Nutrizione Clinica 6

8/6/2019 Nutrizione Clinica 6

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DCA:epidemiologia,

eziopatogenesietrattamento


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DATIEPIDEMIOLOGICIIDCAsonosindromilegateafattorisocioculturali(culture

bound)specificheciodialcuniPaesiedicerteculture.Tridenti A. e Bocchia S.(1994); Gordon R. A.(1990), Cuzzolaro M.(1997)

Disturbi frequenti:

nei Paesi occidentali industrializzati, in Australia e Nuova

Zelanda, in Sudafrica, in Giappone.

Assenti o molto rari: nei Paesi poveri dellAfrica, dellAsia e

dellAmerica Latina.

La loro diffusione in Paesi dellEst europeo, del Terzo Mondo e

fra gli immigrati da nazioni povere verso nazioni ricche appare

correlata al miglioramento delle condizioni economiche e

allacquisizione di modelli culturali occidentali.


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Anoressia e bulimia appaiono legate a valori e conflitti

specifici della cultura occidentale, connessi, in

particolare, alla costruzione dellidentit femminile e al

ruolo familiare e sociale della donna (Nasser, 1997; Blechman eBrownell, 1998).

Lanoressia nervosa in passato colpiva le classi sociali

medioalte. Negli ultimi due decenni tutti i disturbi del

comportamento alimentare si sono equamente diffusi

nei vari strati sociali.


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Nel loro insieme i DCA rappresentano un problema grave e

diffuso soprattutto tra le adolescenti e le giovani donne (AN e

BN colpiscono il sesso femminile nel 9095% dei casi). (CuzzolaroM., 1997)

Nei Paesi occidentali industrializzati, compresa lItalia, ogni 100

ragazze in et di rischio (1225 anni) 810 soffrono di qualche

disturbo del comportamento alimentare: 12 nelle forme pi

gravi (anoressia e bulimia), le altre nelle forme pi lievi, spesso

transitorie, di disturbi parziali subliminali.

Negli anni Sessanta i quadri clinici pi comuni erano leanoressie restrittive, nei decenni successivi sono diventate

sempre pi frequenti le forme bulimiche. (Bruch H., 1973; Selvini

Palazzoli, 1963). Tra le giovani donne la prevalenza della bulimia

(1%) maggiore di quella dellanoressia (0,30,5%).


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Et di esordio: per lo pi fra i 10 e i 30 anni.

Et media dinsorgenza: 17 anni.

Sono descritte forme, non rare, prepuberali che

insorgono prima della pubert, prima del menarca,

mai comunque prima degli 8 anni.[Lask B, Bryant-Waugh R (eds) Childhood onset anorexia nervosa and related eating

disorders. Lawrence Erlbaum, Hove, 1994.]

Sono descritte forme tardive, perfino successive alla

menopausa; la diagnosi differenziale deve prestare

attenzione a disturbi depressivi mascherati e

ricercare precedenti episodi anoressici (possibile

lontana recidiva).


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FATTORIEZIOPATOGENETICIFattoriindividuali,familiariesocioculturali

utile distinguere tra:

FATTORI PREDISPONENTI A LUNGO TERMINE

FATTORI PRECIPITANTI

FATTORI CHE TENDONO A PERPETUARE LA SINDROME.

Alcunifattoridinaturaiatrogena

(Cuzzolaro M. Disturbi del comportamento alimentare in adolescenza.In: M Pissacroia (a cura di),

Trattato di Psicopatologia delladolescenza. Piccin, Padova, 1997, pp 287-311)


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Essi sono costituiti da fattori biologici e da fattori diordine psicosocioculturale.

Predisposizione genetica

Genere femminileGiovane et

Storia di sovrappeso e di diete

Alcune malattie croniche (ad es., diabete mellito)

Tratti di personalit e problemi psicologici (ad es. trattiossessivi, ambizioni esasperate, perfezionismo, particolari

difficolt nel processo di separazioneindividuazione, rifiuto

del corpo adulto e della sessualit, fissazione allinfanzia e a

forme infantili di dipendenza e di controllo). (Herzog et al. 1992)


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Sono frequenti:

soggezione al mito del successo il bisogno di rispondere sempre alle attese sociali e di

eseguire al meglio i compiti richiesti

la dipendenza dal consenso e dallammirazione degli altri

competitivit esasperata di alcuni ambienti (scolastici,

artistici, sportivi)

la richiesta di prestazioni straordinarie

lesaltazione della magrezza e il mito della bellezza

le molteplici sollecitazioni alle quali esposta una giovane

donna in epoca contemporanea

(Mondini et al 1996, Cuzzolaro M. 1997)


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Vari eventi della vita possono precipitare linizio diunanoressia o di una bulimia:

separazioni e perdite,

malattie,

alterazioni dellomeostasi familiare,

esperienze sessuali,

situazioni minacciose per la stima di s.


