QUADRIMESTRALE DI INFORMAZIONE SCIENTIFICAANNO 3 - N.2 - GIUGNO 2012 AUT. N. 305 - 2009 TRIBUNALE DI ROMA

www.symposiumodontoiatrico.itwww.symposiumodontoiatrico.it

IN QUESTO NUMERO:l

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Recenti acquisizioni in tema di trattamento delle superfici implantari: revisione della letteratura

Gestione delle pazienti in gravidanza in chirurgia orale

Gestione chirurgica degli ottavi superiori complessi:presentazione di una clinico

Recenti acquisizioni in tema di trattamento delle superfici implantari: revisione della letteratura

Gestione delle pazienti in gravidanza in chirurgia orale

Gestione chirurgica degli ottavi superiori complessi:presentazione di una clinico

SOMMARIO

Editorialedi Andrea Possenti

Recenti acquisizioni in tema ditrattamento delle superfici implantari:revisione della letteraturadi Matteo Bolla

Gestione delle pazienti in gravidanza in chirurgia oraledi Fabio Luciani

Flessibilità chirurgica: la gestione ottimaledelle strutture ossee esistenti.di Stefano Tiroli

Gestione chirurgica degli ottavi superioricomplessi: presentazione di una clinicodi Andrea Borgonovo

Cinque distretti, un’ unica realtà. poca storia, ma che storia…di Alfredo Tursi

Norme redazionali

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SYMPOSIUM ODONTOIATRICO

QUADRIMESTRALE

DI INFORMAZIONE SCIENTIFICA

www.symposiumodontoiatrico.it

REGISTRAZIONE

Tribunale di Roma N.305 del settembre 2009

DIREZIONE SCIENTIFICA

Dott. Andrea Possenti

COMITATO SCIENTIFICO

Prof. Emilio Govoni

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Tipografia Artigiana-Roma

3GIUGNO2012

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Ad Maiora

5GIUGNO2012

EDITORIALE

RECENTI ACQUISIZIONI INTEMA DI TRATTAMENTO DELLE SUPERFICI IMPLANTARI:REVISIONE DELLA LETTERATURA

Scienza

L’ancoraggio biologico tra la super-ficie dell’impianto dentale e il tessu-to osseo è stato da sempre consi-derato un importante prerequisitoper il successo a lungo termine inimplantoprotesi. La risposta dell’os-so in termini qualitativi e quantitati-vi è da ritenersi collegata alle pro-prietà della superficie implantare. Lesuperfici idrofile, ad esempio, sem-brano favorire le interazioni con ifluidi biologici e le cellule quandovengono comparate con analoghestrutture idrofobiche (1;2).La bagnabilità si relaziona, in que-

sto contesto, più alle proprietàmorfologiche della superficie che

alla sua composizione chimica.Superfici implantari che presentanola medesima composizione chimi-ca, infatti, offrono, nei confronti deifluidi biologici, un angolo di contat-to diverso a seconda della topogra-fia di superficie: le superfici macchi-nate, ovvero generalmente consi-derate “liscie”, si lasciano bagnarepiù facilmente rispetto alle superficiconsiderate “rugose”, ovvero sab-biate e mordenzate (Fig. 1).L’interfaccia con l’ambiente in cui

il materiale deve operare gioca unruolo cruciale nel determinare glieventi successivi all’inserimentodell’impianto; in questo contesto

RiassuntoL’ancoraggio biologico tra la superficie dell’impianto dentale e il tes-suto osseo rappresenta un importante requisito per il successo a lun-go termine in implantoprotesi. La guarigione ossea, infatti, è legata alleproprietà della superficie implantare. Il trattamento di superficie ha loscopo di promuovere il meccanismo di osteointegrazione con forma-zione di osso qualitativamente migliore nel minor tempo possibile, alfine di conferire una migliore stabilità durante le fasi di carico, promuo-vendo così le tecniche di carico immediato. Relativamente agli studi invitro, le colture cellulari sono sistematicamente usate per studiare larisposta delle cellule osteoprogenitrici in contatto con differenti sub-strati, mentre per gli studi in vivo i modelli più frequentemente usatisono i conigli e i cani. Il “contatto osso –impianto” (BIC=Bone-to-implant contact) e il livello d’osso marginale (MBL) rappresentano iparametri maggiormente studiati nei test in vivo. Relativamente ai pro-cessi di produzione delle superfici, esistono sia procedimenti additivi,sia sottrattivi. La lavorazione al tornio, il plasma spray al titanio, il rive-stimento con idrossiapatite, la sabbiatura e la sabbiatura seguita damordenzatura acida rappresentano le metodiche attualmente mag-giormente utilizzate nella preparazione delle superfici implantari.

Parole Chiave: impianti, superficie, osteointegrazione

Summary Bone anchorage to implant surface is an important requisite for longterm success in implant dentistry. In fact, bone healing could be relat-ed to implant surface properties. Implant surface treatments aim toimprove osteointegration, that is to obtain quality new bone in ashort time period. In vitro cell colture are widely employed to inves-tigate the behavior of osteogenic cells seeded in contact with sever-al substrates. In in vivo studies, rabbits or dogs are employed, whilebone-to-implant-contact (BIC) and marginal-bone-level (MBL) repre-sent the isthomorphometric parameters which are normally investi-gated. As regard implant surface manufacturing, both addictive andsoctractive process are used. Machining, titanium plasma spraying,hydroxylapatite coating, blasting and blasting/acid etching are process-es widely employed for implant surface making.

Key Words: implants, surface, osseointegration

Matteo Bolla, Donato Di Iorio, Oriana Trubiani, Giovanna Murmura

Università Degli Studi “G. d’Annunzio” di Chieti-PescaraDipartimento di Scienze Orali, Nano e BiotecnologieDirettore Prof. Sergio Caputi;

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Fig 1: diverso angolo dicontatto su di unasuperficie sabbiata emordenzata (SINISTRA) e su di una macchinata(DESTRA).

sono di fondamentale importanzale proprietà della superficie dellafixture. Il controllo dei complessiprocessi alla base dello sviluppo edel mantenimento nel tempo del-l’osteointegrazione, è di ugualeimportanza sia nella fase di guari-gione primaria del sito chirurgico,sia nella fase funzionale successivaal carico. Immediatamente dopo ilposizionamento dell’impianto, infat-ti, la superficie della fixture viene acontatto con i fluidi e i tessuti bio-logici. All’iniziale adsorbimento diliquidi e sostanze a basso pesomolecolare (acqua, ioni disciolti nel-l’ambiente umorale), segue quellodelle proteine. Il tipo e la modalitàdi adsorbimento di questo materia-

le organico determina i successivieventi che portano alla osteointe-grazione. I fattori in grado diinfluenzare in misura significativaquesti processi sono la natura delmateriale e, in misura ancora mag-giore, la superficie del manufatto siain relazione alla sua composizioneche alle proprietà fisico-chimiche.Per questo motivo un gran numerodi tipologie implantari con unaltrettanto grande varietà di pro-prietà di superfici sono state messein commercio e continuano adessere prodotte (3;4). Il trattamento di superficie ha lo

scopo di promuovere il meccani-smo di osteointegrazione con for-mazione di osso qualitativamente

migliore nel minor tempo possibile,al fine di conferire una migliore sta-bilità durante le fasi di carico, pro-muovendo cosi le tecniche di cari-co immediato. Alcuni degli obiettivi per lo svi-

luppo di metodiche di modificazio-ne delle superfici implantari sono:l migliorare la performanceclinica in aree caratterizzate dadeficit qualitativi e quantitativi diossol accelerare il processo diosteointegrazione che avrà comerisultato la possibilità di affrontareprotocolli di carico immediato oprecocel Stimolare la crescita di osso alfine di permettere il

8GIUGNO2012

Fig. 2: nuclei dimineralizzazione ottenutida colture cellulari in vitro,

evidenziati con Alizarina-red.

Fig. 3: colture cellulari invitro. In alto si evidenzia lascarsa risposta delle cellule

nei confronti di unasuperficie macchinata; in

basso si evince la presenzadi un clone di cellule piùnumerose in contatto conuna superficie sabbiata emordenzata (SINISTRA:esame al microscopio

ottico; DESTRA: esame almicroscopio elettronico a

scansione).

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posizionamento di impianti in siticaratterizzati da mancanza dicresta alveolare sufficiente.La struttura microscopica del-

l’impianto influenza il metabolismoosseo: superfici più rugose stimola-no la differenziazione, la crescita el’adesione delle cellule dell’osso,incrementandone la mineralizzazio-ne (Fig. 2).Un’attuale linea di pensiero è

quella di produrre impianti conmicro e sub micro (nano) topogra-fia di superficie. Di recente, inoltre,la ricerca ha sperimentato processidi biofunzionalizzazione dellesuperfici implantari attraverso l’ag-giunta di differenti substrati al finedi migliorarne le caratteristichebiologiche (5;6).Questo criterio di valutazione

dovrebbe idealmente seguire unapproccio gerarchico dove test invitro saranno seguiti da studi in vivosu cavie animali, che a loro voltafungeranno da precursori di trialsclinici su pazienti umani (7).Qui di seguito mostreremo risul-

tati emersi da studi in vitro e in vivo,al fine di inquadrare in maniera piùcompleta possibile la visione attualeriguardo le varie tipologie di superfi-ci implantari e i processi a cui que-ste possono andare incontro.

