OSTEOPOROSI NEL PAZIENTE ANZIANO: VALUTAZIONE

OSTEOPOROSI NEL PAZIENTE ANZIANO: VALUTAZIONE ANZIANO: VALUTAZIONE

DIAGNOSTICA, RILEVANZA CLINICA E E P

ANZIANO: VALUTAZIONE DIAGNOSTICA, RILEVANZA CLINICA

E E PE TERAPIAE TERAPIA

D. Clementi

Responsabile U.O. Ortopedia e Traumatologia presidi ospedalieri Caduti Bollatesi e Ospedale di Circolo Rho (Az. Salvini)

BOLLATE 16 05 2009BOLLATE – 16.05.2009

Cos’è l’Osteoporosi e quante Cos’è l’Osteoporosi e quante pppersone ne sono affette?persone ne sono affette?

L’Ost si è l tti s h l t i ssiL’Osteoporosi è una malattia scheletrica progressivacaratterizzata da riduzione della massa ossea e deterioramentodella micro-architettura ossea, con un conseguente aumento, gdella fragilità ossea e suscettibilità alle fratture

I NumeriI Numeri

Attualmente affette >75 ili i di i

Il numero di fratture t ti h d ll’ è milioni di persone in

Europa, Giappone e USA.osteoporotiche dell’anca è quadruplicato nell’ultima

decade Continuerà ad aumentare come la

popolazione anziana che raddoppierà nel 2040

Sources: Chan, KM, Anderson M, Lau EM. Exercise interventions: defusing the world’s osteoporosis time bomb. Bulletin of the World Health Organization 2003;81:827-830.Dreinhofer MD, Feron JM, Herrera A, et al. Orthopaedic surgeons and fragility fractures: a survey by the Bone and Joint Decade and the International Osteoporosis Foundation. The Journal of Bone and Joint Surgery. 2004;86:958-961.

raddoppierà nel 2040

...quindi non è solo un problema di ...quindi non è solo un problema di ...quindi non è solo un problema di ...quindi non è solo un problema di ridotta “BMD”ridotta “BMD”

Osso Normale Osso OsteoporoticoOsso Normale Osso Osteoporotico

INVECCHIAMENTOINVECCHIAMENTO

ASPETTATIVA DI VITA IN ITALIAASPETTATIVA DI VITA IN ITALIAASPETTATIVA DI VITA IN ITALIAASPETTATIVA DI VITA IN ITALIA

L’Incidenza dell’Osteoporosi è L’Incidenza dell’Osteoporosi è bruscamente aumentata come l’età della bruscamente aumentata come l’età della bruscamente aumentata come l età della bruscamente aumentata come l età della

Popolazione in tutto il MondoPopolazione in tutto il Mondo

Questa crescita epidemiologica avrà enormi i li i i ll t i tà

Tra le organizzazioni attivatesi:

implicazioni nella nostra società

Tra le organizzazioni attivatesi:

• Bone and Joint Decade

• National Osteoporosis Foundation

• National Women’s Health Resource National Women s Health Resource Center

Sources: Chan, KM, Anderson M, Lau EM. Exercise interventions: defusing the world’s osteoporosis time bomb. Bulletin of the World Health Organization 2003;81:827-830.Dreinhofer MD, Feron JM, Herrera A, et al. Orthopaedic surgeons and fragility fractures: a survey by the Bone and Joint Decade and the International Osteoporosis Foundation. The Journal of Bone and Joint Surgery. 2004;86:958-961.

SS di idi iSottoSotto--diagnosticatadiagnosticata

SottoSotto--riconosciutariconosciuta

OSTEOPOROSIOSTEOPOROSIOSTEOPOROSIOSTEOPOROSISottoSotto--trattatatrattata

Inadeguatamente ricercataInadeguatamente ricercata

EZIOPATOGENESI EZIOPATOGENESI EZIOPATOGENESI EZIOPATOGENESI DELL’OSTEOPOROSI DELL’OSTEOPOROSI

↑ i bi t↑ riassorbimento

↓ picco massa ossea

↓ formazione↓ formazione

EZIOPATOGENESI EZIOPATOGENESI EZIOPATOGENESI EZIOPATOGENESI DELL’OSTEOPOROSI DELL’OSTEOPOROSI

DISEQUILIBRIO: RIASSORBIMENTO +++DISEQUILIBRIO: RIASSORBIMENTO +++

Riassorbimento

RicostruzioneOsteoblastiRiassorbimento

Osteoclasti

Osteob ast

MASSA OSSEA ED ETA’ MASSA OSSEA ED ETA’ La massa ossea si riduce progressivamente

dopo i 50 anni dopo i 50 anni

40302010 50 60 70 8040302010 50 60 70 80

« a 60 anni una donna ha già perso il 30% della massa ossea »

Poole and Compston, BMJ 2006

« …a 60 anni una donna ha già perso il 30% della massa ossea »

MASSA OSSEA ED ETA’ MASSA OSSEA ED ETA’

T-Score

2

1

0

-1-1

-2

-3

-4

-5

I fattori di rischio per Osteoporosi I fattori di rischio per Osteoporosi p pp psono ben notisono ben noti

Fattori di Rischio

• Sesso femminile • Alimentazione povera

Non modificabiliNon modificabili ModificabiliModificabiliSesso femminile

• Età: Over 50anni• Bassa concentrazione

estrogeni

• Alimentazione povera (con deficit di apporto di calcio e vitamina Destrogeni

• BMI <19kg/m2

• Osteopenia • Storia familiare e personale

• fumo• Abuso di alcool• Stile di vita sedentarioStoria familiare e personale

di fratture da fragilità ossea• Razza caucasica e asiatica

• Stile di vita sedentario• Uso di steroidi e

anticonvulsivantiSources: Chan, KM, Anderson M, Lau EM. Exercise interventions: defusing the world’s osteoporosis time bomb. Bulletin of the World Health Organization 2003;81:827-830. National Osteoporosis Foundation: Fast Facts. Available at: www.nof.org/osteoporosis/disease facts.htm. Accessed Oct. 7, 2004.

