NUOVE DISPOSIZIONI EUROPEE IN MATERIA DI ANTISETTICI, DISINFETTANTI E BIOCIDI: LO STATO DELL’ARTE IN EUROPA E IN ITALIA

Torino, 25 maggio 2017

Ecco perché oggi ci occuperemo….

delle infezioni di ferita e delle sepsi catetere correlate

La colonna rotta di Frida Kahlo

Da ogni fallimento si può rinascere

Facciamo un po’ di storia…

La situazione italiana

Autore, anno luogo tipo di reparto e n° di ospedali o reparti n° di pazienti frequenza (%)

Greco, 1991Abruzzo,Campania, Sardegna

chirurgia generale (20) 7641 13,6

Moro, 1991 Roma, Arezzo chirurgia generale (3), ortopedia (1) 1019433

4,91,2

Asr Friuli Venezia GiuliaFriuli Venezia Giulia

chirurgia gastrica, chirurgia colorettale, appendicectomia, colecistectomia, mastectomia

1402 7,4

protesi d’anca, riduzione aperta di frattura 1044 1,5

Moro, 2002 e 2005 Emilia Romagna

chirurgia gastrica, chirurgia colorettale, appendicectomia, colecistectomia, mastectomia

1298 6,2

protesi d’anca, riduzione aperta di frattura 405 1,2

Argentero, 2006 Piemonteinterventi di ernia 4389 1

interventi sul colon 844 8,5

Petrosillo, 2008 Italia Chirurgia generale , ginecologia 4665 5,2

Studi multicentrici sulle infezioni del sito chirurgico

Fonte EpiCentro

Surgical site infections in Italian Hospitals: a prospective multicenter studyNicola Petrosillo*, Cecilia MJ Drapeau, Emanuele Nicastri, Lorena Martini, Giuseppe Ippolito, Maria Luisa Moroand ANIPIO5

Il cervo ferito” o “Il cerbiatto“ è stato dipinto da Frida Kahlo nel 1946. Si tratta di una pittura ad olio che misura 22, 4 x 30 cm. Attualmente appartiene alla collezione privata di Carolyn Farb.

Nel quadro un cervo ferito da nove frecce è disteso sopra un prato in mezzo ad alcuni alberi. Il muso del cervo è sostituito dal volto di Frida, sul cui capo sono poste due corna imponenti e ramificate. Il cervo rappresenta la delusione per le speranze frustrate.

Frida, infatti, nel 1946 aveva affrontato l’ennesima operazione alla schiena in un ospedale di New York e questa volta era convinta che il dolore sarebbe passato.

Dopo poco, invece, i dolori ricominciarono e l’artista cadde in una profonda depressione.

In fondo si vede un cielo nuvoloso ma soleggiato e questo fa presagire una lieve speranza per un futuro lontano. Tanto lontano che il cervo non riuscirà a raggiungerlo. La tristezza per un dolore che non smetteva più accompagnò Frida Kahlo anche in Messico, dove l’artista cominciò a prendere coscienza che non sarebbe più guarita. Il destino, altro tema di alcuni quadri precedenti, ritorna anche in questa pittura, in cui viene descritto come un fato inesorabile.

27/10/2016 - L’impatto delle infezioni nosocomiali è superiore a quello dell’insieme di altre malattie infettive

Uno studio pubblicato il 19 ottobre scorso da Plos Medicine stima che l’impatto disei infezioni correlate all’assistenza (polmonite, infezioni del tratto urinario,infezioni del sito chirurgico, infezioni da Clostridium difficile, sepsi neonatale einfezioni del sangue) sia superiore a quello di malattie come l'influenza, leinfezioni da Hiv/Aids e la tubercolosi insieme.

Nell’Unione europea, infatti, ogni anno si verificano più di 2,5 milioni di casi diinfezioni nosocomiali, che si traducono in circa 2,5 milioni di anni di vita persi acausa della disabilità(Daly, Disability Adjusted Life Year).

Gli autori sostengono inoltre che sia fondamentale migliorare la sicurezza negliospedali, incrementando gli sforzi per la prevenzione e il controllo di questeinfezioni.

Per maggiori informazioni consulta l’articolo su Plos Medicine. “Burden of Six Healthcare-Associated Infections on European Population Health:Estimating Incidence-Based Disability-Adjusted Life Years through a Population Prevalence-Based Modelling Study” e la presentazione sul sitodell’Ecdc che ha realizzato il lavoro assieme ai ricercatori del Robert Koch Institute (Germania) e della University Medical Center di Utrecht (PaesiBassi).

