Ospedali e TerritorioLa continuità di assistenza

Giuseppe Cirillo

Napoli 10 novembre 2006AORN “A. Cardarelli”

BisogniBambini e Famiglie++ Bisogni speciali

Bambini e Famiglie a rischio sociale Bambini con malattie croniche e le loro Famiglie Bambini immigrati e le loro Famiglie

Integrazione socio-sanitaria

Integrazione all’interno del sistema sanitario

Integrazione tra il sistema sanitario e quello sociale-educativo…

Territorio

PDFPediatra di ComunitàServizi Sociali-educativiTerzo settoreAltri attori

Risorsa

Da conoscere

Da sperimentare

Accesso

Fattori e determinanti

Sociali

Relazionali

Sanitari

DomandaSegnali

L’accesso al PS e/o il Ricovero come segnale di:

Scarso controllo della malattia già diagnosticata (m.cronica)

Disagio sociale – povertà, ignoranza, esclusione sociale

Maltrattamento e/o Trascuratezza : incuria, ipercuria, incidenti, avvelenamenti

Il ricovero come occasione di comprensione, di cura, di presa in carico

i ricoveri ricorrenti anche per patologie banali

Ospedale PS Ricovero Nascita

Fattori e determinanti

PS : soglia di ammissibilità organizzazione

Ricovero: politica del reparto attuale situazione della Pediatria generalista

Nascita: momento per capire comunicare sostenere accompagnare

Dimissione

Fattori e determinanti

ProtettaSocio-sanitaria

Rapporto con la famiglia con il territorio

Reti curanti

sociale

m. Croniche e/o disabilitanti

immigrati

Territorio

PDFPediatra di ComunitàServizi Sociali-EducativiTerzo settoreAltri attori

Chi fa

Che cosa

Come

Il PDF come case manager ?

?

Strumenti

• Informativi• Comunicazione• Linee guida• protocolli

Telefono

Fogli di dimissione

Tessera Sanitaria

Collegamento all’anagrafe sanitaria

Protocolli clinico-organizzativi

Etc……

Percorso Assistenziale

Accesso Valutazione multidimensionale Progetto personalizzato Piano delle Azioni Verifiche Uscita

Strumenti da realizzare

Percorsi vs Prestazioni

Euristic Framework

cornice euristica

indicando quindi le strade e le possibilità da approfondire

nel tentativo di rendere la teoria progressiva cioè in grado di garantirsi uno sviluppo empirico

tale da prevedere fatti nuovi, non noti al momento dell'elaborazione del nocciolo della teoria,

al fine di generare nuova conoscenza

Bisogni

Territorio

Accesso

Domanda - Segnali

Dimissione

Territorio

Percorsi assistenziali vs Prestazioni

Degenza

MATRICE ORGANIZZATIVA DEL PERCORSO SOCIO-SANITARIO-EDUCATIVO INTEGRATO

Servizi/UOServizi/UO

Contatto/AccessoContatto/Accesso A1A1 A2A2 A3A3 A4A4 A5A5

Valutazione Valutazione multidimensionamultidimensiona

lele

V1V1 V2V2 V3V3 V4V4 V5V5

Progetto Progetto personalizzatopersonalizzato

Piano delle AzioniPiano delle Azioni

P1P1 P2P2 P3P3 P4P4 P5P5

TrattamentoTrattamento T1T1 T2T2 T3T3 T4T4 T5T5

Verifica/Valutazione Verifica/Valutazione di di

processo/risultatprocesso/risultatoo

R1R1 R2R2 R3R3 R4R4 R5R5

UscitaUscita F1F1 F2F2 F3F3 F4F4 F5F5

DETTAGLIO DELLE FASI OPERATIVE

Fasi operativeFasi operative ChiChi StrumentiStrumenti TempiTempi DocumentazioDocumentazionene

AltroAltro

A1A1 UVMDUVMD ColloquioColloquio Entro x gg Entro x gg dalla dalla

segnalazisegnalazioneone

cartellacartella

V1V1

P3P3 UOMIUOMI