Foglio di informazione professionale per gli Infermieri

e gli altri Professionisti Sanitari non medici del Meyer

a cura della Sezione di Scienze delle Professioni Sanitarie del Dipartimento di Pediatria dell’Università di Firenze e del Gruppo EBN del Meyer

numero 10, Giugno 2006

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La nutrizione enterale via SNG (sondino naso gastrico) o gastrostomia rappresenta la migliore alternativa possibile di sostentamento per i pazienti che non possono alimentarsi normalmente. Anche questa pratica però, non è priva di rischi infettivi principalmente dovuti ad una scorretta gestione della preparazione e della somministrazione delle soluzioni nutritive. A questo proposito, è stato chiesto a "Gli Infermieri dei Bambini” di raccogliere evidenze per rispondere ad alcuni dubbi, emersi dalla pratica clinica degli infermieri: 1) ogni quanto bisogna cambiare il deflussore quando la somministrazione enterale è continua; 2) se, in caso di somministrazione non continua ma ad orari, il deflussore e/o la siringa utilizzati possono essere lavati, conservati e riutilizzati 3) in caso affermativo, ogni quanto vanno comunque gettati, e se il lavaggio della siringa e del deflussore usato per la somministrazione non in continuo può essere fatto con ipoclorito. Per rispondere a questi quesiti abbiamo svolto una ricerca su internet sul sito www.pubmed.gov (il più importante archivio di articoli scientifici) e su www.guideline.gov (il sito di linee guida del ministero della sanità

Nutrizione enterale: con quale frequenza vanno cambiati la sacca e il set per la somministrazione ?

americano) inserendo le seguenti parole chiave: “enteral feeding”, “feeding tube”, “gastrostomy”, “nasogastric”, “enteral nutrition”, “disinfection”. Dalla ricerca due documenti sono emersi come particolarmente rilevanti per i quesiti posti: una revisione sistematica del 2004 pubblicata sulla rivista “Intensive and Critical Care Nursing”, che analizza tutti gli articoli pubblicati riguardo i vari aspetti della nutrizione enterale (1); e le Linee Guida del National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) un prestigioso ente governativo britannico (2). In linea generale, le Linee Guida del NICE richiamano la necessità di applicare le precauzioni standard per ridurre il rischio di contaminazione. Il rischio di contaminazione è correlato alla manipolazione del set per la nutrizione. Le linee guida raccomandano quindi di praticare un'accurata igiene delle mani, di usare il minor numero di raccordi possibile, di raccordare il deflussore con tecnica “no touch”, quindi senza toccare le parti che si andrà a raccordare e di ridurre al minimo le manipolazioni. Per quanto riguarda i tempi di somministrazione sia la revisione sistematica sia le linee guida concordano nel fatto che le sacche/flaconi sterili forniti pronti all’uso, possono essere infusi o comunque lasciati appesi a temperatura ambiente per un massimo di 24 ore; rientrano in questo caso tutte le fattispecie in cui l'unica operazione da fare è la connessione del deflussore alla sacca/flacone arrivato già pronto; invece sacche/flaconi preparati in modo non asettico (ad esempio per diluizione o ricostituzione estemporanea in reparto) possono essere somministrati per non più di 4 ore. Per quanto riguarda il cambio dei deflussori, raccomandano di non utilizzarli per più di 24 ore in caso di somministrazione continua. Inoltre sconsigliano il riutilizzo del materiale monouso usato per la somministrazione non in continuo dato che questa pratica è stata associata a contaminazione batterica e non vi sono evidenze sufficienti a dimostrare che lavandoli e asciugandoli sia possibile evitare il rischio infettivo. Inoltre, nonostante siano stati studiati, in passato, sistemi per disinfettare i presidi monouso allo scopo di riutilizzarli, non è stato identificato un sistema applicabile in modo soddisfacente alla pratica (3,4,5). Comunque, le linee guida sottolineano che il riutilizzo di presidi che sono stati autorizzati, prodotti e commercializzati come "single use only" (monouso) è di per se una pratica inappropriata. Dall'esame delle evidenze disponibili emergono quindi le seguenti risposte ai quesiti della collega: 1) in caso di somministrazione di nutrizione enterale continua, il deflussore deve essere cambiato almeno ogni 24 ore.; 2) che il materiale monouso usato per la somministrazione intermittente -come le siringhe e i deflussori, normali o da pompa- andrebbe cambiato dopo ogni somministrazione di nutrizione e che, 3) ad oggi, non esistono studi che suggeriscono un sistema adeguato per la disinfezione di tale materiale monouso. Non va, tra l'altro, ignorato che, qualora fosse identificato un sistema accettabile per lavare/disinfettare il

