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NICE Disturbi alimentari: riconoscimento e trattamento.

Linee guida NICE

Pubblicazione: 23 maggio 2017

Responsabilità

le raccomandazioni in queste linee guida rappresentano il parere di NICE, frutto di attente

considerazioni su prove evidence based. Quando esprimono un giudizio, ci si aspetta che i

professionisti prendano in considerazione queste linee guida, insieme ai bisogni individuali,

preferenze e valori dei propri pazienti o utenti del servizio. L'applicazione dei contenuti di queste

linee guida non è obbligatoria e non intendono togliere la responsabilità ai professionisti della salute

nel prendere decisioni appropriate alle circostanze del singolo paziente, in accordo con lui e i loro

familiari o tutori.

I committenti locali ed enti erogatori dei servizi sono responsabili nel permettere l'applicazione di

queste linee guida quando i professionisti della salute e i loro pazienti desiderano servirsene.

Dovrebbero farlo prioritariamente anche nel contesto locale e nazionale per finanziare e sviluppare i

servizi, in luce dei loro doveri tenendo conto della necessità di eliminare illegali discriminazioni,

per promuovere uguali opportunità e ridurre le disuguaglianze nella cura. Niente in queste linee

guida può essere interpretato in modo incoerente a questi oneri.

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Introduzione

Queste linee guida riguardano l'assessment, il trattamento, il monitoraggio e le cure ospedaliere per

bambini, giovani e adulti con disturbi alimentari. Hanno lo scopo di migliorare la cura che le

persone ricevono attraverso la scelta del miglior trattamento per anoressia nervosa, disturbo da

alimentazione incontrollata e bulimia nervosa.

A chi si rivolgono?

• Professionisti della salute

• committenti ed enti erogatori dei servizi

• Altri professionisti che erogano servizi pubblici per persone con disturbi alimentari (inclusi i

contesti educativi e criminologici)

• Persone con sospetto o diagnosticato disturbo alimentare e il loro familiari e carers.

Raccomandazioni

Le persone hanno il diritto di essere coinvolte e informate circa le decisioni sulla loro salute.

Il paragrafo “prendere decisioni utilizzando le linee guida NICE” spiega il linguaggio da noi

utilizzato per mostrare la forza (o certezza) delle nostre raccomandazioni e contiene informazioni

circa la prescrizione di farmaci (incluso l'uso off-label), le linee guida professionali, gli standard, le

leggi in materia (incluse le leggi sul consenso e sulla capacità mentale) e la tutela.

In queste linee guida, il termine “familiari” include i fratelli, i bambini e i partners di persone con

disturbo alimentare.

1.1.Principi generali di cura

migliorare l'accesso ai servizi

1.1.1. Bisogna essere consapevoli del fatto che le persone con disturbo alimentare

possono:

▪ trovare difficoltà o stress nel parlarne con i professionisti della cura e con

l'equipe

▪ essere vulnerabili allo stigma e alla vergogna

▪ aver bisogno di informazioni ed interventi su misura per la loro età e livello

di sviluppo.

1.1.2 Garantire che tutte le persone con disturbo alimentare e i loro familiari o

carers abbiano uguale accesso al trattamento indipendentemente da:

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▪ età

▪ genere o identità di genere (inclusi i transgender)

▪ orientamento sessuale

▪ status socioeconomico

▪ religione, credo, cultura, etnia e origini familiari

▪ dove vivono e con chi

▪ qualsiasi disabilità o problemi fisici o mentali

1.1.3 i professionisti della cura che valutano soggetti con disturbo alimentare

(soprattutto bambini e giovani) dovrebbero, durante l'assessment e il trattamento,

prestare attenzione a segnali di bullismo, prese in giro, abuso (emotivo, fisico e

sessuale) e trascuratezza. Se si sospetta maltrattamento, consultare le linea guida

NICE sul maltrattamento infantile.

Comunicazione e informazione

1.1.4 quando si fa valutazione in un soggetto in cui si sospetta la presenza di un

disturbo alimentare, è bene scoprire cosa sanno del disturbo alimentare il paziente

stesso, i membri della famiglia o i carers e correggere eventuali idee sbagliate.

1.1.5 È bene dare ai soggetti con disturbo alimentare e ai loro familiari o carers

un'educazione e informazione su:

▪ la natura e rischi del disturbo alimentare e il probabile impatto

▪ i trattamenti disponibili e possibili benefici e limiti

1.1.6 Quando si comunica con un soggetto affetto da disturbo alimentare e i suoi

familiari o carers, è bene:

▪ avere tatto quando si parla di peso o aspetto fisico della persona

▪ essere consapevoli che i familiari o carers possano sentirsi colpevoli e

responsabili del disturbo alimentare

▪ mostrare empatia, compassione e rispetto

▪ dare informazioni comprensibili e accertarsi che siano apprese

1.1.7 Accertarsi che i soggetti con disturbo alimentare e i loro familiari o carers

capiscano il significato di ogni incontro e la ragione di ogni informazione condivisa

sulla loro salute.

Sostegno ai soggetti con disturbo alimentare

1.1.8. Valutare l'impatto a casa, scuola, al lavoro e più ampiamente sull'ambiente

sociale (inclusi internet e i social media) di ogni soggetto con disturbo alimentare.

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Tener presente i bisogni emotivi, educativi, occupazionali e sociali per tutta la durata

del trattamento.

1.1.9. Se possibile, incoraggiare i familiari, carers, insegnanti e i pari di bambini e

giovani a sostenerli durante il trattamento.

Lavorare con i familiari e i carers

1.1.10 È bene essere consapevoli che i familiari e carers di una persona con disturbo

alimentare possono provare un forte disagio. Dare ai familiari e carers valutazioni

circa i loro personali bisogni all'avanzare del trattamento, incluse:

▪ la spiegazione dell’impatto che il disturbo alimentare ha su di loro e sulla

loro salute mentale

▪ informazioni su quale sostegno necessitano, incluso un concreto piano di

emergenza se il soggetto con disturbi alimentare è ad alto rischio medico o

psichiatrico

1.1.11 Se possibile, date informazioni scritte ai familiari o carers, senza aspettare gli

incontri di assessment o di trattamento con il soggetto affetto da disturbo alimentare.

Consenso e riservatezza

1.1.12 quando si lavora con soggetti con disturbo alimentare e i loro familiari, o

carers:

▪ parlare in luoghi dove sono rispettate la riservatezza, privacy e dignità

▪ spiegare i limiti della riservatezza (i professionisti hanno accesso alle

informazioni riguardanti la salute dei pazienti e possono condividerle tra loro)

1.1.13 quando si cerca il consenso per l'assessment e trattamento per bambini o

giovani sotto i 16 anni, si rispettino le Gillick competence se acconsentono ma non

vogliono coinvolgere i familiari.

Formazione e competenze

1.1.14 i professionisti che valutano e trattano pazienti con disturbo alimentare

devono essere competenti circa l’età con cui lavorano.

1.1.15 I professionisti della salute, dell'assistenza sociale e dell'educazione che

lavorano con soggetti con disturbo alimentare dovrebbero essere formati e acquisire

competenze in:

▪ negoziazione e collaborazione con i familiari (o carers)

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▪ gestione dei problemi con condivisione delle informazioni e riservatezza

▪ salvaguardia

▪ collaborazione con equipe multidisciplinare

1.1.16 è bene impostare i contenuti, la struttura e la durata dei trattamenti psicologici

su manuali validi specialistici sui disturbi alimentari.

