Diagnosi difficili in Neurologia

Michela Sesta

UOC Neurologia Pediatrica

P.O. Giovanni XXIII Bari

AGORA’2016

Anamnesifamiliare e fisiologica

Secondogenito di genitori sani, non consanguinei; madre affetta da cefalea

Nata a termine da parto eutocico spontaneo dopo gravidanza normodecorsa.Peso alla nascita 3560 g., CC 34 cm, APGAR 8/10. Buon adattamento alla vitaextrauterina.Allattamento con latte materno e divezzamento in epoca. Regolare la crescitastaturo-ponderale e l’acquisizione delle prime tappe motorie (deambulazione a13 mesi) e del linguaggio (prime parole a 11 mesi)

Anamnesipatologica remota

Nulla da segnalare

C.J. Età 9 aa 9 ms, sesso : F

I accesso in P.S., ca 4 aa fa, per:Cefalea frontale e vertigini in corso di iperpiressia

Eseguiva in P.S.Esami ematochimici di routine, evidenzianti

un’infenzione virale in corso, TAC cranio neg. e consulenza neurologica, negativa per patologia

neurologica in atto

DIMESSA CON INDICAZIONE A TORNARE IN CASO DI PERSISTENZA DEI SINTOMI

Obiettività generale:Buone condizioni generali

Cute e mucose normoirrorate. Orofaringe lievemente iperemico. Obiettività cardio-toraco-addominale nella norma

Esame neurologico:Vigile, reattiva, risponde a domande semplici ed esegue comandi semplici.

Andatura atassicaProve cerebellari normoeseguite. Non segni extrapiramidali.

ROT iperelicitabili a sx a liv rotuleo ed achilleo.Non deficit della sensibilità profonda

II accesso in P.S. a distanza di 20 giorni per:Cefalea intensa, difficoltà alla deambulazione,

encopresi Recente flogosi delle alte vie aeree

All’ingresso in Reparto

Esami emato-chimici :

Lieve incremento degli indici di flogosi: leucociti, VES e PCR

Valutazione elettroliti: nella norma

Valutazione funzionalità renale, epatica e tiroidea: nella norma

V. oculistica + fundus: nella norma

Durante la degenza

RMN Encefalo e Midollo con m.d.c.: multiple aree di alterato segnale iperintense nelle sequenze T2-pesate, sottocorticali in sede frontale e parieto-

occipitale sx in corrispondenza della corteccia insulare a sx, in regione ipotalamica sx e temporale sottocorticale dx, a margini indistinti e che si

impregnano dopo somministrazione di m.d.c.Midollo: nella norma

PL: esami chimico-fisici, microbiologico e virologico sul liquor: negativi; assenza di bande oligoclonali

EEG: tracciato in veglia e sonno privo di anomalie

Pervenuti gli esiti degli accertamenti richiesti, si poneva diagnosi di Encefalomielite acuta disseminata (ADEM)

Veniva eseguito pannello di esami per l’autoimmunità:•Anti DNA•EMA•Anti microsomi epatici e renali•Anti myt•ANA•ANCA•Studio Lupus anti coagulant

e si iniziava terapia corticosteroidea con boli di metilprednisolone e.v. (10 mg/Kg) per 10 giorni

Vista la negatività degli esami eseguiti ed il progressivo e rapido miglioramento dei

sintomi e negativizzarsi dell’EON, la piccola veniva dimessa con indicazione a

follow-up ambulatoriale clinico e di neuroimaging, che eseguiva regolarmente ogni 6 mesi.

La RMN enc. :lesioni in netta e progressiva regressione

Esame neurologico:Vigile, reattiva, poco collaborante.

Andatura atassicaProve cerebellari normoeseguite. Non segni extrapiramidali.

ROT iperelicitabili a sx a liv rotuleo ed achilleo.Deficit della sensibilità profonda

…ma a circa 18 ms dalla dimissione…accesso in P.S. per:

Cefalea frontale a carattere trafittivo, irritabilità++, inappetenza e vomito, perdita ca 4 kg,

diplopia, perdita del controllo sfinterico

RMN Encefalo e Midollo con m.d.c.: Alterazioni di segnale interessanti il chiasma ottico e l’ipotalamo, la

regione insulare sx, e la temporale sottocorticale dx, a margini disomogenei e captanti il m.d.c.

+iperintensità paramediana a livello di C2-C4

…e sieronegatività per IgG AQP-4

NMO

EMG e ENG –PL: esami chimico-fisici, microbiologico

e virologico sul liquor: negativi; assenza di bande oligoclonali

PEV nella norma

SM e ADEM-REMG e ENG –

Hp diagnostiche

ADEM Ricorrente???

SM???

NMO-SD???

NEUROLYME???