Etnia & OsteoporosiEtnia & OsteoporosiEtnia & OsteoporosiEtnia & Osteoporosi

h & Donne Caucasiche & Asiatiche-Americane sono

ad alto rischioad alto rischio

Donne Ispaniche sono ad alto rischio:rischio:•13-16% hanno l’osteoporosi•36 49% di donne Messicane Americane •36-49% di donne Messicane-Americane over 50 hanno osteopenia

Etnia & Osteoporosi:Etnia & Osteoporosi:ppDonne AfroDonne Afro--americaneamericane

• 10% over 50 hanno l’Osteoporosi

• 30% osteopenia

• 300,000 soffrono di osteoporosi oggi • 80-95% di tutte le fratture in donne Afro-Americane 64+ sono

osteoporotiche• più probabilmente muoiono per fratture d’ancapiù probabilmente muoiono per fratture d anca• Rischio di fratture d’anca raddoppia approssimativamente ogni 7 anni• Consumano meno del 50% di RDA di Calcio

StudioStudio E.S.O.P.O.E.S.O.P.O. Categorie:Categorie:gg

Strumenti:Strumenti:•Lunar Achilles Express

•Ultrasonometria Ossea a livello del calcagno

StudioStudio E.S.O.P.O.E.S.O.P.O.

StudioStudio E.S.O.P.O.E.S.O.P.O.

TIPI DI OSTEOPOROSITIPI DI OSTEOPOROSI

PRIMARIA

D ED E

PRIMARIATIPO 1 – O. POSTMENOPAUSALE

S ss f mminil- Sesso femminile- 4°-5° decade

TIPO 2 – O SENILETIPO 2 O. SENILE- entrambi i sessi dopo i 70 aa- fino al 6% della popolazione anziana

SECONDARIAImputabile a trattamenti farmacologici malattie - Imputabile a trattamenti farmacologici, malattie concomitanti o condizioni di vita sfavorevoli

DIAGNOSI OSTEOPOROSIDIAGNOSI OSTEOPOROSILa densità ossea è espressa sia in funzione del picco di

d d l d (massa ossea teorico di un giovane adulto di 30 anni circa (T-score) ed in funzione dei valori medi per un collettivo dellastessa età del paziente (Z-score).

L’Organizzazione Mondiale della Sanità definisce:L Organizzazione Mondiale della Sanità definisce:

- Quadro di normalità: una densità ossea fino al 10% inferiore alla normaalla norma

- Osteopenia: una riduzione della densità ossea tra il 10% ed il 25%il 25%

- Osteoporosi: una densità ossea ridotta di oltre il 25% (rispetto ai l i di d ll i i è i l i di valori medi della persona giovane, cioè rispetto al picco di massa

osseo teorico)

DIAGNOSI OSTEOPOROSIDIAGNOSI OSTEOPOROSIDIAGNOSI OSTEOPOROSIDIAGNOSI OSTEOPOROSI

DEXA (Dual energy X-ray AbsorptiometryDEXA (Dual energy X ray Absorptiometry

DEXADEXA

MINERALOMETRIA AD MINERALOMETRIA AD ULTRASUONIULTRASUONIULTRASUONIULTRASUONI

- Si basa sulla modificazione che un fascio di ultrasuoni, a

frequenza relativamente bassa (0.2 – 0.6 MHz), subisce

attraversando l'osso (calcagno).

- Ha una discreta precisione d'indagine (inferiore rispetto alla

)DEXA).

- Non sono possibili misurazioni della densità ossea della

l b l d l fcolonna vertebrale e del femore.

Esami di LaboratorioEsami di LaboratorioEsami di LaboratorioEsami di Laboratorio

Esami di 1Esami di 1°° livellolivello

--CalcemiaCalcemia--FosforemiaFosforemiaFosforemiaFosforemia--CreatininemiaCreatininemia--VESVESVESVES--Elettroforesi proteineElettroforesi proteine--EmocromoEmocromoEmocromoEmocromo--Fosfatasemia alcalina totale ed Fosfatasemia alcalina totale ed isoenzima osseoisoenzima osseoisoenzima osseoisoenzima osseo

--Calciuria/24hCalciuria/24h

Esami di Lab rat riEsami di Lab rat riEsami di LaboratorioEsami di Laboratorio

Esami di 2Esami di 2°° livellolivello

--Paratormone*Paratormone*--2525--OHOH--D*D*--Ab AntiendomisioAb Antiendomisio--Ab antitransglutaminasiAb antitransglutaminasi--Esami specifici (Testosterone, Cortisolemia/uria,Esami specifici (Testosterone, Cortisolemia/uria,esami feci,funzionalità epatica, TSH, fT3, fT4,..)esami feci,funzionalità epatica, TSH, fT3, fT4,..)