Nei pazienti sottoposti a chemioterapia è possibile prevenire la stomatite con l’uso del ghiaccio? HV Worthington et al, Interventions for preventing oral mucositis for patients with cancer receiving treatment, The Cochrane Database of Systematic Reviews 2006 Issue 2

I trattamenti antiblastici sono sempre più efficaci ma comportano molti effetti collaterali, tra questi la mucosite del cavo orale, un problema che può causare notevoli sofferenze al paziente, difficoltà ad alimentarsi ed infezioni. Nella pratica clinica sono stati adottati molti metodi per ridurre questa complicanza. Una revisione sistematica Cochrane pubblicata nell’aprile 2006 si è posta lo scopo di valutare l’efficacia di alcuni di questi metodi come ad esempio gli sciacqui con benzidamina (Tantum) l’adozione di protocolli per l’igiene orale o l’uso di fosfato di calcio, miele, povidone, zinco solfato e pezzetti di ghiaccio da tenere in bocca. Questa revisione sistematica ha preso in considerazione 71 studi clinici randomizzati che hanno studiato in totale 5217 pazienti e 29 tipi di intervento. La popolazione inclusa era composta in 63 studi da soli adulti, in 7 studi comprendeva anche i bambini e uno studio è stato condotto esclusivamente su bambini. Per misurare il grado di stomatite negli studi sono stati presi in considerazione alcune variabili cliniche: cambiamento visibile dello stato della mucosa orale, dolore, incapacità ad assumere cibi solidi. Per la valutazione sono state usate delle scale da 0 (normale) a 4 (grave) secondo le indicazioni dell’OMS. Gli autori, dopo aver esaminato tutti gli studi sull’argomento e scartato i meno attendibili hanno concluso che, sono sufficientemente fondati solo quelli che riguardano 4 metodi: 3 di essi (aminofosfine, antibiotici e enzimi idrolitici -per le loro proprietà analgesiche e anitinfiammatorie) riguardano i pazienti con tumori della testa e del collo; 1 metodo riguarda i pazienti a cui viene somministrato 5-fluoracile. Quest’ultimo metodo consiste nel far tenere dei pezzetti di ghiaccio in bocca durante la somministrazione in bolo del farmaco. Il razionale su cui questo intervento si basa è che la vasocostrizione locale rallenterebbe la diffusione del farmaco alle cellule della mucosa orale riducendo il suo effetto citotossico locale. Sulla base di questa revisione sistematica si può dunque affermare che far succhiare ai pazienti dei pezzetti di ghiaccio durante la somministrazione di terapia antiblastica con 5-fluoracile è efficace nel ridurre il rischio di stomatite. Questo metodo si applica solo in casi di somministrazione in boli del farmaco (circa 30 minuti) e non in caso di somministrazione che richiede un lasso di tempo prolungato. S. Neri

Crediti ECM per infermieri su internet Anche gli infermieri possono ora accedere via internet al progetto Educazione Continua Centrata sulle Evidenze (ECCE) del Ministero della Salute. Il progetto ECCE è gratuito e consente di ottenere crediti ECM online. Prima di tutto, occorre registrarsi on-line sul sito http://aifa.progettoecce.it/. Per ogni argomento è disponibile una fonte d’aggiornamento (un dossier monotematico disponibile nel sito in un formato facilmente scaricabile) e uno o più percorsi formativi, ciascuno incentrato su un caso infermieristico. Una volta letto il dossier si può accedere al caso. Alcuni dei casi già on line riguardano: tricotomia pre-intervento, pulizia della ferita, trattamento del bambino con febbre. Entro fine anno i percorsi formativi disponibili saranno 40. Il numero di crediti erogato varia da 2 crediti per i percorsi lunghi con 10 quiz a risposta multipla a 1 credito per i percorsi brevi con 5 quiz. Per superare ogni percorso formativo occorre rispondere correttamente ad almeno l’80% delle domande. In caso di superamento del percorso il sistema invia in automatico una comunicazione via email con il risultato ottenuto. In qualunque momento l’infermiere può stampare direttamente dal sito l’attestazione dei crediti ottenuti con il Progetto ECCE-InFAD fino a quel momento, oppure può chiederne l’invio per posta elettronica. Tale attestazione ha valore a tutti gli effetti di legge.

