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Organo Ufficiale di Informazione e Formazione dell’Ordine dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri

della Provincia di Catania

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Anno XLIV n° 8

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elazioniesentati

Anno XLIV n. 8 - 2015 1In copertina: barche azzurre, foto del dott. Vincenzo Caruso

Sommario

Anno XLIV

n° 8

3. Editoriale del Presidente Vaccinazioni al minimo storico

4. Editoriale del Direttore Uno speciale alimentazione su allergie e intolleranze

5. News Tre chirurghi pediatri catanesi nei direttivi nazionali della Società Italiana

di Urologia pediatrica e Società Italiana di Videochirurgia infantile

6. Attualità La centralità dell’Università nella formazione pre e post laurea

7. News Il progresso della società non è possibile senza i medici

8. Mondo Odontoiatrico Dentisti e burocrazia: un “aiuto” all’abusivismo

9. Mondo Odontoiatrico Autorizzazioni sanitarie, rapporti con le Istituzioni e tanto altro

in discussione nella prossima Assemblea CAO a Taormina

12. Speciale Alimentazione Alimentazione e Stili di vita

40. Leggi e Professione Facciamo un po’ di chiarezza sul rilascio dei certificati di malattia

41. Attualità Prestigioso riconoscimento per la scuola di chirurgia catanese

42. Annunci

44. Convenzioni

Anno XLIV n. 8 - 20152

Consiglio Direttivodell’OMCeO

Presidente

Massimo Buscema

Vice-Presidente

Antonio Biondi

Segretario

Pasquale Albanese

Tesoriere

Lucio Di Mauro

Consiglieri

Nunziata Cassibba

Riccardo Castorina

Manuele Cosentino

Sebastiano Ferlito

Roberto Fiaccavento

Raffaele Gibilisco

Antonio Grasso

Alfio Pennisi

Sebastiano Raneri

Nino Rizzo

Salvatore Giovanni Vitale

Ezio Campagna (Odont.)

Gian Paolo Marcone (Odont.)

Commissione Albo Odontoiatri

Gian Paolo Marcone

(Presidente)

Giovanni Barbagallo

Ezio Campagna

Antonio Pricoco

Marcello Lo Faro

Collegio Revisori dei Conti

Giuseppe Camilleri (Pres.)

Salvatore D’Agati

Claudia Pricoco

Angelo Milazzo (Suppl.)Il Presidente

Massimo Buscemariceve il venerdì

per appuntamento,dalle ore 14.00 alle 17.00

Il Vice-PresidenteAntonio Biondi

riceve il martedi, per appuntamento,

dalle ore 15.00 alle 17.00

Il Presidente della CommissioneAlbo Odontoiatri

Gian Paolo Marconericeve i colleghi il Venerdi,

per appuntamento, dalle ore 10 alle 12

Sede dell’Ordine

Via Ruggero di Lauria, 81/A95127 CataniaTel. 095 4035511Fax 095 498424

Orari di ricevimento

lunedì, mercoledì e venerdìdalle 9.30 alle 12.30martedì e giovedì

dalle 9.30 alle 17.30Sabato chiuso

Sito Internetwww.ordinemedct.it

[email protected]

“Catania Medica”Organo Ufficiale

di Informazione e Formazionedell’Ordine dei Medici

Chirurghi e degli Odontoiatridella Provincia di Catania

PresidenteMassimo Buscema

Direttore ResponsabileNino Rizzo

Direttore Editoriale Angelo Milazzo

Direttore Sez. OdontoiatricaEzio Campagna

Coord. linea editoriale scientifica

Lucio Di Mauro

Segreteria di RedazioneLoredana Basile

Viale Ruggero di Lauria, 81/A95127 Catania

Tel. 095.4035525 Fax 095.498424

EditoreParole & ImmaginiVia Guerrera, 2695126 CataniaTel. 095.388193

[email protected]

Impaginazione e GraficaEuropa Due Media & Congress

di Massimiliano Cavaleriwww.europadue.com

StampaSimeto Docks srl

Associato Unione Stampa Periodica Italiana

Reg. Tribunale di Catania N. 532

Gli articoli sono pubblicati sotto l’esclusiva responsabilitàdegli autori; le idee sono personali e non impegnano laDirezione del bollettino. Informiamo che secondo quantodisposto dall’art. 13 comma 1 della legge 675/96 sulla tu-tela dei dati personali l’iscritto all’Ordine ed abbonato aquesto bollettino ha il diritto in qualsiasi momento e deltutto gratuitamente di consultare, far modificare o can-cellare i suoi dati o semplicemente opporsi al suo tratta-mento per l’invio del presente bollettino. Tale diritto potràessere esercitato semplicemente scrivendo a: Parole &.immagini editore Via Guerrera, 26 - 95126 Catania.

Anno XLIV n. 8 - 2015 3

Editoriale del Presidente

Vaccinazioni al minimo storico

Secondo i dati del Ministerodella Salute, nel 2013 le co-perture vaccinali hanno rag-giunto il livello più bassodegli ultimi 10 anni, secondoquelli dell’Istituto Superiore diSanità, riferiti al biennio 2012-14, la copertura è al limitedella soglia di sicurezza.Tanto da aver allarmato l’Or-ganizzazione Mondiale dellaSanità, che per questo ha ri-chiamato l’Italia e chiesto unincontro con il Ministro Loren-zin. Ma perché in Italia le co-perture vaccinali sono incalo? E soprattutto che cosasi può fare per invertire iltrend? Se lo chiedono inmolti… Partendo da un ten-tativo di ricognizione dellecause sembrerebbero al-meno due le criticità: da unaparte la disinformazione (inparticolare sui social net-work, che alimentano neigenitori confusione e preoc-cupazione immotivate supresunti rischi ed effetti colla-terali), dall’altra la riformadel Titolo V della parte IIdella Costituzione, cheavendo attribuito alle Re-gioni la responsabilità, quasiesclusiva, dell’organizza-zione e gestione del serviziosanitario, avrebbe determi-nato la frammentazione delSSN in un mosaico estrema-mente variegato. Per cui, altrend decrescente generaledella somministrazione dei

vaccini, si affianca un’of-ferta sanitaria a macchia dileopardo a fronte di rischi in-fettivi sostanzialmente omo-genei. Insomma le politichevaccinali sono caratterizzateda una forte eterogeneitàterritoriale evidentemente in-giustificata. Così, per esem-pio, in alcune Regioni ivaccini sono a carico del-l’utente, e non del serviziosanitario. Non sarebbequindi il caso di attuare unmonitoraggio più stringente,con verifiche annuali, degliobiettivi previsti dal PianoNazionale per la Preven-zione Vaccinale (PNPV) ma-gari intervenendo nelleRegioni che non rispettinoquesti obiettivi; si dovrebbeanche predisporre unacampagna informativa au-torevole e chiarificatrice sulvalore della vaccinazione incui noi medici avremmo unruolo molto importante. E in-fine in Parlamento ci si èchiesti se non sia il caso divalutare “un ripensamentodell’intera politica vacci-nale, al fine di ripristinare unsistema vaccinale unico, uni-tario e nazionale, affinchétutti i bambini abbiano glistessi standard di protezioneovunque nascano”. Proprionella seduta della Commis-sione Igiene e Sanità dell’8ottobre per voce del Sotto-segretario di Stato per la Sa-

lute Vito De Filippo si è con-fermata sia “l’importanzafondamentale dei vaccini”sia la necessità di interventoper garantire l’omogeneitàdi copertura. Per quanto ri-guarda “l’aggressiva disin-formazione”, non basata suevidenze scientifiche, di cuila popolazione è stata vit-tima, la bozza del PNPV2016-18 ipotizza l’avvio diuna comunicazione istituzio-nale dedicata, con la previ-sione di arrivare anche neiprogrammi scolastici e uni-versitari. Sul versante della di-spersione delle prestazionisanitarie a livello regionale,l’impegno per dare “nuovovigore alle politiche vacci-nali nazionali” potrebbe at-tuarsi anche “attraverso unfinanziamento ad hoc per leattività vaccinali e un possi-bile acquisto ‘centralizzato’delle vaccinazioni”, per ga-rantire costi standard e con-tinuità diapprovvigionamento. Come ha di recente ricor-dato il Presidente dell’IstitutoSuperiore della Sanità WalterRicciardi, sembra che si stiaperdendo la memoria sto-rica delle epidemie e dellamortalità infantile, che untempo “falcidiavano interegenerazioni”. Occorre ripristi-narla, e approvare con ur-genza il nuovo PNPV.

di Massimo BuscemaPresidente Ordine

dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri

della Provincia di Catania

Tutti dobbiamo contribuire alla corretta informazione del cittadino


Editoriale del Direttore

di Nino RizzoDirettore Catania Medica

Uno speciale alimentazionesu allergie e intolleranze

CATANIA MEDICA condi-vide il progetto di appro-priatezza del percorsodiagnostico terapeuticodella FNOMCeOLa nostra redazione vuoledare immediato riscontroalla iniziativa della Federa-zione e del suo presidenteRoberta Chersevani chepubblica un documentosul percorso diagnostico eterapeutico delle allergie edelle intolleranze alimentariaffinchè questo sia fon-dato su principi di efficaciae appropriatezza a garan-zia della salute dell’assistitoe della collettività. Del restoproprio il nuovo Codice diDeontologia Medica a cuiè interamente dedicato ilnumero 5 di CATANIA ME-DICA ha precisi riferimento,nel capitolo relativo ai do-veri e alle competenze delmedico, l’art. 6 (qualitàprofessionale e gestionale)e l’art. 13 (prescrizione a finidi prevenzione, diagnosi,cura e riabilitazione). L’arti-colo 6 recita così “il me-dico fonda l’esercizio delleproprie competenze tec-nico-professionali sui prin-cipi di efficacia e diappropriatezza, aggior-nandoli alle conoscenzescientifiche disponibili emediante una costanteverifica e revisione dei pro-

pri atti...omissis...” mentrel’articolo 13 “... omissis. Laprescrizione deve fondarsisulle evidenze scientifichedisponibili, sull’uso ottimaledelle risorse e sul rispettodei principi di efficacia cli-nica, di sicurezza e di ap-propriatezza. Il medicotiene conto delle lineeguida diagnostico-tera-peutiche accreditate dafonti autorevoli e indipen-denti quali raccomanda-zioni e ne valutal’applicabilità al caso spe-cifico...omissis..”. Comedetto proprio la FNOMCeOha pensato di promuoveree sostenere la stesura di undocumento, a cura delleprincipali società scientifi-che di Allergologia e Im-munologia Clinica (SIAAIC,AAITO e SIAIP), che met-tesse a fuoco questa pato-logia ormai divenuta digrande attualità oltrechèessere sempre più diffusa.Abbiamo deciso di pubbli-care il documento perchériteniamo che spesso ci siaoggi nell’ambito della no-stra stessa categoria nonpoca confusione non soloper quanto riguarda la ter-minologia, in altre parolecome definire la patologia,ma anche per l’inquadra-mento e l’approccio dia-gnostico. Quale collega

non sarà rimasto sorpresodalla sempre maggiore of-ferta di metodologie dia-gnostiche nonscientificamente corrette evalidate. Un dato su tutti: lapercezione di allergia ali-mentare nella popolazioneè del 20% ma l’incidenzareale del fenomeno inte-ressa solo poco più del 4per cento della popola-zione adulta e fino al 10 percento di quella pediatrica.Ecco perché nelle inten-zioni della Federazione danoi condivise c’è la vo-lontà di fornire una sem-plice e sintetica descrizionedei principali quadri clinicilegati alle reazioni avverseal cibo e dei percorsi dia-gnostici chiari e appropriatisecondo le più accreditatelinee guida internazionalisull’argomento. Ci piaceanche condividere l’obiet-tivo di un utilizzo ottimaledelle risorse ed il messaggiodi disponibilità a fare pro-prio ogni progetto che miria raggiungere obiettivi diappropriatezza, sicurezza equalità delle cure a salva-guardia della salute del cit-tadino, della nostraprofessionalità e della so-stenibilità nell’ambito delSSN.

Anno XLIV n. 8 - 2015 5

News

Tre chirurghi pediatri catanesinei direttivi nazionalidella Società Italiana di Urologia pediatrica e Società Italiana di Videochirurgia infantile

Nel corso dell’8° Con-gresso Nazionale Con-giunto tra la SocietàItaliana di Chirurgia Pe-diatrica (SICP), la So-cietà Italiana di UrologiaPediatrica (SIUP) e la So-cietà Italiana di Video-chirurgia Infantile (SIVI)tenutosi a Roma dal 17al 18 settembre 2015 si èproceduto al rinnovodei rispettivi direttivi na-zionali della SIVI e dellaSIUP. Vincenzo Di Bene-detto, Ordinario di Chi-

rurgia Pediatrica e diret-tore della UOC di Chirur-gica Pediatricadell’Università di Cata-nia, è stato eletto Presi-dente della SIUP mentreVincenzo Bagnara, re-sponsabile dell’UO diChirurgia ed UrologiaPediatrica del PoliclinicoMorgagni Case di Cura,è stato rieletto nel consi-glio direttivo nazionaleSIUP in qualità di Segre-tario. Maria Grazia Scu-deri, dirigente medico

dell’UOC di ChirurgicaPediatrica dell’Universitàdi Catania, è stata in-vece riconfermata nelconsiglio direttivo SIVI inqualità di Segretario. LaChirurgia Pediatrica Ca-tanese conferma la pro-pria valenza a livellonazionale e questa tri-plice elezione continuaa dimostrare l’apprezza-mento della comunitàscientifica per il suo ope-rato e la sua professio-nalità.