*nell’anziano di 1*nell’anziano di 1°° livellolivello

SEI A RISCHIO DISEI A RISCHIO DISEI A RISCHIO DISEI A RISCHIO DIOSTEOPOROSI?OSTEOPOROSI?

INDICAZIONI ALLO SCREENINGINDICAZIONI ALLO SCREENING• storia personale di frattura periferica non dovuta ad un trauma maggiore (sono

escluse le fratture delle dita delle mani e dei piedi del cranio e del rachide

ND ON LLO S EEN NGND ON LLO S EEN NG

escluse le fratture delle dita delle mani e dei piedi, del cranio e del rachide cervicale)

• storia personale di patologie che possono complicarsi con l'osteoporosi (iperparatiroidismo e ipercortisolismo primitivi ipertiroidismo non trattato (iperparatiroidismo e ipercortisolismo primitivi, ipertiroidismo non trattato, ipogonadismo di lunga durata)

• diagnosi radiografica di frattura vertebrale non dovuta a traumi o neoplasie evidenti

• storia familiare (parente di primo grado) di frattura vertebrale o del collo del femore non dovuta ad un trauma maggiore

• indice di massa corporea <19 Kg/m2• indice di massa corporea <19 Kg/m2

• anoressia nervosa

• intolleranza al lattosio, malassorbimento,

• menopausa prima dei 40 anni, non seguita da adeguata terapia ormonale sostitutiva (indipendentemente dalle cause)

sto ia pe sonale di te apia con co ticoste oidi p ol ngata• storia personale di terapia con corticosteroidi prolungata

PREVENZIONE PREVENZIONE NON INVECCHIARE!!!NON INVECCHIARE!!!

PREVENZIONE PREVENZIONE Astensione dal fumo

Evitare abuso alcooldal fumo alcool

PREVENZIONE PREVENZIONE

…nella donna int lmenopausa eventuale

terapia ormonale (HRT)

PREVENZIONE PREVENZIONE Deve essere attuata a tutte le etàDeve essere attuata a tutte le età

PREVENZIONE PREVENZIONE Attività fisicaDeve essere attuata a Deve essere attuata a

tutte le etàtutte le etàtutte le etàtutte le età

PREVENZIONE PREVENZIONE

Esercizi di forza 5 minuti di riscaldamento (es. cammino)Stadio 1 – dopo 2 settimane aggiungere anche gli Stadio 1 dopo 2 settimane aggiungere anche gli esercizi delloStadio 2 - dopo almeno 6 settimane aggiungere anche gli esercizi dello Stadio 3Defaticamento (stretching)Defaticamento (stretching)

stadio 1

PREVENZIONE PREVENZIONE

Esercizi di forza

t di 2stadio 2

PREVENZIONE PREVENZIONE

Esercizi di forza

t di 3stadio 3

PREVENZIONE PREVENZIONE

Il ballo: benefici per la salutef p• Consumo di calorie, simile a quello

d l i d l t d ll del cammino, del nuoto o della bicicletta (fino a 600/h)

• Riduzione del rischio cardiacoRiduzione del rischio cardiaco• Riduzione dell’osteoporosi, aumento

dell’equilibrio e quindi minor rischio q qdi fratture

• Utile per la riabilitazione (mal. cardiache e articolari)cardiache e articolari)

• Socializzazione, riduzione dello stress miglioramento dell’umorestress, miglioramento dell umore

PREVENZIONE PREVENZIONE

infatti grazie al ballo si può:…infatti grazie al ballo si può:

• aumentare il senso di autostima aumentare il senso di autostima • fare nuove amicizie• provare un senso di benessere fisicop• far felice il partner• acquistare un portamento più q p p

aggraziato• superare la timidezza

id l t il i• ridurre lo stress e rilassarsi• scoprire un nuovo modo di

divertirsidivertirsi

> socializza-effetti

> equilibrio

zionedell’A F< ansia, depressione < psicofarmaci

> equilibrio,> forza

< rischio di l

> auto-efficacia

istituzionaliz-zazione

< cadute < osteoporosi

efficacia

> sicurezza nel cammino, < paura di

< fratture

< paura di cadere

< patologie di altro tipo p(cardiopatie, obesità ecc.)

Osteoporosi:Osteoporosi:“silent disease”

Where Healthcare Meets P liPolicy

FRATTURE DA FRAGILITA’FRATTURE DA FRAGILITA’FRATTURE DA FRAGILITA’FRATTURE DA FRAGILITA’

• Sono causate da traumi a bassa energia come la semplice caduta

• L’osteoporosi è il principale fattore di rischio

• L’incidenza aumenta con l’età• La frequenza è maggiore nelle donne rispetto • La frequenza è maggiore nelle donne rispetto

all’uomo

• Incidenza più elevata nelle popolazioni di razza • Incidenza più elevata nelle popolazioni di razza caucasica (rispetto a quelle asiatiche e di razza nera)nera)

FRATTURE DA FRAGILITA’FRATTURE DA FRAGILITA’FRATTURE DA FRAGILITA’FRATTURE DA FRAGILITA’

50 # Radio Distale

30

40 # Vertebrale

# Femore Prossimale

20

30

RC

%

# Omero

10Una o più #

K Mammario

0K Ovarico

Cummings et al. Arch Int Med 1989

La La CADUTACADUTA è uno dei è uno dei La La CADUTACADUTA è uno dei è uno dei principali fattori di rischio di principali fattori di rischio di

frattura (di femore e di frattura (di femore e di polso) nel soggetto anzianopolso) nel soggetto anzianopolso) nel soggetto anziano.polso) nel soggetto anziano.