STUDI “IN VITRO”Le colture cellulari in vitro sono

sistematicamente usate per studia-re la risposta delle cellule osteo-progenitrici quando vengono acontatto con differenti substratinella fase di impianto nel tessutoosseo. Le colture cellulari spostanola loro attenzione sull’aspettomorfologico, sulla capacità di cresci-ta e lo stato di differenziazione del-le cellule in risposta a materiali divaria composizione chimica e topo-

grafica (8) (Fig. 3).La letteratura mostra che gli

aspetti biochimici e topografici dellesuperfici dei biomateriali giocano unruolo essenziale per il successo o ilfallimento di un trattamento implan-tare in ambiente biologico (9).La bagnabilità, la struttura, la

composizione chimica e la topogra-fia della superficie sono proprietàdei biomateriali che influenzano inmaniera diretta l’interazione chequesti andranno a contrarre con lecellule (10;11).Le interazioni delle cellule con la

matrice extracellulare, infatti, siripercuotono direttamente sui pro-cessi cellulari di adesione, prolifera-zione e differenziazione (12).Di conseguenza le proprietà di

superficie dei biomateriali sonoessenziali per la risposta cellulare alivello dell’interfaccia del materialein questione, avendo ripercussionidirette sulla crescita e sulla qualitàdel tessuto osseo neoformato (10;13;14).In questa ricerca di nuove meto-

dologie, molta attenzione è statadedicate alle caratteristiche topo-grafiche, in maniera particolare aicambiamenti delle rugosità disuperficie. Studi in vitro hannomostrato che l’adesione, la diffusio-ne e la proliferazione delle celluleosteoprogenitrici è più rapida su diuna superficie liscia e regolarerispetto ad un’altra rugosa (15). Comunque in presenza di una

superficie rugosa risulta più alto ilgrado di differenziazione degliosteoblasti presenti, la mineralizza-zione della matrice e risulta aumen-tata anche la produzione di fattoridi crescita (16) (Fig. 4).Inoltre, importanti indicatori del-

la differenziazione osteogenica edella formazione di nuovo tessuto

osseo come le proteine dellamatrice ossea, la fosfatasi alcalina,l’osteocalcina, hanno mostrato con-cetrazioni più alte su superfici dititanio rugose ed irregolari (17).La letteratura ha mostrato che la

topografia di superficie può esseremodificata da diverse tipologie ditrattamento (18;19). E’ stato notato che rugosità di

superficie che si attestano in unrange di 1-2 µm, apportano note-voli benefici e vantaggi all’ancorag-gio biomeccanico degli impiantidentali (20).Numerosi “case report” dimo-

strano che le irregolarità di superfi-cie degli impianti in titanio caratte-rizzano il tasso di osteointegrazio-ne variando la velocità e la quantitàdi tessuto osseo nello spazio chefunge da interfaccia. Confrontandoil comportamento dei diversi tipi dicellule sui biomateriali si nota chequesti sono influenzati dalle irrego-larità di superficie (21).I gradienti di rugosità incremen-

tano la proliferazione delle celluleosteoblastiche in stretta correlazio-ne con l’incremento quantitativodelle irregolarità di superficie. E’ sta-to osservato un tasso di prolifera-zione osteoblastica 2 volte superio-re su titanio sabbiato con particelledi SiO2 e particelle di Al2O3 (22;23).Subcolture di cellule osteogene-

tiche di ratto cresciute su superficisabbiate e mordenzate hanno evi-denziato una formazione significati-va di “noduli ossei” (24).Le cellule MG63 usate nei pro-

cessi di proliferazione (linea dellecellule di osteosarcoma umano) incoltura su superfici di titanio ruvidomostrano notevoli incrementi perquanto riguarda il fenomeno dell’a-desione e della differenziazione del

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Fig. 4: esame al microscopioelettronico a scansione diun mono strato cellulare incontatto con una superficiesabbiata e mordenzata

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Fig 5: A: la tibia di coniglio

rappresenta un modellolargamente impiegato negli

studi in vivosull’osteointegrazione.

B: radiografiaintraoperatoria.

C: analisi al microscopioottico dei parametri

istomorfometrici su unimpianto prelevato dallatibia di coniglio dopo unperiodo di guarigione

di tre mesi.

10GIUGNO2012

fenotipo, inoltre i fattori di crescitacompaiono a livelli più alti rispettoa una superficie con caratteristichesimili ma priva di irregolarità super-ficiali (2).E’ quindi evidente che la micro

topografia di un biomateriale creauna condizione ambientale favore-vole per le interazioni tra le cellulee la matrice extracellulare (25),Inoltre incrementa la produzione difattori di crescita (26). La micro-struttura di superficie fa si che oltread incrementare la differenziazionecellulare delle cellule osteogeniche,risulti aumentata anche l’attività disintesi della fosfatasi alcalina e del-l’osteocalcina (27).Studi recenti dimostrano che l’u-

nione delle singole tipologie topo-grafiche può risultare ancor piùvantaggiosa. A sostegno di questatesi vi è il fatto che usando celluledi coltura osteogenica, si apprezza-no effetti sinergici dei diversi tipi disubstrati nella formazione di tessu-to osseo (28). Le superfici in titanio con micro-

topografia e una submicrotopogra-fia addizionale, hanno mostrato dipromuovere uno sviluppo precocedella crescita e dello sviluppo della

matrice mineralizzata, fenomenoosservato occasionalmente nellesuperfici con microtopografia, deltutto assente invece in quelle mac-chinate (29). Il comportamentocellulare risulta influenzato anchedalle superfici con nanomorfologia.Pori microscopici attraverso latopografia di superficie tendono afavorire i processi di proliferazionee di differenziazione, agendo diret-tamente sull’adesione selettiva del-le cellule osteoblastiche, che posso-no accelerare il processo di guari-gione attorno agli impianti (30,31).Allo stesso modo delle superficimicrostrutturate, le nanotopografiepossono essere create per mezzodi tecniche come l’anodizzazione el’ossidazione. La produzione di sub-strati con superfici nanoporoseappare influenzare in manieraimportante le risposte biologichesia a livello cellulare che tessutale(32). Studi recenti effettuati daVariola e coll. hanno dimostratoche le superfici in titanio con nano-topografie ottenute con misture diH2SO4/H2O2 possono promuo-vere la proliferazione di osteoblastie inibire la crescita di fibroblasti(33).

E’ stato dimostrato che le modi-ficazioni della superficie in titanio sunanoscala alterano l’adesione, l’e-stensione e la crescita delle celluleosteoblastiche. Inoltre l’accumuloextracellulare di osteopontine esialoproteine, due delle maggioriproteine presenti nell’osso, incre-mentato in maniera significativa neisubstrati in titanio con nanotopo-grafia, il che sta ad indicare che ladifferenziazione cellulare è accele-rata e che le proteine vengonoadsorbite in maniera più efficientedai substrati nanostrutturati (34). Al momento attuale, un numero

sempre crescente di studi speri-mentali hanno dimostrato inmaniera chiara che la risposta del-l’osso è influenzata dalla topografiadi superficie dell’impianto. Inoltremolti report recenti hanno ipotiz-zato che le modificazioni dellasuperficie in titanio con la crescitadi molecole bioattive accelerano iprocessi di differenziazione osteo-blastica. Dal momento in cui questemolecole vengono integrate nellastruttura dell’impianto, queste ven-gono rilasciate gradualmente, agen-do come un lento sistema di rila-scio di agenti osteogenetici nel sitoimplantare (35). Tra tutte le modifi-cazioni delle superfici implantaribasate sull’ingegneria, quelle chesfruttano coperture in calcio-fosfa-to hanno ricevuto un’attenzioneparticolare (36). L’interesse a usarequesto tipo di materiale risiede nelfatto che esso presenta somiglianzechimiche rispetto all’osso naturale,e che questo tipo di stratificazionepuò essere applicata lungo tutta lalunghezza del corpo implantare.Altri esempi di modificazioni bio-

chimiche delle superfici dei bioma-teriali possono essere trovate nellaletteratura, come per esempio l’usodi proteine quali il collagene e leproteine morfogenetiche dell’osso(37). Gli effetti biologici che le superfi-

ci hanno sull’ancoraggio biologicodelle cellule sono mediati maggior-mente dalle integrine che legano lesequenze/dominio Arginina/Glicina/Aspartato (Arg-Gly-Asp oRGD) delle proteine (38). Queste sequenze sono espresse

in diverse proteine della matriceextracellulare dell’osso. Le superfici in titanio modificate

con peptidi e/o proteine di domi-nio con RGD sembrano facilitare i

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meccanismi di adesione e di tra-sduzione del segnale alle cellule chehanno mostrato effetti positivi perquanto riguarda la differenziazionedegli osteoblasti (39). Da questo iricercatori hanno studiato stratifi-cazioni basate su peptidi contenen-ti una sequenza di amminoacidi attaa promuovere l’adesione cellulareal biomateriale (40). Una nuovastrategia nell’uso di molecole bioat-tive, coinvolge l’aggiunta di proteinedella matrice extracellulare comead esempio il Collagene.Ricoprendo le superfici di titaniocon collagene vengono potenziatila diffusione delle cellule e l’adesio-ne delle stesse (41). Uno studio invitro, in cui sono state usate celluledi midollo osseo, ha mostrato chesuperfici ricoperte da collagene ditipo 1 mettono in evidenza un’altaattività di ALP, e la formazione dimatrice mineralizzata (42). Unrecente studio ha mostrato, para-gonando lo sviluppo del fenotipoosteoblastico delle cellule derivateda tessuto osseo alveolare umano,che le superfici in titanio ricoperteda collagene di tipo 1 favorisconola crescita cellulare durante la faseproliferativa e la differenziazioneosteoblastica, come dimostrato daicambiamenti del profilo espressonell’mRNA durante la fase di mine-ralizzazione della matrice. Questosuggerisce che le modificazioni del-la superficie possono avere riper-cussioni sulla formazione dell’osso(43).Alcuni autori hanno usato una