Maria Grazia Scuderi, Vincenzo Bagnara e Vincenzo Di Benedetto


Attualità

La centralità dell’Università nella formazione pre e post laurea

C’è ancora una forte disparità regionale nelle convenzioni tra le facoltà ed il SSN

Persistono nel nostroPaese forti differenze trale Regioni nei rapporti traUniversità e Ssn. E’ re-cente la raccomanda-zione indirizzata dalpresidente del Consigliouniversitario nazionale,Andrea Lenzi, al ministrodell'Istruzione StefaniaGiannini con la quale ri-badendo la centralitàdelle Università nella for-mazione pre e post lau-rea si prevede chel’attività assistenzialevenga normata in fun-zione della inscindibilitàdei compiti assistenziali, dididattica e di ricerca.Non dimentichiamo cheda una parte il periodosperimentale del D.L.n.517/1999 mai terminatoe dall’altra la mancataattuazione della disposi-zione della L 240/2010 hacreato forti disparità nellediverse Regioni sulla mo-dalità di stipula delle con-venzioni traUniversità-Facoltà di Me-

dicina e SSN proprio perquanto attiene all’attribu-zione dell’attività assisten-ziale, inscindibiledall’attività didattica e diricerca, per il personaleuniversitario medico ope-rante nelle Aziende Ospe-daliero-Universitarie conevidenti disparità nell’at-tribuzione degli incarichiassistenziali, nella retribu-zione economica e nelmonte orario, nonchédella possibilità di espleta-mento delle funzioni pre-viste dallo stato giuridicouniversitario: didattica, ri-cerca ed attività assisten-ziale ad esse congrua.Nella raccomandazione ilpresidente del Consigliouniversitario nazionale(Cun) alla luce di tuttociò, nel documento, rac-comanda la "sollecitapredisposizione delloschema-tipo delle con-venzioni cui devono atte-nersi Università e Regioniper regolare i rapporti trail personale Universitario

afferente alle Scuole/Fa-coltà di Medicina e il Ssn",come appunto già previ-sto dall’ art.6 comma 13della l. n. 240/2010. Il pre-sidente del Cun chiede,infine, "che venga riba-dita la centralità delleUniversità nella forma-zione pre e post laureadei laureati in Medicina enelle Professioni Sanitariee che a tal fine l’attivitàassistenziale, congruacon i Settori Scientifico Di-sciplinari di riferimentosvolta dal personale uni-versitario, venga normataa livello nazionale in fun-zione della inscindibilitàdei compiti assistenziali, dididattica e di ricerca".

di Antonio BiondiVice-Presidente Ordine dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri della Provincia di Catania

Anno XLIV n. 8 - 2015 7

News

I cittadini avvertono sem-pre più la difficoltà ad ac-cedere alle cure e i medicie gli odontoiatri italiani vi-vono una condizione diprofondo disagio nellosvolgimento del proprioquotidiano esercizio pro-fessionale per la pervasivaburocratizzazione, che to-glie tempo all’ascolto nelrapporto fiduciario medico- paziente, e per il raziona-mento delle risorse checonsente sempre meno dirispondere ai bisogni di sa-lute dei cittadini. Su questabase la FNOMCeO con-voca gli Stati generali dellaProfessione medica eodontoiatrica per l’elabo-razione di una “PIATTA-FORMA PROFESSIONALE”che, riaffermando i principifondanti, porti ad una revi-sione del SSN. L’evento,che si tiene a Roma il 21Ottobre, proporrà la rileva-zione dei numerosi disagi ri-feribili a cinque temiprincipali:1. Il ruolo del medico nel-l’evoluzione della sanitàper la cura delle persone.2. La riforma del Titolo Vdella Costituzione e le criti-cità della frammentazionein 21 sistemi regionali: “Unasanità a pezzi, meno diritti,più diseguaglianze”.3. Quale futuro per le gio-vani generazioni, una ri-sorsa da tutelare: “Traformazione e precariato”.

4. La responsabilità profes-sionale medica e odonto-iatrica.5. L’appropriatezza clinica,patrimonio della Profes-sione.Il lancio dei temi sarà te-nuto rispettivamente daLuigi Conte, Guido Giu-stetto, Domenico Monte-murro, Sergio Bovenga eLuigi Presenti. Dopo cia-scun argomento ci sarà ladiscussione, per arrivarealla condivisione e al rece-pimento di ulteriori spunti diriflessione da ricompren-dere in un Documentoconclusivo, con il quale siaprirà il confronto contutte le professioni sanitariee le associazioni di cittadinie di volontariato, in previ-sione di una successivagrande mobilitazione ge-nerale nazionale .La causa del disagio deimedici, degli odontoiatri edei cittadini risiede in unapolitica orientata alla solagestione emergenziale delpresente e attenta in viaesclusiva a problemi mera-mente economici, trala-sciando il perseguimentodell’obiettivo di rispondereai bisogni di salute dei cit-tadini secondo criteri ispi-rati a valori di equità,giustizia e sicurezza.È l’ora di prendere consa-pevolezza e dire “BASTA !”,recuperando l’orgoglioper un ruolo sociale che ci

deriva da una storia glo-riosa e secolare.Con fantasiose parole simascherano tagli o sottofi-nanziamenti alla sanità,che producono una dra-stica riduzione dei livelli diassistenza e dell’accessoalle cure. Non ci sono più,in certe realtà, i fondi peracquistare beni e presidiutili a rispondere ai bisognidi salute e ogni giorno c’èsempre più gente malatache non riesce a curarsi.La giusta lotta agli sprechiin sanità va perseguita conun serio progetto condivisocon i medici e con gliodontoiatri e non contro diloro. I Medici chiedono didiventare interlocutori isti-tuzionali ascoltati dalla po-litica sanitaria nazionale eregionale in quanto depo-sitari di cultura e compe-tenza per essere portatoridi soluzioni dei probleminell’interesse dei cittadini.I Medici si propongonocome parte attiva nellescelte decisionali per l’evo-luzione dell’organizzazionedel lavoro e per adattarele performance professio-nali al miglior percorso dia-gnostico, terapeutico eassistenziale possibile, nelladiffusa consapevolezzache il progresso della so-cietà non è possibile senzai medici.

Il progresso della società non è possibile senza i medici

A Roma gli Stati Generali della Professione Medica e Odontoiatrica


Mondo Odontoiatrico

Il tema dell’esercizio abu-sivo della professione rap-presenta una questioneche ancora la burocraziatende a “insabbiare”. Ènoto a tutti che è stato ap-provato al Senato il prov-vedimento sull’abusivismoprofessionale destinato amodificare l’articolo 348del codice penale. Il prov-vedimento, votato all’una-nimità, attende oral’esame della Camera. Neltesto approvato a PalazzoMadama sono infatti previ-ste sanzioni fino a 50 milaeuro per chi esercita abusi-vamente una professione esi prevede anche la reclu-sione da sei mesi a dueanni (per le lesioni gravi) eda un anno e sei mesi aquattro anni (per lesionigravissime). Come è possibile che unanorma così importante nonabbia ancora trovato ap-provazione e, quindi, appli-cazione, lasciando chel’esercizio abusivo vengasanzionato con 500 euro(quando a vendere abusi-vamente nelle fiere i pal-loncini si incorre in unasanzione di 5.000 euro)?Sono sotto gli occhi di tutti idanni provocati da illegit-

timi esercenti la professionemedica a danno di citta-dini ignari e inconsapevoli,danneggiati da un ec-cesso di burocratizzazioneda parte delle istituzioniche, a oggi, non sono an-cora riuscite a concluderel’iter di riforma dell’articolo348 del del Cp.Le lobby di prestanomi eabusivi sembrano suscitaremaggiore interesse cliente-lare in alcuni apparati e sin-goli politici.Quando si parla di pro-grammazione, di fabbiso-gno, di formazione, qualefuturo attenda i giovani?Non solo l’intero apparatoburocratico, con una in-credibile “parcellizzazione”di competenze fra i diversiministeri, sembra impe-gnarsi in tutta una serie diazioni che paiono rivolte auna riforma piuttosto “gat-topardiana”, ma quel chesembra più grave, è la per-dita totale del buon sensoche sembra ormai preva-lere.Ciò riguarda, per esempio,riguardo la programma-zione e i corsi di laurea inmedicina e odontoiatria, itagli orizzontali che hannopenalizzato quei corsi vir-

tuosi assimilandoli ai corsi dilaurea meno qualificatiche non formano adegua-tamente i propri studenti.Più volte ho ricordato che ilMiur non aveva neancheattivato l’Anvur - Agenzianazionale di valutazionedel sistema universitario edella ricerca - (comeaveva garantito già nelcorso delle riunioni effet-tuate gli anni scorsi) a svol-gere le site visits necessarieper il controllo della qualitàdella formazione, con laverifica di adeguate strut-ture, numero delle do-cenze e attività di tirociniopratico-clinico degli stu-denti. E il paradosso è checi troviamo di fronte a tanticorsi di laurea per pochistudenti invece che apochi corsi di laurea (alta-mente qualificati) per unadeguato numero di stu-denti.Bisogna uscire dall’ipocri-sia: se il numero program-mato è solo una finzione,che lo si dica apertamentesenza nascondersi dietroastuzie burocratiche in cui,oltretutto, gli interessi clien-telari sono evidenti.

Dentisti e burocrazia: un “aiuto”all’abusivismo

di Gian Paolo MarconePresidente della CommissioneAlbo Odontoiatri dell’OMCeO di Catania

Anno XLIV n. 8 - 2015 9

Mondo Odontoiatrico

A Napoli, recentemente,è stato denunziato undentista poichè eserci-tava in una struttura sani-taria priva dellanecessaria autorizza-zione. Tale episodio ri-porta d’attualità laproblematica delle auto-rizzazioni sanitarie stessedegli studi odontoiatrici ela loro difformità autoriz-zativa attualmente pre-sente sul territorio italiano.La professione sanitaria,infatti, come afferma ilPresidente NazionaleCAO Giuseppe Renzonon può più accettareche esistano per l’aper-tura degli studi, 21 sistemisanitari diversi, 21 regola-menti e 21 diverse moda-lità di garantire i servizisanitari. Nell'assoluta assenza dimigliaia di doverosi e ne-cessari controlli a strutturesanitarie abusive che pro-pagano e diffondono"cure" e gravi malattie, sichiudono gli studi medici,regolarmente gestiti, percavilli burocratici.Niente regole comuniche mancano per una

colpevole inefficienza, senon per interessi, del si-stema burocratico mini-steriale.Un regolamento univoco,da mesi predisposto al ta-volo ministeriale, dopouna lunga e annosa ge-stazione, non trova laluce. Ai medici, poi, occorrel'autorizzazione ammini-strativa per poter eserci-tare, rilasciata oltretuttoda chi non ha alcun po-tere di legge. Invece,l'esercizio della profes-sione, dice la legge, èconsentito a chi è in pos-sesso del diploma di lau-rea, dell'abilitazione edell'iscrizione all'Albo, enel pieno possesso dei di-ritti civili.Per tutto ciò ed altro an-cora gli Odontoiatri ita-liani hanno aderitoconvintamente alla pro-testa degli Stati Generalidella professione medicaed odontoiatrica chemanifesterà pubblica-mente la sua protesta ilprossimo 28 novembre. Inoltre, il Presidente Renzoha invitato lo stesso Mini-

stro della salute a pren-dere parte ai lavori del-l’Assemblea di tutta laprofesssione odontoia-trica che si terrà il pros-simo 3/4/5 dicembre aTaormina.In tale occasione tutti identisti si interrogherannosui migliori metodi perprevenire gravi malattie(non solo del cavo orale),curare con una rete di"dentisti sentinella" i nostriconnazionali meno ab-bienti e i soggetti più de-boli in formavolontaristica. Sarà un‘opportunità importanteper confrontarsi con chi sioccupa del rapporto coni pazienti, con chi li rap-presenta, cioè l'IstituzioneOrdinistica - organo ausi-liario della Pubblica Am-ministrazione - e con iportatori di legittimi inte-ressi. E' l'occasione mi-gliore per garantire ilriallacciarsi di un rapportosempre più sfilacciato trachi sta nel "palazzo" e chiopera in prima linea surro-gando, a volte, anche leinefficienze del sistemapubblico.

Autorizzazioni sanitarie, rapporti con le Istituzioni e tanto altro in discussionenella prossima Assemblea CAO a Taormina

di Ezio CampagnaResponsabile ECM-Regione Siciliana

per la Professione Odontoiatrica

Anno XLIV n. 8 - 201512

Speciale Alimentazione

Alimentazione e Stili di vita

1 Introduzione: Le reazioni avverse ad alimenti, come orientarsi

La definizione di reazioneavversa a un alimento

comprende ogni manife-stazione indesiderata e im-prevista conseguenteall'assunzione di un ali-mento. La classificazioneattualmente in uso, condi-visa a livello internazionale,suddivide tali reazioni sulla

base dei differenti mecca-nismi patologici che le de-terminano (Figura 1.1). Trale reazioni avverse ad ali-menti, Allergia e Intolle-ranza alimentare sono lepiù frequenti. Conoscere idiversi quadri clinici che ne

possono derivare, caratte-ristici di ogni età, permettedi indirizzare il Pazienteverso il più corretto iter dia-gnostico (Figura 1.2 A e 1.2B).

2 Allergia Alimentare2.1 Che cos'è

L'Allergia Alimentare (AA) èuna reazione avversa aglialimenti causata da unaanomala reazione immu-nologica mediata daanticorpi della classeIgE, che reagiscono versocomponenti alimentari dinatura proteica.L'AA può manifestarsi già inetà pediatrica oppure in-sorgere in età adulta: nelprimo caso spesso regredi-sce (come ad esempio nelcaso di latte e uovo), men-tre se comparsa successi-vamente tende apersistere per tutta la vita.Secondo le stime più re-centi l'AA interessa il 5% deibambini di età inferiore a 3anni e circa il 4% della po-polazione adulta (Boyce etal. 2010). Tuttavia la perce-zione globale di "allergiaalimentare" nella popola-zione generale risulta moltopiù alta,intorno al 20%. Per questo èfondamentale che il Me-dico abbia gli strumenti perinquadrare correttamentei sintomi riferiti dal Paziente.

Figura 1.1: Classificazione delle reazioni avverse ad alimenti (modificata da Boyce et al, 2010)

Anno XLIV n. 8 - 2015 13


2.2 Quando sospettarla

L'AA può presentarsi conun ampio spettro di mani-festazioni cliniche che spa-ziano da sintomi lievi finoallo shock anafilattico, po-tenzialmente fatale. Segnie sintomi compaiono abreve distanza dall'assun-zione dell'alimento (dapochi minuti a poche ore)e sono tanto più graviquanto più precocementeinsorgono. Possono interes-sare diversi organi ed ap-parati (Figure 2.1 e 2.2). Danotare che il rapporto conla DA nel bambino è in-vece ritenuto più di asso-ciazione che di causalità. Iltipo di proteina verso cui ilsoggetto sviluppa anticorpiIgE è tra i maggiori deter-minanti della gravità delquadro clinico. Esistono in-fatti proteine resistenti allacottura e alla digestionegastrica, responsabili in ge-

nere di reazioni sistemiche,e proteine termo e gastrolabili, che causano solita-mente sintomi locali e piùlievi. Queste ultime sono re-sponsabili della SindromeOrale Allergica (SOA), un

particolare tipo diAA legata allacross-reattività trapollini e alimenti,causata cioè daallergeni ubiquitarinel mondo vege-tale. Nel soggettoallergico a pollini,l'assunzione di ali-menti di origine ve-getale puòdeterminare l'im-mediata comparsadi lieve edema,prurito e/o bruciorelocalizzati al cavoorale. Si tratta disintomi spesso a ri-

soluzione spontaneache raramente su-perano il cavo oraleo evolvono versol'anafilassi. Gli ali-

menti più frequentementein causa sono mela, pera,pesca, carota, melone. Lacottura dell'alimento deter-mina l'inattivazione dell'al-lergene responsabile e

Figura 1.2 B: Quadri clinici più comuni suggestivi di allergia e intolleranza alimentare nel bambino.In alto: figura 1.2 A: Quadri clinici più comuni suggestivi di allergia e intolleranza alimentare nell'adulto

Figura 2.1: Principali quadri clinici attribuibili ad AA in ordine di frequenza di presentazione

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consente l'assunzione del-l'alimento senza alcunareazione.In Figura 2.3 e 2.4 sono ri-portati i principali alimenticausa di AA nell'adulto enel bambino.

