OBIETTIVO PRIMARIO: migliorare la prognosi dei pazienti con sepsi grave nel Policlinico di Modena...

OBIETTIVO PRIMARIO: migliorare la prognosi dei pazienti con sepsi grave nel Policlinico di ModenaOBIETTIVI SECONDARI: ottimizzare il trattamento della sepsi e l’utilizzo di nuovi farmaci ad alto costo ridurre i tempi di degenza (e quindi la spesa sanitaria) per il paziente con sepsi sviluppo e attivazione di eventuali progetti di ricerca.

PROBLEMA # 2: OBIETTIVI e

PROGETTAZIONE

PROTOCOLLI PERCORSI- pre- ICU- ICU

INDAGINI/RICERCHE- incidenza sepsi- trattamento sepsi

FORMAZIONEIN-FORMAZIONE- Direz Ospedaliera- Operatori Sanitari- Utenti




FORMAZIONE2004-2010*

CORSO ‘BASE’: 2 edizioni 2004 (max. 50 pers) + 4 edizioni 2005 (max. 80 pers) + 3 edizioni 2006 (max. 80 pers) + 2 edizioni 2007 (max. 80 pers) + 2 edizioni 2008 (max. 80 pers)

CORSO ‘AVANZATO’ + ‘REFRESH’4 edizioni 2005 (max. 30 pers) + 3 edizioni 2006 (max. 30 pers) + 1 edizioni 2007 (max. 30 pers) + 2 edizioni 2008 (max. 50 pers)

Nel 2009/2010 :- 2edizioni del cors per Medici + 1 per MiF- 4 edizioni del corso per Infermieri Professionali

PartecipazioneMEDICI STRUTTURATI 238 (di 400)

INFERMIERI 666 (di 950)

MEDICI IN FORMAZIONE 210Totale 1014

PROBLEMA # 3: FORMAZIONE

*dal 2007 obiettivo Budget U.O.

1. OSSIGENAZIONE

A. RESUSCITAZIONE ! da completare in 6 ore !

IDENTIFICAZIONE SEPSI SEVERA, SHOCK SETTICO

CHIAMATA

“TEAM SEPSI”

2. VOLEMIA PAM< 70 mmHg

N. 4896/ 2352 RINAMATORE N. 4120/ 5317 INFETTIVIOLOGO

INFEZIONE (certa o sospetta)

SIRS almeno 2:

Temperatura >38 o <36 ° C Frequenza cardiaca >90 bpm Frequanza respiratoria>20 atti/min Globuli bianchi >12000 o <4000 / µl

DISFUNZIONE D’ORGANO

almeno 1: SNC: sopore, agitazione RESP: PaO2<60 mmHg PaO2/FiO2 <250 mmHg: CVS PAM < 70 mmHg COAG PLT <100000/µl RENE: diuresi <0,5 ml/kg/h (2 H) creat. > 50% basale FEGATO: bilirubina > 4,0 mg/dl. METAB: lattacidemia > 18 mg/dl

PAM <70mmHg: - non responsiva riempimento idrico (500ml/30min fino a PVC = 8mmHg) - PA sostenuta da infusione di amine (i.e. dopamina > 5µg/kg/min (=25ml/h di 2 fiale/500ml) o noradrenalina).

SEPSI

SEPSI SEVERA

SHOCK SETTICO

OBIETTIVI Pressione venosa centrale (PVC) 8-12 mmHg Pressione arteriosa media (PAM)> 70 mmHg Diuresi >0,5 ml/Kg/h Saturazione venosa centrale (SvO2)>70%.

GESTIONE PRECOCE PAZIENTE ADULTO CON SEPSI SEVERA E SHOCK SETTICO

Ventimask O2 4-10 L/ min oppure FiO2 0,4 – 0,6

Se SpO2<90% o PaO2<60mmHg

500 ml cristalloidi in 30’ da ripetere fino a PAM ? 70

mmHg o PVC ? 8 mmHg

3. METABOLISMO Emogasanalisi

catetere venoso centrale Se SvO2< 70%

Infondere EC fino Hct ? 30%

RACCOMANDAZIONI Mantenere la glicemia <150 mg/ dl Cautela nell’uso di bicarbonato di sodio Cautela nella infusione di plasma ad eccezione di sanguinamento in atto E’ controindicata la somministrazione di dopamina a basse dosi per disfunzione renale.

DIAGNOSTICA PER IMMAGINI

C. TERAPIA ANTIBIOTICA EMPIRICA Entro 1 ora

EMOCOLTURE 2 set di emocolture da vena periferica entro 30 min.

(anche da CVC se in situ da >2giorni).

SCELTA DELL’ANTIBIOTICO TIPO E DOSE in base al patogeno sospetto, al sito di infezione e alle

patologie concomitanti

ALTRI PRELIEVI COLTURALI In base alla presentazione clinica:

Rachicentesi, espettorato o BAL, liquido pleurico/peritoneale, urinocoltura (ag. pneumococco, legionella), coprocoltura

.

1. OSSIGENAZIONE

A. RESUSCITAZIONE ! da completare in 6 ore !

IDENTIFICAZIONE SEPSI SEVERA, SHOCK SETTICO

CHIAMATA

“TEAM SEPSI”

2. VOLEMIA PAM< 70 mmHg

N. 4896/ 2352 RINAMATORE N. 4120/ 5317 INFETTIVIOLOGO

INFEZIONE (certa o sospetta)

SIRS almeno 2:

Temperatura >38 o <36 ° C Frequenza cardiaca >90 bpm Frequanza respiratoria>20 atti/min Globuli bianchi >12000 o <4000 / µl

DISFUNZIONE D’ORGANO

almeno 1: SNC: sopore, agitazione RESP: PaO2<60 mmHg PaO2/FiO2 <250 mmHg: CVS PAM < 70 mmHg COAG PLT <100000/µl RENE: diuresi <0,5 ml/kg/h (2 H) creat. > 50% basale FEGATO: bilirubina > 4,0 mg/dl. METAB: lattacidemia > 18 mg/dl

PAM <70mmHg: - non responsiva riempimento idrico (500ml/30min fino a PVC = 8mmHg) - PA sostenuta da infusione di amine (i.e. dopamina > 5µg/kg/min (=25ml/h di 2 fiale/500ml) o noradrenalina).