materiale monouso usato per la NET per riutilizzarlo, rimarrebbe il problema di come assicurare la completa asciugatura dell'interno del circuito tra un utilizzo e l'altro. Infatti, nel caso di lavaggio o disinfezione di un presidio, il necessario risciacquo deve essere sempre seguito da asciugatura in modo da impedire la proliferazione di organismi nel substrato umido. Per contenere i costi determinati dal cambio di un set ad ogni pasto può essere prevista la somministrazione non in pompa ma a caduta con gocciolatori monouso, sempre che le condizioni cliniche del bambino lo consentano.

Bibliografia: 1) National Institute for Health and Clinical Excellence, Prevention of healthcare-associated infections in primary and community care. June 2003. Section 4 – Enteral Feeding,:169-217. 2) Williams TA, Leslie GD, A review of the nursing care of enteral feeding tubes in critically ill adults: part I and II, Intensive and Critical Care Nursing, 2004 Dec; 20 (6): 330-43 3) Anderton A, Nwoguh CE. Re-use of enteral feeding tubes - a potential hazard to the patient? A Study of the efficiency of a representative range of cleaning and disinfection procedures. Journal of Hospital Infection 1991;18:131-138. 4) Smarszcz RM, Proicou GC, Dugle JE. Microbial contamination of low-profile ball on gastrostomy extension tubes and three cleaning methods. Nutrition in Clinical Practice 2000;15:138-142. 5) Grunow JE, Christenson JC, Moutos D. Contamination of enteral nutrition systems during prolonged intermittent Use. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition 1989;13(1):23-2 Stella Neri e Filippo Festini Università di Firenze, Dipartimento di Pediatria, Sezione di Scienze delle Professioni Sanitarie in collaborazione con Fina Belli, Servizio Dietetico, AOU Meyer Approfondimenti sul sito Intranet http:\\azienda.meyer.it -> cliccare su Gli Infermieri dei bambini.

Gonfiare un palloncino durante il posizionamento di un’agocannula riduce la percezione dolorosa

Gupta D, Agarwal A, Dhiraaj S, et al. An evaluation of efficacy of balloon inflation on venous cannulation pain in children: a prospective, randomized, controlled study, Anesth Analg. 2006;102:1372-5.

Si tratta di uno studio randomizzato controllato svolto su un campione di 75 bambini (6-12 anni) che si dovevano sottoporre ad incannulamento venoso. I pazienti sono stati suddivisi in modo casuale in 3 gruppi: gruppo 1 (controllo), gruppo 2 (il bambino veniva distratto durante la procedura), gruppo 3 (il bambino doveva gonfiare un palloncino). E’ stata sempre utilizzata un’agocannula 22G. La misurazione del dolore è stata fatta con la scala visuale-analogica (VAS) di 10 cm raffigurante da un lato le faccine e dall'altro i numeri da 0 (assenza di dolore) a 10 (peggiore dolore immaginabile). I risultati hanno rivelato che il gruppo di bambini che gonfiava il palloncino durante la procedura aveva un punteggio medio VAS di 1, mentre gli altri gruppi hanno riportato un punteggio medio di 2 (gruppo della distrazione) e di 4 (gruppo controllo). I risultati dimostrano una riduzione statisticamente significativa dell'incidenza e della gravità del dolore da venipuntura nel gruppo che gonfiava il palloncino se paragonato agli altri due gruppi (P<0.05). S. Neri