2.3 La diagnosi

La diagnosi di AA è un per-corso complesso che ri-chiede una figuraspecialistica, Allergologo oPediatra Allergologo, conspecifiche competenze nelsettore. L'avvio di tale per-corso è affidato al Medicodi Medicina Generale o alPediatra di Libera Scelta,che rivestono pertanto unruolo di primaria impor-tanza nel riconoscimentodel paziente da indirizzareverso un iter diagnosticopiù approfondito. In questoprimo approccio la rac-colta dell'anamnesi è fon-damentale, soprattutto per

identificare una correla-zione fra l'ingestione dell'ali-mento e la comparsa deisintomi. L'anamnesi deveessere indirizzata a preci-sare:- Caratteristiche dei sintomiattribuiti all'allergia- Eventuale presenza dianaloghi sintomi nei com-mensali- Latenza tra assunzionedell'alimento e comparsadei sintomi- Sistematica ricorrenza deisintomi ad ogni assunzionedell'alimento sospetto- Esecuzione di sforzi dopol'ingestione dell'alimento o- Concomitante assunzionedi farmaci (FANS) o alcool- Comorbidità allergologi-che cutanee e/o respirato-rie - Terapia effettuata e rispo-sta clinica I successivi stepdella diagnostica allergolo-gica, a gestione speciali-stica, possono articolarsi sutre livelli successivi, indicati-

vamente sintetizzati dalflow chart in Figura 2.5. Siprecisa tuttavia che di-verse variabili, tra cui il tipodi storia clinica, la naturadell'allergene e soprattuttol'età e il profilo del pa-ziente, concorrono allascelta dell'iter diagnosticopiù corretto, la cui defini-zione richiede pertantouna specifica esperienzanel settore.I test diagnosticistandardizzati, in vivo e invitro, sono finalizzati all'indi-viduazione dell'allergenealimentare responsabile.Anche l'interpretazione deicomuni test in vitro, ovverodel dosaggio delle IgE spe-cifiche verso estratti ali-mentari, richiedeun'attenta valutazione cli-nica e anamnestica al finedi quantificare la rilevanzaclinica della eventuale po-sitività riscontrata.Solo dopo che è stata ef-fettuata una diagnosi dicertezza di AA è oppor-tuno escludere dalla dietauno o più alimenti.

Test di primo livello: prick test e prick by prick

II prick test per la diagnosidi allergie alimentari è utiliz-zato in tutto il mondo, è untest sensibile e specifico, re-lativamente semplice nellasua esecuzione, di bassocosto ed a lettura imme-diata; si effettua utilizzandoestratti allergenici purificatidel commercio (prick test)oppure con alimenti freschiin particolare del mondovegetale (prick by prick oprick to prick): quest'ultimametodica consente di te-

Figura 2.2: Possibili manifestazioni della reazione anafilattica

Anno XLIV n. 8 - 2015 15


stare alimenti che indivi-dualmente sono reputatipossibile causa di disturbi eche non sono disponibili incommercio come estratti,ma anche per poter te-stare molecole altrimentialterate dalle procedure diestrazione. I test cutaneinon sono comunque scevrida rischi ed anche perquesto occorre personalespecializzato.La negatività dei test cuta-

nei è particolarmente sug-gestiva di assenza di rea-zione IgE mediata, lapositività invece può indi-care solo sensibilizzazione enon essere causale per i di-sturbi riferiti.Eventuali trattamenti conantistaminico devono es-sere sospesi 3-5 giorni primadel test.In alto: figura 2.3: Principaliallergeni più frequente-mente responsabili di aller-

gia alimentare nell'adulto enel bambinoTest di secondo livello

Test sierologici per la ri-cerca di IgE totali e specifi-che con metodi sierologiciconvenzionali

Sono test che possono sup-portare il sospetto di rea-zione IgE mediata aglialimenti ma non sono deci-sivi per l'esclusione di un ali-mento dalla dieta, nérisultano piùsensibili o specifici dei testcutanei: si tratta del dosag-gio delle IgE totali (nel-l'adulto da effettuaresempre per una più cor-retta interpretazione deivalori delle IgE specifiche;nel bambino da valutarecaso per caso) (PRIST) edella ricerca delle IgE spe-cifiche mediante Immu-noCap o RAST: anche itest sierologici non sonodiagnostici, in quanto lanegatività non esclude al-lergia e la positività può in-dicare solosensibilizzazione. Proprioper le criticità interpretativeche il test può implicare,nonché per i costi dellametodica, il suo utilizzo do-vrebbe essere di perti-nenza specialistica perapprofondimento.Tali Test devono essere uti-lizzati come prima indaginein caso di dermatiti estese,trattamento cronico conantistaminico, situazioniche rende i test cutaneinon eseguibili.

Test di secondo livello conmetodiche sierologichecon molecole ricombinanti

Figura 2.4: Frequenza dei principali allergeni responsabili di allergia alimentare nell'adulto e nel bambino. In alto: figura 2.3: Principali allergeni più frequentemente responsabili di allergia alimentare nell'adulto e nel bambino

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Sono test che utilizzano lenuove tecnologie in dia-gnostica molecolare: laComponent Resolved Dia-gnosis. Si tratta di un capi-tolo estremamente vastodella moderna allergologia

applicata alle mole-cole, consente di indivi-duare la risposta IgE

mediata verso componentisingoli degli alimenti (sin-gole molecole quali profi-lina, LTP ed altre),distinguere fra sensibilizza-zioni "vere" (a rischio mag-giore di reazioni avverse

importanti) e co-sensibi l i zzazioni(sensibil izzazioniverso molecolepresenti sia negliaeroallergeni sianegli alimenti- conrischio minore direazioni impor-tanti, come la sin-drome oraleallergica) ed indi-care quindi il li-vello di rischioverso reazioni più'o meno gravi peril singolo paziente(Fig. 2.7). E'possi-bile valutare il li-vello di IgEspecifiche versocomponenti mo-lecolari con ca-r a t t e r i s t i c h ediverse di resi-stenza al calore,alla digestionepeptica ed allalavorazione indu-striale ed indiriz-zare quindi ilpaziente versol'esclusione del-l'alimento oppureindicare la possibi-lità di assumerlocon certe precau-zioni (cottura, la-v o r a z i o n eindustriale, privodella buccia etc),sempre conside-rando le correla-

zioni con i dati clinici. Unesempio classico è l'aller-gia alla Pesca (Figura 2.6):la pesca infatti contiene siala Profilina (allergene co-mune nel mondo vege-tale, termo e gastrosensibile, che causa quindisolo reazioni orali, non peri-

Figura 2.5: Sintesi delle metodiche standardizzate per la diagnosi di AA

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colose per il paziente), siaelevate quantità di LTP, al-lergene NON termo o ga-stro labile, che puòcausare nel soggetto sensi-bilizzato a tale frazione al-lergenica delle reazionimolto gravi, di tipo anafilat-tico, anche se assuntocome succo di frutta omarmellata. E' fondamen-tale quindi l'interpretazionedello specialista allergo-im-munologo formato nell'am-bito della diagnosticamolecolare, a fronte dei ri-sultati ottenuti siatramite Immuno-Cap verso sin-gole molecolericombinanti siatramite microar-ray (ISAC) chetesta in contem-poranea oltre100 molecolepresenti non solonegli alimenti.Si sottolinea chenon si tratta ditest più sensibili dei prece-

denti, non sono quindi daeffettuare in prima istanzanel sospetto di reazione al-lergica IgE mediata: hannoun ruolo determinante perlo specialista nell'approfon-dimento delle reattività delsingolo paziente e sonofondamentali per indiriz-zare i comportamenti ali-mentari. Per alcuni dettaglirelativi alle caratteristichedelle molecole degli aller-geni si rimanda agli appro-fondimenti di cui di seguito;nella figura 2.7 si evidenzia

il livello di "rischio" delpaziente, a secondadelle positività riscon-trate con la Diagno-stica con AllergeniMolecolari.

Test di terzo livello: test in vivo di scatenamento orale

Questi test si effet-tuano esclusivamentein sede specialisticaospedaliera o universi-taria: si tratta di test invivo considerati il goldstandard della diagno-stica allergologica, si

effettuano in casi dubbi,nei quali cioè la correla-zione stretta fra la sinto-

matologia ed i risultati deitest eseguiti non è concor-dante o decisiva e nei casidi polisensibilizzazione.Possono essere eseguiti insingolo cieco (solo il pa-ziente non è a conoscenzadell'alimento proposto) op-pure in doppio cieco (l'ali-mento viene somministratoda una terza persona ri-spetto al medico ed al pa-ziente) oppure in doppiocieco contro placebo (èinserto anche l'alimento

Figura 2.7: Classificazione del livello di rischio sulla base del profilo di sensibilizzazione

Figura 2.6: Classificazione del livello di rischio sulla base del profilo di sensibilizzazione

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placebo nel test): nume-rose sono le variabili daconsiderare quando si in-tende effettuare tali testma la prima fondamentaleè la sicurezza per il pa-ziente, per questo è neces-saria ambientazioneidonea e personaleesperto.

Test di quarto livello

Si tratta di test ancora nondisponibili per la diagno-stica di routine quali il Baso-phil Actvation Test (BAT)utilizzabili a scopo attual-mente di ricerca ma moltopromettenti per la diagno-stica specialistica. Il test va-luta il comportamento deibasofili esposti in vitro all'al-lergene. Attraverso la me-todica citofluorimetricaviene rilevata l'espressionesulla superficie cellularedi particolari molecole,marcatori immunologici diattivazione (CD63/CD203c) dei basofili nelcorso della flogosi aller-gica.

2.4 Approfondimenti

Allergeni alimentari rilevanti negli adulti e nei bambini

Gli alimenti responsabilidella stragrande maggio-ranza delle reazioni allergi-che sono: latte, uova,arachidi, pesci, fruttasecca, soia nei bambini e,negli adulti, arachidi, noci,pesci, crostacei, soia, ver-dura e frutta.

Allergeni vegetali

Cereali

L'allergia al frumento puòrealizzarsi per la produzionedi IgE specifiche nei con-fronti di diverse classi diproteine, dalle gliadine al-l'alfa-amilasi; alcune diqueste proteine risultanostabili alla denaturazionetermica, quindi ancora pe-ricolose per il soggetto al-lergico dopo la cottura o icomuni trattamenti tecno-logici. E uno degli alimentipiù frequentemente incausa nell'anafilassi daesercizio fisico.

Arachide

L'arachide è spesso re-sponsabile di fenomeni al-lergici anche gravi come loshock anafilattico.Dal punto di vista della sta-bilità, il potenziale allerge-nico dell'arachide persisteai comuni trattamenti tec-nologici, ovvero tostatura elavorazione che porta allaproduzione di derivati(burro e farina di ara-chide).Risulterebbe invece tolle-rato dalla maggior partedei soggetti allergici l'olio diarachide che è sottopostoa processi di rettifica, ingrado di allontanare quasitotalmente la frazione pro-teica.Sono noti casi di cross-reat-tività che si osservanomaggiormente con lafrutta a guscio (nocciola,mandorla, noce brasi-liana), piuttosto che conaltri legumi (fagioli,carrube, ecc).

Soia

Spesso utilizzata nelle for-mule destinate all'allatta-mento dei soggetti allergicial latte vaccino, la soia si èdimostrata a sua volta ingrado di indurre sensibiliz-zazione.È noto che il 10-14% deisoggetti allergici al lattevaccino diventa allergicoanche alla soia. Relativa-mente alla stabilità ai trat-tamenti tecnologici, la soiacome l'arachide mantieneil suo potenziale antige-nico, ovvero la capacità dilegare le IgE circolanti,anche dopo trattamentitermici a varie temperaturee per tempi diversi.L'olio di soia, in cui la retti-fica determina l'allontana-mento della frazioneproteica, risulta tolleratodalla maggioranza deisoggetti allergici (EC 1997).Per quanto riguarda le pre-parazioni contenenti fito-steroli/stanoli ottenuti apartire dalla soia è piutto-sto improbabile che questiprodotti contengano resi-dui di allergene in quantitàtali da causare reazioni al-lergiche severe, nei sog-getti allergici alla soia. (TheEFSA Journal (2007) 571,1-6;486,1-8)

Frutta a guscio

I principali frutti aguscio coinvolti nelle rea-zioni allergiche sono lanocciola, la noce, l'ana-cardo o noce di Acajù, lanoce di Pecan, la noce delBrasile, il pistacchio, lanoce del Queensland o diMacadamia, la mandorla.Non tutti questi frutti hannoelevata diffusione nel no-

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stro Paese.

In alto: figura 2.3: Principaliallergeni più frequente-mente responsabili di aller-gia alimentare nell'adulto enel bambinoUn'allergia ali-mentare di comune riscon-tro nei nostri paesi èl'allergia alla Nocciola . Inquesto caso, come per laPesca, occorre individuareattentamente il profilo disensibilizzazione del pa-ziente : la Nocciola con-tiene infatti sia Profillina(correlata all'allergia alNocciolo), ma anche LTP eStorage Protein, non dena-turate dai trattamenti ter-mici a cui questi fruttivengono comunementesottoposti prima della com-mercializzazione. Tali aller-geni possono causare, nelsoggetto sensibilizzato, rea-zioni gravi, fino anche adanafilassi mortale se nondiagnosticati corretta-mente. Esistono casi docu-mentati di cross-reattivitàsia tra i diversi frutti a gu-scio, sia con legumi anchese, come già detto in pre-cedenza, gli eventi clinicinon sempre vanno in pa-rallelo con la co-sensibiliz-zazione valutata con test invitro. Vista quindi la variabi-lità immunologica e clinicadi tali manifestazioni, si riba-disce l'importanza di unaprecisa valutazione aller-gologica fatta da speciali-sti esperti del settore, ondeinformare adeguatamenteil paziente sul livello di ri-schio, ed evitargli situazioniche potrebbero mettereaddirittura a repentaglio lavita stessa.

Sedano, sesamo e senape

L'allergia al sedano ha unacerta diffusione in Italia, inparticolare nei soggetti al-lergici al polline di betulla.Più rara l'ipersensibilità cor-relata alla sensibilizzazioneall'artemisia; per quanto ri-guarda la sensibilizzazionea sesamo e senape, conl'avvento della cucina et-nica e la diffusione del se-samo, quale ingredientedei prodotti da forno (dolcie pane), il numero di sog-getti allergici a questi duealimenti è andato aumen-tando progressivamente.II sedano viene consumatosia crudo sia cotto ed inentrambi i casi sono statiregistrati casi di reazioni cli-niche; queste segnalazioniindicano che gli allergenidel sedano sono almenoparzialmente termostabili(Ballmer- Weber 2000).In soggetti altamente aller-gici sono stati descritti casidi reazioni anafilatticheanche a seguito del con-sumo di olio di semi di se-samo (Chiù e Haydik 1991).