Burden of Six Healthcare-Associated Infections on European Population Health: Estimating Incidence-Based Disability-Adjusted Life Years

through a Population Prevalence-Based Modelling Study

•Alessandro Cassini et Al

Published: October 18, 2016

•https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1002150

ConclusionsWe estimated the EU/EEA burden of HAIs in DALYs in 2011–2012 using a transparent and evidence-based approach that allows for combining estimates of morbidity and of mortality in order to compare with other diseases and to inform a comprehensive ranking suitable for prioritization.

Our results highlight the high burden of HAIs and the need for increased efforts for their prevention and control. Furthermore, our model should allow for estimations of the potential benefit of preventive measures on the burden of HAIs in the EU/EEA.

What Do These Findings Mean?

HAIs represent a significant burden among infectious diseases in Europe, exceeding the burden of other infections like influenza and tuberculosis.

Increasing efforts for prevention are imperative to decrease this burden.

The study was developed by experts at the European Centre for Disease Prevention and Control, the Robert Koch Institute (Germany), and the Centre for Infectious Disease Control, National Institute for Public Health and the Environment (The Netherlands).

NELLA MIA AZIENDA OSPEDALIERA......

DIPARTIMENTO CHIRURGICO15 SPECIALITA’ CHIRURGICHE TRE BLOCCHI OPERATORI

Infection Control

PIU’ DI 500 PLDEGENZA MEDIA DI 5 GIORNI

Farmacia Ospedaliera

Infettivologia Microbiologia

SORVEGLIANZA Prevalenze interne

Incidenza in CCH (GIViti)

Brevi Incidenze a rotazione su situazioni selezionate (Indicatore regionale)

Alert

AMBIENTE Protocolli di Igiene ambientale

Monitoraggio micro nelle S.O.

Gestione Filtri HEPA

Gestione strumentario

OPERATORI Formazione –protocolli lavaggio mani e

monitoraggio – asepsi in S.O. Audit e focus group – Rischio Clinico

PAZIENTE Igiene personale doccia –tricotomia clipper

– bonifica foci primari- MRSA – profilassi perioperatoria – procedure antisepsi -

eventuale isolamento- protocolli di antibioticoterapia e counselling

infettivologico

AMBITI

NELLA NOSTRA AZIENDA OSPEDALIERA…LE MISURE PER IL GOVERNO DEL RISCHIO DI INFEZIONE DELLA FERITA CHIRURGICA SONO DECLINATE IN AMBITI , AZIONI, MONITORAGGI

MISURE PER IL GOVERNO DEL RISCHIO DI INFEZIONE DELLA FERITA CHIRURGICA

Igiene di base e ambientale

Prevalenza di infezioni della ferita in pazienti sottoposti a intervento chirurgico

0

1

2

3

4

5

6

7

8

PREV 3,5 3,3 7 1,3 5,1 5,3 4,3

1988/1 1999/1 2000/1 2000/2 2000/3 2001/1 2001/2

Chi2

per trend = 3.77p= 0,7

Abbiamo cominciato a misurare dal 1988…..

continuiamo con modalità diverse …INFEZIONI DELLA FERITA CHIRURGICA ( codice ICD9: 998.59)Il calcolo è stato effettuato sui ricoveri/ interventi in elezione

Anno 2005

Ospedale civile : 17/ 6791 interventi *100 = 0.25%Ospedale infantile : 3/ 677 interventi * 100= 0.44%

Anno 2006- 1° trimestre 2007

Ospedale civile : 16/ 8411 interventi *100 = 0.19%Ospedale infantile : 0/ 857 interventi * 100= 0.00%

Dal 2008 partecipazione a IN-FOSS

Ripartizione % delle localizzazioni anatomiche delle infezioni ospedaliere in ortopedia

Nota: Il calcolo è stato effettuato sul totale delle

localizzazioni anatomiche delle infezioni nosocomiali

Grado di insorgenza intervallo medio di insorgenza

1° Infezione 6 gg

2° Infezione 11gg

3° Infezione 29gg

Intervalli medi di insorgenza delle infezioni dall’intervento CCH

Distribuzione Infezioni Ferita per intervento CARDIOCHIRURGICO e confronto con dati NNISS su 677 pazienti