E’ d t i t l E’ d t i t l f tt f tt E’ meno determinante per le E’ meno determinante per le fratture fratture vertebralivertebrali

Le cadute negli anziani: dimensioni del problemad E d l f f ll d Masud T. Epidemiology of falls. Age and Ageing 2001;30-S4:3-7

Cadute negli anziani:Cadute negli anziani:• 28-35% l’anno in coloro che superano i 65 anni• 32-45% negli ultra 75enni

àLa probabilità di cadere• è maggiore in coloro che hanno già subito un episodio di caduta (2/3) e nei subito un episodio di caduta (2/3) e nei soggetti istituzionalizzati (50%)• aumenta esponenzialmente con l’aumentare dei fattori di rischioSpesso le cadute sono causa di frattura, con complicanze potenzialmente gravi con complicanze potenzialmente gravi sia sul piano fisicoche della qualità di vita.qI traumi sono la quinta causa di morte e le cadute sono la causa più comune di morte post-traumatica negli anziani.

Le cadute negli anziani: dimensioni del problemal d f ll ld d l Fatalities and Injuries from Falls among Older Adults. MMWR 2006;55:1221

Le cadute sono una causa importante di frattura e la Le cadute sono una causa importante di frattura e la causa principale di frattura dell’anca Possibili conseguenze:g•disabilità•istituzionalizzazionemorte•morte

•costi medici diretti e indiretti

Le cadute con esito mortale negli ultra 65enni americani sono passate da 23.7/100.000 persone nel 1993 a 36.8 nel 2003 (con un aumento globale del 55 3%); ciò dipende 2003 (con un aumento globale del 55.3%); ciò dipende verosimilmente dall’aumento della durata della vita e dal conseguente aumento nel numero di persone affette da patologie croniche

VALUTAZIONE AMBIENTALEVALUTAZIONE AMBIENTALE

FRATTURE FRATTURE FRATTURE FRATTURE PROSSIMALI PROSSIMALI PROSSIMALI PROSSIMALI DI FEMOREDI FEMOREDI FEMOREDI FEMORE

INCIDENZA FRATTUREINCIDENZA FRATTUREFEMORALI PER GRUPPI DI ETA’FEMORALI PER GRUPPI DI ETA’

1400

Incidenza specifica per Età delle Fratture di Femore

100012001400

0000

)

1966

600800

1000

za (1/

100

200400600

Incide

nz

1989

040-49 50-59 60-69 70-79 80+

Lau et al. Int J Epidemiol 1990

INCIDENZA DI FRATTURE DI INCIDENZA DI FRATTURE DI FEMORE E BMD FEMORALEFEMORE E BMD FEMORALE

Incidenza /1000donne-anni

16,415

20

5 410

15

5,4

1,10

5

0Osteoporosi Osteopenia NormaleT < -2.5 T -2.5/-1 T> -1

Epidos study, OI 1998

CONSEGUENZE DELLECONSEGUENZE DELLEFRATTURE DI FEMOREFRATTURE DI FEMORE

50%Disabilità

20%Decesso Disabilità Decesso

x 2-3

Il rischio di frattura dell’altro

x 2-3

Il rischio di frattura dell altro femore entro un anno

FRATTURE FRATTURE VERTEBRALIVERTEBRALI

FRATTURE FRATTURE DEL DEL

RADIO RADIO DISTALEDISTALE

FRATTURE FRATTURE FRATTURE FRATTURE DELL’OMERODELL’OMERODELL OMERODELL OMEROPROSSIMALEPROSSIMALEPROSSIMALEPROSSIMALE

IL CALCIOIL CALCIOIL CALCIOIL CALCIObilancio del calciobilancio del calcio

Circa nel 30% del calcio ingerito viene assorbitoCirca nel 30% del calcio ingerito viene assorbito-- Circa nel 30% del calcio ingerito viene assorbitoCirca nel 30% del calcio ingerito viene assorbito

-- Circa 300 mg di calcio vengono persi ogni giorno Circa 300 mg di calcio vengono persi ogni giorno (feci urine sudore)(feci urine sudore)(feci, urine,sudore)(feci, urine,sudore)

-- Fabbisogno minimo calcolato 550 mg al giornoFabbisogno minimo calcolato 550 mg al giorno

DOSE RACCOMANDATA DI CALCIODOSE RACCOMANDATA DI CALCIODOSE RACCOMANDATA DI CALCIODOSE RACCOMANDATA DI CALCIOdose quotidianadose quotidiana

