Nuovo Ospedale Civile Sant’Agostino Estense

Unità Operativa di Medicina d’Urgenza e PS

Direttore Dott. Giovanni Pinelli

Esempio di un protocollo a

gestione infermieristica

Giovanni Pinelli Erica Michelini Giuliana Cavani

Perché un protocollo a gestione infermieristica?

Correva l’anno 2011 nella MDU del NOCSAE…

Applicazione del metodo “sliding scale”

Ampia difformità prescrittiva

Ampie variazioni dei valori glicemici

Elevato numero di sticks glicemici

Assoluta dipendenza del personale infermieristico dal personale medico

Perché un protocollo a gestione infermieristica?

Interdipendenza professionale

Paziente complesso

Autonomia professionale

Le linee guida…

Perché un protocollo a gestione infermieristica?

Quali modifiche apportare?

Utilizzo di terapia insulinica nel paziente ospedalizzato acuto iperglicemico

Applicazione del metodo “basal-bolus”

Uniformità prescrittiva

Stabilizzazione dei valori glicemici (↓ delle ipoglicemie)

Riduzione del numero di sticks glicemici

Quali modifiche apportare?

I obiettivo: sicurezza -evitando l’ipoglicemia!- Targets glicemici leggermente più elevati (anche pz critici) Evitare l’utilizzo dell’insulina in infusione ev continua

II obiettivo: semplificazione applicativa Utilizzo del nome commerciale della formulazione

insulinica fornita dalla farmacia ospedaliera

III obiettivo: ottimizzazione delle risorse Utilizzo prevalente ai pasti dell’insulina regolare (HR®)

Dalle Linee Guida alla nostra realtà…

PRESCRIZIONE (medica)

SOMMINISTRAZIONE con correttivi

Prescrizione

Calcolo del fabbisogno insulinico del paziente: 0.2-0.5 UI/Kg/24 h

Ripartizione dell’insulina nelle 24 h secondo il metodo “basal bolus”:

Prescrizione

Se fabbisogno insulinico <25 UI/24 h

insulina regolare (HR®) ripartita:

20% a colazione 40% a pranzo 40% a cena

Se fabbisogno insulinico >25 UI/24 h

50% analogo lento (Lantus®) 50% insulina regolare (HR®),

ripartita: 20% a colazione

40% a pranzo 40% a cena

Ricalcolo quotidiano del fabbisogno insulinico: •↑ del 75% delle UI di HR® somministrate in più il

giorno precedente, ripartite secondo la regola iniziale •↓ del 100% delle UI di HR® somministrate in meno il

giorno precedente , ripartite secondo la regola iniziale

Prescrizione

Effettuare lo stick glicemico pre-prandiale/ad intervalli definiti (2-6 ore) -NON prima della somministrazione della Lantus®-

Valutare l’eventuale programmazione o rischio di digiuno del paziente

Valutare la quantità di farmaco ipoglicemizzante da

somministrare

Monitoraggio glicemico e Somministrazione della terapia

PAZIENTE CHE SI ALIMENTA PER OS O IN NPT/NE

Stick glicemico pre-prandiale o ogni 6 ore

110-150 mg/dl 70-90 mg/dl >350 mg/dl 150-350 mg/dl 90-110 mg/dl

Somministrare terapia

prescritta

Somministrare terapia

prescritta

+

1 UI di HR® per ogni di 25

mg/dl di glicemia >150

mg/dl

Se 2° riscontro successivo

somministrare terapia prescritta

+

+ 2 UI di HR® per ogni di 25 mg/dl

di glicemia >150 mg/dl

Chiamare il MDG

Somministrare il 50% della

terapia prescritta

NON somministrare

la terapia prescritta

Somministrare il 50% della

terapia prescritta solo se DM di tipo 1

(nel dubbio chiamare il

MDG)

ESEMPIO

Stick glicemico 230 mg/dl

HR® prescritta 16 UI

+

Correttivo 3 UI di HR®

=

HR® da somministrare 19 UI

PAZIENTE CHE SI ALIMENTA PER OS O IN NPT/NE

Stick glicemico pre-prandiale o ogni 6 ore

<70 mg/dl

Somministrare glucosio 15 g: 3 bs di zucchero per os se paziente vigile,

oppure 5 fl di glucosata 33% ev se paziente con alterato stato mentale

+ Chiamare il MDG

Se persiste ipoglicemia (<70 mg/dl): somministrare glucosio 15 g

+ Chiamare il MDG

Risoluzione dell’ipoglicemia se glicemia >100 mg/dl

in 2 misurazioni consecutive a distanza di 15’

Ripetere stick glicemico dopo 15’

Pz che NON si alimenta

con iperglicemia (>180 mg/dl) persistente

Stick glicemico ogni 6 ore (ogni 2 ore se glicemia>350 mg/dl)

+ insulina regolare (HR®)

(1-2 UI ogni ↑ di 25 mg/dl glicemia > 150 mg/dl)

CASI PARTICOLARI

Pz a digiuno per 1 solo pasto

- somministrare Lantus® - NON somministrare terapia prescritta relativa al pasto, ma

- somministrare solo 1UI di HR® ogni della glicemia di 25 mg/dl >150 mg/dl

Pz a digiuno per più di 1 pasto

- NON somministrare Lantus®

- NON somministrare terapia prescritta relativa ai pasti, ma

- somministrare solo 1UI di HR® ogni della glicemia di 25 mg/dl >150 mg/dl

CASI PARTICOLARI

Paziente con alimentazione incerta

Somministrare insulina rapida (Humalog®)

durante o dopo il pasto

Paziente che non si alimenta dopo terapia

Stick glicemico di controllo dopo 1 ora

Il monitoraggio glicemico del paziente ricoverato può essere sospeso quando la situazione clinica è stabilizzata ed i valori

glicemici misurati nelle 24-48 ore precedenti rientrino nei range di normalità, in assenza di significative variazioni dell’alimentazione

(es. digiuno)

Take home messages (1)

• NON eseguire lo stick glicemico prima della somministrazione della LANTUS®

• Somministrare la LANTUS® anche al paziente che resterà a digiuno per 1 solo pasto

• Somministrare insulina rapida (Humalog®), al posto della regolare (HR®), in corso o immediatamente dopo il pasto

• Sospendere precocemente gli sticks glicemici in caso di

stabilità clinica del paziente (glicemia compresa tra 110-150 mg/dl per 24-48 h)

Take home messages (2) I vantaggi di un protocollo a gestione infermieristica del

paziente ospedalizzato con iperglicemia sono: miglior controllo glicemico (minor variabilità dei valori

glicemici -soprattutto minor numero di ipoglicemie-) minor numero di sticks glicemici (vd Lantus® e precoce

sospensione nei casi di stabilità) valorizzazione dell’interdipendenza professionale medico-

infermieristica minor numero di chiamate al Medico di Guardia (minor

difformità prescrittiva)

Grazie per l’attenzione!