Allergeni di origine animale

Latte e uova sono i princi-pali responsabili di reazioniallergiche nei primi anni divita, mentre i prodotti ittici(pesci, crostacei e mollu-schi) sono importanti sia nelbambinoche nell'età adulta.

Latte

L'allergia al latte è sicura-mente la più frequente econosciuta allergia alimen-tare; la sua elevata preva-

lenza deriva dal fatto che ineonati che non possonoessere allattati al seno,vengono alimentati conformule a base di lattevaccino.L'immaturità funzionale del-l'apparato gastro-intesti-nale e del sistemaimmunitario nei primi annidi vita, fanno sì che l'aller-gia al latte vaccino com-paia in percentuali variabilitra il 2 e il 7% dei bambini.L'allergia al latte vaccinoha normalmente un'evolu-zione favorevole con l'in-sorgenza della tolleranzanella grande maggioranzadei casi entro i tre anni divita (Host e Halken 1990).Le proteine del latte sonoclassificate in caseine e sie-roproteine, che costitui-scono l'80 e il 20%,rispettivamente, delle pro-teine totali del latte.Dal momento che la beta-lattoglobulina è assentenel latte di donna, si cre-deva in passato che que-sta proteinarappresentasse l'allergenemaggiore del latte vac-cino. Con il tempo si è in-vece evidenziato cheanche le caseine sono al-lergeni maggiori e chespesso si verificano co-sen-sibilizzazioni. In pratica,molti soggetti allergici allatte vaccino risultano reat-tivi a più di una proteina.Relativamente alla stabilitàai processi tecnologici:• le caseine sono stabili aitrattamenti termici, a cuiviene comunemente sotto-posto il latte vaccino (pa-storizzazione, sterilizzazione,UHT),• la beta-lattoglobulina e

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le altre proteine del sierovengono invece, almenoparzialmente, denaturatedai trattamenti termici.Nettamente superiore è latolleranza alle proteine dellatte sottoposte a dige-stione enzimatica ed è pro-prio su questo principio chesono state ideate le for-mule a base di proteineidrolizzate, destinate all'al-lattamento dei neonati al-lergici al latte vaccino.La gran parte degli allergicialle proteine del latte vac-cino non sono in grado ditollerare nemmeno il lattedi altri mammiferi, in parti-colare quello di capra o dipecora, per la elevataomologia tra le proteine, inparticolare le caseine. Dif-fidare quindi dei messaggipubblicitari confondentiche sostengono la tolle-ranza a latte di altra speciesenza comprovata speri-mentazione clinica (casotipico è il latte di capra).Meno somiglianti invecesono il latte di asina, ca-valla e cammella, la cuitolleranza va comunqueverificata caso per caso.Studi recenti hanno dimo-strato che circa la metàdei bambini con allergiaalle proteine del latte vac-cino è in grado di tollerareil latte vaccino contenutoin alimenti contenentigrano e cotti al forno adelevate temperature (oltre150 gradi) e per lungotempo (oltre 30 minuti),come ad esempio i biscottio i ciambelloni. Tuttavia i ri-manenti possono svilup-pare reazioni gravi anchedi tipo anafilattico. Quindila eventuale tolleranza per

tali alimenti deve esserevalutata caso per caso esempre con un test di pro-vocazione orale condottoin ambiente protetto

Uova

Anche le uova sono fre-quentemente coinvoltenelle forme allergiche in-fantili e, come per il latte, siosserva una tendenza al-l'acquisizione della tolle-ranza nei primi anni di vita.I principali allergeni del-l'uovo sono tutte proteinedell'albume, in particolareovoalbumina e ovomu-coide. Il lisozima sembre-rebbe responsabile dellasensibilizzazione solo in un li-mitato numero di soggetti.Nel tuorlo sono presenti lestesse proteine allergeni-che dell'albume, seppurein quantità inferiore (circa%). Solo nel caso della live-tina si può parlare di un al-lergene vero e proprio deltuorlo (Szepfalusi et al.1994).La stabilità degli allergenidell'uovo è elevata e lereazioni cliniche si eviden-ziano sia dopo il consumodi uovo crudo che di uovocotto. Come per il latte èstato di recente dimostratoche circa la metà deibambini allergici all'uovosono in gradi di tollerarel'uovo cotto estensiva-mente al forno con il grano(a es. biscotti o ciambel-lone).Anche in questi casi tutta-via, la eventuale tolleranzaper tali alimenti deve es-sere valutata caso percaso e sempre con un testdi provocazione orale con-

dotto in ambiente protettoper la possibilità di verifi-carsi di reazioni gravi,anche di tipo anafilattico.Essendo l'uovo un ingre-diente molto diffuso nel set-tore alimentare, la dietadei soggetti portatori diquesta allergia deve ne-cessariamente avvalersi diun'attenta lettura delle eti-chette.

Figura 2.7: Classificazionedel livello di rischio sullabase del profilo di sensi-bilizzazione.

Pesci

I pesci rappresentano unacomplessa classe di ali-menti, con relazioni filoge-netiche molto diversificate.L'allergia al pesce è benconosciuta e si manifestasia in età pediatrica che inetà adulta. Nonostante ilnumero molto elevato dipesci inclusi nella dietamondiale, solo alcuni aller-geni di origine ittica sonostati identificati dal puntodi vista molecolare; traquesti, quello meglio carat-terizzato è la parvalbuminadel merluzzo, nota comeAllergene M.Anche nel caso del sal-mone la proteina coinvoltanella sintomatologia aller-gica è la parvalbumina.L'Allergene M è stabile alcalore e alla digestione; uncaso di anafilassi è statoregistrato in seguito al con-sumo di patatine fritte in unolio usato in precedenzaper friggere merluzzo (Yun-ginger et al. 1988).La cross-reattività, pur fre-quentemente osservata

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nei test in vitro, trova soloparziale riscontro nella co-sensibilizzazione in vivo.

Crostacei e molluschi

Anche crostacei e mollu-schi includono un elevatonumero di specie, più omeno vicine dal punto divista filogenetico. Tra le di-verse specie sicuramente ilgambero è quello più fre-quentemente responsabiledi reazioni cliniche negliadulti. Anche in questocaso solo pochi allergenisono stati studiati dal puntodi vista molecolare e traquesti, la tropomiosina èl'allergene più conosciuto.La tropomiosina è stabile alcalore e quindi può deter-minare reazioni clinichedopo il consumo di crosta-cei (e molluschi) sia crudiche cotti. Fenomeni dicross-reattività sono statiosservati non solo tra i di-versi crostacei (aragosta,granchio, ecc.) e molluschi

(seppie, ecc), ma anchecon aracnidi (acari dellapolvere) ed alcuni insetti(scarafaggi) (Besler et al2001).

3 Malattia Celiaca3.1 Che cos'è

Lo spettro delle patologiecorrelate all'esposizione alglutine comprende attual-mente la celiachia, l'aller-gia al grano e la sensibilitàal glutine non allergica,non celiaca, o non-coeliacgluten sensitivity (NCGS)(Fig 3.1).

La celiachia è una patolo-gia cronica sistemica im-muno-mediata, indottadalle prolamine, il princi-pale complesso proteicostrutturale del frumento,orzo e segale, in individuigeneticamente suscettibilie caratterizzata da livelli

variabili di enteropatia(cioè di danno istolo-gico della mucosa in-testinale), dallapresenza nel siero, adieta libera, di anti-corpi specifici e dauna combinazione va-riabile di sintomi intesti-nali ed extra-intestinali.La predisposizione ge-netica è legata agliaplotipi HLA DQ2/DQ8,in assenza dei quali ladiagnosi è virtual-mente esclusa o al-meno altamenteimprobabile. L'appa-rato gastroenterico e'

sempre interessato dal-l'evento infiammatorio,in particolare a livello

duodeno-digiunale dove,a seguito dell'ingestionedel glutine, si attiva una ri-sposta immune mediatada linfociti T che porta daun lato alla produzione dianticorpi IgA ed IgG diretticontro l'enzima transgluta-minasi tissutale e contro ipeptidi della gliadina dea-midati dalla transglutami-nasi, e dall'altro lato a undanno citotossico dellamucosa con atrofia dei villi.Da ciò' deriva un malassor-bimento, la cui entità cor-rela con la severità el'estensione del danno, disostanze fondamentali fra iquali i cosiddetti micronu-trienti quali vitamine, ferro,calcio, ed un deficit di en-zimi digestivi in particolareper gli zuccheri, localizzatisull'orletto a spazzola("brush border") delle cel-lule epiteliali di rivestimentodell'intestino tenue.Il processo infiammatorio ècronicamente sostenuto

Figura 3.1

Anno XLIV n. 8 - 201522

dalla ingestione di glutineed al momento la sola te-rapia è rappresentatadalla dieta aglutinata ri-gida e permanente; ladose massima giornalieratollerata è di 10mg.La diagnosi dicertezza precoceè un obiettivofondamenta leper i pazienti af-fetti da celiachia,in grado di curarele manifestazionicliniche e di pre-venire le compli-c a n z e .Epidemiologia: laMC ritenuta ma-lattia rara neglianni '60 e consi-derata malattiapediatrica, è sti-mata interessarein media \'1%della popola-zione, sia in Eu-ropa, dove i datidi massima prevalenza in-

t e -res-

sano i paesi nord europei,che negli USA; i dati epide-miologici sono tuttavia dif-fusamene in crescita alivello mondiale (Tab 3.1).

Può manifestarsi in tutte lefasce d'età, e prevale nelsesso femminile. Sebbenesia una delle patologie cro-niche più frequenti,, l'etero-geneità delle espressionicliniche spesso non larende tempestivamente ri-conoscibile. In Italia comein altri Paesi a fronte dellestime sono ancora diversecentinaia di migliaia i ce-liaci da diagnosticare.


Il quadro clinico di presen-tazione della celiachia èestremamente variabile ecorrela: 1-con l'attivazionecronica del sistema immu-nitario;2- con la presenza a livellosistemico dei frammenti delglutine e dell'enzima;transglutaminasi tissutalenelle sue varie forme;

Tabella 3.1


Tabella 3.2

Anno XLIV n. 8 - 2015 23

3- con le condizioni corre-late al malassorbimento;4- con la eventuale pre-senza di malattie autoim-muni associate. E' una malattia ad espres-sione clinica sistemica, po-tendo interessare diversiorgani ed apparati, dal si-stema gastroenterico aquello nervoso centrale eperiferico,dall'ambito ostetrico-gine-cologico all'apparato oste-oarticolare, alla cute (Fig.3.2).Oltre al criterio di localiz-zazione, i quadri clinicipossono essere inquadraticonsiderando la fascia dietà dei pazienti:-età pediatrica: nella fa-scia pediatrica la celiachiapiù spesso che nell'adultopuò manifestarsi con sin-tomi classici (celiachiaclassica o major, in prece-denza definita tipica),come la cosiddetta crisiceliaca, cioè un quadroaddominale acuto connausea vomito e diarreaprofusa, o comunquecome sindrome da ma-lassorbimento, spessoassociata a deficit sta-turo-ponderale, oppureinappetenza, dolori ad-dominali ricorrenti, diar-rea/steatorrea, addomegloboso, difetti dellosmalto dentario-età adulta: il quadroclinico può esordire aqualsiasi età, spesso inmodopaucisintomatico, consintomi sfumati o diversida quelli tradizional-mente noti(celiachia non classicao minor, precedente-

mente definita atipica) siadi tipogastrointestinale che ex-traintestinale (Fig. 3.2)Accanto alle forme diceliachia franca esistonoinoltre la celiachia si-lente, virtualmente asinto-matica a fronte di undanno conclamato dellamucosa intestinale, e la ce-liachia potenziale, caratte-rizzata dalla presenza degliaplotipi HLA DQ2/DQ8 edalla positività sierologicacon mucosa intestinale in-denne a dieta libera, suc-cessivamente in unaparte dei pazienti desti-nata a evolvere in celia-chia conclamata. La MC può anche mani-festarsi con i quadri clinicidelle malattie associate,solitamente immunome-diate, quali le tireopatieautoimmuni, il diabete ditipo 1, la psoriasi, la gastrite

e le epatiti autoimmuni.Da segnalare infine la der-matite erpetiforme di Du-hring, una variantecutanea di celiachia nellaquale è coinvolta una tran-sglutaminasi diversa dallatransglutaminasi tissutale ditipo 2 (tTg2), nota cometTG3 e localizzata preva-lentemente a livello cuta-neo. La dermatiteerpetiforme è caratteriz-zata da una eruzione ve-scicolare estremamentepruriginosa localizzata sim-metricamente sulla superfi-cie estensoria degli arti,sulla schiena e sui glutei,sensibile alla dieta agluti-nata e, farmacologica-mente, al dapsone.La complessità e il variabilelivello di intensità delleespressioni cliniche rendespesso difficile la diagnosiprecoce per cui è stataproposta la strategia del


Figura 3.3.

Anno XLIV n. 8 - 201524


"case finding", cioè la ri-cerca della malattia, indi-pendentemente dallapresenza di sintomi, ingruppi a rischio quali i fami-liari di primo grado dei ce-liaci oppure nei pazientiaffetti da condizioni au-toimmuni o cromosomichefrequentemente associatealla celiachia (quali le ti-reopatie autoimmuni, il dia-bete di tipo 1, la S. diDown).