modificazione chimica, come l’ag-giunta di floruro alla superficieimplantare, per aumentare la bio-compatibilità del titanio e promuo-vere l’osteogenesi. Questo proces-so è basato sulla formazione diFluorapatite a partire dall’interazio-ne del floruro e l’HA presente neltessuto osseo, seguita dall’aumentodella proliferazione degli osteobla-sti e dalla stimolazione dell’attivitàdella fosfatasi alcalina (44). STUDI “IN VIVO” SU ANIMALIIn linea di principio, gli studi su

colture cellulari sono atti a valutarela morfologia, l’adesione, la migrazio-ne la proliferazione e la differenzia-zione delle cellule sulle superficiimplantari. Comunque, i risultatiemersi dall’iniziale comportamentobiologico dei nuovi biomaterialiottenuti in vitro non possono esse-re completamente messi in correla-

zione con le performance in vivo. Lecolture cellulari non possono ripro-durre la condizione ambientaledinamica che implica l’interazioneosso/impianto in vivo, e i loro risul-tati possono essere confermati solodagli studi su modelli animali e suc-cessivamente in trials clinici (45).I modelli animali più frequente-

mente usati per studi sull’interfacciaosso-impianto sono i conigli e icani. Il coniglio ha alcuni svantaggiquando viene comparato ad ani-mali più grandi, il peggiore dei qua-li è rappresentato dalle dimensioniridotte del sito chirurgico, rappre-sentato generalmente dalla tibia(Figg. 5;6;7) Inoltre la struttura del-la tibia e del femore del coniglio(per ciò che riguarda il rapportotra osso corticale ed osso midolla-re) sono differenti in maniera signi-ficativa se confrontati con gli stessisegmenti ossei umani.Diversamente, l’ambiente intraora-le di un cane fornisce un sito chi-rurgico con un rapporto osso cor-ticale/trabecolare simile a quelloche si riscontra nella mandibolaumana, oltre al fatto di presentaresomiglianze a livello della saliva edella microflora orale. Parametri istomorfogenetici in

aggiunta a test biomeccanici sonopresi in considerazione come indi-catori misurabili della rispostaosso/impianto nel caso in cui sonomesse a confronto differenti designdi superficie. Il “contatto osso–impianto” (BIC=Bone-to-implantcontact) e il livello d’osso margina-le (MBL) rappresentano i parametrimaggiormente studiati nei test invivo.

Le alterazioni del livello dell’ossomarginale (MBL) fanno parte diparametri importanti frequente-mente usati per gli studi longitudi-nali al fine di valutare la migliorterapia implantare da adottare.L’assenza di segni nelle radiografieche indichino mancanza di ossomarginale, ovvero il suo riassorbi-mento, indica l’integrazione preser-vata tra la superficie implantare e itessuti di sostegno. Ritrovare rias-sorbimento di osso marginale inuna radiografia, comunque, puòessere interpretato in relazione allafunzione tempo dell’impianto.Quindi, il rimodellamento osseo acui assistiamo immediatamentedopo il posizionamento di unimpianto deve essere distinto dallaperdita di osso marginale cheosserviamo intorno agli impiantidurante la loro funzione. Sebbene il problema inerente le

cause della perdita di osso margi-nale intorno agli impianti caricatirimane ancora di difficile interpre-tazione, il tradizionale concetto dicarico come promotore del rias-sorbimento osseo, sembra indicarela perdita di osso implantare comerisultato dell’inizio e della progres-sione di malattia peri-implantare. Inquesto contesto, risulta molto inte-ressante esaminare l’influenza chele caratteristiche specifiche dellesuperfici implantari possono averenella preservazione dell’osso mar-ginale. Gli studi di coorte longitudi-nali rappresentano la metodologiadi studio più comune nell’odontoia-tria implantare. Le informazioniderivate da questo tipo di studiopossono essere utilizzate nella

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11GIUGNO2012

Fig. 6: Analisi al microscopioelettronico a scansione delcontatto tra tessuto osseoneoformato e superficie diun impianto.

ricerca descrittiva della terapiaimplantare migliore da intraprende-re, utilizzando la perdita del livellodi osso marginale ed altre compli-cazioni biologiche come variabiliderivate.I risultati di alcuni studi clinici e

sperimentali hanno rivelato che icambiamenti nel livello osseo piùrilevanti erano stati identificatidurante i primi mesi di carico, men-tre nelle fasi successive erano statiriscontrati solo segni di minoreentità. (46;47). Differentemente, iltasso di apposizione minerale e l’a-nalisi fluorescente valutano i pro-cessi di modellamento/rimodella-mento osseo. In aggiunta, le misura-zioni dinamiche, possono provve-dere a fornire preziose informazio-ni riguardo il carico intorno a diffe-renti superfici implantari, ma nono-stante ciò questi parametri sonoscarsamente usati.Infine, i test biomeccanici

(Torque, Push-out, Pull-out) solita-mente misurano la quantità di for-za necessaria affinchè si verifichi ilfallimento dell’interfacciaosso/impianto intorno alle diversesuperfici implantari. Prendendo inconsiderazione i diversi fattori cheinfluenzano l’osteointegrazione, lavalutazione del maggior numero diparametri di risposta osso-impian-to è’ consigliata per ottenere unamigliore comprensione del carico acui risulta sottoposto in tessutoosseo intorno alle differenti super-fici implantari, rendendo cosi la loroindicazione d’uso più chiara persupportare il loro carico precoce oimmediato. Per fini descrittivi, le

proprietà chimiche e fisiche dellesuperfici verranno separate indiverse categorie.

Modificazioni Topografica della SuperficieGli effetti della topografia super-

ficiale possono essere valutati inmaniera differenziata sia nell’ambitomacroscopico, in relazione al dise-gno tridimensionale della fixture,che in quello microscopico nellamisura in cui la superficie implanta-re favorisce e mantiene una strettainterazione con il tessuto osseo pergarantire l’osteointegrazione (Fig.8). È noto, infatti, come la topogra-fia microscopica superficiale svolgaun ruolo importante nella differen-ziazione osteoblastica e nella mine-ralizzazione. I parametri che con-traddistinguono la superficie sonola rugosità, le differenze composi-zionali, le disomogeneità strutturali,la presenza di rivestimenti o tratta-menti della superficie e l’ordine(cristallinità) o il disordine struttu-rale.Il tipo di risposta biologica inizia-

le è in grado di determinare l’e-spressione e la maturazione dellamatrice extracellulare e di conse-guenza, la deposizione di calcio sul-la superficie dell’impianto. Questafase è fortemente influenzata, oltreche dalle caratteristiche e dall’en-tità del carico, anche dalla tipologiae modalità di distribuzione dellostress sull’interfaccia fixture-osso.Attraverso l’ingegnerizzazione

della topografia implantare si ritie-ne possibile non solo garantire chel’integrazione tra tessuto ospite e

superficie implantare si organizzi esi sviluppi verso l’osteointegrazionegià durante le fasi iniziali della gua-rigione, ma anche influenzare larisposta ossea complessiva alle for-ze biomeccaniche, durante il rimo-dellamento, verso il mantenimentodell’osteointegrazione. In effetti, leinterazioni superficie-sostanze abasso peso molecolare (primafase), superficie-proteine (secondafase) e superficie-cellula (terzafase), sono fortemente influenzatedalla microgeometria superficiale.Le superfici presentano varieconformazioni geometriche tiposolchi, fessure, avvallamenti, poro-sità che hanno dimensioni compa-rabili con quelle delle entità biolo-giche interessate (proteine 1-10nm, cellule 1-100 micron) e sono ingrado di indurre interazioni biologi-che diverse rispetto a superficiliscie.Le superfici implantari macchina-

te rappresentano il punto di par-tenza per ciò che riguarda il designdelle superfici implantari. Esse sonostate usate per decenni in accordocon i protocolli classici nei qualierano richiesti diversi mesi per l’o-steointegrazione (48). E’ stato dimostrato che la modi-

ficazione dell’insieme delle caratte-ristiche topografiche di superficieincrementa non solo il contattoosso/impianto, ma anche l’intera-zione biomeccanica nell’immediatopost-operatorio (49). Le superfici rugose hanno trova-

to un vasto uso nell’implantologiaorale sostituendo in larga misura gliimpianti con superfici macchinatenelle applicazioni cliniche (39). Vari metodi sono stati sviluppati

per creare una superficie implanta-re ruvida cosi da promuovere l’o-steointegrazione degli impianti intitanio con il tessuto osseo. Comeabbiamo visto in precedenza, lesuperfici implantari possono esserelisce (macchinate) o rugose.Le principali metodiche di lavo-

razione per creare rugosità sullesuperfici implantari riportati dallaletteratura sono:

ESEMPI DI PROCESSI SOTTRATIVIl Electropolishing

à PULIZIA GALVANICAl Mechanical polishing

à PULIZIA MECCANICAl Sandblasting à SABBIATURAl Acid Etching

12GIUGNO2012

Fig. 7: tessuto osseo peri-implantare: analisi al

microscopio elettronico ascansione della densitàcellulare e della rete

vascolare mediante tecnicacast.

7

à MORDENZATURAl Oxidation à OSSIDAZIONE

ESEMPI DI PROCESSI ADDITIVIl Titanium Plasma Spraying

(TPS)l Hydroxyapatite (HA)/CaP

Coating à STRATIFICAZIONE DI IDROSSIAPATITE / CALCIO FOSFATO

l Ion Deposition à IONO-DEPOSIZIONE

SUPERFICI MACCHINATELa topografia di superficie dipen-

de dall’orientamento dei solchilasciati dalla fresa durante il proces-so di lavorazione, pertanto diffe-renti procedure meccaniche posso-no produrre differenti tipologie diorientamento superficiale. SuperficiTorniate, Lucidate o Zigrinate sonospesso chiamate Macchinate nel-l’implantologia moderna e sonocomunemente usate come control-li per le altre superfici, più frequen-temente per le superfici più rugose.

