S.C. Pediatria d’Urgenza AO OIRM-S.Anna Torino

7° Congresso Nazionale della Società Italiana di Medicina d´Emergenza e Urgenza Pediatrica

Napoli 22 – 24 ottobre 2009

OSSIGENOTERAPIA

Irene Tardivo

Nel bambino l’arresto respiratorio è la causa principale di arresto cardiaco

oltre il 60% dei bambini in arresto respiratorio può sopravvivere se

l’ossigenazione è assicurata in maniera

tale da evitare l’arresto cardiaco

INDICAZIONI

IPOSSIA: inadeguata ossigenazione dei tessuti IPOSSIEMIA: basso livello di ossigeno nel sangue generalmente indica ipossia a livello tissutale ma può sussistere ipossia tessutale nonostante normali livelli di SaO2 (anemia, ipotensione..)

INDICAZIONI

L’ossigenoterapia è

indicata sulla base di

dati clinici precoci di

distress respiratorio

ancor prima della

documentazione

dell’ipossiemia

• Dispnea • Tachipnea • Tachicardia • Apnea/ • bradicardia nei lattanti • Alterazione stato di coscienza • Coma • Cianosi* • Aritmie

MIGLIORA l’ipossia da alterato rapporto ventilazione/

perfusione (asma, polmonite, distress

respiratorio…)

MIGLIORA l’ipossia da

ipoventilazione in ausilio alla ventilazione

meccanica (lesioni del midollo, malattie SNC, malattie

neuromuscolari…)

POCO EFFICACE nei casi di

blocco della diffusione (grave ipoplasia polmonare…)

DEL TUTTO INEFFICACE

nei casi di shunt arterovenoso destro-sinistro

(es.tetralogia di Fallot, TEP… )

•  arresto cardiorespiratorio •  distress respiratorio •  ipossiemia •  ipossia istotossica •  riduzione gittata cardiaca

ed acidosi metabolica

INDICAZIONI GENERICHE IN ACUTO:

successivamente dose che garantisce correzione dell’ipossiemia minimizzando gli

effetti collaterali.

In emergenza : FiO2 60% - 100%

Insufficienza respiratoria cronica

riacutizzata: ritenzione cronica di

CO2

SISTEMI DI EROGAZIONE

•  Umidificazione/riscaldamento O2 ad alti flussi

• patologia • età del bambino • compliance • FiO2 desiderata

CANNULE NASALI CANNULA NASOFARINGEA

Vantaggi: •  Facile impiego

•  Buona tolleranza Svantaggi: •  variabilità della FiO2 •  incapacità di ottenere FiO2

elevate in presenza di forte domanda ventilatoria.

FiO2 24% - 40% (flusso di O2 da 0.1 a 4 l/min)

MASCHERE FACCIALI FiO2: 35 %- 60%

A bassi flussi (<5L/min) si può verificare

rebreathing della CO2 non sono da utilizzare in

caso di ipercapnia

Stessi vantaggi e svantaggi delle cannule nasali.

MASCHERE VENTURI

Vantaggi: •  migliore regolazione della FiO2, •  FiO2 costante (importante in

ipercapnia cronica dove un involontario aumento della FiO2 potrebbe portare ad un’ulteriore ritenzione di CO2),

•  sistema antirebreathing.

Svantaggi: •  incapacità di erogare

concentrazioni di O2>50-60%.

si basano sull’utilizzo di valvole di differente tipo associate a determinate velocità di flusso di O2.

MASCHERE CON RESERVOIR:

Vantaggi •  paziente acuto quando è

necessario somministrare per breve tempo alte concentrazioni di O2.

Svantaggi: •  irritazione delle mucose •  possibile comparsa di

atelettasia se utilizzate per periodi prolungati (washout azoto)

FiO2 al 100%.

Cappe di Hoods: utilizzate in neonati e

lattanti. Il flusso deve superare i 7 l/

min per evitare il ristagno di CO2. Si può

raggiungere una FiO2 tra l’80% e il 90%.

Camera iperbarica

ALTRI SISTEMI:

MONITORAGGIO:

•  Emogasanalisi •  Pulsossimetria •  Monitoraggio transcutaneo

EMOGASANALISI

La prima dovrebbe essere realizzata in aria ambiente successivamente in O2 per

monitorare la risposta clinica

Capillare arterializzato

-  dito

-  lobo dell’orecchio

MONITORAGGIO:

•  Emogasanalisi •  Pulsossimetria •  Monitoraggio transcutaneo

PULSOSSIMETRIA

SO2 >70% la saturazione di O2 registrata dai

pulsossimetri (SpO2) differisce di meno del 3%

dalla PaO2 effettiva.

