ONCOLOGIA 1.8 SITO WEB ASL - Home Page - ASL AL · tipo di cellula immunitaria (quindi un clone...

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ONCOLOGIA

Dr. Alessandro Bernardini

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DEFINIZIONE

• Con il termine tumore (rigonfiamento) o in

senso generale neoplasia (nuova

formazione) o eteroplasia si definisce una

massa di tessuto che cresce in modo

anomalo rispetto al tessuto sano da cui

origina, e la cui capacità proliferativa

permane anche dopo la cessazione dello

stimolo che l’ha generata.

Angelo Claudio Palozzo, VADEMECUM DI TERAPIA

ONCOLOGICA, 2010

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BIOLOGIA DEI TUMORI

• L’omeostasi tissutale è fisiologicamente garantita da un continuo equilibrio tra cellule proliferanti e cellule in apoptosi (morte cellulare programmata), così da mantenere la densità cellulare sempre costante.

• Nel tumore invece si accumulano alterazioni di svariati geni con disregolazione della proliferazione e differenziazione cellulare e conseguente accumulo di cellule progressivamente meno differenziate.

• La cancerogenesi è un processo multifasico in cui si accumulano mutazioni genetiche indotte da fattori esogeni o endogeni che causano una progressiva modifica delle cellule da normali a iperplastiche, quindi displastiche e infine neoplastiche.


ONCOLOGICA, 2010

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PRINCIPALI TIPI DI CANCRO

• TUMORI SOLIDI: possono originare da tutti gli organi con esclusione del sistema emopoietico

• TUMORI EMATOLOGICI originano dalle cellule del sangue e/o del sistema immunitario localizzate nel midollo osseo, linfonodi o, più raramente, in altri organi.

• Le leucemie sono caratterizzate da una importante invasione del torrente circolatorio rispetto ai linfomi, che invece si localizzano nei linfonodi o nella milza oppure in un organo preciso. Leucemie e linfonodi possono sovrapporsi.


ONCOLOGICA, 2010

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DIAGNOSTICA DEI TUMORI

• Il grading è parametro prognostico fondamentale per la maggior parte delle neoplasie e viene attribuito in base a morfologia del nucleocitoplasma, il numero di mitosi, la necrosi e gli indici di proliferazione cellulare.

• La stadiazione è valutare l’estensione locale e sistemica nell’organismo: essa è rilevante, in quanto, a parità di caratteristiche biologiche del tumore, la sopravvivenza diminuisce all’aumentare delle dimensioni locali e all’entità della diffusione sistemica.

• Lo stadio può essere – 0

– I = locale

– II = locale avanzato

– III = loco-regionale

– IV = metastatico

• Stato di validità del paziente: qualunque trattamento chemio/radio terapico non può prescindere dalla valutazione dello stato fisico generale del paziente, definito stato di validità o performance status: esso comprende sia gli effetti dell’invecchiamento e delle comorbidità, sia le conseguenze dirette o indirette del tumore

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TERAPIE

• CHIRURGIA: la miglior garanzia di guarigione per la maggior parte dei pazienti con tumori solidi

• TERAPIA RADIANTE: utilizza le radiazioni ad alta energia (elettromagnetiche fotoniche o particolate) per bloccare o distruggere le cellule cancerose, generando radicali liberi e rottura delle catene di DNA. – L'effetto distruttivo si produce soprattutto nelle cellule a più rapida divisione (al

momento della mitosi) e quindi nelle cellule tumorali rispetto a quelle sane.

– La produzione di radicali liberi determina anche lesione delle membrane cellulari, delle proteine e dei vari organelli cellulari.

– L'efficacia della terapia dipende dalla capacità delle cellule di riparare il danno cellulare, che è più efficiente nel tessuto normale che in quello tumorale.

– Secondo le sue finalità la radioterapia può essere curativa, complementare o palliativa.