1.1.17 I professionisti che erogano trattamenti per disturbi alimentari dovrebbero:

▪ ricevere appropriata supervisione clinica

▪ utilizzare misure standardizzate, per esempio Eating Disorder Examination

Questionnaire (EDE-Q)

▪ monitorare le loro competenze (per esempio registrando le sedute e ottenendo

un ascolto o osservazione esterna)

▪ monitorare l'aderenza al trattamento dei pazienti

Cordinamento delle cure per soggetti con disturbo alimentare

1.1.18 Fare particolare attenzione a garantire servizi ben coordinati quando:

▪ i giovani pazienti si spostano dai servizi per l'infanzia a quelli per adulti

(guardare le linee guida NICE sul passaggio dai servizi per l'infanzia a quelli

per età adulta)

▪ sono coinvolti più di un servizio (ad esempio nei servizi ambulatoriali, in

quelli per bambini e per le famiglie o quando la comorbilità è trattata da

servizi diversi)

▪ i pazienti necessitano di cure in luoghi differenti in diversi momenti dell'anno

(per esempio gli studenti universitari)

1.2 Identificazione e assessment

1.2.1 i soggetti con disturbo alimentare devono essere valutati e trattati nei tempi più brevi possibili

1.2.2. un trattamento tempestivo è particolarmente importante per coloro che hanno un rischio di

grave dimagrimento e devono ricevere priorità sul trattamento.

Assessment iniziale nelle cure primarie e secondarie

1.2.3 Essere consapevoli che i disturbi alimentari si presentano in una gamma di

settings, compreso:

▪ cure primarie e secondarie (incluso in ricovero in acuto)

▪ assistenza sociale

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▪ ambiti educativi

▪ lavoro

1.2.4 Sebbene i disturbi alimentari possano svilupparsi ad ogni età, bisogna sapere

che il rischio è maggiore per i giovani maschi e femmine tra i 13 e i 17 anni di età.

1.2.5 Non utilizzare strumenti di screening (per esempio SCOFF) come unica

modalità per determinare se la persona ha o no un disturbo alimentare

1.2.6 quando si fa la valutazione di un disturbo alimentare o se si decide di inviare

ad un altro professionista, prendere in considerazione i seguenti aspetti:

▪ BMI o peso corporei inusualmente basso o alto per l'età

▪ rapida perdita di peso

▪ dieta o restrizioni alimentari (come dieta quando si è sottopeso) che

preoccupano i soggetti, i loro familiari o carers o i curanti

▪ i familiari o carers riportano cambiamenti nei comportamenti alimentari

▪ ritiro sociale, in particolare in situazioni che includono il cibo

▪ altri problemi di salute mentale

▪ eccessive preoccupazioni per il peso o forma del corpo (per esempio,

preoccupazioni sull'aumento ponderale, come l'effetto di farmaci

contraccettivi)

▪ problemi di gestione di malattie croniche che influenzano la dieta, come

diabete o celiachia

▪ problemi mestruali o endocrini o inspiegati sintomi gastrointestinali

▪ segnali fisici di:

-malnutrizione, inclusi scarsa circolazione, vertigini, palpitazioni, svenimenti o pallore

-comportamenti compensatori, incluso abuso di lassativi o pillole dimagranti, vomito o eccessivo

esercizio fisico.

▪ Dolore addominale che può essere associato a vomito o a una dieta restrittiva

e che non è spiegato da condizione medica

▪ squilibrio elettrolitico o ipoglicemia

▪ usura dentale (come erosioni)

▪ se si praticano attività associate ad alto rischio per disturbo alimentare (per

esempio, sport agonistici, moda, danza o modellismo).

1.2.7 Essere consapevoli del fatto che, in aggiunta alla raccomandazione del punto

1.2.6, i bambini e i giovani con disturbo alimentare possono anche presentare un

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rallentamento nella crescita (per esempio, un peso o altezza bassi per la loro età) o

ritardo nella comparsa della pubertà.

1.2.8 Non utilizzare singole misure come il BMI o la durata di malattia per decidere

come impostare il trattamento per il disturbo alimentare

1.2.9 i professionisti delle cure mentali primarie o secondarie o dei setting in acuto

dovrebbero valutare i seguenti aspetti in soggetti con un sospetto disturbo alimentare:

▪ la loro salute fisica, incluso il controllo di ogni effetto fisico della

malnutrizione o dei comportamenti compensatori come il vomito;

▪ la presenza di problemi mentali comunemente associati ai disturbi alimentari,

inclusi depressione, ansia, autolesionismo e disturbo ossessivo-compulsivo;

▪ Possibile abuso di alcol o sostanze;

▪ il bisogno di interventi di emergenza in soggetti nei quali la salute è

altamente compromessa o che sono a rischio di suicidio.

Invio

1.2.10 se da un assessment iniziale si ipotizza un disturbo alimentare bisogna

immediatamente rivolgersi al servizio per disturbi alimentari appropriato per età e

tipologia di paziente per un'ulteriore valutazione o trattamento.

1.3 Trattamento dell'anoressia nervosa

1.3.1 Fornire sostegno e cura per tutti coloro che soffrono di anoressia nervosa in contatto con i

servizi specialistici indipendentemente dal fatto che stiano intraprendendo un percorso di cura o

meno.

Il sostegno deve:

• includere la psicoeducazione sul disturbo

• includere il monitoraggio del peso, della salute mentale e fisica e dei fattori di rischio

• essere multidisciplinare e coordinato tra i servizi

• coinvolgere i familiari e carers

1.2.2. quando si tratta l'anoressia nervosa, essere consapevoli del fatto che:

▪ aiutare i pazienti a raggiungere un peso corporeo salutare e un BMI idonei

alla loro età è uno degli obiettivi principali

▪ l'aumento di peso è fondamentale per supportare i cambiamenti psicologici,

fisici e della qualità della vita che sono necessari per il miglioramento e il

recupero.

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1.3.3 quando si pesano soggetti con anoressia nervosa, considerare di condividere il

risultato con loro e (se si ritiene appropriato) con i loro familiari o carers.

Trattamento psicologico per anoressia nervosa negli adulti

1.3.4 per adulti con anoressia nervosa, considerare uno tra:

▪ terapia cognitivo-comportamentale individuale incentrata sui disturbi

alimentari (CBT-E)

▪ Trattamento Maudsley per l'anoressia nervosa negli adulti (MANTRA)

▪ sostegno specialistico di gestione clinica (SSCM)

spiegare alla persona in cosa consistono i trattamenti per aiutarli a scegliere quello che preferiscono.

1.3.5 I programmi di CBT-E individuale per adulti con anoressia nervosa:

▪ tipicamente consiste in 40 sedute in 40 settimane, con due sedute per

settimana nelle prime 2 o 3 settimane.

▪ L'obiettivo è ridurre i rischi fisici e gli altri sintomi del disturbo alimentare

▪ incoraggiare a mangiare in modo adeguato raggiungendo un peso corporeo

salutare

▪ Affronta i temi della nutrizione, ristrutturazione cognitiva, regolazione

dell'umore, abilità sociali, preoccupazione dell'immagine corporea, autostima

e prevenzione delle ricadute

▪ creare un trattamento personalizzato che consideri i fattori di mantenimento

del problema alimentare

▪ spiegare i rischi della malnutrizione e dell'essere sottopeso

▪ migliorare l'autoefficacia

▪ include l'automonitoraggio dell'assunzione dietetica associando pensieri e

sensazioni

▪ include homeworks, per aiutare la persona a esercitare nella vita quotidiana

quello che ha imparato.