TITANIUM PLASMA SPRAY (TPS)In questo metodo particelle di

titanio sono proiettate sulla super-ficie degli impianti dove vengonocondensate e fuse insieme, dandoluogo a una stratificazione “titaniumplasma spraying” con rugosità chesi aggirano mediamente intorno ai7 µm. Questa procedura incremen-ta sostanzialmente l’area dellasuperficie degli impianti. Al-Nawas e altri ricercatori (50)

hanno valutato i diversi tipi dimicro e macrostrutture dellesuperfici implantari utilizzandocome modello il cane. Dopo unperiodo di guarigione dall’interven-to di 8 settimane e un periodo dicarico di 3 mesi, le superfici macchi-nate venivano messe a paragonecon un equivalente impianto tratta-to con TPS, come controllo ruvido,e anche con superfici sabbiate eacidificate. Lo sviluppo delle areeBIC aveva rivelato un aumento avantaggio delle superfici rugoserispetto alle stesse macchinate.Comunque non venivano apprez-zate differenze sostanziali tra lesuperfici trattate con TPS e quellesabbiate/mordenzate.In un modello animale differente,

Klokked (51) ha messo a confrontoil torque di resistenza per rimuove-re impianti a forma di vite che era-no stati mordenzati con due tipi di

acidi (DAE) con impianti dallasuperficie macchinata, o con unasuperficie trattata con TPS chemostravano una più complessatopografia di superficie. Alla finedello studio emerse che la stabilitàdegli impianti mordenzati con duetipi di acidi era comparabile conquella degli impianti TPS, mentrequella degli impianti macchinati eraminore. Gli impianti trattati con TPSaumentavano la resistenza al tor-que da svitamento oltre periodi di3 mesi. Questi risultati indicano chela mordenzatura del titanio condue tipi di acido migliora l’integra-zione precoce endo-ossea a unlivello che è comparabile a quellaottenuta con superfici dalla topo-grafia più complessa come quelletrattate con “titanium plasmaspraying”.Inoltre, questo studio ha confer-

mato l’aumento dell’ancoraggiodell’osso alla superficie ruvida degliimpianti se comparati con gliimpianti macchinati. Il TPS è uno deimetodi utilizzati per incrementare ilprofilo delle rugosità di superficie econseguentemente l’area di contat-to all’interfaccia osso-impianto. Perle sue caratteristiche è raccoman-dato per ragioni con scarsa densitàossea (32).Comunque, l’aumento dell’area

di contatto è da intendersi natural-mente come un effettivo aumentodell’area di osteointegrazione.STRATIFICAZIONE DI

IDROSSIAPATITE / CALCIOFOSFATO Fino ad ora, il “Plasma Spraying”

rimane la soluzione più commer-cialmente usata nelle stratificazionidelle superfici implantari con calcio-fosfato (CaP). Le ceramiche inCalcio-Fosfato sono inserite traquei materiali che hanno proprietàbioattive, che richiedano un’intera-zione forte tra i biomateriali e l’os-so di supporto per mezzo di unlegame chimico (52). I substrati contenenti stratifica-

zioni in idrossiapatite sono studiatiper rendere più veloce ed efficaceL’ancoraggio biologico tra impiantoed il tessuto osseo se comparati adomologhi materiali privi però distratificazioni di calcio-fosfato.(53,54)Comunque, la copertura densa

e non uniforme ottenuta tramite ilmetodo del “Plasma Spraying”, incui le particelle le particelle diceramica di idrossiapatite sonoiniettatte in una torcia al plasma adalte temperature e proiettate sullasuperficie del titanio, è stata messain relazione con alcuni svantaggi.E’generalmente messa in evidenzala possibile delaminazione dellacopertura dalla superficie implan-tare, che renderebbe possibile ilfallimento clinico dell’impianto(55). In aggiunta a ciò, la zona tran-

smucosa degli impianti creati con ilPlasma Spraying di idrossiapatite

13GIUGNO2012

Fig. 8: analisi al microscopioelettronico a scansione

relativa a quattro superficidiverse (Ingrandimento:

50X; 200X; 1000X; 4000X)

8

rappresenta una sfida in termini diinfezione periimplantare.Basandosi su queste ragioni, l’uso

clinico del Plasma Spraying diCalcio Fosfato è andato via via sce-mando, ma la proprietà osteocon-duttiva di questa copertura cerami-ca bioattiva rimane un fattore chepuò contribuire alla guarigione deltessuto osseo nelle aree di scarsaquantità e qualità ossea. Come nuovo orientamento, le

variazioni delle rugosità di superfi-cie a livello microscopico sembranoavere una forte influenza nellarisposta cellulare e tissutale.

SABBIATURA CON PARTICELLEDI CERAMICA/ACIDIFICAZIONEI processi di sabbiatura sono

molto diffusi per l’ottenimento disuperfici implantari ruvide. Generalmente, la procedura di

sabbiatura è ottenuta tramite lapropulsione di particelle di variedimensioni di ossido di silicio oossido di alluminio.Il titanio è un metallo resistente

alla corrosione tranne che adalcuni tipi di acidi che possonoessere usati per la Mordenzaturarimuovendo una piccola percen-tuale di materiale al fine di crearedelle depressioni sulla superficie.Acidi come L’acido Cloridrico(HCl), l’acido Solforico (H2SO4)e l’acido Fluoridrico (HF) sonoesempi di agenti chimici spessousati per l’acidificazione del tita-nio. L’area della superficie puòincrementare ma non necessaria-mente la differenza tra i picchi e ledepressioni delle rugosità. Unaltro effetto di questa proceduraè quello di trasformare l’anisotro-pia in isotropia. La mordenzaturaè stata una tecnica utilizzata inalcuni studi, come quelli effettuatida Att e al. (2007), il quale mettea confronto le procedure di acidi-ficazioni in uno o in due step. Lesuperfici acidificate sono stateconfrontate con le superfici mac-chinate in alcuni studi in vivo suanimali (56-58). La combinazionedella sabbiatura e della mordenza-tura, invece, è stata una tecnica dimodificazione della superficiecomunemente usata durante l’ulti-mo decennio. La ragione per cuiqueste due tecniche vengono usa-te in successione risiede nel fattoche la sabbiatura ipoteticamenteci permette di raggiungere una

rugosità ottimale per il fissaggiomeccanico mentre la mordenzatu-ra addizionale aumentando l’altez-za dei picchi delle rugosità permet-te di potenziare il meccanismo diadesione proteica, molto impor-tante nelle fasi iniziali della guari-gione dell’osso. Il primo studio in

vivo è stato pubblicato da Buser eal. (1991). Sono state messe a con-fronto impianti galvanici, sabbiati,acidificati e con stratificazioni diCalcio Fosfato. Nei risultati emerseche la superficie sabbiata e acidifi-cata aveva mostrato la più altaquantità di BIC (bone-to-implant

14GIUGNO2012

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contact) sebbene questa non fossela tipologia di superficie più ruvida(59;60). Inoltre, Novaes in un suostudio mise a confronto impiantisabbiati/mordenzati con impiantitrattati con la tecnica TPS imme-diatamente posizionati in siti paro-dontali infetti. L’analisi istomorfo-

metrica evidenziò percentuali diBIC del 52.7% e del 42.7% rispetti-vamente per gli impiantisabbiati/acidificati e per quelli “tita-nium plasma spraying”. Le analisidella densità ossea rivelarono per-centuali del 66.6% nel caso diimpianto sabbiati/mordenzati e del

58.8% per quelli TPS. Queste diffe-renze tra i due gruppi non eranostatisticamente significative, maindicavano una performance leg-germente migliore a favore degliimpianti sabbiati/mordenzatirispetto a quelli TPS, sempre insituazioni di difficile guarigione.

15GIUGNO2012

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INTRODUZIONENel corso della gravidanza si veri-

ficano una serie di adattamenti siste-mici che riducono le capacità di rea-zione allo stress psicofisico dellagestante e limitano le possibilità diapproccio terapeutico odontoiatrico(1). Nel primo trimestre i cambiamen-

ti endocrini sono responsabili di nau-sea e vomito, tendenza all’ipotensio-ne. Nel secondo trimestre la paziente

gode di un relativo periodo dibenessere che progressivamente siriduce con il proseguire della gesta-zione (1, 2). Nel terzo trimestre l’aumentata

richiesta di ossigeno, in concomitan-za con l’ingombro dell’utero ingros-sato, riduce l’escursione diaframmati-ca e può causare tachipnea edispnea. Tale sintomatologia è accen-tuata sia dall’anemia sideropenicache dall' emodiluizione, dovuto alprogressivo aumento del volume

sanguigno (40-50%) non bilanciatodall’incremento dell’ematocrito(20%); ne consegue un necessarioadattamento del sistema cardiova-scolare che consiste in un aumentodella gittata cardiaca, lieve tachicardiae possibile comparsa di soffi cardiacifunzionali. Nel terzo trimestre, nella gestante

in posizione supina, l’utero ingrossa-to può comprimere la vena cavainferiore impedendo il ritorno veno-so al cuore e provocando una tran-

17GIUGNO2012

“GESTIONE DELLE PAZIENTI IN GRAVIDANZA IN CHIRURGIA ORALE”

Chirurgia

Luciani F.*, Bartuli F.N.*, Muzzi F.**, Caddeo F.**, Piva P.*, Arcuri C***.