• TERAPIA IMMUNOLOGICA (vedi)

• TERAPIA GENICA: cioè l'inserzione di materiale genetico (DNA o RNA) all'interno delle cellule, al fine di poter curare delle specifiche patologie causate da alterata espressione genica, quali malattie genetiche ereditariee ovviamente i tumori.

• TERAPIA ENDOCRINA (vedi)

• TERAPIE LOCO REGIONALI sono presidi terapeutici di integrazione di neoplasie inoperabili od operabili solo con grossi interventi demolitivi (es. amputazione) come l’ipertermia antiblastica,crioterapia, alcolizzazione, ..

• CHEMIOTERAPIA (vedi)

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TERAPIA IMMUNOLOGICA

• le cellule tumorali diverse per composizione antigenica possono essere riconosciute come estranee dal sistema immunitario

• Le citochine sono molecole proteiche prodotte da vari tipi di cellule e secrete nel mezzo circostante di solito in risposta aduno stimolo, ed in grado di modificare il comportamento di altre cellule inducendo nuove attività come crescita, differenziazione e morte. La loro azione di solito è locale, ma talvolta può manifestarsi su tutto l'organismo. – Interferoni, interleukina-2, fattori di crescita mieloidi come il fattore

stimolante colonie di granulociti (G-CSF)

• Anticorpi monoclonali un insieme di anticorpi identici fra loro in quanto sono prodotti da linee cellulari provenienti da un solo tipo di cellula immunitaria (quindi un clone cellulare) agisconoselettivamente contro gli antigeni, più o meno specifici delle cellule tumorali, stimolandone l’eliminazione con meccanismo d’immunità cellulo-mediata o umorale.

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TERAPIA ENDOCRINA

• Determinati tumori presentano una crescita ormone dipendente e vari agenti sono in grado di antagonizzare le vie regolatorie ormono-sensibili nelle cellule tumorali o interferire con la produzione fisiologica degli ormoni endogeni.– Minore tossicità rispetto a chemio, quindi possibili trattamenti per tempi molto lunghi

– Azione terapeutica nei tumori dove sono espressi recettori tumorali, la cui espressione diventa fattore predittivo di risposta al trattamento

– Maggiore lentezza per risposta clinica, in genere 1-2 mesi, con possibile prima fase di esacerbazione di proliferazione tumorale

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CHEMIOTERAPIA• Il meccanismo d'azione comune di questi farmaci è di impedire la crescita e la divisione delle

cellule tumorali o, nei casi migliori, di eliminare completamente il tumore stesso.

• A seconda della capacità di agire solo su cellule in fase replicativa o anche in cellule quiescenti, i farmaci citotossici vengono storicamente classificati in 1) Agenti non ciclo-specifici Questi farmaci sono tossici sia per le cellule che si dividono che per quelle

quiescenti. Esempio: agenti alchilanti (melfalan e nitrosouree).

2) Agenti ciclo-specifici, fase-aspecifici Questi farmaci distruggono le cellule che si dividono, a prescindere dalla fase del ciclo cellulare. Esempi: antracicline, mitoxantrone, derivati del platino.

3) Agenti ciclo-specifici, fase-specifici Questi farmaci distruggono le cellule che si dividono, in fasi particolari del ciclo cellulare. Esempi: antimetaboliti, alcaloidi della vinca , bleomicina

• Attività: – sistemica: diffondono attraverso il sangue dappertutto tranne SNC e testicolo

– poco selettiva: non risparmiano cellule normali

• Tossicità solitamente temporanea nei confronti dei tessuti a crescita rapida

• Resistenza per inattivazione del gene oncosoppressore p53, responsabile dell’induzione, a livello cellulare, del meccanismo di morte programmata o apoptosi.– Questo gene è responsabile dell'induzione, a livello cellulare, del meccanismo di morte programmata o

apoptosi. Quando esso è funzionante, il danno al DNA, causato dai farmaci citotossici, rappresenta il segnale per I'avvio della cellula danneggiata verso la via apoptotica, che porta alla morte cellulare. Se il gene viene inattivato, nonostante il danno cellulare indotto dai chemioterapici, la cellula continua a sopravvivere, replicarsi e sviluppare resistenza.