1.3.6 MANTRA per adulti con anoressia nervosa:

▪ tipicamente consiste in 20 sedute con:

-una seduta a settimana per le prime 10 settimane e una pianificazione flessibile nelle successive

-10 sedute extra per pazienti con problemi più complessi

▪ trattamento basato sul libro di lavoro MANTRA

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▪ motivare le persone e incoraggiarle a collaborare con i professionisti

▪ essere flessibili nel modo in cui si presentano i moduli del MANTRA

▪ quando la persona è pronta affrontare i temi nutrizione, la gestione dei

sintomi e il cambiamento del comportamento.

▪ Incoraggia la persona a sviluppare un'identità non anoressica

▪ coinvolge i familiari per aiutare la persona:

-a capire la propria condizione, i problemi che essa causa ed il modo in cui si collega con il più

ampio contesto sociale

-cambiare il loro comportamento

1.3.7 SSCM per adulti con anoressia nervosa:

▪ tipicamente consiste in 20 o più sedute settimanali (dipende dalla gravità)

▪ valutazione, identificazione e un monitoraggio costante dei punti critici

▪ mira a sviluppare una relazione positiva tra la persona e i curanti

▪ mira ad aiutare le persone a riconoscere il collegamento tra i loro sintomi e i

loro comportamenti alimentari disfunzionali

▪ mira a ristabilire il peso

▪ offre psicoeducazione e consigli nutrizionali

▪ include monitoraggio della salute fisica

▪ stabilisce obiettivi di raggiungimento del peso

▪ incoraggia al raggiungimento di un peso corporeo salutare e di un'adeguata

alimentazione

▪ permette alla persona di decidere cos'altro vogliono includere nella loro

terapia

1.3.8 se la CBT-E, MANTRA o SSMC non sono accettate o controindicate o risultano inefficaci per

adulti con anoressia nervosa, considerare:

▪ uno di questi 3 trattamenti se la persona non li ha mai fatti prima o

▪ la terapia psicodinamica focale incentrata sui disturbi alimentari (FPT).

1.3.9. FPT per adulti con anoressia nervosa:

▪ tipicamente consiste in 40 sedute su oltre 40 settimane

▪ ipotizza un centramento sul paziente specifico per il soggetto e mira a capire:

- i significati dei sintomi per la persona

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- l'impatto dei sintomi sulla persona

- l'impatto dei sintomi sulle relazioni con gli altri e con il terapeuta

▪ nella prima fase, il focus è sviluppare alleanza tra il terapeuta e la persona

con anoressia nervosa, ponendo attenzione ai comportamenti pro anoressia e

credenze ego-sintoniche (credenze, valori e sensazioni coerenti con il senso

di sé) e incrementando l'autostima

▪ nella seconda fase, ci si focalizza sulle relazioni positive con gli altri e su

come queste influenzino il comportamento alimentare

▪ nell'ultima fase, si trasferiscono le esperienze fatte in terapia nelle situazioni

quotidiane e si affrontano eventuali preoccupazioni della persona riguardo la

fine del trattamento

Trattamento psicologico per anoressia nervosa nei bambini e nei giovani

1.3.10 Prendiamo in considerazione la terapia familiare con focus sull'anoressia

nervosa per bambini e giovani (FT-AN), sia eseguita come terapia su una sola

famiglia o in combinazione di più famiglie. Dare ai bambini e ai giovani la

possibilità di fare alcune sedute:

▪ separatamente dai loro familiari

▪ insieme con i loro familiari

1.3.11 La FT-AN per bambini e giovani con anoressia nervosa:

▪ consiste tipicamente in 18-20 sedute per più di un anno

▪ fare il punto della situazione sulle esigenze del paziente 4 settimane dopo

l'inizio del trattamento e poi ogni 3 mesi per definire la frequenza regolare

delle sedute e quanto a lungo dovrebbe durare il trattamento

▪ enfatizza il ruolo della famiglia nell'aiuto alla guarigione

▪ non incolpa il soggetto o i suoi familiari (o i carers)

▪ include psicoeducazione sull'alimentazione e sugli effetti della malnutrizione

▪ all'inizio del trattamento, sostiene i genitori o i carers ad assumere un ruolo

centrale nell'aiutare il soggetto a gestire il loro modo di alimentarsi e

sottolinea come questo sia temporaneo

▪ nella prima fase, l'obiettivo è stabilire una buona alleanza terapeutica con il

soggetto, i suoi genitori o carers e gli altri familiari

▪ in una seconda fase, sostiene il soggetto (con l'aiuto dei suoi familiari o

carers) a raggiungere il grado di indipendenza appropriato per il suo stato

attuale

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▪ nella fase finale:

-si pone l'attenzione sulla pianificazione al termine del trattamento (comprese eventuali

preoccupazioni del soggetto e dei suoi familiari) e sulla prevenzione delle ricadute

▪ indirizzare a come poter essere aiutati se il trattamento viene interrotto

1.3.12 prendere in considerazione il sostegno ai familiari che non sono coinvolti

nella terapia familiare per aiutarli a far fronte al disagio causato dalla situazione

1.3.13 considerare di dare ai bambini e ai giovani con anoressia nervosa

appuntamenti extra separatamente dai loro genitori o carers

1.3.14 valutare se i familiari o i carers necessitano di supporto se il bambino o il

giovane affetto da anoressia nervosa riceve terapia individuale

1.3.15 se la FT-AN non è accettata, controindicata o si è dimostrata inefficace per i

bambini o giovani con anoressia nervosa, considerare la CBT-ED individuale o la

psicoterapia incentrata sugli adolescenti per l'anoressia nervosa (AFP-AN)

1.3.16 la CBT-ED individuale per bambini e giovani con anoressia nervosa:

• tipicamente consiste in 40 sedute in 40 settimane, con:

-due sedute a settimana nella prima, seconda e terza settimana

- 8- 12 brevi sedute familiari aggiuntive con il soggetto e i suoi familiari (o carers)

• nelle sedute familiari o individuali è inclusa la psicoeducazione sulla

nutrizione e sugli effetti della malnutrizione

• nelle sedute familiari:

- riconoscere cosa nella vita a casa può ostacolare il cambiamento dei comportamenti e trovare il

modo di farlo osservare

- parlare sulla pianificazione dei pasti

• l'obiettivo è ridurre il rischio sulla salute fisica e ogni altro sintomo del

disturbo alimentare

• Trattare i temi dell'alimentazione, la prevenzione delle ricadute, la

ristrutturazione cognitiva, la regolazione delle emozioni, le abilità sociali,

le preoccupazioni dell'immagine corporea e l'autostima

• creare un piano di trattamento personalizzato che si basi sui fattori di

mantenimento del problema alimentare

• tenere in considerazione gli specifici bisogni della persona, nella sua fase

di sviluppo

• spiegare i rischi della malnutrizione e dell'essere sottopeso

• accrescere l'auto-efficacia

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• include l'auto-monitoraggio dell'assunzione dietetica ed i pensieri e

sensazioni ad essa associati

• include compiti a casa per aiutare la persona a mettere in atto nella vita

quotidiana quanto imparato

• indicare come poter essere aiutato se il trattamento viene interrotto

1.3.17 AFP-AN per bambini e giovani:

▪ tipicamente consiste in 32-40 sedute individuali per 12-18 mesi con:

-nella fase iniziale del trattamento le sedute devono essere il più regolari possibile, per aiutare la

persona a costruire una buona relazione con il professionista e motivarla a cambiare il suo

comportamento

▪ 8-12 sedute familiari con il soggetto e i suoi genitori o carers

▪ rivedere i bisogni del soggetto 4 settimane dopo l'inizio del trattamento e poi

ogni 3 mesi per definire la frequenza regolare delle sedute e quanto a lungo

dovrebbe durare il trattamento

▪ nelle sedute familiari e individuali si introduce la psicoeducazione sulla

nutrizione e sugli effetti della malnutrizione

▪ focus sull'immagine che il soggetto ha di sé, sulle emozioni e sui processi

interpersonali e a come questi influenzino il disturbo alimentare

▪ sviluppare una spiegazione dei problemi psicologici della persona e di come

utilizza il comportamento anoressico come strategia di coping

▪ affrontare le preoccupazioni sull'aumento ponderale e sottolineare come

l'aumento di peso e l'alimentarsi in modo adeguato siano obiettivi cruciali

della terapia

▪ trovare strategie alternative per gestire lo stress

▪ in una fase avanzata del trattamento, esplorare problemi di identità personale

e di costruzione di indipendenza

▪ verso la fine del trattamento, focalizzarsi sul trasferire le esperienze fatte in

seduta nelle situazioni quotidiane

▪ nelle sedute familiari, aiutare i familiari o carers a sostenere il soggetto nel

modificare il proprio comportamento

▪ indicare come poter essere aiutato se il trattamento viene interrotto

Soggetti con anoressia nervosa senza trattamento

1.3.18 per i soggetti con anoressia nervosa senza trattamento (per esempio perché

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non hanno ricevuto aiuto o perché lo hanno rifiutato) e che non hanno problemi

particolarmente gravi o complessi bisogna:

▪ mandarli all'assistenza primaria

▪ informarli che possono fare riferimento al loro centro medico per ricevere

cure

1.3.19 per i soggetti con anoressia nervosa che hanno rifiutato il trattamento e che

hanno sintomi gravi o complessi, i servizi per i disturbi alimentari dovrebbero

provvedere al supporto come previsto nella raccomandazione 1.3.1

Consigli dietetici per soggetti con anoressia nervosa

1.3.20 offrire una consulenza sulla dieta è una parte dell'approccio multidisciplinare

1.3.21 incoraggiare i soggetti con anoressia nervosa ad assumere supplementi multi

vitaminici e multi minerali per via orale, in modo adeguato rispetto all'età, finché la

loro dieta non soddisferà i valori dietetici di riferimento

1.3.22 coinvolgere i familiari o i carers in ogni forma di educazione alla dieta o piani

alimentari per bambini o giovani con anoressia nervosa che fanno terapia individuale

1.3.23 dare linee alimentari ai bambini e giovani con anoressia nervosa e ai loro

familiari o carers per aiutarli a riconoscere i loro bisogni di crescita e sviluppo

(specialmente durante la pubertà)

Trattamento farmacologico per l'anoressia nervosa

1.3.24 non offrire solo il trattamento farmacologico nell'anoressia nervosa

1.4 trattare il disturbo da alimentazione incontrollata

Trattamento psicologico per il disturbo da alimentazione incontrollata negli adulti

1.4.1 spiegare ai soggetti con disturbo da alimentazione incontrollata che i

trattamenti psicologici volti alla cura del binge eating hanno un effetto limitato sul

peso corporeo e che la perdita di peso non è un punto della terapia in sé. Fare

riferimento alle linee guida NICE su “identificazione dell'obesità, valutazione e

gestione” per una guida alla perdita di peso e sulla chirurgia bariatrica.

1.4.2 Fornire un programma guidato di auto aiuto focalizzato sul disturbo da

alimentazione incontrollata per gli adulti con il disturbo da alimentazione

incontrollata.

1.4.3 Il programma guidato di auto aiuto, focalizzato sul disturbo da alimentazione

incontrollata per gli adulti:

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▪ utilizza materiale di auto aiuto cognitivo comportamentale

▪ si focalizza sull'aderenza al programma di auto aiuto

▪ integrare il programma di auto aiuto con brevi sedute di supporto (per

esempio da 4 a 9 sedute della durata di 20 minuti in 16 settimane, all'inizio

settimanalmente)

▪ si focalizza esclusivamente ad aiutare le persone a seguire il programma

1.4.4. se la guida di auto-aiuto non è accettata, è controindicata o non ha dato

risultati dopo 4 settimane, indicare la terapia di gruppo cognitivo comportamentale

focalizzata sul disturbo da alimentazione incontrollata (CBT-ED)

1.4.5. i programmi di gruppo di CBT-ED per adulti con disturbo da alimentazione

incontrollata:

▪ consistono tipicamente in 16 sedute settimanali da 90 minuti in 4 mesi

▪ il focus è sulla psicoeducazione, sull'auto-monitoraggio del comportamento

alimentare e sull'aiutare le persone ad analizzare i loro problemi e obiettivi

▪ include un piano di assunzione di cibo giornaliera identificando gli aspetti del

binge eating

▪ include un training di esposizione del corpo e di aiuto alle persone a

identificare e modificare credenze negative sul loro corpo

▪ aiutare a prevenire le ricadute e ad affrontare i rischi e i trigger presenti e

futuri

1.4.6 se il gruppo CBT-ED non è disponibile o se la persona lo rifiuta, considerare

la CBT-ED individuale per adulti con disturbo dell'alimentazione incontrollata

1.4.7 la CBT-ED individuale per adulti con disturbo dell'alimentazione

incontrollata:

▪ tipicamente consiste in 16-20 sedute

▪ sviluppa una formulazione dei problemi psicologici della persona per

determinare come i fattori dietetici ed emozionali contribuiscono al loro

disturbo da alimentazione incontrollata

▪ sulla base della formulazione:

-consigliare ai soggetti di consumare regolarmente i pasti e spuntini per evitare di sentirsi affamati

-individuare i trigger emozionali alle loro abbuffate, utilizzare la ristrutturazione cognitiva, prove ed

esposizioni comportamentali

▪ include monitoraggio settimanale dei comportamenti di alimentazione

incontrollata, dell'assunzione dietetica e del peso

▪ condividere la registrazione del peso con il soggetto

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▪ indicare problemi nell'immagine corporea se presenti

▪ spiegare alla persona che sebbene la CBT-E non abbia come obiettivo a

perdita di peso, fermare il disturbo da alimentazione incontrollata avrà questo

effetto nel lungo termine

▪ dire alle persone di non provare a perdere peso (per esempio con una dieta)

durante il trattamento perché potrebbe essere un trigger per il binge eating

Trattamento psicologico per disturbo da alimentazione incontrollata per bambini e giovani

1.4.8 per bambini e giovani con disturbo da alimentazione incontrollata, dare lo

stesso trattamento raccomandato per gli adulti con disturbo da alimentazione

incontrollata.

Terapia farmacologica per disturbo da alimentazione incontrollata

1.4.9 non dare la terapia farmacologica come unico trattamento per il disturbo da

alimentazione incontrollata

Trattamento psicologico per la bulimia nervosa negli adulti

1.5.2 considerare la guida di auto aiuto focalizzata sulla bulimia nervosa per adulti

con bulimia nervosa.