3.3 La diagnosi

Molto spesso il grano vienetolto dalla dieta sulla basedi mode o test della medi-cina alternativa con risolu-zione di sintomi non sempredipendenti in realtà dall'as-sunzione di grano quantopiuttosto da un' alimenta-zione non attenta e non"sana" nel suo insieme.Le patologie correlate alglutine sono in realtà ma-lattie che richiedono l'effet-tuazione di protocollidiagnostici ben delineati,personale professional-mente accreditato espesso strutture ospeda-liere-universitarie per il rag-giungimento della diagnosidi certezza e per seguire ipazienti nel tempo: perquesto, in ogni regione inItalia sono presenti Centri diRiferimento regionale ePresidi di Rete regionali perla diagnosi ed il follow -updella Malattia Celiaca edelle altre condizioni glu-tine-correlate.La diagnosi di MC si effet-tua esclusivamente a dietalibera, prima che il glutinesia stato ridotto o eliminato:nel sospetto di MC i test

diagnostici vengono utiliz-zati secondo le seguentimodalità:I-Test di screening: il primoesame da effettuare nelsospetto di celiachia è ildosaggio degli anticorpiIgA anti transglutaminasitissutale (test in metodicaELISA) poiché è il test piùsensibile (test di screening):va sempre affiancato aldosaggio degli anticorpiIgA totali poiché il deficitcongenito di tale classe dianticorpi è 20 volte più fre-quente nei celiaci rispettoal resto della popolazioneIn caso di deficit di IgA to-tali si ricorre al dosaggiodegli anticorpi IgG antitransglutaminasi tissutale(metodica ELISA) tuttaviameno sensibile rispetto altest classico2-Test di conferma:valutazione degli anti-corpi anti endomisioin immunofluorescenza in-diretta (IFI): è il test più spe-cifico, ma occorreparticolare esperienza del-l'operatore (test IFI.)3-Test da utilizzare preva-lentemente nella fasciapediatrica e nel follow updella malattia per verifi-care l'aderenza alla dietaaglutinata affiancato altest di screening: dosaggioanticorpi IgA ed IgG anti-peptidi deamidati dellagliadina: quest'ultimo èutile anche nei casi di di-fetto di IgA totali 4-Valutazione assetto ge-netico HLA (HumanLeukocyte Antigen. Pre-messa fondamentale èche il test è dotato di ele-vatissimo valore predittivonegativo ma scarso valore

predittivo positivo; servepertanto soprattutto perescludere la malattia ce-liaca in caso di dubbio dia-gnostico, qualora adesempio vi sia discordanzafra sierologia ed istologia;viene inoltre eseguito pervalutare la predisposizionegenetica nei familiari diprimo grado dei celiaci(fascia pediatrica) l'as-setto immunogenetico più'frequente, che ricorre inoltre il 90% dei celiaci, è ilDQ 2 (HLA-alleliDQA1*0501/DQB1*0201), inmeno del 10% dei casi si ri-scontra il DQ8; menodell'1% dei pazienti è porta-tore di altri aplotipi. L'inter-pretazione del testgenetico è da sottomet-tere al giudizio degli esportidi Immunogenetica e aglispecialisti dei Centri di Rife-rimento e Presidi di Rete re-gionali5- Esofago-gastro-duo-deno scopia (EGDS) ebiopsie duodeno digiunali:tale esame è sempre daeffettuare nel soggettoadulto. L'esame istologicoconferma la diagnosi, va-luta l'entità del dannodella mucosa intestinale erappresenta un dato diriferimento basale in caso sirendano necessarie biop-sie di controllo. Non è in-vece indispensabile ai finidella certificazione di ma-lattia che è comunque adiscrezione del Centro diRiferimento o del Presidio direte regionale e degli spe-cialisti di riferimento.Nell'età pediatrica, incaso di sintomatologiasuggestiva, anticorpianti transglutaminasi con

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valore superiore di 10 volteil cut off confermati dallapositività anti endomisio, epositività del test genetico,è possibile, a discrezionedel clinico, non effettuarel'esame strumentale.In caso di celiachia poten-ziale (v. sopra), ove per de-finizione le biopsieduodenali sono nellanorma, deve essere sottoli-neato il rischio di falsi nega-tivi legati ad errore dacampionamento biopticopoiché il danno della mu-cosa duodeno-digiunalenon ha una distribuzioneomogenea ma "patchy",cioè settoriale.Infine è importante ricor-dare che ogni quadro isto-logico suggestivo dimalattia celiaca, e in parti-colare quelli in cui il dannoè di entità lieve/interme-dia, non è specifico edentra in diagnosi differen-ziale con altre condizioni dimalattia che devonoquindi essere valutate nelcontesto dei dati sierolo-gici, clinici e genetici (ades duodeniti HELO positive,allergie alimentari, malattieautoimmuni, immunodefi-cit, malattie infettive etc).In caso di forte sospetto diceliachia, indipendente-mente dal risultato dei testdiagnostici preliminari, èopportuno che il pazientesi rivolga presso i Centri di ri-ferimento e Presidi di retepresenti in ogni regione percompletare l'iter diagno-stico, evitando di sospen-dere l'assunzione di glutinecon la dieta.

3.4 Approfondimenti

Note di Terapia e follow-up

Al momento l'unica terapiapossibile è la dieta agluti-nata seguita con atten-zione per tutta la vita, checonsente il "silenziamento"del processo autoreattivoed il ripristino, nella mag-gior parte dei casi, di unostato di buona salute. E'-possibile tuttavia che lasola dieta glutinata non siain grado di risolvere il qua-dro clinico e che il pazientenecessiti di un approfondi-mento diagnostico per in-dividuare patologieconcomitanti ed escludereuna celiachia refrattaria.La MC è inclusa nell'ambitodelle malattie d'interessesociale e delle malattierare, e in quanto tale èsoggetta a certificazione dimalattia da effettuarsipresso i Centri di Riferi-mento e Presidi di Rete re-gionale (esenzione RI0060).

Follow up

Dopo la diagnosi, è oppor-tuno che il paziente intra-prenda un programma diregolare follow up pressoun centro di riferimento oun presidio di rete regio-nale, che ha il fine di verifi-care la risposta (clinica e,in casi selezionati, istolo-gica) e l'aderenza alladieta, di prevenire le alte-razioni metaboliche, e diidentificare eventuali ma-lattie autoimmuni o compli-canze.Dopo una valutazione ini-ziale, il successivo controlloviene effettuato dopo 3-6mesi e in seguito annual-mente.

Un miglioramento significa-tivo del quadro clinico siverifica generalmenteentro poche settimane dal-l'inizio della dieta glutinata,mentre la risoluzione totaledei sintomi può richiederealcuni mesi; i tempi neces-sari per la restitutio ad inte-grum della mucosaduodeno-digiunale dipen-dono dal grado di dannoistologico alla diagnosi edall'età del paziente: nel-l'adulto possono essere ne-cessari fino a 2 anni didieta aglutinata per il ripri-stino del trofismo villoso.Nel giudizio complessivodella risposta alla dieta de-vono essere distinte le ma-nifestazioni glutine -correlate e le condizioni as-sociate: a distanza dalladiagnosi, durante la remis-sione clinica, possono esor-dire malattie autoimmunigeneticamente correlatealla celiachia ma non glu-tine-dipendenti (tiroiditi au-toimmuni, gastritiautoimmuni, diabete mel-lito di tipo 1 ecc).In corso di dieta aglutinata,possono persistere altera-zioni del metabolismofosfo-calcico, di gestionepiù complessa e meno re-sponsive alla sola dieta deideficit dovuti al solo malas-sorbimento, e possonocomparire alterazioni delmetabolismo lipidico e glu-cidico legate a una dietanutrizionalmente sbilan-ciata, per le quali è oppor-tuno l'intervento delnutrizionista dedicato, di-sponibile presso i centrispecialistici. Il ruolo fonda-mentale del nutrizionistaconsiste nel guidare il pa-

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ziente verso un'alimenta-zione nutrizionalmenteequilibrata e nel fornire leinformazioni necessarie aevitare le contaminazioni.Non va dimenticato infineche un valido aiuto per ilpaziente è rappresentatodall'Associazione ItalianaCeliachia (AIC), promo-trice di essenziali conquistesocio-sanitarie e di un signi-ficativo miglioramentodella qualità di vita dei ce-liaci.27

4 Sensibilità al glutine non allergica non celiaca4.1 Che cos'è

La Non-Celiac Gluten Sen-sitivity (NCGS), aneddoti-camente descritta inpassato e dal 2010 ricono-sciuta come una nuovaentità clinica, si riferisce aquei pazienti che, senza es-sere affetti da celiachia néda allergia al frumento IgEmediata, presentano unaserie di manifestazioni clini-che intestinali ed extrainte-stinali, che insorgonotempestivamente dopoingestione di alimenticontenenti glutine e al-trettanto rapidamentescompaiono a dieta agluti-nata. Nonostante la consa-pevolezza del dato clinicoè una condizione a pato-genesi ignota (si ipotizza unruolo dell'immunità innata)e in cui, in assenza di mar-kers genetici, sierologici eistologi, la diagnosi è larga-mente ipotetica, posta su

base clinica e in base a cri-teri di esclusione Nei pochistudi presenti in letteraturacondotti in cieco vs pla-cebo per verificare la realerisposta all'ingestione diglutine, possono essere sol-levate obiezioni metodolo-giche, i risultati sonocontroversi, è emerso ilruolo dell'effetto nocebo, el'effetto glutine-specificosembra molto limitato. Dasegnalare inoltre recentievidenze riguardanti mole-cole, spesso presenti neglistessi alimenti contenentiglutine e in grado di scate-nare disturbi sovrapponi-bili e in comune con las. dell'intestino irritabile(FODMAPs, fermentable,oligo-, di- and mono-sac-charides and p olyol s; ATIs,amylasetrypsin inhibitors).Nella NCGS l'esclusione delglutine dalla dieta risolve lasintomatologia entro pochigiorni; nei pazienti che la-mentano disturbi dopo in-gestione di alimenticontenenti frumento è per-tanto necessario escluderesia la celiachia che l'aller-gia al grano, e quindi con-fermare la diagnosiattraverso il monitoraggioclinico dopo introduzionedi una dieta di esclusioneseguita dalla reintrodu-zione della dieta libera; inassenza di markers specificie per la verosimile influenzadi effetto placebo/no-cebo, il percorso diagno-stico dovrebbe esserecondotto presso le strutturee dalle stesse figure profes-sionali dei Centri di Riferi-mento e Presidi di Rete perla MC (gastroenterologodell'adulto o pediatrico, al-

lergo immunologo, specia-listi del settore nutrizione).La prevalenza varia in let-teratura dallo 0.6% al 6%,nel 50% dei casi si rileva as-sociazione con gli aplotipiHLA DQ2/DQ8, valore stati-sticamente non significa-tivo rispetto allapopolazione generale, esi-ste una netta prevalenzanel sesso femminile e in unavariabile percentuale deipazienti è rilevabile unapositività sierologica per glianticorpi anti gliadina(AGA) di prima genera-zione, non più utilizzabili perla diagnosi di celiachia perla scarsa accuratezza dia-gnostica. L'esame istolo-gico della mucosaintestinale risulta nellanorma o documenta unaumento dei linfociti intrae-piteliali in assenza di atrofiavillosa. Sono invece de-scritti segni di attivazionedell'immunità innata, nonglutines specifica.


Nell'età adulta i sintomipossono essere gastrointe-stinali, assimilabili alla sin-drome dell'intestinoirritabile oppure reflusso ga-stroesofageo, nausea, sto-matite aftosa,epigastralgia (Fig 4.1), as-sociati o meno a sintomiextraintestinali, tra cui pre-valgono l'astenia, la confu-sione mentale, le artralgiee le mialgie, la cefalea, leeruzioni cutanee (Fig.4.2).

4.3 La diagnosi

Al momento la diagnosi disensibilità al glutine è solo



d'esclusione, non esiste unbio-marker specifico nétest dedicati, occorre so-spettarla quando è possi-bile dimostrare che lasintomatologia riferita dalpaziente è completa-mente risolta dall'esclu-sione del glutine e solo delglutine dalla dieta, mentrela sua reintroduzione deter-mina in tempi brevi, ore ogiorni, il ripresentarsi dell'in-tera sintomatologia. Afronte di questo occorreescludere la MC e l'allergiaal grano come già sottoli-neato.Nella GS poi non è notala dose tollerata di glu-tine né per quantotempo occorre esclu-dere il glutine dalladieta: gli studi clinici rela-tivi a questa condizionedovrebbero prevederel'effettuazione, nellestrutture allergo-immuno-logiche dedicate, delDBPCT con il glutine;questo test può consen-tire anche in questa con-dizione comenell'allergia IgE mediata,un maggior confortodiagnostico e puòanche consentire di sta-bilire quale dose minimapuò essere tollerata dalsingolo individuo.Nel frattempo, in questasituazione, di notevolecomplessità etiologica,patogenetica e clinica,e in cui la maggiore criti-cità rimane l'assenza dibiomarkers specifici, è in-dispensabile distinguerele evidenze scientifichedall'inondazione di mes-saggi mediatici (il rap-porto tra citazioni

scientifiche e citazioni me-diatiche è valutato intornoa 1: 5000), alimentati da in-teressi economici e dallamoda gluten free di cele-brità dello spettacolo, e fa-voriti dal possibile effettoplacebo della dieta gluti-nata.

5 Altre Reazioniavverse immuno-mediate: quadriparticolari

5.1 Reazioni avversemiste IgE/cellulo-mediate

Dermatite atopica

E' una dermatite cronicarecidivante, pruriginosa,che si manifesta in sedi tipi-che, differenti con l'età.Nell'età pediatrica l'asso-ciazione con la sensibilizza-zione IgE mediata adalimenti è nell'ordine dicirca il 35%, ma è fonda-mentale che venga corret-tamente accertato che cisia un nesso di causalità

Figura 4.2 Sintomi non gastrointestinali nella sospetta non- -celiac gluten sensitivity (%= percentuale di pazienti)

In alto: Figura 4.1 Sintomi gastrointestinali nella sospetta non-celiac gluten sensitivity (%= percentuale di pazienti)

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con alimenti, che è moltomeno frequente di quantoabitualmente si creda, perevitare diete inutili e, avolte, dannose. Infatti ladermatite atopica spesso siassocia a un'allergia ali-mentare IgE mediata, chesi manifesta con sintomi im-mediati.Meno frequente invece èche l'allergia alimentare simanifesti solo con una riac-censione della dermatiteatopica.

Gastroenteropatie eosinofile

La sintomatologia varia aseconda della sede delprocesso infiammatorio eo-sinofilo: può aversi a livelloesofageo (disfagia e do-lore) come a livello intesti-nale (diarrea, doloreaddominale) ed anchegeneralizzata (ascite, per-dita di peso, edema eostruzione intestinale).Tutti gli alimenti possono es-sere in grado di determi-nare tale condizione inqualsiasi fascia d'età espesso la condizione è per-sistente.

5.2 Reazioni avverse non IgE-mediate

Enterocolite allergica da proteine alimentari

(Anche denominata FoodProtein Induced Enterocoli-tis Syndrome - FPIES) inte-ressa sostanzialmente l'etàpediatrica e di solito va in-contro a risoluzione.Gli alimenti più spesso coin-volti sono latte, soia, riso. LaFPIES si manifesta in modo

acuto con vomito incoerci-bile e/o diarrea profusacon possibile progressione,in circa il 20% dei casi,verso la disidratazione e loshock ipovolemico. I sin-tomi insorgono tipica-mente dopo 2-3 oredall'assunzione dell'ali-mento sospetto e regredi-scono completamentedopo la sospensione dellostesso. L'esposizione conti-nuativa alle proteine ali-mentari in causa comportatalora l'insorgenza di quadricronici che si manifestanocon emesi, diarrea, letar-gia, scarsa crescita.

Proctite da proteine alimentari

È tipica dei primi mesi divita, e si manifesta condiarrea muco emorragicain un bambino allattatospesso al seno, in assenzadi compromissione gene-rale e con buon accresci-mento. Talora anche nelcorso dell'alimentazionecon latte adattato. E corre-lata con infiammazioneeosinofila localizzata dellaparete intestinale.