*Università degli studi di Roma “Tor Vergata”, Dottorato di Ricerca in “Material forHealth, Environment and Energy”; U.O.C. di Odontostomatologia - Divisione diChirurgia Orale, Ospedale “San Giovanni Calibita – Fatebenefratelli”;**U.O.C. di Odontostomatologia, Ospedale “San Giovanni Calibita – Fatebenefratelli”;***Professore Ordinario - Università di Roma “Tor Vergata”, Direttore U.O.C.Odontostomatologia, Ospedale “San Giovanni Calibita – Fatebenefratelli”.

SOMMARIONel corso della gravidanza si verificano degli adattamenti sistemici cheriducono le capacità di reazione allo stress e limitano le possibilità diapproccio terapeutico odontoiatrico delle gestanti. Nel primo trime-stre i cambiamenti endocrini sono responsabili di nausea, vomito etendenza all’ipotensione. Nel terzo trimestre l’aumentata richiesta di ossigeno, in concomitan-za con l’ingombro dell’utero ingrossato, riduce l’escursione diafram-matica e può causare tachipnea e dispnea. Gli incrementi ormonalicausano modificazioni alla mucosa orale e la risposta gengivale ai fat-tori locali, risulta essere alterata, facilitando la comparsa di edema, eri-tema, sanguinamento, fino a forme specifiche di malattie parodontali.La somministrazione di farmaci e l’esecuzione di esami radiograficipossono causare malformazioni a causa dell’effetto teratogeno, muta-geno o tossico nei confronti del feto e pertanto devono essere limi-tate ai casi di reale necessità.Le future puerpere vanno attentamente istruite ad una corretta con-dotta odontoiatrica, motivandole ad effettuare regolari controllibimestrali, al fine di evitare l'insorgenza e l'evoluzione di odontopatieche, rendendo necessario l'utilizzo dei farmaci e delle radiografie, pos-sono recare seri danni al feto.

Parole Chiave: Linee Guida; Gravidanza; Trattamento Odontoiatrico.

Summary During pregnancy body reactions to stress are reduced and the mostof operator's therapeutic approaches on pregnant women may bedangerous. In the first trimester nausea, vomiting and ipotension ten-dency are caused by endocrine alterations. In the third trimester,while the uterus goes enlarging itself, oxigen increased demand low-ers diaphragmatic actions and can causes tachypnea and dyspnoea.Hormonal increases induce oral mucosa modifications. Gingival reac-tion to local factors is modified and make it easyer appearances ofedema, of erythema and of blooding, reaching of specific parodontaldeseases. Drugs administration and X-ray examinations can causefetus malformations due to their teratogenic, mutagenic or toxiceffects. Therefore X-ray examinations should be restrict-ed to emergencies. Mothers-to-be have to be teached in a right den-tal behaviour. They should do two-monthly checks in order to avoidfrom dental pathologies and from any kind of dangerous treatment.

Key Word: Guidelines; Pregnancy; Dental Treatment.

sitoria ipotensione arteriosa conlipotimia (2). Le complicanze patologiche della

gravidanza sono costituite dall’abor-to spontaneo (15% nei primi tremesi), l’iperemesi gravidica (gestosidel primo trimestre), il diabete gravi-dico e la gestosi del terzo trimestre(edema, proteinuria, ipertensionearteriosa). Qualsiasi terapia odontoiatrica

deve essere correttamente pro-grammata, ed eseguita solo se stret-tamente necessaria, inoltre, sarebbeefficacie, per una migliore gestionedel caso, una stretta collaborazioneStomatologo-Ginecologo (2).(Tab.1)

DISCUSSIONEL’organogenesi avviene nei primi

tre mesi di gravidanza e per questomotivo il feto è più suscettibile a gra-vi malformazioni in questo periodo(teratogenesi); nella successiva fasedi crescita e maturazione il rischio èinvece legato ad anomalie di svilup-po e accrescimento (fetotossicità). Gli elevati livelli di estrogeni circo-

lanti causano alcune modificazionidella mucosa orale come acantosi,aumento della desquamazione e del-la vascolarizzazione (2, 3). La risposta gengivale ai fattori

locali come placca batterica, tartaroe ricostruzioni o protesi debordantirisulta essere alterata, facilitando lacomparsa di edema, eritema, sangui-namento, fino alla comparsa di for-me specifiche di malattie parodonta-li, che regrediscono al termine dellagravidanza e che predispongono aduna aumentata suscettibilità (Fig. 1, 2,3); pertanto è conveniente consiglia-re di rafforzare le manovre di igieneorale sia professionale domiciliare,con l'utilizzo di specifici protocolli diasepsi locale, con soluzioni a base diClorexidina 0,12% ed AcquaOssigenata 3% 10 V, diluita al 50%con Acqua potabile.

Non esiste alcuna prova scientificacerta che lo status di gravidanza pos-sa in qualche maniera facilitare l'in-sorgenza della patologia cariosa, lacui eziopatogenesi si riconduce ainormali fattori quali suscettibilità del-l'ospite, dieta, batteri e tempo, tutta-via, alcuni fattori parafisiologici comescialorrea, nausea, iperemesi gravidi-ca, reflusso gastroesofageo, possonoaumentare la cariorecettività delladonna (1, 3).I trattamenti odontoiatrici, chirurgicie non, possono aumentare il rischiodi aborto nel primo trimestre o par-to prematuro nel prosieguo dellagravidanza attraverso diversi mecca-nismi come lo stress conseguenteall’ansia e al dolore causato dall’inter-vento odontoiatrico che puòaumentare i tassi di prostaglandine edi ossitocina; inoltre, i vasocostrittoriassociati all'anestesia loco-regionale,possono aumentare le contrazioniuterine e ridurre la perfusione ema-tica placentare con un effetto farma-cologico dose dipendente. Il rischio è ridotto nelle gravidanze

non complicate, secondariamente ai

normali interventi odontoiatrici diroutine e agli usuali dosaggi farmaco-logici; è invece piuttosto consistentenelle gravidanze a rischio con anam-nesi positiva di minaccia d’aborto, diparto prematuro (anche di rischioipotetico legato alle condizioni siste-miche come diabete, patologie car-diache ecc...), con cerchiaggio uteri-no, crisi di ansia o di panico. La somministrazione di farmaci e

l’esecuzione di esami radiograficipossono causare malformazioni(fetopatie, embriopatie) a causa del-l’effetto teratogeno, mutageno o tos-sico (3). Nel terzo trimestre, lagestante presenta una ridotta resi-

18GIUGNO2012

Tab. N°1: Piano di Trattamentoin Gravidanza;

Fig. N°1: Epulide GravidicaMandibolare;

1

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stenza allo stress, a causa dell’aumen-to delle richieste funzionali diOssigeno ed A.T.P. (anemia, ipoten-sione arteriosa, tachipnea e dispnea,tachicardia) con conseguente mag-giore affaticabilità e rischio di lipoti-mie e crisi vaso vagali o di aumentodelle contrazioni uterine e partopre-termine. Nelle pazienti in età fertile l’anam-

nesi deve indagare la possibilità diuno stato di gravidanza; nei casi dub-bi è opportuno rimandare tempora-neamente le terapie di elezione chepossano rappresentare un potenzia-le rischio per l’embrione. In gravidanza si deve individuare il

periodo di gestazione e la presenzadi eventuali complicanze sistemiche(minaccia d’aborto o di parto pre-maturo, gestosi).La consulenza dello specialista in

ginecologia e ostetricia è consigliataprima di iniziare piani di trattamentodi elezione complessi, obbligatoria inpresenza di complicanze sistemiche(2, 4). Nelle pazienti in stato interessan-

te, non sottoposte a controllo nell’ul-

timo mese è consigliabile misurare lapressione arteriosa per valutare lapresenza di ipertensione o ipoten-sione arteriosa (2, 4). Devono essere ridotti al minimo e

solo se strettamente necessari irischi connessi con l’esposizione a

radiazioni e dalla somministrazionedi farmaci in grado di superare labarriera placentare. Il dosaggio dei vasocostrittori

associati agli anestetici deve essereassolutamente evitato e devonoessere preferite delle molecole conbassa o limitata fetotossicità, comead esempio l'Articaina o laRopivacaina; la presenza di unaminaccia d’aborto o di parto prema-turo costituiscono controindicazioneassoluta all'utilizzo dei vasocostritto-ri come adrenalina, felipressina ooctapressina (3, 4). Le gestanti devono essere motiva-

te ad una corretta igiene orale ed asottoporsi a 2-3 controlli odontoia-

trici nell’arco della gravidanza, perprevenire la comparsa di patologieparodontali e carie destruenti. Leterapie estese o complesse vannorimandate al termine della gravidan-za considerando l’alterata rispostaparodontale e la diminuita resistenzaagli stress. Nel primo trimestre laterapia odontoiatrica va limitata adinterventi semplici e necessari a con-trollare il dolore e prevenire le com-plicanze o l’aggravamento della pato-logia oro-dentale. Le terapie sempli-ci possono essere programmate nelsecondo trimestre adottando pianidi trattamento in grado di assicurarealla paziente una situazione confor-tevole e priva di stress (4). Anche nel terzo trimestre è con-

sigliabile effettuare solamente inter-venti terapeutici semplici; mantenerela paziente in una posizione confor-tevole e permettere frequenti cam-biamenti di posizione in relazionealle richieste individuali e prevenirepotenziali lipotimie dovute alla com-pressione della vena cava inferioreda parte dell’utero in posizione supi-na. Idealmente, in gravidanza nonandrebbe somministrato alcun far-maco, per evitare danni all'embrione. La comparsa di effetti indesiderati

risulta secondaria alla capacità delfarmaco di superare la barriera pla-

19GIUGNO2012

Tab. N°2: Sostanzefarmacologiche tollerate inGravidanza;

Fig. N°2: Epulide GravidicaMediana del MascellareSuperiore

Fig. N°3: Status diinfiammazione dei tessutigengivali in corso di gestazione;

2

2

3

centare; possibilità legata a diversifattori non sempre completamenteprevedibili, come ad esempio il pesomolecolare (inferiore a 500 Dalton),la liposolubilità, il grado di ionizzazio-ne della molecola, il legame con leproteine plasmatiche, lo spessoredella barriera placentare (Tab. 2).