E à ( )E à ( ) //Età (anni)Età (anni) Mg/giornoMg/giorno

Da 1 a 10Da 1 a 10D 11 24 D 11 24

80080012001200Da 11 a 24 Da 11 a 24

Da 25 a 50Da 25 a 501200120010001000

Da 51 a 80Da 51 a 80Oltre gli 80Oltre gli 80

1500150012001200Oltre gli 80Oltre gli 80 12001200

CIBI RICCHI DI CALCIOCIBI RICCHI DI CALCIOCIBI RICCHI DI CALCIOCIBI RICCHI DI CALCIO

FORMAGGI (max parmigiano 1300 FORMAGGI (max parmigiano 1300 mg/100 g, pecorino: 1200 mg/100 g)mg/100 g, pecorino: 1200 mg/100 g)

LATTE 120 LATTE 120 mg/100gmg/100g ORTAGGI (max cavolo ORTAGGI (max cavolo

179 mg/100g)179 mg/100g)

PESCE (max sarde 150 mg/100 g, PESCE (max sarde 150 mg/100 g, polpo 144 mg/100 g)polpo 144 mg/100 g)polpo 144 mg/100 g)polpo 144 mg/100 g)

FRUTTA SECCAFRUTTA SECCA(mandorle 234 mg/100 g,(mandorle 234 mg/100 g,nocciole 250 mg/100 g)nocciole 250 mg/100 g)

ATTENZIONE A:ATTENZIONE A:ATTENZIONE A:ATTENZIONE A:

-- Insufficienza renaleInsufficienza renaleInsufficienza renaleInsufficienza renale

-- Utilizzo di digitale (calcio ne aumenta la tossicità)Utilizzo di digitale (calcio ne aumenta la tossicità)Utilizzo di digitale (calcio ne aumenta la tossicità)Utilizzo di digitale (calcio ne aumenta la tossicità)

-- Diuretici tiazidici (riducono l’eliminazione urinariaDiuretici tiazidici (riducono l’eliminazione urinariaDiuretici tiazidici (riducono l eliminazione urinariaDiuretici tiazidici (riducono l eliminazione urinariadi calcio)di calcio)

-- Sarcoidosi (aumentato metabolismo nella sua Sarcoidosi (aumentato metabolismo nella sua forma attiva)forma attiva)forma attiva)forma attiva)

-- Uso concomitante di antiepilettici e barbiturici Uso concomitante di antiepilettici e barbiturici Uso concomitante di antiepilettici e barbiturici Uso concomitante di antiepilettici e barbiturici (riduzione dell’effetto)(riduzione dell’effetto)

VITAMINA DVITAMINA DVITAMINA DVITAMINA D-- Sintetizzata nella pelle per azione dei raggi UVSintetizzata nella pelle per azione dei raggi UV

-- Poco presente nei cibi (pesce,latte e derivati)Poco presente nei cibi (pesce,latte e derivati)

-- Per essere attivata deve essere trasformata nelPer essere attivata deve essere trasformata nelfegato e nel rene in forme attivefegato e nel rene in forme attive

-- Azione principale è aumentare la capacità di Azione principale è aumentare la capacità di assorbire il calcioassorbire il calcio

-- Azioni sull’osso:Azioni sull’osso:--promuove la mineralizzazionepromuove la mineralizzazione--favorisce la liberazione del calciofavorisce la liberazione del calcio

ABITUDINI DI VITAABITUDINI DI VITAda correggereda correggere

-- Eccesso di fumoEccesso di fumo

-- Eccesso di alcoolEccesso di alcool

-- Ricerca ossessiva della magrezzaRicerca ossessiva della magrezza

l l-- Diete sbilanciateDiete sbilanciate--Eccesso di proteineEccesso di proteineE d f bE d f b--Eccesso di fibreEccesso di fibre

--Eccesso di sodioEccesso di sodio

-- Vita sedentariaVita sedentaria

PREVENZIONE DELL’OSTEOPOROSIPREVENZIONE DELL’OSTEOPOROSIPREVENZIONE DELL OSTEOPOROSIPREVENZIONE DELL OSTEOPOROSI

POPOLAZIONE GENERALEPOPOLAZIONE GENERALEPOPOLAZIONE GENERALEPOPOLAZIONE GENERALE--aumentare picco di massa osseaaumentare picco di massa ossea

id f tt i di i hi id f tt i di i hi --ridurre fattori di rischio ridurre fattori di rischio --dietadieta

tti ità fi itti ità fi i--attività fisicaattività fisicaPOPOLAZIONE A RISCHIOPOPOLAZIONE A RISCHIO

--impedire/ridurre declino massa osseaimpedire/ridurre declino massa ossea--ridurre rischio di frattureridurre rischio di frattureridurre rischio di frattureridurre rischio di fratture

--eliminare fattori di rischioeliminare fattori di rischiomodifiche stile di vitamodifiche stile di vita--modifiche stile di vitamodifiche stile di vita

--interventi farmacologiciinterventi farmacologici

TERAPIA FARMACOLOGICATERAPIA FARMACOLOGICATERAPIA FARMACOLOGICATERAPIA FARMACOLOGICA

B f fB f f••BisfosfonatiBisfosfonati••SERM (Selective EstrogenSERM (Selective EstrogenR t M d l t )R t M d l t )••Receptors Moduletors)Receptors Moduletors)

••HRT (Hormone Replacement HRT (Hormone Replacement T h )T h )

Inibitori riassorbimentoInibitori riassorbimento

••Teraphy)Teraphy)••CalcitoninaCalcitonina

••Teriparatide (Ormone Teriparatide (Ormone paratiroideo ricombinante)paratiroideo ricombinante) Azione anabolicaAzione anabolicaparatiroideo ricombinante)paratiroideo ricombinante)