1.5.3 I programmi di auto-aiuto incentrati sulla bulimia nervosa per adulti:

▪ utilizzare materiale di auto aiuto cognitivo comportamentale per disturbi

alimentari

▪ integrare il programma di auto aiuto con brevi sedute supportive (per

esempio da 4 a 9 sedute della durata di 20 minuti ciascuna in 16 settimane,

all’inizio con cadenza settimanale)

1.5.4 se la guida di auto aiuto focalizzata sulla bulimia nervosa non è accettata,

controindicata o risulta inefficace dopo 4 settimane di trattamento, considerare la

terapia cognitivo comportamentale individuale per a bulimia nervosa (CBT-ED)

1.5.5 la CBT-ED individuale per adulti con bulimia nervosa:

▪ tipicamente consiste in 20 sedute in 20 settimane, e considera due sedute a

settimane nella prima fase

▪ nella prima fase il focus è su:

-ingaggio ed educazione

-stabilire uno schema di alimentazione regolare e fornire incoraggiamento, consigli e sostegno

mentre il soggetto lo esegue

▪ proseguire affrontando la psicopatologia del disturbo alimentare (per esempio,

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le restrizioni dietetiche eccessive, le preoccupazioni sulla forma del corpo e

sul peso e la tendenza 7ad abbuffarsi in risposta a pensieri e sensazioni

critiche)

▪ verso la fine del trattamento, diradare gli appuntamenti e focalizzarsi sul

mantenimento dei cambiamenti positivi e minimizzare i rischi di ricaduta

▪ se appropriato, coinvolgere gli altri significativi per facilitare il paziente

durante le sedute

Trattamento psicologico della Bulimia Nervosa nei bambini e nei giovani

15.6 Offrire ai bambini e ai giovani con BN la Terapia Familiare Focalizzata per la BN (FT-BN)

15.7 FT-BN per bambini e giovani con BN dovrebbe:

•consistere di 18-20 sedute in 6 mesi

•stabilire una buona relazione terapeutica con la persona (paziente) e con i componenti

della sua famiglia o i carers

•supportare e incoraggiare la famiglia ad aiutare la persona a guarire

•non incolpare la persona, i familiari o i carers

•includere informazioni su:

-regolazione del peso corporeo

-alimentazione

-gli effetti negativi del tentativo di controllare il peso attraverso il vomito auto-indotto,

lassativi o altre condotte compensatorie

• impiegare un approccio collaborativo tra i genitori e i giovani per stabilire modelli

alimentari regolari e minimizzare condotte compensatorie

• includere incontri individuali regolari (con la persona da sola) durante l’intero

trattamento

•includere l’auto-monitoraggio dei comportamenti bulimici e le discussioni con i familiari

o i carers

•nelle fasi più tarde del trattamento, supportare la persona e i familiari o i carers per

stabilire un livello di indipendenza appropriato al suo livello di sviluppo

•nella fase finale del trattamento, focalizzarsi sui progetti per quando il trattamento sarà

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terminato (incluso qualsiasi interesse/preoccupazione della persona e della famiglia) e

sulla prevenzione delle ricadute.

1.5.8Prendere in considerazione un supporto per i familiari che non sono coinvolti nella Terapia

Familiare, per aiutarli a fronteggiare lo stress causato dalla situazione.

1.5.9 Se la FT-BN (Terapia Familiare focalizzata per la BN) è inaccettabile, controindicata o

inefficace, prendere in considerazione la terapia Cognitivo-Comportamentale Focalizata per il

disturbo alimentare per bambini e giovani affetti da BN (CBT-ED), in setting individuale.

1.5.10 La CBT-ED individuale per bambini e giovani con BN dovrebbe:

• consistere di 18 sedute per la durata di 6 mesi, con incontri più frequenti nella fase

iniziale del trattamento

• includere fino a 4 sedute addizionali con genitori o carers

• focalizzarsi inizialmente sul ruolo che la BN gioca nella vita della persona e sulla

costruzione della motivazione al cambiamento

• fornire psicoeducazione sui disturbi alimentari e su come i sintomi vengono mantenuti,

mentre si incoraggia la persona a stabilire gradatamente delle abitudini alimentari

corrette

• sviluppare la formulazione del caso con la persona

• insegnare alla persona a monitorare pensieri, sentimenti e comportamenti

• porre degli obiettivi e incoraggiare la persona ad affrontare pensieri, credenze e

comportamenti disfunzionali con l’uso del problem solving

• usare strategie di prevenzione delle ricadute per affrontare e mitigare potenziali future

battute d’arresto

• nelle sedute con genitori e carers, fornire informazioni sui disturbi alimentari,

identificare i fattori familiari che trattengono la persona dal cambiare il proprio

comportamento, e discutere di come la famiglia può supportare la guarigione della

persona.

Trattamento farmacologico della Bulimia Nervosa

1.5.11 Non offrire il farmaco come unico trattamento per la BN

1.6 Trattare altri disturbi della nutrizione e dell’alimentazione (OSFED)

18

1.6.1 Per le persone con altri disturbi della nutrizione e dell’alimentazione, considerare

l’impiego di trattamenti per il disturbo alimentare che più gli somiglia.

1.7 Terapia fisica per qualsiasi disturbo alimentare

1.7.1 Non offrire una terapia fisica (come stimolazione magnetica transcranica, agopuntura, pesi,)

come parte della cura dei disturbi alimentari.

1.8 Comorbidità fisiche e mentali

1.8.1Gli specialisti di disturbi alimentari e altre equipe sanitarie dovrebbero collaborare per un

efficace trattamento delle comorbilità fisiche e mentali nei soggetti con disturbo alimentare.

1.8.2Le equipe multidisciplinari dovrebbero utilizzare misure di esito sia per il disturbo alimentare

che per le comorbilità fisiche e mentali, allo scopo di monitorare l’efficacia dei trattamenti di

ognuna delle condizioni e il potenziale impatto che queste hanno l’una sull’altra.

Diabete

1.8.3 Per i soggetti con disturbo alimentare e diabete, le equipe per il DA e per il diabete dovrebbero:

• collaborare per spiegare l’importanza del monitoraggio delle condizioni fisiche

• accordarsi su chi è responsabile del monitoraggio delle condizioni fisiche

• collaborare nella gestione delle comorbilità mentali e fisiche

•usare una soglia bassa per monitorare il glucosio e i chetoni nel sangue

• utilizzare misure di esito per monitorare l’efficacia del trattamento di ciascuna

condizione e il potenziale impatto che hanno l’una sull’altra.

1.8.4 Nel trattamento dei disturbi alimentari in persone con diabete:

• spiegare alla persona (e, se necessario, alla sua equipe diabetologica) che può aver

bisogno di monitorare i valori del glucosio e dei chetoni nel sangue più

frequentemente durante il trattamento

•considerare di coinvolgere (eventualmente) i familiari e i carers nel trattamento, per

aiutare la persona a controllare il glucosio nel sangue

1.8.5 Affrontare l’uso improprio (o l’abuso) di insulina come parte del trattamento psicologico dei

disturbi alimentari nella persona con diabete.

19

1.8.6 Offrire alle persone con DA che stanno facendo un uso improprio di insulina il seguente piano

di trattamento:

• un aumento graduale della quantità di carboidrati nella dieta (se ciò è sicuro dal punto di

vista medico), cosicché l’insulina possa essere iniziata ad una dose più bassa

• un aumento graduale delle dosi di insulina per evitare un rapido calo dei livelli di

glucosio nel sangue, la qual cosa può aumentare il rischio di retinopatia e neuropatia

• aggiustare il carico glicemico totale e la distribuzione di carboidrati per soddisfare i

bisogni individuali e prevenire rapidi aumenti di peso

• psicoeducazione sui problemi causati dall’uso improprio dei farmaci per il diabete

•interventi educativi sul diabete, se le conoscenze della persona presentano delle lacune

1.8.7 Per i soggetti con sospetta ipoglicemia, testare il glucosio nel sangue:

• prima dei pasti e degli spuntini controllati

•quando si sta usando l’algoritmo di trattamento per l’ipoglicemia

•dopo le dosi correttive

1.8.8 Per i soggetti con sospetta iperglicemia o ipoclicemia, e i soggetti con livelli normali di

glucosio nel sangue che stanno abusando di insulina, i sanitari dovrebbero testare i chetoni nel

sangue:

•quando si sta usando l’algoritmo di trattamento per l’ipoglicemia

• dopo le dosi correttive

1.8.9 Per i soggetti con Bulimia Nervosa e diabete, considerare il monitoraggio di:

• tossicità del glucosio

•resistenza all’insulina

• chetoacidosi

•edema

1.8.10 Quando il controllo del diabete è arduo:

20

• non tentare di trattare rapidamente l’iperglicemia (per esempio con dosi aumentate di

insulina), perché ciò aumenta il rischio di retinopatia e neuropatia.