Come linea guida è utile proporreuna classificazione dei farmaci inbase al livello di rischio di effetticollaterali:1. Farmaci sicuri: è stata dimostratal’assenza di pericolosità intrinsecaed estrinseca;2. Farmaci Border-Line: da usarsicon cautela, non sono disponibilistudi certi e definitivi e vannoutilizzati solamente quandonecessari e sotto strettasorveglianza medica.3. Farmaci Controindicati:dimostrata la fetotossicità o lateratogenicità, maggiore nel primotrimestre (periodo embrionale);dopo la dodicesima settimanaaumenta invece il rischio difetotossicità (ritardo di crescita,riduzione dell’accrescimento, dannifunzionali).

Gli antibiotici ritenuti sicuri in gra-vidanza sono le aminopenicilline(amoxicillina, bacampicillina ed ampi-cillina, in associazine o meno con l'a-cido clavulanico), sostituibili in pre-senza di allergia dai macrolidi, qualil'eritromicina e la claridromicina. Antibiotici controindicati, sono le

tetracicline a causa del loro poterechelante, sono in grado di generalemalformazioni scheletriche e pig-mentazioni dentali, il cloranfenicolo,in grado di generare una potente

depressione midollare ed il metroni-dazolo, a causa della sua predisposi-zione alla genesi di dimeri di timinache possono generare mutazioni delDNA (4, 5). Il farmaco di prima scelta è il para-

cetamolo che ha proprietà analgesi-che-antipiretiche, non interferisce sultempo di sanguinamento e non èteratogeno. L’acido acetilsalicilico equindi tutti i FANS, sono general-mente controindicati nel periodogestazionale, in quanto hanno effettoantiaggregante piastrinico (rischio diemorragia) ma riducono le contra-zioni uterine (effetto prostaglandini-co) (5). Normalmente, non esistono con-

troindicazioni assolute all'utilizzo diAnestetici Locali per le normali tera-pie odontoiatriche, poiché i normaliprincipi attivi utilizzati in ClinicaOdontoiatrica, non riescono adattraversare la barriera placentare acausa del loro elevato peso moleco-lare. La comparsa di effetti collaterali

legati al loro utilizzo è imputabile alsovradosaggio assoluto o relativo, inmaniera sovrapponibile agli altripazienti. L'unica accortezza rimaneovviamente la valutazione dell'even-tuale status di anemia gravidica; in talcaso, l'utilizzo di Mepivacaina e diPrilocaina, possono causare metae-moglobinemia, con riduzione dellacapacità degli eritrociti di trasportareossigeno e conseguente ipossia feta-le. L'utilizzo dei vasocostrittori asso-

ciato agli anestetici locali non è con-troindicato in maniera assoluta,anche se in linea di massima dovreb-bero essere limitati ai casi di effettivanecessità, a causa della presenza di

alcuni effetti collaterali dose-dipen-denti, predisponenti l'aborto o il par-to prematuro. L'effetto ossitocino-simile sulla

muscolatura uterina può causarevere e proprie contrazioni uterine; lastimolazione dei recettori α e βadrenergici, può stimolare una inten-sa vasocostrizione a livello utero-pla-centare (1, 2, 4). La dose minima consigliata, in

assenza di patologie della gravidanza,non deve superare 2-3 tubofiale conla concentrazione del vasocostritto-re che non deve superare 1:100.000. Rappresentano controindicazioni

assolute all'utilizzo dei vasocostritto-ri, minaccie di aborto del primo tri-mestre e/o possibilità di parto pre-maturo nei periodi successivi (Tab.3). Anche la somministrazione diRaggi X deve seguire dei rigori e del-le indicazioni ben precise; come risul-ta oramai noto, le radiazioni costitui-scono potenti agenti mutageni eteratogeni con effetto dose dipen-dente, in grado di provocare l’insor-genza di patologia oncologica dell’a-dulto e malformazioni del feto. I danni delle radiazioni ionizzanti

sull’uomo possono essere classificatiin tre categorie principali: somaticideterministici, somatici stocastici egenetici stocastici.Oggi in radioprotezione si misura

l’energia che la radiazione depositanella materia con cui interagisce e lagrandezza fondamentale è data dalladose assorbita che viene misurata ingray (Gy); poiché quest’unità dimisura risulta troppo grande, per ledosi assorbite normalmente dall’uo-mo, si usa più comunemente il milli-gray (mGy) (3). Visto che le radiazioni si compor-

tano in maniera diversa è stata intro-dotta la grandezza detta dose equi-valente che esprime la diversa capa-cità di cedere energia misurata in sie-vert (Sv); l’unità di misura utilizzata èil millisievert (Sv) (3, 4). Per la popolazione generale si

considerano i 5 mSv/anno comedose massima di radiazione assorbi-ta accettabile priva di rischio; mentreper un operatore esposto per moti-vi professionali si ammette un rischiotrascurabile per dosi inferiori ai 50mSv/anno. Nei corso della gravidanza si

distinguono tre periodi che rappre-sentano un rischio diverso per quan-to attiene i danni da radiazioni: primadell’impianto dell’embrione (nono

20GIUGNO2012

Tab. N°3: Effetti indesideratidei Farmaci controindicati;

3

giorno dalla fecondazione) gli effettidi una irradiazione sono del tipo“tutto o nulla”; nel periodo di morfo-genesi (nono giorno-fine secondomese di gravidanza) l’irradiazionepuò indurre più facilmente la com-parsa di malformazioni; nella fasefetale (dal terzo mese alla fine dellagravidanza) diminuiscono la frequen-za e la gravità delle malformazionimentre è alto il rischio di difettososviluppo del SNC (3, 4, 5).Secondo stime recenti il fondo

naturale di radiazione ha un’intensitàdi dose efficace annua pari a 2,4 mSve la soglia dei danni di tipo determi-nistico sull’organogenesi è stata cal-colata intorno allo 0,1 Gy. I valorimedi di radiazioni assorbite dalleovaie o dall’embrione nelle primefasi di sviluppo variano a seconda idiversi esami radiologici eseguiti: 0,1mGy per una radiografia del cranio;0,0006 mGy per una ortopantomo-grafia; 0,02 mGy per una radiografiastandard del torace; 0,2 mGy peruna TAC del cranio; per una seriecompleta di radiografie endorali conle opportune precauzioni la doseassorbita risulta di 0,01 mSv (3, 6). Possiamo di conseguenza conclu-

dere che l'utilizzo delle radiografieendorali rappresentano un fattoredi rischio in gravidanza relativementebasso, pertanto vanno utilizzatesolamente quanto indispensabili peruna diagnosi, o necessità terapeuticadi un trattamento non differibile(Tab. 4). Se possibile devono essere evitate

nel primo trimestre, periodo nelquale si svolgono le tappe principalidell’organogenesi; successivamentepossono essere eseguite secondonecessità, previo consenso dellapaziente comunque in numero

ridotto e utilizzando tutte le apposi-te precauzioni (5, 6).

CONCLUSIONILa gravidanza è un periodo parti-

colare per tutto l'organismo; comeogni parte di esso, anche il cavo ora-le risente dei cambiamenti ormonaliche caratterizzano la gestazione: adesempio, il livello di progesterone edi estradiolo aumenta di circa 20volte rispetto al ciclo mestruale,comportandosi come un fattore dicrescita per i batteri opportunisti,facilitando la formazione di lesionicariose e disturbi dei tessuti gengiva-li (6, 7).Anche la ridotta capacità di rispo-

sta del sistema immunitario deveessere imputata alle modificazioniormonali relative a questo periodo. I tessuti molli, infiammati appari-

ranno edematosi, dolenti e sangui-nanti, con formazione di difetti paro-dontali di vario tipo (8). Le particolari condizioni fisiche e

psicologiche che si instaurano in gra-vidanza possono favorire la comparsa

di problematiche come l'iperemesigravidica, il rigurgito acido, modifichequalitative e quantitative della saliva,con la tendenza a mangiare poco maspesso. Tutti questi fattori, benché nonrientrando nei meccanismi eziopato-genetici delle patologie orali, sono fat-tori predisponenti che aumentano ilrischio di insorgenza delle patologiecariosa e parodontale. Nel cavo orale, si verifica la prima

linea di difesa contro l’attacco deibatteri responsabili della carie, per-tanto posiamo concludere che l’igie-ne orale delle gestanti dovrà esseremolto scrupoloso; le future puerpe-re vanno attentamente istruite allecorrette manovre domiciliari, moti-vandole a considerare il cavo oraleuna zona delicata che in gravidanzarisente delle alterazioni ormonali eche deve essere ancor più controlla-ta, al fine di evitare l'insorgenza el'aggravamento di patologie che pos-sono rendere necessaria la sommini-strazione di farmaci e di Raggi X, chepotenzialmente, possono recaredanno al feto.