Sindrome sistemica da nickel

La prevalenza di sensibiliz-zazione a Nickel è, seppurcon diversa prevalenza,una delle cause più fre-quenti di dermatite aller-gica da contatto. Lapresenza di tale metallo neivegetali, che lo assorbonodal terreno, può scatenareo aggravare, con l'inge-stione, l'eczema da con-tatto o determinare una

dermatite sistemica, provo-cando oltre a sintomi cuta-nei anche sintomirespiratori, gastrointestinalio neurologici. La presenzadi questi sintomi correlati al-l'ingestione di alimenti ric-chi di Nichel è definitasindrome sistemica da al-lergia al Nichel (SystemicNickel Allergy Syndrome -SNAS), quadro nosologicopiuttosto raro e ancora di-scusso, sulla base delle evi-denze attualmentedisponibili. Nella quasi tota-lità dei casi, la sindrome si-stemica da allergia alnichel coesiste con unasensibilizzazione da con-tatto con Nichel. La SNAS ècaratterizzata da orticaria,prurito, dolore addomi-nale, diarrea o costipa-zione, flatulenza,meteorismo, e altri sintomiaspecifici come cefalea,astenia, aftosi ricorrente.

Diagnosi di allergia al Nichel:

La diagnosi della DAC(dermatite allergica dacontatto) è basata sulpatch test per Nichel, checonsiste nell'apposizione(solitamente sulla schiena)di un preparato contenteNichel sulla cute per un pe-riodo di 48 ore, durante ilquale si verifica la migra-zione dei linfociti sensibiliz-zati nella sede diapposizione; dopo altre 24-48 ore avviene la lettura,che conferma la sensibiliz-zazione con comparsa,nella zona di applicazione,di un'area eritemato-vesci-colosa più o meno accen-tuata secondo la sensibilità

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del soggetto.Per indagare la Sindromesistemica da Nichel è in-vece necessario, (dopoaver accertato la sensibiliz-zazione con Patch-Test):1. effettuare una dieta diesclusione per un periododi 2-3 settimane e valutarela risposta clinica, chedeve dimostrare un signifi-cativo miglioramento.2. sottoporre il Paziente aun test di tolleranza oralecon capsule predosatecontenenti Nichel, per veri-ficare il riprodursi dei sin-tomi descritti dal Paziente.

Terapia:

E' in commercio un vac-cino desensibilizzante che,attraverso la somministra-zione di dosi crescenti di ni-chel, sarebbe in grado diripristinare la tolleranza neisoggetti affetti da SNASmodulando la flogosi aller-gica, modificando il pat-tern di secrezione dicitochine, riducendo i sin-tomi e il consumo di far-maci, senza dover ricorrerea restrizioni dietetiche po-tenzialmente dannose perla salute. Sebbene alcuneevidenze abbiano dimo-strato la sua efficacia, taletrattamento è tuttora og-getto di discussione. Ulte-riori studi saranno necessariper supportarne l'utilizzonella pratica clinica.34

6 Tecnologie Alimentari ereazioni avverse ad alimenti

La dieta quotidiana degliindividui consiste di alimenticonsumati sia come freschio crudi, sia di prodotti tra-sformati attraverso diversetecnologie o processi delletecnologie alimentari. Lanecessità di trasformare lematerie prime ottenutedalla natura nasce dall'esi-genza di garantire sia la si-curezza igienico-sanitariadei prodotti trasformati at-traverso una riduzione a li-velli minimi della presenzadi microrganismi patogenio di contaminanti di altranatura, sia il prolunga-mento della conservabilitàper consentire il consumodifferito nel tempo e nellospazio attraverso il rallenta-mento o il blocco dellereazioni di natura chimica,biochimica e dei processidi sviluppo microbici.Gli interventi tecnologiciapplicati per tali obiettivituttavia determinano altrereazioni e modificazioni, inparte desiderate e in parteindesiderate, sulle materieprime trattate. Tra le primesi annoverano la forma-zione di aromi e colore de-siderati (ad es. nel pane obiscotti dopo cottura)mentre tra le seconde ladegradazione di vitamineo dei composti termolabilid'interesse nutrizionale. Letecnologie alimentari neltempo si sono variamentesviluppate comprendendooggi interventi di natura fi-sica (ad es. l'impiego delcalore-cottura, pastorizza-zione, sterilizzazione, tosta-tura, evaporazione- o delfreddo -refrigerazione, con-gelamento), chimica (im-

piego di additivi, oggi sem-pre più naturali) o biolo-gica (processi mediati damicrorganismi o fermenta-zioni) ed enzimatica. Lemoderne tecnologie ali-mentari si basano semprepiù su processi ottimizzati inmodo da massimizzare l'in-tervento tecnologico per ilconseguimento dell'obiet-tivo desiderato, cercandodi preservare le qualitàdelle materie prime e laloro valenza nutrizionale.Un esempio è stato il pas-saggio dalla ormai storicapastorizzazione del latte,che negli anni 60' avvenivain bottiglia con trattamentia 60°C per 30' e ora effet-tuata con processi HTSToggi condotti a 72°C per15" o trattamenti equiva-lenti a temperature più ele-vate per tempi inferiori.Questo ha permesso dipreservare meglio le pro-prietà nutrizionali del latte(contenuto di vitamine e diproteine non denaturate)e di garantirne le proprietàorganolettiche (aroma,colore). Recente, ma dicrescente interesse, è lavalutazione dell'impattodelle tecnologie alimentarisui componenti causa direazioni avverse agli ali-menti associabile alle pro-prietà salutistiche deglialimenti e dei prodotti ali-mentari. Le conoscenzeoggi disponibili circa l'im-patto delle tecnologie ali-mentari sui componentiche stimolano una rispostaimmunitaria degli individui(costituite nella maggiorparte dei casi da proteineo complessi proteici più omeno complessi) eviden-

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ziano un'elevata variabilitàdegli effetti, che nellamaggior parte dei casi èprodotto-specifica e pro-teina-specifica.In questo ambito le tecno-logie più studiate sonoquelle basate sul calore,comprendendo la cottura,i processi di stabilizzazione(pastorizzazione e sterilizza-zione) e tostatura. In gene-rale i trattamenti termici,per effetto del calore sullastruttura nativa delle pro-teine, causano una diminu-zione della rispostaimmunologica, sebbenesia stato evidenziato comequesto non sia semprevero. Ad esempio, le ara-chidi perdono il loro poten-ziale allergenico a seguitodi un processo di bollitura(100°C, in acqua) mentrequesto non succede sevengono tostate - condi-zione termica di maggioreimpatto (a secco, a 180-200°C). La bollitura in que-sto caso favorisce unaparziale denaturazione deicomponenti allergenici(Ara h 1, 2 and 3) che ri-duce la risposta delle IgEspecifiche, mentre la pre-senza dell'acqua comemezzo di cottura favoriscein parte la loro lisciviazione(e corrispondente diminu-zione della concentra-zione).In funzione del prodottoconsiderato, il trattamentotermico può altresì favoriresolo una parziale denatu-razione con l'esposizione ela formazione di epitopi di-versi, in grado di stimolare(anziché ridurre) la rea-zione allergica oppure laformazione di nuovi com-

plessi con altri componentiche determinano lo stessoincremento dell'impatto.Gli studi finora condotti suitrattamenti termici eviden-ziano una rilevante poten-zialità di annullare lacomparsa della reazioneimmunologica, ma nellamaggior parte dei casi l'ef-fetto non è tale da garan-tirne completamente lasicurezza per il consumo daparte di pazienti allergici.In tempi recenti è stato stu-diato anche l'impiego ditrattamenti ad alta pres-sione per l'impatto che puòavere sulla risposta immu-nologica.I trattamenti ad alta pres-sione (da 300 a 1000 MPa)possono, infatti, dare luogoa cambiamenti strutturali diproteine e, pertanto, alte-rare la conformazione e ilpotenziale allergenicodelle proteine alimentari.Inoltre, le alte pressioni pos-sono anche ridurre i poten-ziali rischi di allergie dialcuni alimenti senza elimi-nare le proteine allergeni-che stesse, mafavorendone l'estrazione oil rilascio dalle membrane odalle strutture nelle qualisono contenute rendendosuccessivamente più facilela loro rimozione da partedi enzimi idrolitici (Barba etal., 2015.) Di particolare in-teresse risultano alcuni studicondotti sugli effetti di trat-tamenti enzimatici su spe-cifici alimenti o substratialimentari a base di pro-teine; tali trattamenti, de-gradando attraverso idrolisile specifiche proteinecausa della reazione aller-gica, ne possono causare

la completa scomparsa equindi eliminare l'associatarisposta immunologica IgEmediata (Watanabe et al.,2000). Interessanti risultatisono stati ottenuti anchedalla combinazione di trat-tamenti enzimatici asso-ciati a nuove tecnologie(es. alte pressioni).In tempi recenti è statoanche evidenziato comepane e prodotti da fornoottenuti da impasti acidipresentano, a differenza diquelli ottenuti con il clas-sico lievito di birra (a basedi Saccharomices cerevi-siae) una minore rispostaimmunologica (Marti et al.,2015). Infatti alcuni micror-ganismi impiegati nellaproduzione di questi impa-sti (quali batteri lattici e bi-fidobatteri) favoriscono ladegradazione di epitopi Ig-E reattivi da parte degli en-zimi digestivi. Un esempioimportante dell'effettodelle attività biologichenella trasformazione dellematerie sulla risposta immu-nologica prime è dato daiformaggi, il cui effetto ètuttavia contrastante e di-pendente dal prodotto e,soprattutto, dal livello didegradazione delle pro-teine.Un aspetto molto impor-tante nella valutazione del-l'impatto delle tecnologiealimentari sulle reazioni av-verse ad alimenti è l'intera-zione tra i componenti diun alimento o di più ali-menti (nel caso di un pro-dotto formulato) favoritedal trattamento tecnolo-gico. Un esempio è datodal fatto che l'impatto im-munologico di un latte ste-

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rilizzato è minore di uno pa-storizzato, non solo per l'ef-fetto sulla denaturazioneproteica ma anche acausa del fatto che partedelle proteine (siero, ca-seine o derivati) hanno inparte reagito con gli zuc-cheri del latte attraverso lareazione di Maillard inne-scata dalle alte tempera-ture, che determina lascomparsa di parte degliepitopi causa della rispostaimmunologica.Stesso risultato si ottiene inprodotti da forno (anche diquelli di semplice composi-zione a es: biscotti a basedi farina, zucchero e uova)per effetto della stessa rea-zione. Tuttavia, a oggi, leconoscenze in quest'am-bito sono assolutamentescarse, mentre risulta deter-minante proseguire la ri-cerca in questo contesto.In questo ultimi tempi oltreall'impatto delle tecnolo-gie la ricerca sta svilup-pando studi specifici sullematerie prime, di origine siavegetale che animale, permeglio comprendere lavariabilità correlabile a va-rietà e specie (nel mondovegetale) o di razze asso-ciabili a una diversa gene-tica.Ad esempio, è stato evi-denziato come nel casodel latte diverse variantigenetiche delle caseinedel latte bovino (relative alatte di razze diverse) indu-cano diverse risposte im-munologiche. Stessi risultatisembrano essere ottenutida latti di specie animali di-verse da quella bovina (aes. asina, ovino) e oggisembrano esserci interes-

santi prospettive anche nelcampo dei cereali.Al momento invece risul-tano carenti o assenti le in-formazioni in quest' ambitorelative a diverse varietà difrutta e di vegetali.Un ulteriore campo di stu-dio e di approfondimentifuturi è quello offerto dallericerche inerenti la capa-cità di indurre una stimola-zione immunologica daparte di campioni di pro-teine, dopo la loro dige-stione ai diversi livelligastro-intestinali. Alcune ri-cerche di recente pubbli-cazione stannofocalizzando l'attenzione suquest'aspetto, non di se-condaria importanza acausa della complessitàdegli alimenti (chimica, fi-sica e strutturale) che in-fluenza tutti i processimetabolici e degli stessiprocessi digestivi.Con test in vitro, è' statovisto a tale riguardo che al-cune varietà di cereali egrani "antichi" (Triticum mo-nococcum) presentanouna tipologia di proteinediverse da quelle più utiliz-zate per la produzione difarine (Triticum esaploidi),che potrebbero determi-nare una minore tossicità inpazienti celiaci a causa diuna loro più facile digeribi-lità (Gianfrani et al., 2015).Occorre sottolineare chemolte delle conoscenze re-lative all'impatto delle tec-nologie alimentari sullereazioni avverse ad ali-menti sono relative a studieffettuati con test in vitro,mentre risulterebbe impor-tante poter effettuare studiin vivo o comunque meglio

in grado di poter simularele condizioni umane. Inquesto ambito l'interazionetra ricerca nelle scienzedegli alimenti e scienzemediche nell'identifica-zione delle condizioni otti-mali per l'applicazione diinterventi tecnologici fina-lizzati ad annullare le rispo-ste IgE mediate è e sarà unelemento necessario e de-terminante nello sviluppo diprodotti alimentari a bassoo nullo impatto allergenico.

7 Intolleranze alimentari7.1 Che cosa sono

Le intolleranze alimentariprovocano sintomi spessosimili a quelli delle allergie,ma non sono dovute a unareazione del sistema immu-nitario, e variano in rela-zione alla quantità ingeritadell'alimento non tollerato.Una dieta scorretta o alte-razioni gastrointestinalicome sindrome da inte-stino irritabile, gastrite, re-flusso gastro-esofageo,diverticolite, calcolosi cole-cistica determinano unasintomatologia attribuita,spesso erroneamente, al-l'intolleranza alimentare.Le intolleranze alimentarinon immunomediate sonospesso secondarie quindiad altre condizioni interni-stiche la cui ricerca è il veromomento diagnostico: leintolleranze alimentari sisuddividono, secondo laclassificazione delle Rea-zioni Avverse ad Alimentigià riportata, in intolleranzeda difetti enzimatici, da so-

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stanze farmacologica-mente attive e da mecca-nismi sconosciuti come leintolleranze da additivi.L'intolleranza al lattosio, lapiù diffusa tra le intolle-ranze da difetti enzimaticinella popolazione gene-rale, è causata dalla man-canza di un enzimachiamato Lattasi, che con-sente la digestione del lat-tosio, uno zuccherocontenuto nel latte, scin-dendolo in glucosio e ga-lattosio (Figura 7.1).Interessa circa il 3-5% di tuttii bambini di età inferiore ai2 anni. Nel periodo dell'al-lattamento i casi di intolle-ranza sono quasi sempresecondari a patologie inte-stinali e si manifestano condiarrea, flatulenza e doloriaddominali.Anche nell'individuo adultosi può manifestare tale in-tolleranza, ed è dovutaprincipalmente al cambia-mento delle abitudini ali-mentari e alla diminuzionedell'attività lattasica. Nontutti i soggetti con deficit dilattasi avvertono sintomiquando assumono un ali-mento contenente lattosio,

perché esistono diversigradi di deficit dell'enzimaspecifico.E' stato dimostrato che lapresenza e disponibilitàdella lattasi aumenta in re-lazione alla quantità dilatte consumato.Le intolleranze farmacolo-giche sono determinatedall'effetto farmacologicodi sostanze contenute in al-cuni alimenti, quali l'Ista-mina (vino, spinaci,pomodori, alimenti in sca-tola, sardine, filetti d'ac-ciuga, formaggistagionati), la Tiramina (for-maggi stagionati, vino,birra, lievito di birra,aringa), la Caffeina, l'Al-cool, la Solanina (patate),la Teobromina (tè, ciocco-lato), la Triptamina (pomo-dori, prugne), laFeniletilamina (cioccolato),la Serotonina (banane, po-modori). Mirtilli, albicoc-che, banane, mele,prugne, patate, piselli, pos-sono contenere sostanzecon un'azione simile aquelle dell'acido acetilsali-cilico e quindi essere re-sponsabili di reazionipseudo-allergiche. La loro

effettiva importanza cli-nica è probabilmentesovrastimata.Le intolleranze da mec-canismi non definiti ri-guardano reazioniavverse provocate daadditivi quali nitriti, ben-zoati, solfiti, per i qualinon è stato ancora pos-sibile dimostrare scienti-ficamente unmeccanismo immunolo-gico. La loro effettiva im-

portanza clinica vaattentamente valutata,con diete di esclusione ereintroduzione, prima dellaprescrizione di una dietadefinitiva di eliminazione.