• Affinché una terapia antitumorale sia efficace, i farmaci e i loro metaboliti attivi devono soddisfare alcuni requisiti: – giungere in prossimità della cellula tumorale in quantità sufficiente,

– penetrare e permanere all'interno della cellula per un tempo adeguato a raggiungere il loro bersaglio,

– causare un danno possibilmente irreversibile alla cellula causandone la morte,

– resistere ai meccanismi fisiologici di detossificazione a livello cellulare o sistemico.

TUMORI SOLIDI

TUMORI SOLIDIHOME

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TUMORI SOLIDITUMORI SOLIDIHOME

sano malato

In media, si valuta che una persona ogni due abbia la probabilità

di avere una diagnosi di tumore nel corso della vita (tra 0 e 84

anni).

Associazione Italiana Registri Tumori (AIRTUM) - Documento AIRTUM 2009 - Epidemiologia & Prevenzione2009;

33(1-2) Suppl.2: 1-26 I tumori in Italia, 2003-2005 Nuovi dati di incidenza e mortalità

TUMORI SOLIDITUMORI SOLIDIHOME

sano malato

In media, si valuta che un uomo ogni tre e una

donna ogni sei abbiano la probabilità di morire a

causa di un tumore

morto

Associazione Italiana Registri Tumori (AIRTUM) - Documento AIRTUM 2009 - Epidemiologia & Prevenzione2009;

33(1-2) Suppl.2: 1-26 I tumori in Italia, 2003-2005 Nuovi dati di incidenza e mortalità

Fonte: Ministero della Salute

L’OMS ha definito il fumo di tabacco come "la più grande minaccia per la salute nella Regione Europea".

Nel mondo i fumatori sono 650 milioni e i morti a causa del fumo sono 5.4 milioni ogni anno.

Si stima che siano attribuibili al fumo di tabacco in Italia dalle 70.000 alle 83.000 morti l’anno.

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IL CANCRO

•Sebbene il cancro sia una malattia che

colpisce in prevalenza gli anziani, esso

rappresenta la principale causa di mortalità

negli adulti di età inferiore ai 65 anni.

•I risultati migliori sono quelli ottenibili quando

il trattamento è somministrato presso un

centro specializzato per la cura dei tumori

oppure sotto la sua supervisione diretta.

TUMORI SOLIDI

Il termine "cancro" viene utilizzato per

descrivere più di 200 malattie diverse

che includono leucemie, linfomi e

quelle neoplasie che colpiscono organi

definiti e che nel loro insieme possono

essere descritte come tumori solidi.

E' importante ricordare che alcuni

tumori sono benigni ed

essenzialmente innocui.

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TUMORI SOLIDI

La metà di tutti i nuovi casi è rappresentata da neoplasie maligne

•polmonari,

•mammarie,

•colorettali

•o prostatiche.

TUMORI SOLIDILa metà di tutti i nuovi casi èrappresentata da neoplasie maligne polmonari, mammarie, colorettali o prostatiche.

CAUSE

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CAUSE

FUMO: un terzo

delle morti per

cancro sono

associate all'uso

di tabacco


CAUSE

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CAUSE

Clinical Pharmacy and Therapeutics by Roger Walker20/11/2011 20

Tabella 52,1 A-K di fattori associati a specifici siti di tumore: una base empirica

per raccomandare cambiamenti di stile di vita (Jankowski & Boulton 2005)

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CAUSE

FARMACOTERAPIA

tumori del polmone,

esofago, laringe,

bocca, gola, reni,

vescica, pancreas,

stomaco e della

cervice, così come

la leucemia

mieloide acuta


CAUSE

FARMACOTERAPIA

tumori del polmone,

esofago, laringe,

bocca, gola, reni,

vescica, pancreas,

stomaco e della

cervice, così come

la leucemia

mieloide acuta

PREVENZIONE

La forte associazione tra rischio di cancro e lo stile di vita significa che

c'è un grande potenziale per la prevenzione primaria del cancro

attraverso un'alimentazione più sana, il bere moderatamente (alcolici),

limitare l'esposizione ai raggi solari, evitare il fumo di sigaretta e

incoraggiare l'esercizio fisico.