21GIUGNO2012

Tab. N°4: Protocollo delle RXEndorali in Gravidanza;

BIBLIOGRAFIA1. Soltero R., Mercado-Alvarado J. Successful conservative management of Ludwig's angina in advanced pregnancy. BolAsoc Med P R. 2009 Jul-Sep;101(3):42-3.2. Strafford K.E., Shellhaas C., Hade E.M. Provider and patient perceptions about dental care during pregnancy.J MaternFetal Neonatal Med. 2008 Jan; 21(1): 63-71.3. Serman J., Singer S. Exposure of the pregnant patient to ionizing radiation. Ann Dent. 1994;53:13-15.4. Deppe H., Hölzle F., Schneider K.T., Wagenpfeil S. Pilot study for periodontal treatment and pregnancy outcome: aclinical prospective study. Quint. Int. 2010 Jun;41(6):e101-10.5. Giglio J.A., Lanni S.M., Laskin D.M., Giglio N.W. Oral health care for the pregnant patient. J Can Dent Assoc. 2009Feb;75(1):43-8.6. Turner M.D., Singh F., Glickman R.S. Dental management of the gravid patient. N. Y. State Dent J. 2006 Nov;72(6):22-7.7. Meadows M. Pregnancy and the drug dilemma. FDA Consumer 2001; Vol. 35, No. 3.8. López N.J., Smith P.C., Gutierrez J. Higher risk of preterm birth and low birth weight in women with periodontal disease.J Dent Res 2002; 81(1):58–63.

4

FLESSIBILITÀ CHIRURGICA:LA GESTIONE OTTIMALEDELLE STRUTTURE OSSEEESISTENTI.

Stefano TiroliLibero professionista in RomaAttualmente è docente del Master di II livello “Implantologia e RestaurazioniProtesiche presso il Dipartimento di Scienze Odontostomatologichedell’Università La Sapienza di Roma

Chirurgia

23GIUGNO2012

Nella prima parte abbiamo analizzato le molteplicità dei casi che dobbiamo risolvere, evidenziando età,quantità di osso, tipologia di osso per scegliere poi la terapia adeguata a quel paziente.In questa seconda parte, analizzeremo alcune tecniche chirurgiche atte ad aumentare l’osso utile nelletecniche implantari in pazienti con deficienza ossea.

Seconda parte

Rialzo parcellare del seno mascellareIl rialzo parcellare del seno mascellare è una tecnica sufficientementeatraumatica che consente di aumentare l’osso disponibile per gli impiantievitando interventi di incremento dell’osso ben più massivi.

24GIUGNO2012

Tecnica dello split-crestNella decisione della tecnica da utilizzare per losplit- crest la nostra scelta si orienterà verso unsistema atraumatico evitando il più possibile l’uso

degli scalpelli e dei martelletti chirurgici. Ilpiezobisturi è uno strumento che mette al riparo

da moltissimi rischi ed è molto delicato..

inserto MectronOT7 3,5 mm per ilPiezosurgery® II.

25GIUGNO2012

Casi clinici

Paziente femmina di anni 60 cardiopatica

26GIUGNO2012

Paziente femmina di anni 66

27GIUGNO2012

28GIUGNO2012

Il Toronto bridge fumesso a punto dal

prof Zarb (aToronto) nel 1885 evenne concepito per

consentirel’implantologia inquei pazienti chenon avevano ossodisponibile nei

settori posteriori.Successivamentefurono messe apunto numerose

tecniche peraumentare l’osso in

queste zone(trasposizione delnervo alveolare,innesti a blocco

etc).Il Toronto Bridge è

un interventoancora attuale e losi può efficacementeutilizzare per evitarequesti interventi.

Utilizzo del Toronto bridge

Paziente maschio che all’epoca dell’interventoaveva 49 anni. Oggi ne ha 70.

1989

29GIUGNO2012

Paziente femmina di anni 66 cardiopatica

2004

sabato 22 settembre 2012

Il giorno.21 Aprile 2012 si è tenuto a Civitavecchia nella clinica del Dr. Stefano Tiroliinsieme alla BEST MICRO srl, concessionaria degli impianti EASYLINE diOVERMED, un corso di inplantologia al quale hanno partecipato diversi mediciprovenienti da Roma, Chieti e Foggia.Il corso si è rivelato da subito molto interessante, anche per la notevole mole diinformazioni e casi del Dr Tiroli, il quale durante il corso, in collegamento video con lasala operatoria ha fatto vedere dal vivo su pazienti la tecnica con la quale si opera inimplantologia. E' seguito poi un interessante e vivace dialogo tra tutor e studenti.Il Dr: Tiroli non è certo nuovo a questi incontri, di fatto attualmente tiene Corsi MasterII° Livello presso l'Università La Sapienza "Implantologia e restaurazioni protesiche",ma quello che ha sorpreso tutti è stato il suo mettersi a disposizione degli studenti comeuno di loro e non come un professore inavvicinabile, ma come un collega esperto chemette a disposizione la sua enorme esperienza per far crescere i colleghi.Davvero un ottimo lavoro ed i ringraziamenti non sono mancati da parte di tutti.

CORSO EASYLINEDr. Stefano Tiroli

“Facciamo centro con la NATURA”

37GIUGNO2012

GESTIONE CHIRURGICA DEGLI OTTAVI SUPERIORICOMPLESSI: PRESENTAZIONEDI UNA CLINICO A. Borgonovo*, M. Favale**, C. Cavaglià,V. Vavassori***, A. Panigalli****.

*Professore a c. . Scuola di Specializzazione di chirurgia odontostomatologica, Università degli studi di Milano, clini-ca odontoiatrica IRCCS Fondazione Policlinico Opedale Maggiore Ca’ Granda.** Consulente Reparto di riabilitazione orale, Istituto Stomatologico Italiano, Universita’ degli Studi di Milano*** Frequentatore, Istituto Stomatologico Italiano, Universita’ degli Studi di Milano****Medico frequentatore clinica odontoiatrica IRCCS Fondazione Policlinico Opedale Maggiore Ca’ Granda.

Chirurgia

RIASSUNTO?L’estrazione chirurgica deiterzi molari inclusi rappre-senta una manovra moltofrequente nella pratica quo-tidiana del chirurgo orale. La tecnica chirurgica diestrazione dei denti del giu-dizio può essere più o menoinvasiva, a seconda dellaposizione del dente e deisuoi rapporti con le struttu-re anatomiche circostanti. L’estrazione dei terzi molarisuperiori inclusi non puòprescindere da un’attentapianificazione sia su base cli-nica che radiografica. Talepianificazione e’ di fonda-mentale importanza perpoter avere una predicibilita’dell’intervento chirurgico. E’necessario quindi valutarecorrettamente in primis laposizione tridimensionaledell’elemento incluso ,e irapporti con gli elementicontigui e con le strutturenobili vicine (seno mascella-re, fossa infratemporale,tuberosita’ mascellare) .Gli autori intendono presen-tare un caso di avulsionecomplessa di terzo molaresuperiore.

INTRODUZIONE.La chirurgia dei terzi molari supe-

riori inclusi rientra negli interventichirurgici d’elezione e rappresentauna delle prestazioni più frequente-

mente richieste al chirurgo orale. Lecomplicanze associate a questo tipodi manovra sono nella maggior par-te dei casi minime e prevedibili. Inalcuni casi le complicanze associate

Foto 1 Visioneintra-orale pre-operatoria.

1

38GIUGNO2012

alla manovra chirurgica possonorisultare di entità più rilevante. Traqueste le più frequenti possonoessere la frattura della tuberosità delmascellare, la perforazione del pavi-mento del seno mascellare o ladislocazione dell’elemento, all’inter-no dello stesso.Per cercare di ridurre al minimo

le conseguenze associate alle mano-vre di avulsione è molto importanteche il chirurgo orale sia in gradoeseguire una valutazione pre-opera-toria, sia clinica, sia radiologica, permezzo di OPT e TC, della posizionedell’elemento, del suo grado diinclusione e dell’eventuale vicinanzadi strutture anatomiche nobili.

Nel 1975 Archer ha propostouna classificazione della posizioneanatomica dei terzi molari superiori.Questa classificazione era basata suquesti criteri: 1) la profondità diinclusione dell’elemento, 2) la posi-zione dell’elemento rispetto alsecondo molare adiacente, 3) laposizione dell’elemento rispetto al

Foto 2 OPT

Foto 3 TC dentascan

2

3

39GIUGNO2012

seno mascellare.In questo articolo gli autori pre-

sentano un caso di avulsione com-plessa di terzo molare superioreincluso.

CASO CLINICOUn paziente A.B. di anni 54 si pre-

senta alla nostra osservazione per

???. L’analisi radiografica (OPT) evi-denziava l’inclusione in classe C del-l’elemento 1.8. Indagini radiologichedi secondo livello (TC) permetteva-no di apprezzare la posizione oriz-zontale e vestiboloversa dell’elemen-to. Le radici risultavano embricatecon quelle del secondo molare.Si èquindi proceduto con l’enucleazione

chirurgica dell’elemento. Previa ane-stesia locale plessica con articaina4% ed epinefrina 1 : 100,000(Citocartin 100, Molteni Dental,Milano, Italia) è stato elevato un lem-bo trapezioidale da 1.7 alla zona deltuber. Successivamente alla schele-trizzazione della cresta alveolare èstata eseguita un’ostectomia vesti-

Foto 4 Incisionetrapezioidale

Foto 5 Scheletrizzazionedel mascellare superiorenella zona del tuber

4

5

40GIUGNO2012

blolo-distale mediante fresa a roset-ta n°35 montata su manipolo diritto(H141a035 Komet Italia,Milano Italy)che ha permesso all’operatore diraggiungere l’elemento incluso. Laseconda fase di ostectomia , eseguitacon fresa a rosetta di diametro infe-riore , n°23, e’ stata finalizzata allarimozione esclusivamente dellacomponente ossea midollare attor-

no all’elemento dentale senza larimozione di ulteriore componentecorticale. Tale procedura ha comeobiettivo il mantenimento di unacomponente corticale utile sia allemanovre di lussazione sia per guida-re la rigenerazione ossea .Dopo l’ostectomia, la fase succes-

siva ha previsto le manovre di lussa-zione che sono state condotte

assecondando la traiettoria di estra-zione piu’ probabile ovvero in sensovestibolare e distale. Le manovre didisinclusione ed avulsione sono sta-te eseguite con delle leve rette edelle leve angolate di Louis con deimovimenti di lussazione delicati ealternati al fine di ridurre il rischio difrattura della componente radicola-re che appariva curva e con radici

Foto 6 Successivamente adostectomia si eseguono lemanovre di lussazione conleve dritte ed angolate.