7.2 Quando sospettarle

Le intolleranze alimentari sipresentano principalmentecon sintomi localizzati al-l'apparato gastro-intesti-nale, ma possonocoinvolgere anche la cutee più raramente altri appa-rati. Figura 7.1 sintetizza iprincipali quadri clinici cor-relabili a intolleranza ali-mentare.

7.3 La diagnosi

Poiché le intolleranzealimentari possono mani-festarsi con sintomi inparte sovrapponibili aquelli dell'Allergia Alimen-tare, un'attenta anamnesiriveste un ruolo fondamen-tale nel primo approccio alpaziente. L'esclusione di al-lergie alimentari è il primoevento diagnostico, cuisegue la necessità di valu-tare se presenti condizioniinternistiche che possonoessere accompagnate

Figura 7.1 Digestione del lattosio ad opera della lattasi

Anno XLIV n. 8 - 2015 33


dalle intolleranze alimentarinon immunomediate.Per quanto riguarda le in-tolleranze da difetti enzi-matici e quindil'intolleranza al Lattosio, ladiagnosi si può effettuarefacilmente con il BreathTest specifico, che valutanell'aria espirata i metabo-liti non metabolizzati e as-sorbiti.La diagnosi di intolleranzafarmacologica è essenzial-mente anamnestica, men-tre per le intolleranze dameccanismi non definitipuò essere utile il Test diProvocazione, cioè la som-ministrazione dell'additivosospettato (nitriti, benzoati,solfiti ecc).In sintesi l'iter diagnostico diun paziente con sospettaintolleranza alimentare do-vrebbe prevedere un ap-

proccio multidisciplinareche coinvolga step by steplo specialista allergologo,gastroenterologo, perescludere patologie ga-strointestinali, ed eventual-mente dietologico, per lacorrezione delle abitudinidietetiche.Test utili nell'accertamentodi una intolleranza sono:• Breath Test per glucosio olattulosio per valutazionedella SIBO (e prima del bre-ath test lattosio). Breath Test per lattosio pervalutare intolleranza a lat-tosio

7.4 Approfondimenti

Diagnosi differenziale delleintolleranze alimentari:aspetti particolari.

La sindrome sgombroide si

inquadra nell'ambito dellereazioni avverse ad ali-menti come reazione ditipo tossico. E' caratteriz-zata dalla comparsa dimanifestazioni in parte so-vrapponibili all'allergia e inparte all'intolleranza, comeorticaria o sintomi gastro-in-testinali, tuttavia non è do-vuta a un meccanismoimmunologico, tantomenoalla presenza delle IgE chesono responsabili delle al-lergie. Si tratta infatti diun'esposizione eccessivaad amine biogene (primafra tutte, l'istamina) che, fa-vorite dal metabolismobatterico, si liberano ingrandi quantità durante ilprocesso di putrefazionedel pesce, in particolaresgombro e tonno. Per que-sto motivo, la sindromesgombroide - che non es-sendo un'allergia può inte-ressare chiunque -colpiscese si consuma pesce nonconservato in maniera ido-nea.

La sindrome da sovracre-scita batterica intestinale(SIBO) è caratterizzata dalivelli di flora batterica ec-cessivamente elevati nel-l'intestino tenue. Dal puntodi vista clinico la contami-nazione batterica intesti-nale si manifesta consintomi quali dolore, me-teorismo, diarrea, ed even-tuali segni dimalassorbimento. L'eradi-cazione della sovracre-scita batterica delpiccolo intestino deter-mina la scomparsa di talesintomatologia nella mag-gior parte dei pazienti. Ladiagnosi non invasiva di

Figura 7.1: Principali quadri clinici attribuibili e non attribuibili a intolleranze alimentari

Anno XLIV n. 8 - 20153434


SIBO può essere effettuatacon test del respiro (BreathTest) al glucosio. In alcunicasi la sintomatologia è si-mile a quella della sin-drome dell'intestinoirritabile (IBS), un comunedisordine cronico caratte-rizzato da dolore addomi-nale, meteorismo ealterazione dell'alvo. Perquesto motivo la SIBO deveessere ricercata in pazienticon un quadro clinicocompatibile con la sin-drome dell'intestino irrita-bile.Alterazioni anatomiche odella motilità intestinale fre-quentemente predispon-gono all'insorgenza di SIBO,come del resto le patolo-gie sistemiche che coinvol-gono il trattogastroenterico. Tra questericordiamo il Diabete Mel-lito, l'Ipotiroidismo, la Scle-rodermia e l'Acromegaliache, attraverso differentimeccanismi fisiopatologici,determinano un'altera-zione della motilità intesti-nale. Pazienti affetti daSclerodermia o Acromega-lia presentano un tempo ditransito oro-cecale piùlungo rispetto ai controllisani e un'aumentata pre-valenza di SIBO, associataa comparsa di sintomi inte-stinali tra cui meteorismo,flatulenza e addominalgie.L'eradicazione della sovra-crescita batterica, effet-tuata con l'uso diantibiotici, migliora la sinto-matologia in questi pa-zienti.La contaminazione batte-rica del piccolo intestinopuò inoltre condurre allosviluppo di una sindrome

da malassorbimento conimportanti ripercussioni acarico dell'intero organi-smo. La SIBO infatti può de-terminare deficit di tutti iprincipali nutrienti (pro-teine, lipidi, carboidrati, vi-tamine liposolubili, vitaminaB12).Inoltre, è stato posto l'ac-cento sul possibile ruolodella sovracrescita batte-rica intestinale nello svi-luppo della steatosiepatica non alcolica. In-fine, è stata riscontrataun'associazione tra la SIBOe la Rosacea, una comunepatologia infiammatoriache colpisce la cute delviso. In questi casi l'eradica-zione della SIBO ha deter-minato la completaguarigione delle lesioni cu-tanee in dei pazienti, conuna differenza statistica-mente significativa rispettoai pazienti trattati con pla-cebo. La contaminazionebatterica intestinale puòinoltre influenzare i risultatidel Breath Test al lattosio equindi dare un falso posi-tivo come risultato del-l'esame. L'eradicazionedella contaminazione bat-terica intestinale attraversocicli di antibiotico specifico(Rifaximina) e successivanuova colonizzazione conprobiotici, normalizza i va-lori del Breath Test per ma-lassorbimento di lattosionella maggior parte deipazienti affetti da SIBO.

8 Test complementari e alternativiSi tratta di metodiche che,

sottoposte a valutazioneclinica attraverso studicontrollati, si sono dimo-strate prive di credibilitàscientifica e validità clinica.Pertanto non sono assolu-tamente da prescrivere.E' sempre più frequente il ri-corso, da parte dei pazientia test "alternativi" che sipropongono di identificarecon metodiche diverse daquelle basate su evidenzescientifiche i cibi responsa-bili di allergie o "intolle-ranze" alimentari.Quest'ultimo termine, nellasua accezione più rigorosa,vuole indicare ogni rea-zione avversa riproducibileconseguente all'ingestionedi un alimento o a compo-nenti (proteine, carboi-drati, grassi, conservanti).La definizione quindi com-prende reazioni tossiche,metaboliche e allergiche(v. paragrafi precedenti).Purtroppo il termine intolle-ranza è sempre più fre-quentemente interpretatoin senso generico, finoanche a indicare un'avver-sione psicologica nei con-fronti di questo o quel cibo.La diffusione nell'utilizzo ditali metodi non validati, opiù frequentemente stu-diati e ritenuti inefficaci, of-ferti in larga misura sulmercato, è legato a molte-plici fattori: campagnepubblicitarie su vari canalid'informazione; sfiducianell'Evidence Based Medi-cine (EBM, Medicina ba-sata sulle evidenzescientifiche); ricerca di mi-glior rapporto medico-pa-ziente; ricerca di metodinaturali "soft" nella diagnosie cura delle più svariate

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malattie; allergia /intolle-ranza alimentare vissutacome causa delle più sva-riate patologie... Un'ulte-riore sovrastima vienedall'attribuzione della pato-genesi allergica a svariatepatologie (emicrania,colon irritabile, orticariacronica, sindrome della fa-tica cronica, sindrome iper-cinetica del bambino,artriti siero-negative, otitesierosa, malattia di Crohn),anche se non esistono evi-denze scientifiche in pro-posito.Nel Position Paper stilatodall'AAITO nel 2004 vienefatta un'attenta analisi deitest " alternativi " presenti incommercio, indicando perognuno le criticità presentinella metodica stessa. Esi-stono metodiche alterna-tive "in vivo" ed in vitro.

Test "in vivo"

Test di provocazione-neu-tralizzazione intradermico

Razionale

Può essere definita unatecnica sia diagnosticache terapeutica. Si basasulla somministrazione pervia intradermica dell'aller-gene o di altre sostanze esulla successiva osserva-zione del paziente per unperiodo variabile da 10' a12' per valutare la com-parsa di qualsiasi tipo di sin-tomatologia. Non ci sonolimiti circa numero, gravitàe tipologia di sintomi pro-vocati. Questo test differi-sce profondamente daltest di provocazione speci-fico con allergene, che fa

parte del bagaglio diagno-stico dell'allergologia tradi-zionale: infatti nei test diprovocazione che ven-gono eseguiti in ambito al-lergologico, vengono dinorma testati allergeni sin-goli, a dosaggi crescenti esempre compatibilmentecon la storia clinica del pa-ziente, monitorando lacomparsa di sintomi benprecisi e valutabili con in-dagini strumentali (es. rino-manometria, spirometria...)ben oggettivabili. Nellametodica alternativa inoggetto, qualsiasi sintomo,anche aspecifico, è giudi-cato segno d'intolleranza aquell'allergene.Sono stati fatti numerosistudi, di cui i primi nonerano controllati con pla-cebo e quindi non attendi-bili. La letteratura relativa aquesto test è solo descrit-tiva e l'efficacia viene sup-portata da case reports.La critica principale a que-sto studio viene da un ven-taglio di sintomi che mal siaccorda con la singolareazione a un alimento.Da non trascurare è la po-tenziale pericolosità deltest (essendo comunqueuna somministrazione s.c.di un eventuale allergene!)che ha scatenato un epi-sodio di anafilassi in un sog-getto affetto damastocitosi.

Test di provocazione-neu-tralizzazione sublinguale

Attualmente la tecnicaconsiste nel porre a livellosublinguale tre gocce di unestratto allergenico ac-quoso o glicerinato (1/100

peso/volume) e, come perla provocazione intrader-mica, nella valutazione dieventuali reazioni checompaiono entro untempo massimo di 10'.Quando l'esaminatore ri-tiene di essere in presenzadi una risposta positiva,somministra al pazienteuna dose di neutralizza-zione di una soluzione di-luita (es. 1/300.000peso/volume) dello stessoestratto utilizzato nella pro-vocazione.La sintomatologia scate-nata dalla provocazionedovrebbe regredire con unregredire con un tempo dilatenza analogo a quellodella fase di scatena-mento. In Italia si è svilup-pato un test che si ispira siaa questa metodica chealla kinesiologia applicata(trattata successiva-mente), chiamato DRIA-test e propostodall'Associazione di Ri-cerca Intolleranze Alimen-tari. In questa variante deltest la somministrazione su-blinguale dell'allergene èseguita da una valutazionedella forza muscolare permezzo di un ergometro. Iltest è considerato positivoquando compare una ri-duzione della forza musco-lare entro 4'dall'apposizione sublin-guale dell'estratto. Il test èstato introdotto già nel1944; gli studi successivinon sono mai stati control-lati con Placebo e per-tanto giudicati nonattendibili.In particolare il Food Al-lergy Committee dell'Ame-rican College of Allergists

Anno XLIV n. 8 - 201536


ha valutato consecutiva-mente per due anni, nel1973 e nel 1974 l'uso di que-sto test giungendo allaconclusione che non è ingrado di discriminarel'estratto alimentare dalplacebo, e ne ha quindisconsigliato l'utilizzo nelladiagnostica delle allergo-patie.

Kinesiologia Applicata

Questa diagnostica dell'al-lergia alimentare (utilizzatasoprattutto da chiropratici)si basa su una soggettivamisurazione della forza mu-scolare. Il paziente tienecon una mano una botti-glia di vetro che contienel'alimento da testare, men-tre con l'altra mano spingecontro la mano dell'esami-natore. La percezione daparte di quest'ultimo di unariduzione della forza mu-scolare indica una rispostapositiva e pertanto un'aller-gia o intolleranza nei con-fronti dell'estrattocontenuto nel recipiente.Alternativamente la botti-glia può essere posta sul to-race del paziente o vicinoallo stesso, senza tuttaviache avvenga un contattodiretto fra l'estratto di ciboe il soggetto da esaminare.Non è mai stato documen-tato un interessamento del-l'apparato scheletrico incorso di reazioni allergiche,inoltre il fatto che l'aller-gene non sia posto a di-retto contatto del soggettoma con l'intermezzo dellabottiglia esclude ogni pos-sibile spiegazione razio-nale.

