Obesità InfantileProblema attuale , di cui tanto si parla ma

per il quale si fa ancora troppo poco

Interventi terapeutici:La nostra esperienza

pratica e le prospettive

Centro di Prevenzione Diagnosi e Cura dell’Obesità in età evolutivaU.O. Pediatria – P.O. Gallipoli (Le)

Dott. N. Corciulo Sig.ra R. Linciano *Dott.ssa B. Sances

*Dott.ssa M. G. Sergi** Dott.ssa R. Tanas

*** Dott. R. Marcolongo• *Distretto Socio-Sanitario Gallipoli

• ** U.O Pediatria Ospedaliera Ferrara• ***Dipart. Medicina Clinica e Sperimantale

Padova

ASL Lecce

“Il trattamento in età evolutiva è difficile e spesso inefficace, soprattutto a lungo termine”

(Braet et al. 1997; Ebbeling et al. 2003)

Il percorso terapeutico di gruppo:

Favorisce la condivisione del problema

Stimola il bambino, grazie alla presenza del

nuovo amico, a sperimentare cambiamenti

Sposta la sfida terapeutica dal problema individuale, alla messa in comune di vissuti, difficoltà, sperimentazioni, successi.

IL PERCORSO TERAPEUTICO

1) Alimentazione : - Quantità - Qualità

2) Comportamento 3) Attività fisica del bambino (Consensus SINUPE )

Incontri dei bambini con la dietista

1) Fame e desiderio 2) la piramide alimentare

3) I compiti degli alimenti 4) Le calorie5) La spesa attiva6) Le regole

Psicologa e il Pediatra nutrizionista incontrano

genitori e ragazzi Accoglienza: motivazione e aspettative (ricerca della propria energia)

Favola dello gnomo: Ricerca dell’autostima

Ascolto attivo : modalità di comunicazione attiva fra ragazzi e genitori

L’importanza delle regole nel rapporto genitori/figli

Incontro con ragazzi : esternazione esistenziale e socio affettività

Le più diffuse conseguenze sfavorevoli dell’obesita’ infantile sono psicosociali (Dietz W.H. et al Pediatrics 1998)

AUTOSTIMA : riduzione globale nel 10% dei maschi ed nel 20% delle femmine (Franklin J. Et al Pediatrics 2006)

DIFFICOLTA’ SCOLASTICHE: 5-6 volte maggiori rispetto ai soggetti sani (Schwimmer et al JAMA 2003)

PROBLEMI DI SOCIALIZZAZIONE: - all’età di 6 anni i bambini in sovrappeso vengono descritti dai

coetanei in termini denigratori e considerati meno desiderati come amici (Wardle et al. 1997)

- il sovrappeso in età adolescenziale ed in particolare nelle ragazze porta ad emarginazione, stato sociale ed economico scadente negli anni successivi con conseguente emarginazione e depressione

(Gortmsaker SL N. Engl J Med 1993).

DEPRESSIONE AD ESORDIO ADOLESCENZIALE: legata ad insoddisfazione corporea, restrizioni dietetiche, comportamenti bulimici, prese in giro dei coetanei , eccessiva pressione della famiglia

Porzione!

Movimento

piacevole!

EDUCAZIONE TERAPEUTICA PROGETTO DI FORMAZIONE PROFESSIONALE INTEGRATO

I Fase : Formazione a distanza (FAD)II Fase : U.O. Pediatria FerraraIII Fase : Valutazione del corso tramite

questionari compilati prima, al termine del corso e dopo 1 anno

Il corso è stato seguito da 15 professionisti di diverse regioni italiane.

Rivolgersi a persone colpite da una malattia cronica ed insegnare a loro le competenze per gestire la malattia:

Limitando la progressione (prevenzione secondaria)

Evitando le complicanze (prevenzione secondaria)

E dove queste siano già presenti

Evitando l’ulteriore evoluzione (prevenzione terziaria)

OBIETTIVI Dell’Educazione Terapeutica

OBIETTIVI: ACQUISIRE LE COMPETENZE Senza offrire una cultura medica

DARE INFORMAZIONE (sapere)

SVILUPPARE ABILITA’ TECNICHE (saper fare)

ATTEGGIAMENTI (saper essere)

Questa educazione va oltre cercando di sviluppare nelle famiglie e nei soggetti affetti:

La MotivazioneLe Competenze per il cambiamentoLa Consapevolezza del proprio ruolo e di essere e

poter diventare capaci di svolgerlo con efficacia (Empowerment)

La dieta è

prigione!!! rinuncia!!! bestemmia!!!

NON PIU’ DIETA“Le diete fanno ingrassare” (1997) N. Melchionda

importanza nodale nell’evoluzione della terapia dell’eccesso ponderale

Cosa ne pensano i ragazzi?