• Monitorare regolarmente i livelli di potassio nel sangue

•non sospendere del tutto l’insulina, perché ciò espone la persona ad alto rischio di

ketoacidosi diabetica

1.8.11Per ulteriori suggerimenti sulla gestione del diabete, incluso il ricambio di fluido nei bambini

e nei giovani con chetoacidosi diabetica, si faccia riferimento alle linee guida NICE sul diabete di

tipo 1 e di tpo 2 in bambini e giovani, diabete di tipo 1 negli adulti, e diabete di tipo 2 negli adulti.

Problemi di comorbidità psichiatrica (mental health)

1.8.12 Quando si decide in che ordine trattare un disturbo alimentare e una condizione psichiatrica

in comorbilità (in parallelo, come parte dello stesso piano di trattamento o uno dopo l’altro), si

prenda in considerazione quanto segue:

• la severità e la complessità del disturbo alimentare e della comorbilità

• il livello di funzionamento della persona

• la preferenza della persona con DA e (eventualmente) quelle dei familiari o carers.

1.8.13Riferirsi alle linee guida NICE su problemi mentali specifici per ulteriori indicazioni sul

trattamento.

Gestione dei rischi farmacologici

1.8.14Quando si prescrivono farmaci ai soggetti con DA e comorbidità mentale o fisica, si tenga

conto dell’impatto che la malnutrizione e le condotte compensatorie possono avere sull’efficacia del

farmaco e i rischi di effetti collaterali.

1.8.15 Nel fare prescrizioni a soggetti con DA e comorbidità, valutare come il DA influenzerà

l’aderenza al farmaco (per esempio, per i farmaci che possono avere un effetto sul peso corporeo).

21

1.8.16Nel fare prescrizioni a soggetti con DA, si tenga conto dei rischi farmacologici che possono

compromettere la salute fisica a causa di complicazioni mediche pre-esistenti.

1.8.17. Offrire un monitoraggio ECG per i soggetti con DA che stanno assumendo farmaci che

possono compromettere la funzionalità cardiaca (compresi i farmaci che possono causare uno

squilibrio elettrolitico, bradicardia sotto i 40 battiti al minuto, ipokaliemia o un intervallo QT

prolungato).

Abuso (uso improprio) di sostanze o farmaci

1.8.18Per le persone con disturbo alimentare che stanno abusando di sostanze, di medicinali da

banco o di farmaci prescritti, fornire il trattamento per il disturbo alimentare a meno che l’abuso di

sostanze stia interferendo con il trattamento.

1.8.19Se l’abuso di sostanze o farmaci sta interferendo con il trattamento, considerare un approccio

multidisciplinare con i servizi per le tossicodipendenze.

1.9 Concepimento e gravidanza per le donne con DCA

1.9.1 Offrire informazioni e istruzioni alle donne con un DCA che hanno intenzione di rimanere

incinta, per aumentare la possibilità di poter concepire e per ridurre il rischio di aborto. Queste

informazioni potrebbero riguardare l’importanza di:

• Mantenere un benessere sia mentale che fisico

• Garantire una quantità di nutrimento adeguata ed un peso corporeo salutare

• Interrompere comportamenti di abbuffate, vomito, lassativi, ed eccessivo esercizio fisico

1.9.2 Designare un professionista specializzato (come un GP o un’ostetrica) per monitorare e

sostenere una donna incinta che soffre di DCA sia durante la gravidanza che nel periodo post-parto

a causa:

• Delle preoccupazioni che potrebbero avere rispetto all’aumentare di peso

• Possibili rischi per la salute della madre e del bambino

• L’alto rischio di problemi mentali nel periodo post-partum

1.9.3 Per le donne che soffrono di un DCA e che si trovano sia nello stato di gravidanza sia in

22

quello post-partum:

• Proporre un trattamento per il loro disturbo alimentare così come già spiegato nella sessione 1.3

-1.6

• Prevedere un monitoraggio e un’educazione così com’è raccomandato nelle linee guida NICE

rispetto alla salute mentale pre e post-partum.

1.9.4 Per la guida sul come offrire consigli alle donne in gravidanza rispetto al mangiare salutare ed

all’alimentazione dei loro bambini, vedi le line-giuda NICE che riguardano la nutrizione delle madri

e dei loro bambini.

1.9.5 Valutare una cura pre-parto maggiormente intensiva per le donne in gravidanza con anoressia

nervosa attuale o in remissione, affinché sia garantita una nutrizione prenatale adeguata e lo

sviluppo del feto

1.10 Valutazione della salute fisica, controllo e gestione dei DCA

Valutazione della salute fisica e controllo nei DCA

1.10.1 Valutazione dell’equilibrio dei liquidi e degli elettroliti nelle persone con DCA che si pensa

possano adottare condotte compensatorie, come vomitare, assumere lassativi o/e diuretici o

imbottirsi d’acqua.

1.10.2 Valutare se sia necessario controllare l’ECG nelle persone che hanno un disturbo alimentare,

basandosi sui seguenti fattori di rischio:

• Perdita di peso rapida

• Eccessivo esercizio fisico

• Gravi comportamenti compensatori, come uso di lassativi o diuretici o vomito

• Brachicardia

• Ipotensione

• Eccessiva caffeina (incluse le bevande energizzanti)

• Medicazioni prescritte o non prescritte

• Debolezza muscolare

• Squilibrio elettrolitico

• Precedente anormale ritmo cardiaco

23

Gestione di tutti i disturbi del comportamento alimentare

1.10.3 Fornire una cura medica intensa (incluso il ricovero in caso di emergenza) per le persone che

soffrono di un DCA che hanno un grave disequilibrio elettrolitico, un grave stato di denutrizione, un

grave stato di disidratazione o segni incipienti del collasso di un organo

1.10.4 Per gli individui che soffrono di un DCA che hanno necessità d’integratori per ripristinare

l’equilibrio elettrolitico, bisogna che questi siano offerti oralmente a meno che l’individuo non

abbia problemi di assorbimento gastrointestinale o che il disequilibrio elettrolitico sia grave

1.10.5 Per gli individui che soffrono di un DCA ed un disequilibrio elettrolitico che si protrae

inspiegabilmente, bisogna valutare se questo possa essere causato da un’altra patologia

1.10.6 Incoraggiare gli individui che soffrono di un DCA e che vomitano a:

• Avere regolari controlli odontoiatrici e medici

• Non spazzolarsi i denti con lo spazzolino da denti subito dopo aver vomitato

• Sciacquarsi la bocca con un collutorio non-acido

• Evitare cibi e bevande acide

1.10.7 Consigli da dare agli individui che soffrono di un DCA che fanno uso di lassativi

o/e diuretici:

• Informarli che i lassativi e i diuretici non riducono l’assorbimento calorico e quindi

non favoriscono la perdita di peso

• Di ridurre gradualmente ed infine smettere di usare lassativi o diuretici

1.10.8 Consigliare agli individui che soffrono di un DCA e che fanno eccessivo esercizio fisico di

smettere di fare così

1.10.9 Per avere indicazioni sul come identificare, valutare e gestire il sovrappeso e l’obesità fare

riferimento alle linee guida NICE per l’obesità

Valutazione e monitoraggio della salute fisica in pz con Anoressia Nervosa

10.10.10 Per gli individui che con AN che non stanno ricevendo un trattamento continuativo per il

loro disturbo, le GP (General Practice) cioè le pratiche abituali sono quelle di garantire un controllo

sulla salute sia mentale che fisica almeno ogni anno. Il controllo dovrebbe comprendere:

• Il peso o il BMI (in base all’età)

• Pressione sanguigna

24

• Esami del sangue pertinenti

• Qualunque problema che abbia a che fare con il funzionamento quotidiano

• La valutazione dei rischi (sia per la salute fisica che per quella mentale)

• Un ECG, per gli individui che hanno comportamenti di purging e/o significativi

cambiamenti di peso

• Una discussione sulle opzioni di trattamento

1.10.11 Monitoraggio della crescita e dello sviluppo nei bambini e nei giovani individui con AN che

non hanno ancora completato la pubertà (ad es. che non hanno ancora raggiunto il menarca o

l’altezza definitiva)

Bassa densità di minerali nelle ossa negli individui con AN

1.10.12 I risultati rispetto alla densità dei minerali nelle ossa devono essere interpretati e spiegati

agli individui con AN da un professionista che abbia le conoscenze e le competenze per farlo

1.10.13 Prima di decidere se misurare la densità ossea, bisogna discutere con l’individuo e la sua

famiglia o i suoi ‘carers’ perché questa misurazione potrebbe essere utile

1.10.14 Spiegare agli individui con AN che la maniera migliore per prevenire e trattare la bassa

densità minerale delle ossa è quella di raggiungere e mantenere un peso corporeo salutare o un BMI

adeguato per la loro età

1.10.15 Valutare di esaminare la densità minerale ossea:

• Dopo 1 anno di sottopeso in bambini e giovani individui, oppure prima se questi

individui presentano un dolore alle ossa o fratture ricorrenti

• Dopo 2 anni di sottopeso negli adulti, o prima se questi individui presentano un

dolore alle ossa o fratture ricorrenti

1.10.16 Usare una misurazione della densità ossea che sia corretta rispetto alla misura delle ossa

(come la densità minerale ossea visibile /BMAD/) in bambini e giovani individui che hanno una

crescita incerta/vacillante (che fanno fatica a crescere)

1.10.17 Valutare di ripetere una misurazione della densità minerale ossea in individui che sono

continuamente e persistentemente sottopeso, specialmente quando si è deciso o si sta pensando di

usare un trattamento ormonale.

1.10.18 Non ripetere la misurazione della densità minerale ossea in individui con AN più di una

volta l’anno, a meno che questi non sviluppino un dolore alle ossa o fratture ricorrenti

25

1.10.19 Non offrire come routine una terapia orale di estrogeni transdermici per il trattamento della

bassa densità minerale ossea nei bambini o nei giovani individui con AN.

1.10.20 Consigliarsi con specialisti, quali pediatri o endocrinologi, prima di iniziare un qualsiasi

trattamento ormonale per la bassa densità minerale ossea. Coordinare qualunque trattamento

assieme all’equipe DCA

1.10.21 Considerare il 17-ß-estradiolo (con cicli di progesterone) per le giovani donne (13-17 anni)

con AN che hanno avuto un peso corporeo basso per un lungo periodo e una bassa densità minerale

ossea con un’età ossea sopra i 15 (anni)

1.10.22 Considerare di incrementare dosi fisiologiche di estrogeni in giovani donne (13-17 anni)

con AN che hanno un ritardo puberale, che sono sottopeso da molto tempo e che hanno una bassa

densità minerale ossea con un’età ossea sotto i 15 (anni)

1.10.23 Considerare i bisfosfonati per le donne (dai 18 anni in su) con AN che sono sottopeso da

molto tempo e che hanno una bassa densità minerale ossea. Discutere il rapporto tra rischi e

benefici (incluso il rischio di effetti teratogeni) con le pz prima di iniziare il trattamento.

1.10.24 Consigliare agli individui che soffrono di AN e di osteoporosi o altre problematiche ossee

di evitare attività fisiche ad alto impatto e qualunque attività che possa aumentare il rischio di

cadere o di fratturarsi.

1.10.25 Per una guida sulla valutazione del rischio per individui che soffrono di osteoporosi fare

riferimento alle linee guida NICE che relative alla valutazione del rischio per la fragilità delle ossa

rispetto alle fratture quando si soffre di osteoporosi.

1.11.1 Trattamento per i pazienti ricoverati e per i pazienti in day hospital

1.11.1 Ammettere in regime di ricovero e di day hospital gli individui con DCA che hanno una

salute fisica seriamente compromessa affinché si possano stabilizzare da un punto di vista medico e

possano iniziare a ri-alimentarsi, se queste cose non possono essere fatte in regime ambulatoriale.

11.12 Non utilizzare una soglia assoluta rispetto al peso corporeo o al BMI nel decidere se

ricoverare o trattare in day hospital un individuo con DCA

1.11.13 Nella decisione di quale dei due trattamenti (ricovero o day hospital) sia il più

idoneo bisogna considerare le seguenti condizioni:

• Il BMI ed il peso dell’individuo e se queste due variabili possano essere

tranquillamente gestite in un servizio day-hospital o se il tasso di perdita di peso (ad

es. più di 1 kg a settimana) evidenzia la necessità di un ricovero.

26

• Se il ricovero è necessario per poter tenere sotto controllo il rischio, attraverso il

monitoraggio di parametri medici come analisi del sangue, osservazioni fisiche e

ECG (ad es. brachicardia inferiore a 40 battiti al minuto o un intervallo prolungato

del QT) che possono essere dati significativi in grado di cambiare la preoccupazione

o lo stato di allerta. Fare riferimento al Box 1 per la gestione dei pazienti con AN

particolarmente gravi (MARSIPAN), o alle guide MARSIPAN 1 e 2 nei giovani

• L’attuale stato di salute del pz e se questo stia attualmente peggiorando

• Se, qualora per i bambini o i giovani pazienti fosse scelto il day-hospital, i loro

genitori o carers possano sostenerli e siano in grado di impedirgli di danneggiarsi in

modo significativo

1.11.14 Quando si esamina la necessità di un ricovero, per un individuo che soffre di un DCA, come

parte di un programma di un trattamento integrato:

• Non bisogna utilizzare il ricovero principalmente per fornire un trattamento

psicologico per il DCA

• Non bisogna dimettere un pz solamente perché ha raggiunto un peso salutare

1.11.15 Per gli individui che soffrono di un DCA e sono ad alto rischio per quel che riguarda la

salute mentale (es. alto rischio suicidario), bisogna valutare una presa in carico psichiatrica del

problema. Bambini, i giovani adulti e gli adulti con un DCA che sono ammessi come pazienti o in

day-hospital o ricoverati devono essere curati in strutture appropriate alla loro età (es. corsie

pediatriche o servizi per la salute mentale specifici per gli adolescenti). Queste strutture devono

essere vicine a casa loro ed avere la possibilità di offrire attività educative appropriate lungo tutto il

periodo in cui il pz è preso in carico

1.11.17 Quando un individuo è ammesso al ricovero per garantire una stabilizzazione medica, gli

specialisti nei DCA o i servizi psichiatrici collegati devono:

• Rimanere in contatto con l’equipe che cura il pz per dare consigli sulla sua cura e la

sua gestione, sia durante l’ammissione sia durante la progettazione della dimissione

• Mantenere attivamente coinvolti i familiari o i carers del pz

• Valutare di dare inizio o di proseguire il trattamento psicologico per il disturbo

alimentare

1.11.18 Sia i servizi che gestiscono il pz in day-hospital sia quelli che lo gestiscono se il pz è

ricoverato devono essere collaborativi con gli altri dell’equipe e con i membri della famiglia o i

27

carers del pz (eventualmente), al fine di facilitarne il suo trattamento e la sua transizione.