••Ranelato di stronzioRanelato di stronzioMeccanismo dupliceMeccanismo duplice(inibisce riassorbimento(inibisce riassorbimento••Ranelato di stronzioRanelato di stronzio (inibisce riassorbimento,(inibisce riassorbimento,stimola neoformazione)stimola neoformazione)

BISFOSFONATIBISFOSFONATIBISFOSFONATIBISFOSFONATI

-- Molecole non idrolizzabili analoghe al pirofosfatoMolecole non idrolizzabili analoghe al pirofosfato

-- Presenza di 2 legami carbonio fosforo e di 2 catene lateraliPresenza di 2 legami carbonio fosforo e di 2 catene laterali

-- Catena R1: legame con la matrice ossea mineralizzataCatena R1: legame con la matrice ossea mineralizzata

C R2 à bC R2 à b-- Catena R2: attività antiriassorbitivaCatena R2: attività antiriassorbitiva

BISFOSFONATIBISFOSFONATISi legano ai cristalli di idrossiapatite nelle aree in cui gli Si legano ai cristalli di idrossiapatite nelle aree in cui gli

BISFOSFONATIBISFOSFONATIg p gg p g

osteoclasti erodono l’osso.osteoclasti erodono l’osso.

Dur nt l f s di ri ss rbim nt l’ st cl st cidific l Dur nt l f s di ri ss rbim nt l’ st cl st cidific l Durante la fase di riassorbimento l osteoclasta acidifica la Durante la fase di riassorbimento l osteoclasta acidifica la matrice ossea provocando la dissoluzione dei cristalli di matrice ossea provocando la dissoluzione dei cristalli di idrossiapatite con conseguente liberazione del bisfosfonato idrossiapatite con conseguente liberazione del bisfosfonato idrossiapatite con conseguente liberazione del bisfosfonato. idrossiapatite con conseguente liberazione del bisfosfonato.

Una volta liberato il bisfosfonato può venire a contatto con Una volta liberato il bisfosfonato può venire a contatto con gli osteoclasti ed inibire il loro potere di riassorbimento.gli osteoclasti ed inibire il loro potere di riassorbimento.

2 MECCANISMI D’AZIONE2 MECCANISMI D’AZIONE2 MECCANISMI D AZIONE2 MECCANISMI D AZIONE

ClodronatoClodronato Amino Amino BFBFClodronatoClodronato

Incorporazione di nucleotidiIncorporazione di nucleotidiDi d iDi d i

Amino Amino -- BFBF

Inibizione della via del Inibizione della via del l tl tDi adeninaDi adenina mevalonatomevalonato

Inibizione della prenilazione Inibizione della prenilazione Analogo tossico dell’ATPAnalogo tossico dell’ATP delle proteinedelle proteine

Riduzione orletto a spazzolaRiduzione orletto a spazzola

Necrosi cellulare dell’osteoclastaNecrosi cellulare dell’osteoclasta

Riduzione orletto a spazzolaRiduzione orletto a spazzola

Apoptosi dell’osteoclastaApoptosi dell’osteoclasta

CLODRONATOCLODRONATOALENDRONATOALENDRONATOPAMIDRONATOPAMIDRONATO

ETIDRONATOETIDRONATO RISEDRONATORISEDRONATOIBANDRONATOIBANDRONATO

REAZIONI AVVERSE DEI BISFOSFONATIREAZIONI AVVERSE DEI BISFOSFONATIREAZIONI AVVERSE DEI BISFOSFONATIREAZIONI AVVERSE DEI BISFOSFONATI

-- Disturbi del tratto gastrointestinale (esofagiti) Disturbi del tratto gastrointestinale (esofagiti)

-- Tossicità renale (Necrosi Tubulare Acuta)Tossicità renale (Necrosi Tubulare Acuta)

-- Sindrome similSindrome simil--influenzaleinfluenzale

-- Ipocalcemia transitoriaIpocalcemia transitoria

-- Problemi oculari (scleriti, uveiti, congiuntiviti)Problemi oculari (scleriti, uveiti, congiuntiviti)( , , g )( , , g )

BISFOSFONATI E RISCHIO DI NECROSIBISFOSFONATI E RISCHIO DI NECROSIBISFOSFONATI E RISCHIO DI NECROSIBISFOSFONATI E RISCHIO DI NECROSIDELLA MANDIBOLADELLA MANDIBOLA

-- Prime segnalazioni nel 2003 dopo circa 10 anni di usoPrime segnalazioni nel 2003 dopo circa 10 anni di uso

-- 95%: con acido zoledronico ev ad alte dosi per 1,595%: con acido zoledronico ev ad alte dosi per 1,5--3 anni3 anniin neoplastici con M ossee (2in neoplastici con M ossee (2--7%)7%)

-- Terapia orale per osteoporosi: incidenza stimata 1 su Terapia orale per osteoporosi: incidenza stimata 1 su 100 000 pazienti/anno In attesa di studi prospettici100 000 pazienti/anno In attesa di studi prospettici100.000 pazienti/anno. In attesa di studi prospettici100.000 pazienti/anno. In attesa di studi prospettici