Test elettrodermici (EAVelettro agopuntura se-condo Voli): Vega test,Sarm test, Biostrenght test evarianti

Razionale

Questo tipo di diagnosticaè utilizzata da alcuni de-cenni in Europa e più limita-tamente anche negli StatiUniti. Si è sviluppata a par-tire dalle osservazioni del-l ' e l e t t r o a g o p u n t u r asecondo Voli sulle variazionidel potenziale elettrico inrelazione al contatto conalimenti "non tollerati" o"nocivi".Esistono molti tipi di appa-recchiature bioelettroni-che non convenzionali chefunzionano in modo diffe-rente, ma in tutti questi si-stemi l'organismo viene atrovarsi in un circuito attra-verso il quale sono fattepassare deboli correntielettriche (dell'ordine dicirca 0.1 V, 7-15 mA, 7-10Hz) oppure specifici stimolielettromagnetici ed elet-tronici.L'uso di apparecchi appa-rentemente sofisticati fanascere nel paziente l'opi-nione che tale diagnosticasia sorretta da un'avanzatatecnologia. Peraltro il prin-cipio che una reazione al-lergica modifichi ilpotenziale elettrico cuta-neo non è mai stato dimo-strato. Applicazionefrequentissima di questemetodiche è rappresen-tata dalle malattie allergi-che. Vari studiosi hannouniformemente osservatol'incapacità di tali metodi-che di identificare gli aller-

geni responsabili per cuitale campo di applica-zione dovrebbe essereescluso.

Biorisonanza

La Biorisonanza si basa sullaconvinzione che l'essereumano emetta onde elet-tromagnetiche che pos-sono essere buone ocattive. La terapia con Bio-risonanza usa un apparec-chio che è considerato ingrado di filtrare le ondeemesse dall'organismo e ri-mandarle "riabilitate" al pa-ziente. Onde patologichevengono rimosse con que-sto processo e in questomodo può essere trattatauna malattia allergica.Sfortunatamente è stato di-mostrato che l'apparec-chio in commercio non è ingrado di misurare quel tipodi onda elettromagneticacoinvolta. Due studi re-centi, effettuati in doppiocieco non sono stati ingrado di dimostrare alcunvalore diagnostico o tera-peutico della biorisonanzasia in soggetti adulti con ri-nite allergica che in unapopolazione pediatrica af-fetta da eczema atopico.

Altri Test In Vivo"IndologiaAnalisi Del CapelloPulseTestStrenght TestRiflesso Cardio AuricolareQuesti test non hanno di-mostrato efficacia diagno-stica o, peggio, hanno giàdato dimostrazione diinefficacia diagnostica equindi anche la SIAIP, nelrecente documento

Anno XLIV n. 8 - 2015 37


"Choosing Wiseley, le coseda fare ma soprattutto nonfare ", comparsosulla rivista RIAIP di allergo-logia pediatrica a marzo2014 ne ha fermamentesconsigliato l'utilizzo nelladiagnosi di allergia alimen-tare.

Test "in vitro"

Poiché molti pazienti riten-gono che i loro disturbisiano legati all'assunzionedi determinati alimenti, chespesso non riconoscono, itest "in vitro " di rapida ese-cuzione rappresentano unmercato in continuaespansione, e vengono of-ferti al pubblico sotto nomidiversi e molto accatti-vanti, sia nelle farmacieche in laboratori privati o avolte anche convenzionati.La diffusione di tali metodi-che è affidata a riviste nonscientifiche, Internet, avolte anche altri media; ilprezzo oscilla da 70 /80 finoa 150/200 euro.Il fatto di essere un esame "sul sangue" genera nel-l'utente la convinzione di

aver effettuato un esamediagnostico di alta affida-bilità e riproducibilità.Due sono le metodicheche vengono di solito utiliz-zate: Il Test di Citotossicità ela ricerca di lgG4 specifi-che.

Test Citotossico

Razionale

Proposto per la prima voltanel 1956, e quindi cronolo-gicamente prima dellascoperta delle IgE, questotest si basa sul principio chel'aggiunta in vitro di unospecifico allergene al san-gue intero o a sospensionileucocitarie comporti unaserie di modificazioni mor-fologiche nelle cellule finoalla loro citolisi.Nel test viene fornita unascala semiquantitativache ha nella lisi cellularel'alterazione più significa-tiva. In tempi più recenti èstata anche proposta unaversione automatizzatadel test, che si basa sulprincipio dei coulter-coun-ter (ALCAT).

In numerosi studi succes-sivi, è stata dimostrata lanon riproducibilità deltest, chenon riesce a discriminarei pazienti effettivamenteallergici dai negativi o ri-sultatidiversi nello stesso pa-ziente in momenti diversi.Questo per lisi cellulareaspecifica, per interpre-tazione soggettiva dei ri-sultati, per variazione

nelle condizioni di esecu-zione del test.La metodica successivaautomatizzata non hadato risultati migliori, percui l'American Academy ofAllergy ha concluso che iltest non è affidabile nelladiagnostica allergologicae per questo test non èprevista negli Stati Uniti larimborsabilità.

Dosaggio delle IgG 4

Tale metodica, di facile ac-cesso in farmacie o labora-tori di analisi, èattualmente un esamemolto praticato.In realtà numerosi studiscientifici hanno chiara-mente dimostrato che la ri-cerca delle lgG4 nelladiagnostica delle allergiealimentari non è un test af-fidabile.Infatti è stato ampiamentedimostrato che il dosaggiodelle lgG4 non distingue isoggetti con allergia veraIgE mediata, con conse-guente grave rischio di rea-zione qualora non sianoindividuati correttamente icibi responsabili.D'altra parte, positività ditipo lgG4 verso allergeni

Tabella 8.1 Principali test complementari e alternativi privi di validità per la diagnosi di allergia e intolleranza alimentare

Anno XLIV n. 8 - 201538


alimentari sono state di co-mune riscontro in sieri di pa-zienti, senza unacorrelazione con la storiaclinica.Il riscontro di lgG4 positiveper un alimento indicanouna normale risposta delsistema immunitario aduna prolungata esposi-zione ad allergeni alimen-tari.Alla luce di tali dati, le prin-cipali Società Scientifichedi Allergologia e Immuno-logia Clinica (EEACI-AAAI-CSACI) sono giunteconcordi ad affermareche " il dosaggio delle lgG4specifiche NON è rilevantenella diagnostica delle Al-lergie Alimentari, e chequindi tale percorso nondeve essere intrapreso nelwork-up diagnostico di talipatologie".Al termine di questa brevecarrellata sulle metodiche"alternative" (Tab. 8.1) e laloro grande diffusione diutilizzo, occorre fare alcuneriflessioni. -Tali metodichenon hanno basi scientifichedimostrate, in controten-denza con la modernaMedicina, dove si cerca dicreare percorsi diagnosticie terapeutici "EBM"; pur es-sendo in uso da anni, nonci sono studi controllati indoppio cieco che ne di-mostrino l'efficacia. Esi-stono invece dimostrazionidella loro inefficacia.

-Il rischio di un utilizzo indi-scriminato di metodologienon comprovate, comeautodiagnosi da parte delpaziente o da Medici nonesperti della materia, puòcondurre a gravi ripercus-

sioni sulla salute del pa-ziente.Si pensi ad esempio al ri-tardo di crescita e malnutri-zione in bambini che nonseguono una corretta ali-mentazione se privati di ali-menti fondamentali, senzauna reale indicazione cli-nica; il mancato riconosci-mento di un allergenepericoloso per la vita delpaziente; ancora peggio, ilrischio di un ritardo diagno-stico di patologie più gravi,non riconosciute perchéconsiderate " intolleranzealimentari" (Senna G.Bona-donna P. et al.; Riv.lmm.eAli. Pediatrica, Die. 2004.)

Presidente FederazioneNazionale Ordine MediciChirurghi e Odontoiatri(FNOMCeO)

Roberta Chersevani

Presidenti Società Scientifiche

R.Bernardini - SocietàItaliana di Allergologia

e Immunologia Pediatrica(SIAIP)M.B.Bilò - Associazione Allergologi Immunologi Territoriali e Ospedalieri(AAITO)G.W. Canonica - Società di Allergologia, Asma e Immunologia Clinica(SIAAIC)

Autori

Mauro Calvani - ReferenteSocietà Italiana di Allergo-logia e ImmunologiaPediatrica (SIAIP)Marco Caminati - Refe-

rente Società di Allergolo-gia, Asma e ImmunologiaClinica (SIAAIC)Donatella Macchia - Refe-rente Società di Allergolo-gia, Asma eImmunologia Clinica (SIA-AIC)Paola Minale -ReferenteAssociazione AllergologiImmunologi Territorialie Ospedalieri (AAITO)Paola Pittia - Facoltà di Bio-scienze e TecnologieAgroalimentari eAmbientali - Università diTeramoMarina Russello -ReferenteAssociazione AllergologiImmunologiTerritoriali e Ospedalieri(AAITO)

Referenti Federazione Na-zionale Ordine Medici Chi-rurghi e Odontoiatri(FNOMCeO)

Stefano Almini -PresidenteCAO - BergamoGuido Marinoni- Vicepresi-dente OMCeO - BergamoGianluigi Spata - Presi-dente OMCeO -Como.

Anno XLIV n. 8 - 201540

Leggi e Professione

Facciamo un po’ di chiarezza

sul rilascio dei certificati di malattia

Tre sono i principi fondamen-tali:1. La certificazione è un attomedico che prevede unadiagnosi e una prognosi (Co-dice Deontologico Titolo IIIart.24)

2. Chi visita certifica (CodiceDeontologico Titolo III art.24)

3. Non certificare è omis-sione di atti d’ufficio che peri dipendenti pubblici può es-sere motivo di licenziamentoe per i convenzionati la de-cadenza della convenzione(legge Brunetta 165/2001 al-l'articolo 55 spese comma 4,) Chi sono i medici che pos-sono rilasciare certificato dimalattia?Tutti, privati, convenzionati,medici di struttura pubblica,medici del Pronto SoccorsoIl certificato può essere car-taceo o necessariamente online?Ai sensi dell’art.55-septiessono tenuti ad effettuare latrasmissione telematica deicertificati di malattia, i sog-getti:Medici dipendenti del SSNMedici convenzionati con ilSSNOccasionalmente, per man-canza temporanea dellacorrente elettrica e/o delcollegamento on line, il me-

dico convenzionato può rila-sciare il certificato cartaceo,allegando al certificato, lastampa che dimostra lamancanza del collega-mento I Medici delle strutture pub-bliche (vedi accordi strutturepubbliche/INPS) se la strut-tura non ha messo in condi-zioni il medico di rilasciare ilcertificato on line (man-canza di software, man-canza di collegamento online …), allora può rilasciarloin forma cartaceaIl medico privato o di strut-tura non convenzionata conil SSN può rilasciare certifica-zione di malattia?I medici privati che nonhanno una password percollegarsi al sito INPS, pos-sono rilasciare certificazionein forma cartacea. Il certificato di malattia rila-sciato dal medico o da strut-tura privata nonconvenzionata non può su-perare i 10 giorni. Nel caso in cui il lavoratoreavesse la necessità di prolun-gare la malattia o, nel corsodell’anno solare, avesse bi-sogno di ulteriori giorni di ri-poso per malattia, dovrà,per obbligo di legge, rivol-gersi, per avere idonea cer-tificazione, unicamente adun medico del SSN o con

esso convenzionato. Sono escluse da tale obbligole assenze per l’espleta-mento di visite, terapie, pre-stazioni specialistiche odiagnostiche per le quali lacertificazione giustificativapuò essere rilasciata ancheda medico privato o strut-tura privata.Il paziente, che riceve uncertificato di malattia carta-ceo, è tenuto a inviarlo al-l’INPS con raccomandata ericevuta di ritorno.

Certificati di malattia per ri-coveri e convalescenza alledimissioniLe strutture ospedalierehanno avuto tempo fino al04/03/2014 per adeguare i si-stemi di invio della certifica-zione di malattia on lineanche per i ricoveri ospeda-lieri (decreto 26 febbraio2010 aggiornato e sostituitodal Decreto interministeriale18 aprile 2012)Il Medico di struttura ospeda-liera dipendente dal SSN oconvenzionato è tenuto a ri-lasciare certificato di rico-vero e di eventualeconvalescenza se questa ri-tenuta opportuna.In fase di dimissione, il serviziodi trasmissione telematicaconsente al medico ospe-daliero di inviare il certificato

di Enza Paradisi e Marcello Scifo

Anno XLIV n. 8 - 2015 41

Leggi e Professione

Prestigioso riconoscimentoper la scuola di chirurgia catanese

Il Prof. Marcello Donati èstato insignito dell’Interna-tional Guest ScholarshipAward da parte del Boardof Regents dell’AmericanCollege of Surgeons. Il pre-mio messo in palio dal pre-stigioso Collegio deiChirurghi Americani, è di-retto ad Accademici stra-nieri di disciplinechirurgiche (Chirurgia Ge-nerale, Chirurgia Plastica,Urologia, Ortopediaetc..etc..) di nomina re-cente e di un’età com-presa tra i 35 ed i 50 anni,che si sono particolar-mente distinti sulla base delCurriculum e delle Pubbli-cazioni. I vincitori (que-st’anno 12 provenienti datutto il mondo) vengono

selezionati anche sullabase della valutazionedelle 3 migliori pubblica-zioni presentate in estenso.Il premio, costituito da un“Grant” da impiegare pervisitare per motivi di ricercaalcune prestigiose istituzioniAmericane, verrà conse-gnato con menzione spe-ciale in occasione delprossimo Congresso del-l’ACS (American Collegeof Surgeons) che si svol-gerà a Washington DC il16-20 Ottobre del 2016. Il ri-cercatore catanese, comesi apprende dall’Albo deivincitori pubblicato onlinenel sito dell’ACS, è il 5° chi-rurgo italiano dal 1968 adoggi ad ottenere il presti-gioso riconoscimento. Il

Prof. Donati è attualmentein servizio presso il Diparti-mento di Chirurgia e Spe-cialità Medico-Chirurgichedell’Università di Catania epresta assistenza presso laClinica Chirurgica del-l’Ospedale Vittorio-Ema-nuele di Catania. Questopremio rappresenta un tra-guardo personale impor-tante ed un successo dellaScuola di Medicina del-l’Università di Catania conun ulteriore riconoscimentoalla tradizione chirurgicacatanese ed in particolarealla Scuola Chirurgica di-retta dal Prof. FrancescoBasile.

Marcello Donati

con diagnosi ed eventualeprognosi per la convale-scenza, agganciandolo allacomunicazione d’inizio rico-vero, attraverso il relativo nu-mero di protocollo ed ilcodice fiscale del lavora-tore, recuperati dal softwaregestionale della struttura sa-nitaria.

La trasmissione telematicadelle certificazioni di malat-tia non si applica alle cate-gorie di personale nonsoggette al regime del de-creto legislativo n. 165 del2001. In particolare:

MagistratiAvvocati dello Stato Professori universitariPersonale appartenente alle

forze armate e alle forze dipoliziaCorpo nazionale dei vigili

del fuocoPersonale delle carriere di-plomatica e prefettizia e le altre categorie che, aisensi del menzionato de-creto, sono disciplinate daipropri ordinamenti, per lequali rimane vigente la tradi-zionale modalità cartacea.

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