SEPSI

SEPSI SEVERA

SHOCK SETTICO

OBIETTIVI Pressione venosa centrale (PVC) 8-12 mmHg Pressione arteriosa media (PAM)> 70 mmHg Diuresi >0,5 ml/Kg/h Saturazione venosa centrale (SvO2)>70%.

GESTIONE PRECOCE PAZIENTE ADULTO CON SEPSI SEVERA E SHOCK SETTICO

Ventimask O2 4-10 L/ min oppure FiO2 0,4 – 0,6

Se SpO2<90% o PaO2<60mmHg

500 ml cristalloidi in 30’ da ripetere fino a PAM ? 70

mmHg o PVC ? 8 mmHg

3. METABOLISMO Emogasanalisi

catetere venoso centrale Se SvO2< 70%

Infondere EC fino Hct ? 30%

RACCOMANDAZIONI Mantenere la glicemia <150 mg/ dl Cautela nell’uso di bicarbonato di sodio Cautela nella infusione di plasma ad eccezione di sanguinamento in atto E’ controindicata la somministrazione di dopamina a basse dosi per disfunzione renale.

DIAGNOSTICA PER IMMAGINI

C. TERAPIA ANTIBIOTICA EMPIRICA Entro 1 ora

EMOCOLTURE 2 set di emocolture da vena periferica entro 30 min.

(anche da CVC se in situ da >2giorni).

SCELTA DELL’ANTIBIOTICO TIPO E DOSE in base al patogeno sospetto, al sito di infezione e alle

patologie concomitanti

ALTRI PRELIEVI COLTURALI In base alla presentazione clinica:

Rachicentesi, espettorato o BAL, liquido pleurico/peritoneale, urinocoltura (ag. pneumococco, legionella), coprocoltura

.

PROBLEMA # 4: PROTOCOLLI e OPERATIVITA’

Posti letto ospedalieri: 765

Ricoveri ospedaliere: 34000/anno

Posti ICU: 9 Medici, 11 Chirurgici+Pediatrici+“Septici ICU”, (+ 10 Cardio)

Ricoveri ICU: 1000-1100/anno

Ricoveri ICU per sepsi severa e/o shock settico(2005-2008): 100/anno

http://www.policlinico.mo.it/formazione/sepsi.asp

487 PAZIENTI

437 pazienti eleggibili

417 PAZIENTI STUDIATI

197 TI(47%)

220 UO(53%)

50‘TOO SICK TOO BENEFIT’

TEAM SEPSIgiugno 2006 – giugno 2010

20 pazienti incompleti

TEAM SEPSIGIUGNO 2006 – GIUGNO 2010

TOTALI PAZIENTI 417

PAZIENTE MESE: 8,1 ± 3,5 CHIAMATE PER PAZIENTE: 1,77 ±

1,2

ATTIVAZIONE CORRETTA: 79% RICOVERI ICU: 197 (47%)

ATTIVAZIONE REPARTI CHIRURGICI: 71%

12

32

102

51

16

84

120

00

20

40

60

80

100

120

140

28 116 222 51

altro sepsi sepsi severa shock settico

ICU

N-ICU

7

Compliance to the 6-hour bundle

in No-ICU admitted patients with sepsis (93 patients*)

Severe Sepsis and Septic Shock

Sepsis without organ dysfunction

SEPSIS TEAMJUNE 2006 – DECEMBER 2008

*Excluded 20 too sick

Hospital mortality

in No-ICU admitted patients with sepsis (93 patients*)


ICU admitted: 24 pt

SOFA score: 8,3 ± 3,3

NO-ICU admitted: 57 pt

SOFA score: 5,3 ± 2,46 NO-ICU admitted:

21 pt

*Excluded 20 too sick

PROBLEMA # 2: OBIETTIVI e

PROGETTAZIONE







La modifica organizzativa, combinata con la formazione del personale, ha favorito una presa in carico anticipata da parte degli specialisti dei pazienti con sepsi severa e shock settico che ha permesso l’attuazione tempestiva dei trattamenti previsti secondo linee guida basate sull’evidenza.

Nonostante i notevoli risultati raggiunti, il progetto presenta ancora numerosi aspetti migliorabili sia a livello dei processi formativi ed organizzativi già in atto, sia a livello delle risorse disponibili per l’identificazione precoce e per il trattamento di questi pazienti.

MEWS > 4 and Severe Sepsis


MEWS > 4 sensibility for identification of

severe sepsis = 43%

MEWS 4 not related to SOFA and H

mortality

MEWS 4 prob. ICU admission

TOTMEWS

4MEWS<

4Patients (n;%) 51 22 (43%)

29 (57%)

Age (years) 65 ± 17 62± 20 67 ± 15Type of patient

Medical (n;%) 38 ( 74%) 17 (77%)21

(72%)

Surgical (n;%) 13 ( 26%) 5 (23%) 8 (28%)

SOFA SCORE 5,7 ± 2,7 5,9 ± 2,95,2 ± 2,6

H mortality (n;%) 11 ( 23%) 3 ( 15%) 8 ( 29%)ICU admission (n%) 18 ( 35%) 12 ( 54%)6 ( 20%)

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