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PROTESI AD ESPANSIONE PER PIEDE PIATTO RIASSORBIBILE

Tecnica chirurgicaTrattamento chirurgico pediatrico

Sandro Giannini M.D.Dipartimento di Chirurgia Ortopedica, Università di BolognaIstituto Ortopedico Rizzoli,Via G.Pupilli 1 Bologna 40136, Italia

Piede piatto flessibile nei bambini da 8 a 12 anni di età, se il problema funzionale è chia-ramente confermato da un esame clinico, o in casi dubbi, quando è confermatodall’analisi della deambulazione.Piede piatto con fusione tarsale. In questocaso, dopo la rimozione della fusione, l’im-pianto permette la correzione della deformi-tà con la quale è associata.Astragalo verticale congenito. In questo caso, dopo il rilascio del tessuto molle, il di-spositivo riempie lo spazio tra l’astragalo e il calcagno, evitando la recidiva.Piede piatto dell’adulto. In questo caso si rendono necessarie procedure aggiuntive(allungamento del tendine d’Achille e riten-zione del tendine tibiale posteriore).Disfunzione del tendine tibiale posterioredi tipo 1° e 2°, associate con sutura di ripa-razione del tendine trasferito e allungamento del tendine d’Achille, quando necessario.

CONTROINDICAZIONIPiede piatto neurologico.Piede piatto dovuto a lassitàgrave dei legamenti.Piede piatto nell’adulto con artrite delle articolazioni delretro-piede.

ANESTESIAL’anestesia può essere generale, peridurale o periferica, a secondo dal singolo caso.In pediatria si preferisce general-mente l’anestesia generale. Laccio emostatico:l’uso del laccio emostatico è opzionale.

INDICAZIONI E CONTROINDICAZIONI

PIEDE PIATTO FLESSIBILE TRATTAMENTO CHIRURGICO PEDIATRICO

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INDICAZIONIPrincipali Indicazioni:

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CONTROINDICAZIONIPiede piatto neurologico.Piede piatto dovuto a lassitàgrave dei legamenti.Piede piatto nell’adulto con artrite delle articolazioni delretro-piede.

TECNICA OPERATORIA

Il paziente è posto in posizione supina, con il piede ruotato all’interno. Un’inci-sione di 1 cm è effettuata sopra il seno tarsale (sinus tarsi).

Il retinacolo estensore è aperto fino all’osso cuboide utilizzando delle forbici ricurve. Ruotando le punte delle forbici verso l’alto e spingendole in direzione mediale verso il malleolo interno, si avverte che queste penetrano nella regione più profonda del seno tarsale.

Uno spaziatore da 6 mm viene introdotto nel medesimo accesso, alternando poi con altri da 8 e da 10 mm in successio-ne, finché non si ottiene la correzione.La cute e le fibre del retinacolo vengono divaricate con due piccoli retrattori per permettere l’introduzione del cilindro più esterno dell’impianto con un inseritore universale.

La vite interna viene inserita per aprire e stabilizzare l’impianto. La vite è avvitata finché non si ode il caratteristico suono stridulo provenire dal materiale. Il retinacolo è suturato con filo riassorbibile N. 3-0 e la cute è suturata con un altro punto. Solitamente questa è l’unica procedura necessaria se il paziente è ancora nell’età della crescita.

PROCEDURE CHIRURGICHE AGGIUNTIVE

Dopo aver corretto il piede con l’inserimento dell’impianto, si controlla la dorsi flessione del piede con il ginocchio in estensione. Se non si raggiun-ge un angolazione corretta, si procede all’allungamento del tendine d’Achille per via sotto-cutanea, praticando due o tre emisezioni alternate, iniziando dalla posizione laterale-distale, poi 3 cm sopra il precedente. Il piede è forzato in flessione dorsale per allungare il tendine, finché non si raggiungono i 10° di dorsi flessione.

Nel caso di navicolare accessorio o osso navicolare prominente doloroso, o di interruzione della linea di Meary al navicolo-cuneiforme con un angolo supe-riore a 10°, viene eseguito un intervento mediale, con ritenzione del tibiale posteriore. Con un’incisione di 3 cm sopra la prominenza navicolare, l’osso navicolare è espostoinsieme al posteriore tibiale.Il periostio viene staccato dall’osso navicolare e dal tendine tibiale posteriore, mantenendo l’espansione metatarsale e le fibre dirette verso l’osso navicolare. Dopo la resezione tangenziale della prominenza navi-colare, rimuovere ogni accessorio navicolare.Il tibiale posteriore viene posto sotto tensione utiliz-zando un punto riassorbibile N.2 che viene fatto pas-sare attraverso il lembo periostale dorsale. Mantenere il tendine tibiale posteriore con un punto, secondo Bunnell, e passare da plantare a dorsale attraverso la spongiosa dell’osso navicolare.Tirando i due capi del punto il tendine viene fatto avanzare distalmente e fissato al di sotto dell’osso navicolare. La sutura è rinforzata con un ulteriore pun-to incrociato.Il rivestimento del tendine tibiale posteriore è suturato con filo N. 3-0