Attuali campagne di salute pubblica come il programma delle 5 porzioni

di frutta e verdura al giorno, hanno come obiettivo i necessari

cambiamenti dello stile di vita.

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CRESCITA TUMORALE

• Un tumore solido: cellule sia in fase di attiva divisione che in fase quiescente.

• tempo di raddoppiamento Il tempo per raddoppiare le proprie dimensioni: per molti tumori solidi pari a circa 2-3 mesi.

• crescita di Gompertzion: – velocità di crescita inizialmente molto rapida(crescita esponenziale)

– per poi rallentare quando il tumore aumenta di dimensioni ed età: la frazione di crescita si riduce all'aumentare delle dimensioni della neoplasia.

• la chemioterapia ha maggiori possibilità di successo quando il numero di cellule tumorali èpiccolo e la frazione di crescita è alta, cioè nelle primissime fasi del cancro.

DIFFUSIONE TUMORALE: METASTASI

• In concomitanza con la progressiva crescita, le cellule maligne tendono ad infiltrare le pareti dei vasi sanguigni e del sistema linfatico �

diffondendosi per via ematica oppure linfatica ad altri organi � a tumori secondari o metastasi.

• E' possibile prevedere in una certa misura quale sarà il percorso– il tumore mammario � polmoni e sistema nervoso centrale,

– il cancro della prostata � metastasi ossee, in partic.vertebre lombari.

• In genere, quanto più grande è una massa tumorale tanto più facilmente essa ha giàcausato metastasi a distanza.

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CAUSE

FARMACOTERAPIA

tumori del polmone, esofago,

laringe, bocca, gola, reni,

vescica, pancreas, stomaco e

della cervice, così come la

leucemia mieloide acuta

la velocità di crescita è inizialmente molto

rapida (crescita esponenziale) per poi rallentare

PATOLOGIA

METASTASI

•spesso le cellule maligne tendono ad infiltrare le pareti dei vasi sanguigni e del sistema linfatico, diffondendosi per via ematica oppure linfatica (°) ad altri organi.


CAUSE

FARMACOTERAPIA

tumori del polmone,

esofago, laringe,

bocca, gola, reni,

vescica, pancreas,

stomaco e della

cervice, così come

la leucemia

mieloide acuta

la velocità di crescita è inizialmente molto

rapida (crescita esponenziale) per poi rallentare

PATOLOGIA

METASTASI


Il trattamento ottimale del paziente mediante una chemioterapia citotossica si basa sulla prevenzione degli effetti collaterali associati all'impiego di questi farmaci e sulla somministrazione di una terapia farmacologica efficace.

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la velocità di crescita è

inizialmente molto rapida

(crescita esponenziale)

per poi rallentare

CAUSE

PATOLOGIA

TERAPIA NON

FARMACOLOGICA

Il trattamento migliore è

quello somministrato

presso i centri specializzati

nella terapia oncologica

(oppure in unità che hanno

stretti legami con tali

centri) e può includere

•terapia chirurgica,

•radioterapia,

•chemioterapia

•oppure una associazione

tra di esse.

FARMACOTERAPIA






METASTASI•spesso le cellule maligne tendono ad infiltrare le pareti dei vasi sanguigni e del sistema linfatico, diffondendosi per via ematica oppure linfatica (°) ad altri organi.





per poi rallentare

CAUSE

PATOLOGIA

TERAPIA NON

FARMACOLOGICA

La chemioterapia

antineoplastica

rappresenta il principale

trattamento per i pazienti

con tumore disseminato.

FARMACOTERAPIA









per poi rallentare

PATOLOGIA


•La radioterapia è una terapia medica, consistente

nell'utilizzo di radiazioni ionizzanti, efficace per il controllo

locale dei tumori. Si evita l’ asportazione diretta dei tumori.