-- Fattori predisponenti: scarsa igiene orale, estrazioniFattori predisponenti: scarsa igiene orale, estrazionip p gp p gdentarie, peridontiti, traumi, corticosterioididentarie, peridontiti, traumi, corticosterioidi

M i l i d lt tM i l i d lt t -- Meccanismo: accumulo in un osso ad alto turnMeccanismo: accumulo in un osso ad alto turn--over e over e inibizione dei processi di riparazione e rimodellamentoinibizione dei processi di riparazione e rimodellamento

COMPLIANCECOMPLIANCECOMPLIANCECOMPLIANCE…ricordarsi ogni settimana la cp di bisfosfonato……ricordarsi ogni settimana la cp di bisfosfonato…

SOLUZIONESOLUZIONESOLUZIONESOLUZIONE

1 CP AL MESE = Acido ibandronico 150 mg

Ibandronato:profilo di tollerabilità

● ONJ: nessun caso di ONJ in ambito PMO riportato nel programma di sviluppo clinico riportato nel programma di sviluppo clinico. Segnalazioni molto rare dopo la commercializzazione1,2,3commercializzazione

● Sicurezza renale: nel programma di sviluppo l l clinico non sono state osservate alterazioni

dei dati di laboratorio indicative di una disfunzione renale1 2 3 disfunzione renale1,2,3 .

1 B i 3 i d RCP•1: Bonviva 3 mg per via endovenosa. RCP•2: Bonviva 150 mg per via orale. RCP•3: Frampton Drugs 2008, 68 (18)

Ibandronato:

• Tollerabilità GI: somministrazione mensile profilo di tollerabilità

• Tollerabilità GI: somministrazione mensile simile a quella giornaliera1, somministrazione giornaliera simile al placebo2giornaliera simile al placebo

• APR/sindrome simil-influenzale: legata alla • APR/sindrome simil-influenzale: legata alla prima somministrazione, transitoria, di intensità lieve-moderata, prevalentemente a intensità lieve moderata, prevalentemente a risoluzione spontanea (3,4)

• Fibrillazione atriale: nessun incremento dell'incidenza osservato nell'analisi unificata5. Nessun effetto dose-risposta o cumulativo nel tempo.

Oltre 9 pazienti su 10 rispondono alla somministrazione mensile di ibandronato con

incrementi della BMD della colonna vertebrale o dell'anca a 2 anni

93 493 5M

D

•93,4•93,5

•80

•100o

della

B

•60

crem

ento

%)

•40

i con

inc (%

•0

•20

•Paz

ient

i• •0

•Colonna •Anca

• •

•La risposta in termini di BMD è stata definita come una variazione della BMD rispetto al livello iniziale•Reginster. Ann Rheum Dis 2006; 65:654-661

L’Ibandronato ha aumentato i ifi i l BMD ll di significativamente la BMD nelle sedi

chiave nell'arco di 3 annichiave nell arco di 3 anni

•Collo del•Colonna lombareCollo del

femore•+3,5%

lombare•+7,6%

,

•Anca in

•Trocanteretoto

•+4,1%•+6,2%

Stakkestad JA et al. Clin Rheumatol 2008;27:955-60

Incidenza di fratture e rischio relativo di fratture nell’analisi relativo di fratture nell analisi

principale: profilo sovrapponibilep p p pp

•Analisi primaria include le pazienti aderenti al trattamento farmacologico

•Harris ST Bone .2009 Jan 9.

TERAPIA ORMONALE SOSTITUTIVATERAPIA ORMONALE SOSTITUTIVATERAPIA ORMONALE SOSTITUTIVATERAPIA ORMONALE SOSTITUTIVA

-- Gli estrogeni riducono il rischio di fratture vertebrali e nonGli estrogeni riducono il rischio di fratture vertebrali e nondel 30% indipendentemente della BMD basaledel 30% indipendentemente della BMD basalepp

Ri hi b fi iRi hi b fi i d l 30% i id di i d l 30% i id di i -- Rischi >> beneficiRischi >> benefici: aumento del 30% incidenza di tumori : aumento del 30% incidenza di tumori della cervice uterina e del senodella cervice uterina e del seno

Raccomandati solo per sindrome da climaterio alla dose Raccomandati solo per sindrome da climaterio alla dose -- Raccomandati solo per sindrome da climaterio alla dose Raccomandati solo per sindrome da climaterio alla dose minima e per il minor tempo possibile: minima e per il minor tempo possibile: NON PIU’ RACNON PIU’ RAC--COMANDATI PER OSTEOPOROSICOMANDATI PER OSTEOPOROSI

RALOXIFENERALOXIFENERALOXIFENERALOXIFENE

Riduzione rischio di fratture vertebrali del 35Riduzione rischio di fratture vertebrali del 35--50% 50% Riduzione rischio di fratture vertebrali del 35Riduzione rischio di fratture vertebrali del 35 50%, 50%, Maggior affinità per ossa trabecolari: Maggior affinità per ossa trabecolari: -- effetto su fratture non vertebrali solo in analisi post hoc effetto su fratture non vertebrali solo in analisi post hoc ppsolo in chi aveva già severe fratturesolo in chi aveva già severe fratture

-- effetti collaterali: aumento di TVP (raro)effetti collaterali: aumento di TVP (raro)