TRATTAMENTO POST-OPERATORIO

Nel caso in cui venga utilizzato il solo impianto è preferibile utilizzare un tutore per deambulazione per 2 settimane per ridurre il dolore potenziale durante la camminata e permet-tere un rapido ritorno alle normali attività.Se sono state associate altre procedure chirurgiche, il periodo di immobilità raccomandato, con un tutore, è di 5 settimane senza carico e altre 2 settimane con carico. In entrambi i casi, quando il tutore viene rimosso, si possono calzare normali calzature e si raccomanda la bicicletta e il nuoto.

H.V.A I.M.A.

CASI CLINICI

Aspetto clinico di un ragazzo di 11 anni prima (a) e dopo (b) l’ intervento, con la radiografia prima (c) e dopo l’operazione (d).

Controllo a 6 mesi Controllo a 12 mesi Controllo a 18 mesi Controllo a 3 anni Controllo a 5 anni

RMN A 6 MESI MOSTRA IL MANTENIMENTO DELLA FORMA DEL DISPOSITIVO (E), IL DISPOSITIVO SI è ROTTO DOPO 1,5 ANNI (F), VIENE PARZIALMENTE RIASSORBITO DOPO 3 ANNI (G)E RIASSORBITO COMPLETAMENTE DOPO 5

PRIMA

DOPO

Bertani,A.; Capello, A.; Catani, F.; Benedetti,M.G.; Simoncini, L.: Flat foot Funtional Evaluation Using Pattern Re- cognition Of Ground Reaction Data. Clin. Biomech., 14: 484-493, 1999. Bordelon, R.L.: flexible Flatfoot. In: Mann RA, Coughlin MJ, eds. Surgery of the Foot & Ankle.Mosby S. Louis, 1993, pp. 717-756.De Rosa, G.P.: Flexible Flatfoot. In: Operative Foot Surgery. Gould N, ed..WB Saunders, Philaselphia, 1994, pp. 834- 857. Dockery, G.L.: Symptomatic Juvenile Flatfoot Condition. Surgical Treatment. J Foot Ankle Surg., 34: 135-145, 1995. Giannini, S.; Cecarelli, F.; Benedetti,MG.; Catani, F.; Faldini, C.: Surgical Treatment of flexible flat foot in children in a fouryear follow-up study. J. Bone and Joint surg. Am., 83A Suppl 2 Pt2: 73-79, 2001Giannini, S.; Ceccarelli, F.; Girolami,M.; Catani, F.; Benedetti,M.G.: Kinematic and isokinetic eva-luation of patients with flat foot. Ital J Orthop Traumatol., 18: 249-260, 1992. Giannini, S.; Girolami,M.; Ceccarell, F.: The surgical treatment of infantile flat foot. A new expanding endo-orthotic implant.Ital J Orthop traumat,, 11: 315-322, 1985Giannini, S.: Kenneth A. Johnson Memorial Lecture. Operative treatment of the flatfoot: why and how. Foot Ankle Int., 19: 52-58, 1998 Giannini, S.; Cecarelli F.: The flexible flat foot. Foot Ankle Clin.,3: 373-392, 1998Isikan, U.E.: The values of talonavicular angles in patients with pes planus. J. Foot Ankle Surg., 32: 514-516, 1993 Root,M.L.; Orien,W.P.;Weed, J.H.: Normal and abnormal function of the foot. Clinical Biomechanics Corporation Publishers, Los Angeles, 1977Rose, G.K.;Welton, E.A.;Marshall, T.: The Diagnosis Of Flat Foot In the Child. J. Bone and Joint Surg., 67B: 71-78, 1985 Viladot, R.; Richera R.; Viladot A.: Quince lecciones sobre patalogia del pied. Barcelona, Ediciones Toray SA, 1989, pp. 69-93

BIBLIOGRAFIA

NOTE

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CODICE DESCRIZIONE

IMPIANTI2100008 Impianto Bio-riassorbibile 8 mm in confezione sterile 2100010 Impianto Bio-riassorbibile 10 mm in confezione sterile

STRUMENTARIO

FA00000 Strumentario completo protesi piede piatto (BFFI)

FA00100 spaziatore cilindrico 6 mm

FA00200 spaziatore cilindrico 8 mm

FA00300 Spaziatore cilindrico 10 mm

FA00400 Introduttore impianto 8 mm

FA00700 Introduttore impianto 10 mm

FA00500 Cacciavite BFFI

INFORMAZIONI PER L’ORDINE

Sede legale viale Trento 115/117 38017 MEZZOLOMBARDO (TN)

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via Ciro Menotti, 11/d - 20129 MILANOtel +39-02-6154 37404 - fax +39-02-6154 37417

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