Strumenti terapeutici

Decolpevolizzare la famiglia Evitare di dare l’impressione di avere NOI la soluzione

pronta

Rinforzare la loro autostima e autoefficacia.

Aiutarli a trovare le loro soluzioni, riascoltando la loro storia .

Aiutarli a fare le loro scelte, in base alle nostre conoscenze scientifiche aggiornate.

Prevenire le ricadute e l’abbandono discutendo le loro attese irrealistiche .

Decolpevolizzare La famiglia

Non per giudicare, accusare , assolvere

Non atteggiamento paternalistico e intrusivo

Ma di aiuto a partorire la verità secondo il metodo

Maieutico di Socrate

Rinforzare l’autostima e autoefficacia

Aiutandoli a trovare le soluzioni e a fare le loro scelte Non facciamo miracoli , nè forniamo la soluzione

pronta (dando l’impressione di conoscerla )

Attraverso l’ascolto empatico - Elaboriamo una sintesi

- Aiutiamo il bambino e la famiglia a prendere consapevolezza del problema

- Approntiamo insieme le giuste soluzioni

Rinforzare l’autostima e autoefficacia

Prevenendo le ricadute attraverso:

Obiettivi transitori, piccoli e raggiungibili di peso “shaping” adeguati al grado di obesità e allo

stadio puberale.

Da studi su adulti obesi : vorrebbero realizzare la riduzione del peso del 30%

In chi ha completato la crescita il calo ponderale del 10% del peso di partenza è un buon obiettivo.

N.B. La popolazione adulta aumenta di 1 Kg all’anno

Rinforzare autostima ed autoefficacia

Attraverso il rinforzo positivo

si cerca di accrescere l’efficacia terapeutica: Valutando più l’impegno che la perdita di peso

Enfatizzando lo sviluppo della massa magra attraverso

l ’attività motoria

Premiando e insegnando ai genitori a premiare i figli

per le piccole vittorie quotidiane (rafforza la motivazione

durante il percorso terapeutico)

Rinforzare autostima ed autoefficacia

(Errori riparabili e non disfatte) Insegnando a gestire le piccole perdite e

le eventuali ricadute accettandole ( parte del terapeuta enfatizzando il lato positivo )

“Problem Solving”

Ho preso peso rispetto alla scorsa volta !!!:

- Si ma sei cresciuto... hai compensato - Si ma il tuo peso è sempre inferiore al peso iniziale - Si ma la C. Vita è diminuita

Modifiche del BMI SDS nei 2 gruppi dall'inizio all'ultimo follow-up

-0,60

-0,50

-0,40

-0,30

-0,20

-0,10

0,00

0,10

Baseline Follow-up

BMI S

DS c

hang

e

TEP

DTANKOVA RM p<0,01

Dott

.ssa R

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an

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nd

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gia

Pedia

tric

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ara

Educazione Terapeutica versus Dietoterapia 254 soggetti di 3-18 aa (M 10±3) Follow-up di 3±1 anni.

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ara Il nostro studio

Multicentrico1/7 Pediatri Ospedalieri

0/1 Nutrizionista

2/2 Pediatri di Libera scelta

5/5 Dietiste

Studio ET n. 207 bambini • Età 9.5 ± 4 anni • BMI z-score iniziale 1.94 ± 0.5• Follow-up 1.5 ± 0.9 anni• BMI z-score ▼ 0.23 ± 0.4• n.159 bambini BMI zscore ▼.

Gruppo di controllo n.17

bambini 7 ± 3 anni

follow-up 1.5 ± 0.4

BMI zscore ▲0.07 ± 0.5

Partenza:

BMI z-score = 2.11 ±

0.28…

…dopo 10 mesi:

BMI z-score = 1.79 ± 0.47

Centro dedicato U.O. Pediatria -

Gallipoli

39 adolescenti di 13 ± 1 aa

BMI z-score = - 0.32

± 0.3

LE PROSPETTIVEChi secondo voi risponde a questo identikit

E’ IN GRADO DI FORNIRE La prevenzione primaria, secondaria e terziariaCONOSCE LA STORIA DEL BAMBINO E DELLA

FAMIGLIA NON E’ SOGGETTO alla delusione del Drop-ut

Partenza:

BMI z-score = 1.76 ±

0.5

…dopo 26 mesi:

BMI z-score = 1.61 ±

0.7

Pediatra di Libera Scelta Napoli

91 bambini di 5,5 ± 2 aa

BMI z-score = - 0.15 ±

0.5

L

Lo gnomo stette con lui ,si fermò nel suo silenzio, lo ascoltò, sentì il suo dolore.Lo gnomo pensò a lungo poi capì: si tolse gli occhiali e li posò sul naso del ramo , spiegandogli che erano occhiali magici che servivano perguardare dentro di sé. Il ramo, allora ,aprì bene gli occhi e...meraviglia... vide che dentro di sé qualcosa si muoveva,vedeva qualcosa circolare, provò ad ascoltare , guardò a fondo: era la linfa, linfa viva che si muoveva in lui.