•Essa consiste nell’indirizzare la radiazione ionizzante sulle

cellule cancerogene per danneggiarne il DNA, poiché queste

non dispongono di meccanismi di riparazione efficienti.

•La radioterapia trova il suo limite nello stato di ipossia delle

cellule tumorali che le rende resistenti alle radiazioni. [W]

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per poi rallentare

CAUSE

PATOLOGIA

TERAPIA NON

FARMACOLOGICA

FARMACOTERAPIA






PATOLOGIA


La CHIRURGIA è curativa per rimuovere tumori solidi

localizzati o confinati, ma può essere usata per asportare

masse metastatiche isolate





per poi rallentare

CAUSE

PATOLOGIA

TERAPIA NON

FARMACOLOGICA

FARMACOTERAPIA






La chemioterapia

antineoplastica rappresenta

il principale trattamento per

i pazienti con tumore

disseminato.


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METASTASI





per poi rallentareDIAGNOSI per

biopsia o

aspirazione con

ago, mediante

marcatori biologici

CAUSE

PATOLOGIA

TERAPIA NON

FARMACOLOGICA

FARMACOTERAPIA







METASTASI





per poi rallentare

CAUSE

PATOLOGIA

TERAPIA NON

FARMACOLOGICA

FARMACOTERAPIA

DIAGNOSI per biopsia

o aspirazione con ago,

mediante marcatori

biologici






•Prima del trattamento tutti i pazienti devono essere accuratamente studiati allo scopo di ottenere una stadiazione precisa della malattia, che includa la caratterizzazione del tipo e dell'estensione della malattia.

Classificazione (dal I al IV: in generale, quanto più

è elevato lo stadio tanto più la malattia è

avanzata): occorre stabilire l'estensione e la

natura della malattia.

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METASTASI





per poi rallentareDIAGNOSI per biopsia


mediante marcatori

biologici

CAUSE

PATOLOGIA

TERAPIA NON

FARMACOLOGICA

FARMACOTERAPIA






•Condizioni generali del paziente come

fattore prognostico

Obiettivi:

1°guarigione –

2° sopravvivenza –

3° cure palliative

•Classificazione (dal I al IV più avanzato)


fattore prognostico

•Obiettivi: 1°guarigione – 2° sopravvivenza

- 3° cure palliative


METASTASI







mediante marcatori

biologici



fattore prognostico



CAUSE

PATOLOGIA

TERAPIA NON

FARMACOLOGICA

FARMACOTERAPIA

Importanza della DOSE del chemioterapico citotossico: una riduzione della dose di un farmaco citotossico o della quantitàsomministrata per unità di tempo, a causa di diminuzioni della posologia o ritardi nel trattamento, può comportare una riduzione delle percentuali di sopravvivenza.






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METASTASI







mediante marcatori

biologici



fattore prognostico



CAUSE

PATOLOGIA

TERAPIA NON

FARMACOLOGICA

FARMACOTERAPIA

La dose della maggior parte degli agenti chemioterapici è calcolata utilizzando la superficie corporea del paziente (BSA) e di solito è data sotto forma di milligrammi per metro quadrato. L'area della superficie corporea può essere calcolata dall'altezza e dal peso del paziente mediante un nomogramma e potrebbe dover essere ricalcolata per i cicli successivi di chemioterapia se il paziente va incontro a significative variazioni di peso.







METASTASI







mediante marcatori

biologici



fattore prognostico



CAUSE

PATOLOGIA

TERAPIA NON

FARMACOLOGICA

FARMACOTERAPIA

Si impiegano associazioni di farmaci singolarmente efficaci, con meccanismo d'azione e tossicità diversa.