PaO2: tra 65 e 80% e SO2: tra 90% e 95%.

Am J Em Med 2001; 19: 141-146

saturazioni inferiori a 70% sono solo estrapolate con possibile sottostima del vero grado di ipossiemia

in tutti i casi di

SO2 <75% devono

essere eseguite misurazioni di PaO2 invasive.

I pulsossimetri elaborano medie di valori rilevati a dati intervalli di tempo: si minimizza la quota di falsi allarmi ma si prolunga il tempo di risposta ad un reale cambiamento nei livelli di ossigeno ematico.

Il tempo di risposta di un pulsossimetro dipende dal tempo che il sangue impiega ad arrivare dal polmone al sensore che - se il sensore è localizzato alle dita del piede- è di circa 4 sec. nel neonato, 4,5 sec. nel lattante e 5,5 sec. nel bambino fino a circa 5 anni.

Deve essere ricordato che la relazione PaO2/SaO2 può modificarsi in modo considerevole a seconda di fattori che influenzano la curva di

dissociazione dell’emoglobina (pH, livelli di CO2, T°, HbF…)

ATTENZIONE A ….

•  Disemoglobinemie •  Ipotensione •  Ipotermia/vasocostrizione •  Anemia •  Cianosi •  Pigmentazioni cutanee •  Smalti per unghie •  Artefatti di movimento

•  Emogasanalisi •  Pulsossimetria •  Monitoraggio transcutaneo

MONITORAGGIO TRANSCUTANEO Rileva tensione parziale di O2 e CO2 tramite elettrodi opportunamente

riscaldati (42°-43°)

Vantaggi: - Ventilazione -  Iperossia

Anesth analg 2003; 96:82-84

EFFETTI COLLATERALI

•  formazione di radicali liberi di O2

•  diminuzione dell’attività

dell’ATPasi NaK a livello cerebrale

•  diminuzione del metabolismo

della dopamina.

Dati sperimentali sulle manovre rianimatorie

eseguite con O2 al 100% evidenziano danni

tessutali dovuti a :

EFFETTI COLLATERALI

I polmoni sono dotati di una

riserva concentrata di

antiossidanti endogeni che li

protegge dagli effetti distruttivi

dell’ossigeno, ma quando

queste difese antiossidanti non

sono sufficienti (per la presenza

di una quantità eccessiva di O2

o per una carenza di

antiossidanti) l’inalazione di O2

può produrre un danno diffuso

nei polmoni

Un’elevata FiO2 per un

periodo di tempo prolungato

causa diminuzione del

surfattante, diminuita

compliance, collasso

alveolare, edema polmonare

e essudato alveolare.

QUANDO SOSPENDERE L’OSSIGENOTERAPIA

ossigenazione arteriosa adeguata in aria

ambiente, oppure

nei pazienti senza ipossiemia ma a rischio di ipossia

tessutale se l’equilibrio acido base e la

valutazione clinica delle funzioni vitali rivelano la risoluzione dell’ipossia

tessutale.

WEANING DALL’OSSIGENOTERAPIA

studi realizzati sul neonato

che indicherebbero come

le manovre rianimatorie

abbiano ottenuto lo stesso

risultato clinico sia se

condotte in aria ambiente

sia se condotte con O2

80-100%.

IN PEDIATRIA…..

•  Neonatology 2008; 94(3): 176-82 •  Pediatric Anesthesia 2006; 16: 1107-1111 •  The Cochrane Database of Systematic

Reviews 2006 Issue 3 •  Lancet 2004; 364: 1329-1333

The WHO in areas with limitated resources states that room air is sufficient for resuscitation…. www.who.int.reproductive-health/pubblications/MSM_98_1/MSM_98_1chapter2.en.html

ILCOR - Pediatrics 2006; 117: 978-988

“Treatment Recommendation There is insufficient information to recommend for or

against the use of any specific inspired oxygen concentration during and immediately after resuscitation from cardiac arrest. Until additional evidence is published, we support health care providers’ use of 100% oxygen during resuscitation (when available). Once circulation is restored, providers should monitor oxygen saturation and wean inspired oxygen while ensuring adequate oxygen delivery.”

“…è necessario comparare la vita ad un soffio, perché nessun’altra immagine… vale ad

esprimerne con altrettanta approssimazione l’essenza…”

H.Bergson

GRAZIE!