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La minaccia e la paura di perdere il controllo e la

stima di s rappresentano un importante fattore

precipitante in cui la reazione difensiva pu

essere una estrema concentrazione sul corpo, sul

peso e sulla dieta come campo privilegiato nel

quale recuperare un sentimento di dominio, divalore e di recupero dellautostima.

Sembra infatti che dieta, immagine, controllo corporeoe stima di s siano estremamente legati nel disturbo delcomportamento alimentare per riparare debolezze econflitti della stima di s.


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Sono i fattori che mantengono in atto la malattia.

Effetti del digiuno e della perdita di peso: tendono a

mantenere i sintomi perch accentuano la concentrazione sul

cibo, il corpo e il mangiare; aggravano le distorsioni

dellimmagine del corpo e dei segnali enterocettivi, scatenano

crisi bulimiche.

Le crisi bulimiche aumentano lansia e la paura di perdere il

controllo e impongono contromisure difensive come il vomito

autoindotto, labuso di lassativi, restrizioni ulteriori delladieta.

Altri fattori di autoperpetuazione sono i guadagni secondari

legati alla malattia: posizione di potere in famiglia, attenzioni

particolari, esonero da situazioni sessuali e sociali temuteVandere cken 1995 .


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Alcuni interventi medici possono favorire loscatenamento, il mantenimento o laggravamento deidisturbi del comportamento alimentare. (Cuzzolaro M. 1997)

La prescrizione di diete senza una adeguata valutazione dei

fattori di rischio pu avviare linizio della malattia.

Una gravidanza consentita da trattamenti dellinfertilit pu

riaccendere una sindrome anoressica in remissione.

Rialimentazioni forzate non contrattate con la paziente, non

accompagnate da un efficace supporto psicoterapeutico e tali da

provocare un aumento rapido di peso scatenano gravissime

ansie, sono seguite da ricadute e, talora, provocano tentativi di

suicidio o scompensi psicotici.


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CRITERICLINICI

I DA sono malattie caratterizzate da una patogenesi

multifattoriale e da una presentazione clinica

complessa e variabile (con manifestazioni psichiatriche

e mediche).

Altrettanto complesso (interdisciplinare e integrato)

deve essere lapproccio terapeuticoriabilitativo, sia in

fase di valutazione (assessment) che di trattamento(management).

[SIO e Dip. Fisiopatologia Medica Universit La Sapienza Roma. DCA INDICAZIONI PER I

DIVERSI LIVELLI DI TRATTAMENTO; pagg. 14-29]


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Infasediagnostica(assessment)opportunovalutare:

X stato nutrizionale bilancio energetico: comportamento alimentare vs. livello di

attivit fisica (calorimetria indiretta)

composizione corporea: quota e distribuzione della massa

grassa e della massa magra (DEXA, BIA, antropoplicometria) densitometria ossea (DEXA) parametri biologici correlati alla diminuzione della massa

grassa e della massa magra (assetto lipidemico eprotidemico, funzionalit epatica etc.)

X rischio cardiovascolare esami clinici, elettrocardiografici ed ecocardiografici


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X profilo endocrinologico parametri ematochimici diagnostica per immagini (indagini ecografiche e con altre

tecniche di imaging biomedico)

Xstatus psichico con lausilio di strumenti psicometrici direttialla valutazione di aspetti diversi:

disturbi dellalimentazione disturbi dellimmagine del corpo profili e disturbi di personalit la qualit di vita della paziente

X funzionalit motoria resistenza forza


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[ANeBN(fullepartialsyndromes):indicatorisomaticidigravit]

Nel caso particolare del BED, come indicatori somatici di gravit,

valgono quelli relativi alla condizione di obesit e alle patologie

ad essa correlate (diabete di tipo 2, ipertensione arteriosa,

dislipidemia, malattie coronariche e cerebrovascolari etc.).


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Indicatoripsichicidigravit

Condizioniche,dasoleocombinatefraloro,possonorenderenecessariounricoveroincasididisturbidellalimentazione

[Disturbidellalimentazione:indicatoripsicoambientalidigravit]


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Infaseditrattamento(management)lelineeguidaconcordanotuttesudueprincipi:

1. team approach: approccio multidimensionale,

interdisciplinare, multiprofessionale integrato che

coinvolge medici (internisti, nutrizionisti clinici, psichiatri),

psicologi, dietisti, fisioterapisti, educatori e infermieri

2. setting multipli: dalla gestione ambulatoriale a lungo

termine alla riabilitazione intensiva semiresidenziale e

residenziale indirizzata agli stati gravi di malnutrizioneper difetto, alle fasi di instabilit e scompenso delle

comorbilit somatiche e psichiatriche e allavvio di una

correzione stabile dello stile di vita (alimentazione e

attivit fisica).