Intervento NNIS N. PAZ SSI TASSO% ASO TASSO % USA

CARD 1 143 3 2,10 1.50

CBGB 1 258 9 3,49 3.39

CBGC 1 129 4 3,10 2.19

OTHER CARD 1 21 0 0,00 0.60

CARD 2 139 14 10,07 2.21

CBGB 2 205 18 8,78 5.43

CBGC 2 39 2 5,13 3.72

OTHER CARD 2 39 1 2,56 1.28

80

82

84

86

88

90

92

94

96

98

100

doccia

tricotomia

ATBP timing pre

ATBP molecola

ATBP dose intra

ATBP durata

ASO SS Antonio e Biagio e C Arrigo Andamento dell'aderenza al bundle chirurgico Ortopedia

2013-2016

2013

2014

2015

2016

Journal of Hospital Infection (2009) 72, 97e103REVIEWEpidemiology, medical outcomes and costs of catheter-related bloodstream infections in intensive care units of four European countries:literature-and registry-based estimatesE. Tacconelli a, G. Smith b, K. Hieke c, A. Lafuma d,*, P. Bastide e

ItalyItalian ICU daily cost can be estimated at Euro 1,026 according to national statistics. Knowing that the average LOS for medical device-related infections is 12.7 days, the average cost of a CRBSI can then be estimated at Euro 13,035 (12.7 days Euro 1,026.4). The total costs for the Italian healthcare system would then be estimated at circa Euro 81.6 million annually.

Passando al capitolo delle sepsi …

Sempre nella nostra azienda ospedaliera di Alessandria

MISURE PER IL GOVERNO DEL RISCHIO DI SEPSI CVC CORRELATE

GESTIONE DEL PAZIENTE CON SEPSI IN AREA CRITICA (2010-2011)

SOGGETTI : Rianimazione Civile - Terapia intensiva Cardiochirurgia –

Ematologia – Oncologia – Microbiologia - Controllo Infezioni

OBIETTIVO messa a punto ed implementazione di un protocollo di screening

microbiologico finalizzato alla individuazione clinica dei pazienti colonizzati da

microrganismi alert nelle terapie intensive.

A questo scopo è stato istituito un NETWORK OPERATIVO

Il network operativo ha operato fondamentalmente in 2 direzioni:

•Promozione di una campagna informativa /formativa sul problema delle infezioni

correlate all’assistenza agli operatori medici e infermieristici, attraverso

l’organizzazione e la partecipazione di riunioni, corsi e focus-group

•Attivazione di un programma di screening dei microrganismi alert nei pazienti

ricoverati nelle terapie intensive

•Applicazione sepsi-bundle in area critica ed ematologia

•Valutazione annuale a mezzo di un pacchetto di Indicatori

PRONTO SOCCORSO RIANIMAZIONE EMATOLOGIA

TERAPIA INTENSIVA CARDIOCHIRURGICA

MICROBIOLOGIA

CONTROLLO RISCHIO INFETTIVO

In ASO… GESTIONE DEL PAZIENTE CON SEPSI IN AREA CRITICA (2010-2016)

NETWORK OPERATIVO

Il network operativo ha operato fondamentalmente in 2 direzioni:

•Promozione di una campagna informativa /formativa sul problema delle

infezioni correlate all’assistenza agli operatori medici e infermieristici, attraverso

l’organizzazione e la partecipazione di riunioni, corsi , focus-group,

implementazione del sepsi-bundle

•Attivazione di un programma di screening dei microrganismi Alert nei pazienti

ricoverati nelle terapie intensive all’ingresso e al trasferimento

L’obiettivo ha richiesto :

•il monitoraggio con Indicatori di processo trimestrale

1.grado di aderenza ai protocolli diagnostici (n° comunicazioni/

emocolture) >= 90%

2.grado di aderenza ai protocolli diagnostici (referti preliminari/ referti

definitivi) >= 90%

3.grado di aderenza ai protocolli diagnostici (referti commentati/ referti

definitivi) >= 80%

indicatori di esito

1.Valutazione epidemiologica delle batteriemie

obiettivo messa a punto ed implementazione di

un protocollo di screening microbiologico

finalizzato alla individuazione clinica dei pazienti

colonizzati da microrganismi Alert nelle terapie

intensive.

DA ALLORA…

CONTINUA LO SCREENING con dati periodici

ABBIAMO AVVIATO PROGETTO SEPSI@AL.t

FORMAZIONE TEORICO PRATICA SUI CVC

DATO COMPLESSIVO 2015

tipo di

struttura BSI n CVC gg

BSI /1000 CVC

days

gg

degenza

Cental line

utilization ratio

(CVC days/

patients day)ematologia 2 405 4,9 519 0,78

oncologia 1 276 3,6 543 0,50

T.I. 1 203 4,9 273 0,74

UCIC 1 84 1,2 172 0,49

CCH TI 1 205 4,9 234 0,88

N of

patients

with HAI

HAI% N of HAIs Rel%

Catheter-related infections without

bloodstream infection

233 0.1 233 1.6

Prevalence of HAI by HAI type and relative frequency of HAI types,

ECDC PPS 2011–2012

Nell’ambito del progetto Sepsi@AL.T è stato istituito un gruppo di lavoro per la revisione del documento aziendale sulla gestione dei CVC.