Foto 7 Enucleazionedell’elemento

6

7

41GIUGNO2012

altamente divergenti. L’avulsione e’ stata completata

con pinza da ottavo superiore conmovimenti disto-vestibolari.Queste manovre hanno permes-

so l’avulsione dell’elemento interosenza che si rendesse necessariauna odontotomia, che negli elem-neti superiori risulterebbe essere dinotevole difficolta’.

Successivamente si è procedutocon la sutura del lembo d’accessocon dei punti singoli.Il paziente è stato quindi dimesso

con terapia antibiotica domiciliare(amoxicillina + acido clavulanico,Augmentin, GlaxoSmithKline,Brentford, UK) analgesica (nimesuli-de, Aulin, Roche Pharma, Basel, CH).Successivamente all’estrazione la

guarigione è avvenuta senza che siverificasse nessuna complicanza.

DISCUSSIONEL’eruzione degli elementi dentari

permanenti rappresenta una com-plessa serie di eventi controllatigeneticamente. Durante il proces-so evolutivo che porta la formazio-ne del germe dentario e del dente

Foto 8 L’elementoenucleato

Foto 9 Dopo l’avulsione èstata posizionata unaspugna di collagene

8

9

42GIUGNO2012

stesso possono verificarsi numero-si eventi che possono, interferendocon l’eruzione dentale, provocarel’inclusione dell’elemento. In parti-colare, nel caso dei terzi molarisuperiori la prima causa di inclusio-ne è da attribuire alla mancanza dispazio per permettere una com-pleta eruzione. La riduzione del-l’apparato stomatognatico legataall’evoluzione umana ha ridotto ledimensioni dei mascellari e conse-guentemente lo spazio per per-mettere l’eruzione completa di tut-ti gli elementi dentari.L’inclusione, totale o parziale di

un terzo molare superiore più con-durre a conseguenze quali la peri-coronite, la malattia parodontale acarico degli elementi adiacenti, rias-sorbimenti radicolari cisti o tumoriodontogeni.La presenza di uno o più di que-

sti fattori legati ad un terzo molareincluso deve far propendere il chi-rurgo per l’avulsione dell’elemento.L’estrazione dei terzi molari

superiori è una delle procedure piùfrequentemente affrontate dal chi-rurgo orale. Le complicanze asso-ciate a questo tipo di manovrasono rare facilmente evitabili conuna buona programmazione del-l’intervento chirurgico. La posizione di terzi molari

superiori inclusi è classificata inbase alla sua angolazione. Le incli-nazioni che più frequentemente siriscontrano sono la normo-inclina-zione e la disto-inclinazione. Menofrequente è invece la presenza diottavi superiori mesio-inclinati. Perquanto concerne l’inclinazionevestibolo-palatale la posizione più

frequente è quella vestibolo-incli-nata, posizione che facilita la mano-vra di avulsione.L’estrazione dei terzi molari

superiori inclusi non può prescin-dere da un’attenta pianificazionesia su base clinica che radiografica.Tale pianificazione e’ di fondamen-tale importanza per poter avereuna predicibilita’ dell’interventochirurgico. E’ necessario quindivalutare correttamente in primis laposizione tridimensionale dell’ele-mento incluso ,e i rapporti con glielementi contigui e con le struttu-re nobili vicine (seno mascellare,fossa infratemporale, tuberosita’mascellare) . In seguito di notevoleimportanza risulta il controllo dellamorfologia della corona ,delle radi-ci , e degli apici dell’elemento.e lacurvatura e l’andamento dellestesse al fine di diagnosticare lacorretta traiettoria estrattiva . Unavolta individuata la traiettoriaestrattiva le manovre di lussazioneed avulsione saranno di naturaleconseguenza. Da non sottovaluta-re inoltre e’ la valutazione dei fatto-ri anatomici del paziente.Va infattiricordato che l’estrazione chirurgi-ca egli ottavi superiori e’ una chi-rurgia che deve essere esguita abocca semichiusa , per evitare l’in-terferenza del processo coronoidenelle manovre avulsive, e quindicon un notevole aumento delle dif-ficolta’ operatorie. Una attentavalutazione clinica del cavo oralepotra’ permettere di individuareproblematiche importanti quali dif-ficolta’ in apertura, limitazioni fun-zionali, trisma, tessuti molli ingom-branti che ossono ulteriormente

aumentare le difficolta’ dell’inter-vento.La pianificazione si conclude con

l’analisi e la prevenzione di possibi-li complicanze intra e postoperato-rie. Le complicanze intraoperatoriesono legate alla profondita’ dell’ele-mento incluso e alla sua morfolo-gia. Le principali riguardano la frat-tura radicolare e quella del tubermaxillae che possono complicarel’intervento chirurgico. i sanguina-menti intraoperatori sono rari e dimodesta entita’. In alcuni casi sipuò verificare la dislocazione iatro-gena dell’elemento all’interno delseno mascellare, o nella fossa infra-temporale.Tali evenienze risultanoessere molto rare e collegate amanovre non congrue. In questicasi le manovre di lussazione fina-lizzate all’estrazione dell’elementodovranno essere quanto più delica-te possibile ed eseguite in totalesicurezza, avendo cura quindi diproteggere il sito chirurgico conscollatori o spatole malleabili postidistalmente all’elemento , al fine dievitarne la lussazione.

CONCLUSIONIL’estrazione dei terzi molari

superiori inclusi rappresenta, nellamaggior parte dei casi una mano-vra la cui difficoltà di esecuzionedipende dal posizionamento del-l’elemento stesso. Una buona pia-nificazione radiologica e clinicaoltre che l’esperienza dell‘opera-tore nell’affrontare questo tipo dimanovra sono fondamentali peruna buona riuscita dell’interventoe la riduzione delle complicanzead esso legate.

BIBLIOGRAFIA1 Patel M, Down K. Accidental displacement of impacted maxil- lary third molars. Br Dent J. 1994;177:57-9.2 SverzutCE, Trivellato AE, Sverzut AT, de Matos FP, Kato RB. Removal of a maxillary third molar accidentally displaced into theinfratemporal fossa via intraoral approach under local anesthesia: report of a case. J Oral Maxillofac Surg.2009;67:1316-20.3Archer HW: Oral and Maxillofacial Surgery (ed 5). Philadelphia, PA, WB Saunders, 1975, p 3114 deMoraes Ramos FM, de Barros Quirino Martins MG, de Almeida SM, Novaes PD, Haiter-Neto F. Multiple radiographicprojections in diagnosis of uncommon unerupted tooth. Dentomaxillofac Radiol. Jan 2006;35(1):65–65 J OralMaxillofac Surg. 2007 May;65(5):901-17.

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45GIUGNO2012

CINQUE DISTRETTI, UN’ UNICA REALTÀ. POCA STORIA, MA CHE STORIA…

MARCO POLO

E` la citta` piu` fotografata almondo, ma non ha monu-menti storici antichi. E` la

citta` dove il grattacielo, oltre cheuna necessita`, e` anche un arte.E` uno dei centri economici delmondo. Ma soprattutto e` la citta`che al mondo forse e` la piu` ama-ta.La grande mela riesce ad esse-

re, nonostante tutto, una citta` amisura d`uomo, e questo e` prin-cipalmente dovuto al fatto che inessa le distanze sono alquantorelative: ci si puo` muovere libera-mente grazie alla sua metropolita-na (una delle piu` antiche delmondo) e anche grazie ai suoitaxi, tanti e sempre reperibili. Lametropolitana poi gia` di per se`

e` rappresentativa della citta`: vi siincontra gente di tutte le razze, ditutti i colori. Ecco, New York E` lasua metropolitana, multiculturale e

multietnica. Salendo in superficie la vita cao-

tica della citta`, ma un caos ordina-to: ossimoro americano, a significa-

re che New York non sono gli StatiUniti e gli Stati Uniti non sonoNew York. Rispetto agli statuniten-si ho trovato i newyorchesi piu`aperti socialmente e mentalmen-te, piu` cosmopoliti. Quale altracitta` del mondo organizza unamaratona per iscriversi alla qualebisogna prenotarsi con piu` di unanno di anticipo date le richiesteche provengono da ogni angolodella terra?L`altro lato della medaglia e` la

vita reale, perche` New York none` Broadway e la vita non e` unmusical, i problemi ci sono e tanti,ma forse nella virtuale realta` diquesta citta` al viaggiatore sem-brano minori di quello che in real-ta` sono.

“Manhattan è una sorta di realtà virtuale. Un luogoper certi versi irreale. E’ un prodotto della forza divolontà, dell’ambizione e del denaro. E a differenzadi altri luoghi non si fonda sul proprio passato, masulle sue potenzialità e sul futuro. [...] Detto questo,ciò che rende Manhattan – così come NYC, e ilmondo intero – più complicata di qualunquedescrizione io possa darne, è il fatto di essere altempo stesso un luogo vero. Fatto di gente chevive nei suoi edifici, mangia, si veste e si dà da fare

per pagare l’affitto.”Jonathan Lethem

di Alfredo Tursi

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