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METASTASI







mediante marcatori

biologici



fattore prognostico



CAUSE

PATOLOGIA

TERAPIA NON

FARMACOLOGICA

FARMACOTERAPIA






6 CICLI. IL RATIONALE DEI CICLI.

�La chemioterapia colpisce qualsiasi cellula normale in proliferazione attiva, quindi in particolare le cellule del midollo osseo: la conta dei globuli bianchi risulta essere ai suoi livelli inferiori (o nadir) dopo circa 10 giorni dalla somministrazione della chemioterapia;

�il recupero si verifica in genere al 20° giorno dopo il trattamento: il trattamento chemioterapico si ripete ogni 3-4 settimane.

�Nella maggior parte dei casi, un ciclo di trattamento sarà composto da un massimo di sei cicli di chemioterapia.


METASTASI







mediante marcatori

biologici



fattore prognostico



CAUSE

PATOLOGIA

TERAPIA NON

FARMACOLOGICA

FARMACOTERAPIA






6 CICLI. IL RAZIONALE DEI CICLI.

�Con farmaci come la mitomicina, il recupero ematologico può essere ritardato di 42-50 giorni dopo il trattamento, nel qual caso l'intervallo tra i cicli di trattamento deve essere aumentato.

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METASTASI







mediante marcatori

biologici



fattore prognostico



CAUSE

PATOLOGIA

TERAPIA NON

FARMACOLOGICA

EFF COLLATERALI

FARMACOTERAPIA

•EFFETTI COLLATERALI dei farmaci

citotossici:

•sui tessuti in rapida proliferazione:

mielosoppressione

•cardiotossicità, nefrotossicità e

tossicità polmonare

•effetti collaterali a lungo termine

(sterilità e secondo tumore)







METASTASI







mediante marcatori

biologici



fattore prognostico



CAUSE

PATOLOGIA

TERAPIA NON

FARMACOLOGICA

EFF COLLATERALI

FARMACOTERAPIA

Trattamento del vomito acuto (che dura da meno di 24 ore): infusione degli antagonisti del recettore di tipo 3 della 5-idrossitriptamina (5-HT3) cioègranisetron, ondansetron, tropisetron associati al desametasone.






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METASTASI







mediante marcatori

biologici



fattore prognostico



CAUSE

PATOLOGIA

TERAPIA NON

FARMACOLOGICA

EFF COLLATERALI

•LO STRAVASO accidentale di un chemioterapico somministrato per via ev nel tessuto circostante può essere causa di dolore, eritema e necrosi locale anche di grave entità: occorre interrompere la somministrazione di ulteriore chemioterapia.

FARMACOTERAPIA







METASTASI







mediante marcatori

biologici



fattore prognostico



CAUSE

PATOLOGIA

TERAPIA NON

FARMACOLOGICA

EFF COLLATERALI

FARMACOTERAPIA






FARMACO-RESISTENZA: i cloni cellulari possono essere naturalmente resistenti fin dall'inizio (resistenza intrinseca), mentre altre cellule tumorali sembrano acquisire una forma di resistenza dopo numerosi cicli di trattamento; inoltre è possibile la multifarmaco-resistenza.

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METASTASI







mediante marcatori

biologici



fattore prognostico



CAUSE

PATOLOGIA

TERAPIA NON

FARMACOLOGICA

EFF COLLATERALI

FARMACOTERAPIA

Chemioterapia

adiuvante: terapia

dopo l'intervento

chirurgico o la

radioterapia, nel

tentativo di eliminare

qualunque metastasi.







METASTASI







mediante marcatori

biologici



fattore prognostico



CAUSE

PATOLOGIA

TERAPIA NON

FARMACOLOGICA

EFF COLLATERALI

FARMACOTERAPIA






Chemioterapia neo-adiuvante: si somministrano farmaci citotossici prima della terapia locale, spesso prima dell'intervento chirurgico, al fine di ridurre le dimensioni deltumore e di facilitarne l'asportazione chirurgica.

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METASTASI







mediante marcatori

biologici



fattore prognostico



CAUSE

PATOLOGIA

TERAPIA NON

FARMACOLOGICA

EFF COLLATERALI

FARMACOTERAPIA






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