Al vedere quel ramo così spoglio eindebolito dalle intemperie e dal freddo,lo gnomo si fermò ed un po' preoccupato , gli chiese cosa stesse succedendo. Il ramo gli raccontò tutta la storia

“Se hai la linfa dentro di te, hai tutto”, gli disse “non occorre chiedere più nulla a nessuno, ma insieme all’acqua, alla luce, all’aria, agli altri rami, le foglie rinasceranno: le hai già dentro”.Il ramo, immediatamente, si sentì più forte, rinvigorì:aveva la linfa in sé, non doveva più chiedere consigli,gli bastava lasciar vivere la linfa che circola in lui.La linfa da cui, un giorno, sarebbero rinate le amiche foglie.

Il nostro ruolo è cambiato da Helper Che non prescrive , ma insegnaChe ascolta in silenzio e condivide la sofferenzaChe non trova la verità ma aiuta a partorirlaChe non trova le soluzioni ma aiuta a cercarleChe prepara a difendersi dalle sconfitte uscendone più forte

IL successo per questi ragazzi non è solo la perdita di peso ma il restituire loro quella forza vitale, per molto tempo sopita

“Il Vero viaggio di scoperta non consiste nel cercare nuove terre, ma nell’avere nuovi occhi” (M. Prust)

GRAZIE PER L’ATTENZIONE

“Il Vero viaggio di scoperta non consiste nel cercare nuove terre, ma nell’avere nuovi occhi” (M. Prust)

GRAZIE PER L’ATTENZIONE

Preadolescenti (alimentazione)

Adolescenti Quale è la porzione giusta ?

(Intervento sulle calorie)

A B C

120 80 55

Il percorso terapeutico di gruppo prevede:

1° Incontro di Arruolamento gruppi di pz max 10 di 8 -10 aa; >10 aa

- Visita Pediatrica (auxologica, clinica, compilazione della cartella, prescrizione degli esami)

- Consulenza Dietistica (anamnesi alimentare, comportamentale, attività fisica, consigli per la corretta compilazione del diario)

1° Incontro del gruppo

VALUTAZIONE E COMMENTO ESAMI EMATOCHIMICI

ECOGRAFIA EPATICA

ANAMNESI NUTRIZIONALE (con analisi del diario alimentare)

INCONTRO DEI GENITORI E BAMBINI CON LA PSICOLOGA

Incontri successivi (1 volta al mese)

VALUTAZIONE AUXOLOGICA : discussione sui cambiamenti e obiettivi raggiunti

INCONTRI DEI BAMBINI CON LA DIETISTA (informazioni didattiche alimentari e comportamentali, analisi dei diari)

INCONTRO DEI GENITORI CON LA PSICOLOGA

Individuare e modificare le cattive abitudini comportamentali

Mangiare ad orari prestabiliti Mangiare solo in un posto Non fare altro mentre si mangia Impegnarsi in altre attività che non

consentano di mangiare Correggere l’abitudine di mangiare

velocemente Evitare le tentazioni a casa nascondendo

gli alimenti ricchi di calorie Modificare le cattive abitudini a tavola Come mangiare fuori di casa Fare la colazione ogni mattina

Individuare e modificare le cattive abitudini comportamentali

Mangiare ad orari prestabiliti Mangiare solo in un posto Non fare altro mentre si mangia Impegnarsi in altre attività che non

consentano di mangiare Correggere l’abitudine di mangiare

velocemente Evitare le tentazioni a casa nascondendo

gli alimenti ricchi di calorie Modificare le cattive abitudini a tavola Come mangiare fuori di casa Fare la colazione ogni mattina

INIZIARE A CONOSCERE IL PROBLEMA UTILIZZIAMO LA CARTA SEMANTICAChiediamo di scrivere una parola che identifichi il problema

OBESITA’Cosa pensi

quando leggiQuesta parola?

La derisione in

Famiglia e nella scuola

COSAPROPONI

La DietaHai già

provato?Si per 4 mesi

Definisci

La DietaCon 1 parola

Prigione

Aumentare il dispendio energetico

In base alla disponibilità di mezzi e di opportunità

Stiliamo un calendario di attività da svolgere

Chiediamo la compilazione del diario

Forniamo i ragazzi di :

- vademecum di idee

- elenco di attività fisiche con relativo consumo di calorieUtilizzare il contapassi e verificare premiando,

i ragazzi che fanno più passi al giorno

Terapia di Gruppo e Singola Dati e drop – out

84

35,8

69,5

28,9

52

18,9

27,5

10 12,5

1,2

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

3 MESI 6 MESI 1ANNO 2ANNI GUARITI

Terapia gruppo

Terapia singola