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Lareteassistenzialedeveesserearticolata:

a. longitudinalmente perch lo stesso paziente puaver bisogno, nel corso degli anni, di diverse modalit

assistenziali in relazione allandamento della malattia e

alla riacutizzazione di eventuali complicanze.

b. trasversalmente perch pazienti con DA, in relazioneal grado di comorbilit, fragilitdisabilit, possono

giovarsi delluno o dellaltro nodo della rete

assistenziale.

E su 5 livelli che garantiscano un programma terapeuticoriabilitativo dal MMG fino a ricoveri H24


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Percorsiditrattamento

IlprogrammaditrattamentodelpazienteconDAdeveintegrare

medianteapprocciointerdisciplinare:

a. interventonutrizionalefinalizzatoa:

ottenere un graduale recupero ponderale con un buon equilibrio

FM/FFM

ricostruire durevolmente corrette abitudini alimentari (qualit,

quantit, ritmo) basate sui principi della Dieta Mediterranea

ottenere una compliance del paziente, funzionale al

raggiungimento degli obiettivi


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b. programma di rieducazione finalizzato a:

riattivare strutture muscolari ipotoniche e ipotrofiche

migliorare la performance cardiocircolatoria e respiratoria

bilanciare la spesa energetica con lintroito calorico e le

necessit nutrizionali migliorare il rapporto massa magra/massa grassa favorendo

una pi corretta distribuzione della massa grassa nella fase

di recupero ponderale

contrastare il depauperamento della densit minerale ossea

rieducare il paziente a uno stile di vita attivo e salutare in

alternativa allattivit fisica compulsiva


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c. educazione terapeutica: interventi psicopedagogici epsicoterapeutici brevi focalizzati, condotti da operatoriabilitati e formati, diretti in particolare a:

allenare alla gestione e allautocontrollo

dellalimentazione, dellattivit fisica, dei momenti distress ed ansia (diario alimentare, automonitoraggio,

controllo degli stimoli, problem solving)

contrastare le pratiche improprie e dannose di controllodel peso corporeo (vomito, lassativi etc.)


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migliorare il rapporto con il corpo e la sua immagine

(danzamovimentoterapia, training autogeno e altre

tecniche corporee di rilassamento)

il controllo di semplici parametri clinici (frequenza

cardiaca, glicemia nei diabetici)

aumentare il senso di responsabilit verso la malattia e

la cura (illness behaviour)

favorire la compliance terapeutica (intervista

motivazionale)


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d. nursing riabilitativo (rehabilitation nursing) interventi

svolti da infermieri e diretti a:

migliorare le risposte dei pazienti a malattie croniche,

disabilit e stili di vita patogeni

potenziare i supporti ed i compensi ambientali e sociali

proteggere e stimolare le capacit funzionali e

relazionali al fine di migliorare la partecipazione alleattivit riabilitative ed ai programmi assistenziali


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Durataedobiettividelricovero

I

ricoveri

ospedalieri

demergenza

e

i

trattamentiobbligatori

Durata:

poche settimane

Obiettivi:

a. risolvere o tamponare una fase critica ad alto

rischio per la vita

b. indirizzare a trattamenti successivi, gi in corso o

da istituire ex novo


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Iricoveririabilitativiincentrispecializzatinella

curadeiDA Durata:

da due a sei mesi

Obiettivi:

a. stabilire unalleanza leale e rispettosa con la paziente

b.

stabilire un rapporto di collaborazione con la famigliac. sviluppare la motivazione alle cure e al cambiamento

d. avviare uno stile di vita pi sano, in particolare in materia

di alimentazione e di attivit fisica


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e. migliorare lo stato nutrizionale e metabolico e altri

parametri biologici

f. attenuare i sintomi psicopatologici specifici

(alimentazione, attivit fisica, immagine del corpo) e

quelli eventualmente,associati (disturbi dellumore,

dansia, abuso di sostanze etc.)

g. ridurre il grado di disabilit

h. migliorare gli indici di qualit della vita

i. confermare, riparare o costruire ex novo una rete

terapeutica adeguata per continuare le cure, in un setting

ambulatoriale, dopo la dimissione.


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Lintensit dellintervento deve essere funzione del livello di

gravit delle condizioni psichiche e somatiche, delle

comorbilit, del grado di disabilit e della qualit di vita del

paziente.

Nei DA, tenuto conto delle caratteristiche di cronicit della

malattia, il followup del paziente quanto maiimportante. In caso di ricorrenti ricadute e recidive si dovr

intraprendere un nuovo percorso riabilitativo, di intensitvariabile in funzione della gravit della malattia e/o della

ricaduta.

[SIO e Dip. Fisiopatologia Medica Universit La Sapienza Roma. DCA INDICAZIONI PER I

DIVERSI LIVELLI DI TRATTAMENTO.

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