SM ADEM NMO NMO-SD

Clinica varia encefalica + spinale ottica e spinale

encefalica± “area

postrema sdr”± ottica e

spinale

RMNlesioni a margini

netti; al mid non estese

lesioni a margini disomogenei; al mid non estese

lesioni a margini disomogenei; al mid ≥

3 metameri

lesioni a margini disomogenei; al

mid > 3 metameri

PL bande oligoclonali

pleiocitosi e bande oligoclonali

possibili

iperproteinorrachia e pleiocitosi possibili

iperproteinorrachia e

pleiocitosi possibili

Ab Non Ab specifici Non Ab specifici AQP4 + AQP4 -

DIAGNOSI

…e sieropositività per anti-MOG

1. Ramanathan S., Dale. R, Brilot F. “Anti MOG antibody: The history, clinical phenotype and pathogenicity of a serum biomarker for demyelination”. Autoimmun Rev (2015)

2. Probstel A, Rudolf G, Derfuss T. “Anti-MOG antibodies are present in a subgroup of patients with a neuromyelitis optica phenotype” J Neuroinflammation. 2015 Mar 8

3. Fernandez-Carbonell C, Vargas-Lowy D et al. “Clinical and MRI phenotype of children with MOG antibodies”. Mult Scler. 2016 Feb

NMO : definizione

• Patologia infiammatoria demielinizzante del SNC; • Rara =1:100.000• Confusa spesso con forme di SM• Ma differente dalla SM – cecità a grave prognosi,

para/tetraplegie, assistenza ventilatoria, decesso• auto-Ab Specifici : NMO-IgG/AQP4• Trattamenti specifici: plasmaferesi, B cell-depletion

Nuovi CriteriWingerchuk et al, 2006

1. Neuropatia ottica2. Mielite trasversa acuta

+

almeno 2 dei seguenti criteri:• RMN Encefalo normale (o non evocatrice di SM)• RMN midollare con 1 lesione estesa su almeno 3

segmenti vertebrali• NMO-IgG/AQP4Ab sieropositività

• Forme incomplete di NMO• Forma Giapponese optico-spinale de SM• NMO con interessamento encefalico• NMO associata ad altre malattie sistemiche (LES, Sjögren,

Miastenia gravis)• IHN (intractable hiccup, nausea)• NMO con Ab anti Myelin oligodendrocyte

glycoprotein

Nouveau spectre clinique = NMO Spectrum Disorder

MOG+ NMO-SD

• Rappresenta circa il 25% delle NMO-SD AQP4-

• Esordio più precoce

• Lesioni encefaliche sovratentoriali

• Sintomatologia da encefalopatia e coinvolgimento dell’area postrema

Anamnesifamiliare e fisiologica

Terzogenita di genitori non consanguinei, in abs. Non patologie NPI nel gentilizio

Nata a termine da parto eutocico spontaneo dopo gravidanza normodecorsa.Buon adattamento alla vita extrauterina.Normali ed in epoca le tappe dello sviluppo psicomotorio.

Anamnesipatologica remota

Non segnalate patologie pregresse degne di nota

D.F. Età 9 aa 7 ms, sesso : F

D.F.

Subito dopo la ricreazione in giardino, F. comincia a lamentare algie addominali e cefalea trafittiva diffusa.

Poco dopo il rientro in classe, le compagne di scuola riferiscono comparsa di pianto inconsolabile, “sguardo spaventato”, afasia.

Veniva quindi contattata la madre che, trovando la bimba in stato confusionale, la conduceva c/o il PS per approfondimenti del caso.

All’ingresso in Reparto

Esami emato-chimici: ndp

Fundus oculi: nella norma

TAC cranio: nella norma

RMN enc. + ANGIO RM

Obiettività:Stato confusionale; agitazione e pianto inconsolabile;

sguardo fisso; non risponde ad ordini semplici; afasica; alterazioni comportamentali.

Non deficit motori di lato

Hp diagnostiche

DISTURBO VASCOLARE CEFALEA

DISTURBO POST-TRAUMATICO DA

STRESS

EPILESSIA

EEG: “anomalie lente bifrontalied una asimmetria interemisferica, a scapito

dell’emisfero sinistro”

EEG in II giornata di degenza: “attività di fondo normoreagente, simmetrica; non

elementi di tipo pariossistico. HPN e SLI senza effetto”

EMICRANIA(ICHD-II 1)

• 3% in età pre-scolare

• 20% in età adolescenziale

• Familiarità

• Si associano: dolori addominali, vomito, fono-fotofobia

PATOGENESI

• Vasodilatazione dei vasi intracranici• Attivazione del Sist. Vasculo-

trigeminale• Attivazione dei peptidi vasoattivi• Attivazione dei neuroni del Talamo• Attivazione del Sistema simpatico

EMICRANIA CONFUSIONALE

1. Forma particolare di emicrania con aura, caratterizzata da stato confusionale acuto, sopore e/o agitazione, possibili disturbi della memoria, preceduti e/o seguiti da cefalea

2. Durata dello stato confusionale: 1-24 h3. Esami neuroradiologici: nella norma4. Alterazioni EEG: sofferenza o rallentamento diffuso

e/o anomalie aspecifiche a progressiva risoluzione

Grazie per l’attenzione