Al gruppo di lavoro aziendale è stato somministrato un questionario per verificare l’applicazione teorica delle raccomandazioni di classe A e B contenute nel documento di riferimento EPIC 3, nonché l’osservato contestuale rispetto all’atteso, e le eventuali considerazioni.

Come si sta operando?

Dall’indagine è emersa una difformità di comportamenti che evidenziano incongruenze su:

• scelta del presidio più adatto• sede di impianto• approccio nell’utilizzo del CVC• utilizzo dei disinfettanti, • modalità e tempi di rinnovo medicazione• modalità e tempi di sostituzione delle linee infusionali• modalità di esecuzione prelievi di campionamenti ematici.

si è proceduto ad organizzare un corso teorico pratico allo scopo di addestrare il personale infermieristico sulla gestione corretta dei CVC.

I reparti individuati per l’anno 2016 in risposta alla richiesta di bisogno formativo sono stati: cardiochirurgia degenza, medicina interna, medicina d’urgenza e DEA/PS.Edizioni previste 32 Edizioni svolte 27

Numero di partecipanti per edizione 3 - 4Formatori 4. Posti disponibili 80Personale formato 69

Le criticità incontrate nello svolgimento delle edizioni sono state essenzialmente legate alla modifica della turnazione, alla disponibilità del personale nel poter dedicare del tempo all’azienda extra lavoro, la turnazione delle ferie programmate, i permessi per malattie e i trasferimenti.

L’indice medio di gradimento del corso è stato di 9,6

La percentuale di adesione dei partecipanti è stata dell’ 86,25 %

L’impatto di questo evento ha comportato:

• Introduzione del clorexidina gluconato 2% per campi sterili e medicazioni

• utilizzo di soluzioni antisettiche nella cura della cute paziente• implementazione della tracciabilità nell’utilizzo e nel monitoraggio

del device• implementazione dei NFC (dispositivo a circuito chiuso a pressione

neutra per infusione e/o prelievo da utilizzare per vie venose/arteriose a lunga permanenza).

• aumento della consapevolezza del professionista nell’erogare prestazione.

Grazie

Le due Frida di F. Kalho

Frida Kahlo, Le due Frida, 1939, Museo de Arte Moderno, Città del MessicoL’opera nasce in un momento di grande dolore per l’autriceIl dipinto raffigura uno sdoppiamento: a sinistra la Frida vestita di bianco, in un abito dalla foggia occidentale, a destra la Frida colorata, con indosso gli abiti della tradizione messicana. La Frida lasciata da Rivera e la Frida da lui amata. Le due siedono di fianco, sulla stessa panchina, ma non si guardano.Si tengono per mano e sono legate da una vena che connette il cuore vivo, dal colore rosso acceso, all’altro impallidito, che sembra ardere.Il rosso: colore della passione, ma anche del sangue.Simbolo di vitalità ma anche di dolore.Quel dolore che si connette tipicamente ad ogni separazione e che si caratterizza con vissuti di grande sofferenza interiore. Quella che l’individuo ferito tenta di eliminare.A questo fanno pensare le forbici.La lacerazione ma anche la volontà di recidere. Il desiderio di arrestare vissuti dolorosi e tagliarli fuori in modo più o meno consapevole.La fatica di entrarci è simboleggiata dall’assenza di uno scambio visivo.La Frida colorata ed amata non guarda la Frida addolorata, appiattita nei colori e sanguinante.Spesso il dolore diventa una barriera che logora e non consente né una integrazione al proprio interno, né una condivisione con l’esterno.Ma l’afflizione che ogni separazione comporta, è parte inevitabile ed ineliminabile dell’esperienza umana.E riguarda tanto il rapporto con l’altro, quanto quello con sé stessi.Anche nella costante crescita individuale, cambiamento e sviluppo richiedono passaggi che implicano sempre dolore. Questo è connesso con il processo di distacco da parti di sé ormai superate. Lasciarle andare è necessario per fare spazio a nuovi aspetti personali. Essi sono frutto della scoperta e

dell’arricchimento del confronto con l’altro e con sé stessi.