-- E’ un farmaco di prima scelta in donne ad alto rischio di E’ un farmaco di prima scelta in donne ad alto rischio di fratture vertebrali per i suoi potenziali vantaggi su rischio fratture vertebrali per i suoi potenziali vantaggi su rischio di l i i tt li ididi l i i tt li ididi neoplasia mammaria e su assetto lipidicodi neoplasia mammaria e su assetto lipidico

-- Non è indicato in donne a rischio di frattura del femore o di Non è indicato in donne a rischio di frattura del femore o di trombotrombo-- embolismo venoso (in generale in donne anziane)embolismo venoso (in generale in donne anziane)trombotrombo embolismo venoso (in generale in donne anziane)embolismo venoso (in generale in donne anziane)

RANELATO DI STRONZIORANELATO DI STRONZIORANELATO DI STRONZIORANELATO DI STRONZIO

-- Peculiare meccanismo d’azione a livello osseo: incrementaPeculiare meccanismo d’azione a livello osseo: incrementaPeculiare meccanismo d azione a livello osseo: incrementaPeculiare meccanismo d azione a livello osseo: incremental’attività osteoblastica e riduce quella osteoclastical’attività osteoblastica e riduce quella osteoclastica

-- Incrementa la forza e la resistenza dell’osso (studi sul Incrementa la forza e la resistenza dell’osso (studi sul ratto)ratto)

-- Agisce anche sulle donne osteopeniche (riduzione delle Agisce anche sulle donne osteopeniche (riduzione delle fratture vertebrali)fratture vertebrali)fratture vertebrali)fratture vertebrali)

-- Effetti collaterali contenuti, non significativi e limitati Effetti collaterali contenuti, non significativi e limitati all’apparato gastrointestinaleall’apparato gastrointestinale

TERIPARATIDE (PTH 1TERIPARATIDE (PTH 1 34)34)TERIPARATIDE (PTH 1TERIPARATIDE (PTH 1--34)34)

-- E’ un frammento del teriparatideE’ un frammento del teriparatide

-- Effetto neoformativo ed anabolico sull’osso, stimolando Effetto neoformativo ed anabolico sull’osso, stimolando l’attività degli osteoclasti (documentato da aumento dei l’attività degli osteoclasti (documentato da aumento dei livelli di fosfatasi alcalina ossea e della BMD lombare e livelli di fosfatasi alcalina ossea e della BMD lombare e livelli di fosfatasi alcalina ossea e della BMD lombare e livelli di fosfatasi alcalina ossea e della BMD lombare e femorale)femorale)

-- Effetti collaterali: nausea, cefalea, dolori agli arti inferioriEffetti collaterali: nausea, cefalea, dolori agli arti inferioriincremento ponderaleincremento ponderale

-- Novetoli effetti antifratturativi che clinicamente migliorano Novetoli effetti antifratturativi che clinicamente migliorano la qualità di vita dei pazienti non più limitati nelle attività la qualità di vita dei pazienti non più limitati nelle attività la qualità di vita dei pazienti non più limitati nelle attività la qualità di vita dei pazienti non più limitati nelle attività di vita quotidianedi vita quotidiane

INDIRIZZARE LA TERAPIA A SECONDA INDIRIZZARE LA TERAPIA A SECONDA INDIRIZZARE LA TERAPIA A SECONDA INDIRIZZARE LA TERAPIA A SECONDA DEL PAZIENTE IN BASE A :DEL PAZIENTE IN BASE A :

-- Tipo di fratture che voglio prevenireTipo di fratture che voglio prevenireTipo di fratture che voglio prevenireTipo di fratture che voglio prevenire

-- Modalità di assunzioneModalità di assunzione

-- Bilancio rischi e beneficiBilancio rischi e benefici

-- Età pazienteEtà paziente

“Miti” sull’Osteoporosi“Miti” sull’OsteoporosiMiti sull OsteoporosiMiti sull Osteoporosi

“L’ i è bl bb “L’osteoporosi non è un problema abbastanza serio per me da dovermene preoccupare”p p p

• E’ una malattia progressiva e irreversibile di E una malattia progressiva e irreversibile di indebolimento osseo

Ogni movimento o urto può causare fratture • Ogni movimento o urto può causare fratture debilitanti

• Dolore cronico e disabilità sono esiti potenziali

• Fratture dell’anca possono causare morte• Fratture dell anca possono causare morte

“Miti” sull’Osteoporosi“Miti” sull’OsteoporosiMiti sull OsteoporosiMiti sull Osteoporosi

“silent thief”“silent thief”

“Sono una persona sana. Conduco una it ì i hi ”vita sana così non sono a rischio”.

“Miti” sull’Osteoporosi“Miti” sull’Osteoporosi

“I lt i i

Miti sull OsteoporosiMiti sull Osteoporosi

“Inoltre sono giovane per preoccuparmi adesso dell’osteoporosi”

N è i t t i • Non è mai troppo presto per prevenire l’osteoporosi.

• L’osteoporosi può colpire ad ogni età.

• L’osso è un tessuto vivo, che cresce e si rinnova continuamente.u m .

“Miti” sull’Osteoporosi“Miti” sull’Osteoporosi

“è troppo tardi per me per far qualcosa per

Miti sull OsteoporosiMiti sull Osteoporosi

è troppo tardi per me per far qualcosa per l’osteoporosi.”

GRAZIE!…GRAZIE!

GRRRRRR…GRRRRRR