Rialimentazione

1.11.9 Assicurarsi che lo staff del paziente, che sia in day-hospital o ricoverato o in terapia intensiva,

che cura il pz per un disturbo alimentare sia stato formato in maniera adeguata, tale per cui sappia

riconoscere i sintomi della “sindrome da rialimentazione” e sia in grado di gestirla

1.11.10 Usare una procedura operativa standard per la rialimentazione che privilegi il bisogno di

evitare sia la sotto-nutrizione sia la sindrome da rialimentazione. Fare riferimento alle guide

nazionali, come la MARSIPAN e la JUNIOR MARSIPAN

Il progetto di cura e dimissioni per il paziente ricoverato

1.11.11 Costruire un piano di cura specifico per ogni individuo con DCA che si è deciso di

ricoverare. Il piano di trattamento deve:

• Avere obbiettivi e risultati chiari per il ricovero

• Essere progettato con la collaborazione dell’individuo, dei membri della sua famiglia

o dei carers (eventualmente) e dei servizi locali (community-based) che si occupano

dei DCA

• Stabilire come saranno dimessi, come torneranno ad utilizzare i servizi di cura locali

e di che tipo di cura avranno bisogno

1.11.12 Sia che l’individuo sia stabile dal punto di vista medico sia che non lo sia, entro 1 mese dal

ricovero (bisogna) esaminare con lui, con i suoi genitori o i carers (eventualmente) e con i membri

di riferimento dell’equipe se sia necessario protrarre il ricovero o se sia meglio dimettere il pz a

favore di una modalità di cura meno intensiva

1.11.13 Questo riesame deve considerare:

• Se sono stati compiuti sufficienti progressi nella direzione degli obbiettivi che si erano stabiliti

di comune accordo al momento del ricovero

• Di concordare una programmazione per successivi riesami, con i riesami che devono essere fatti

almeno una volta al mese

• Il rischio che gli individui con un DCA potrebbero diventare istituzionalizzati da un lungo

ricovero e che la mancanza di un cambiamento della loro condizione potrebbe indicare che il

trattamento attraverso il ricovero è dannoso

• Di ricercare una seconda opinione indipendente, qualora gli operatori sanitari abbiano differenti

visioni sui benefici dovuti al fatto di mantenere il pz ricoverato

28

1.12 Uso della Mental Health Act (1983) e trattamento obbligatorio (la MHA è una legge del

parlamento del UK che riguarda la salute mentale)

1.12.1 Se, per il fatto che un individuo ha un DCA, la sua salute fisica è in serio pericolo, se

l’individuo non consente il trattamento e se l’individuo può essere curato in modo sicuro solo se

viene ricoverato, bisogna seguire la normativa vigente per il trattamento obbligatorio della Mental

Health Act (1983)

1.12.2 Se un bambino o un giovane individuo ha una ridotta capacità di intendere e di volere se la

sua salute fisica è in grave pericolo e lui non acconsente al trattamento, bisogna chiedere ai suoi

genitori o carers di acconsentire in vece sua e, se necessario, usare un’appropriata normativa legale

per il trattamento obbligatorio (come il MHA 1983/2007 o il Children Act 1989)

1.12. 3 Alimentare individui senza il loro consenso dovrebbe essere fatto solamente dalle equipe

multidisciplinari che sono competenti a fare questo

Termini usati in queste guide linea

Bambini

Da 0-12 anni

Giovani individui

Da 13-17 anni

Adulti

Dai 18 anni in poi

Contesto

I disturbi del comportamento alimentare sono caratterizzati da convinzioni e comportamenti

negativi che gli individui hanno rispetto a loro stessi ed alla loro condotta alimentare, al corpo, alla

forma del corpo ed al peso. Possono portare gli individui ad adottare condotte alimentari restrittive,

binge eating e comportamenti compensatori (come vomitare ed eccessivo esercizio fisico). Le

conseguenze emotive e fisiche di queste convinzioni e comportamenti mantengono il disturbo e il

risultato di ciò è che vi sia un alto tasso di mortalità a causa della denutrizione, suicidio e

problematiche fisiche (es. disequilibrio degli elettroliti). Questo è più comune negli individui che

soffrono di AN. Ci sono altre complicazioni fisiche (es. osteoporosi) e comorbilità psichiatriche (es.

disturbi d’ansia) che influenzano il benessere e la guarigione degli individui con un DCA e che

aumentano il costo del trattamento.

29

Se usiamo i dati delle prese in carico all’interno degli ospedali britannici dal 2012 al 2013,

l’organizzazione benefica BEAT (la principale organizzazione benefica che supporta chiunque abbia

un disordine alimentare) ha calcolato che ci sono stati più di 725,000 individui che soffrono di un

DCA negli UK di cui, approssimativamente, il 90% femmine. Tuttavia, da recenti studi

epidemiologici condotti su base locale, emergerebbe che fino al 25% degli individui che soffrono di

un DCA sarebbero maschi. Per lo più i DCA iniziano in adolescenza, ma possono comunque

presentarsi sia durante l’infanzia sia in età adulta. Circa il 15% degli individui che soffrono di un

DCA hanno una diagnosi di AN, che è il DCA più diffuso nei giovani individui. La maggior parte

individui che soffrono di un DCA soddisfano (meet) i criteri per la BN, il disturbo Binge Eating o

altri disturbi specifici della nutrizione o dell’alimentazione (OSFED). Ogni specifico disturbo DCA

è associato ad una bassa qualità di vita, isolamento sociale ed ha un grave impatto sui membri della

famiglia e i carers. Se non trattati i d. del comportamento alimentale (DCA) diventano cronici.

Queste linee-guida comprendono l’identificazione, l’assesment, la diagnosi, il trattamento e la

gestione dei DCA in individui di tutte le età. Non includono il d. evitante/restrittivo dell’assunzione

di cibo (ARFID), il Pica (ingestione portata avanti nel tempo di sostanze non nutritive), il

‘Rumination Desorder’ (rigurgito di sostanze ingerite causato da una contrazione involontaria

differente dal vomito) o l’Obesità negli individui che non soffrono di un DCA. Le linee-guida

danno raccomandazioni per ogni stadio del processo di cura, rispetto all’identificazione del d. del

comportamento alimentare, al garantire la sicurezza del paziente, al sostenere sia gli individui che

soffrono di un DCA sia le loro famiglie e i loro carers e al fornire agli individui modalità di cura

basate su evidenze scientifiche. Dato l’alto livello di complicazioni fisiche e di comorbilità

psicologiche, le raccomandazioni sulle modalità di cura riguardano sia gli interventi fisici che quelli

psicologici. Le linee-guida possono essere adoperate in tutti i contesti in cui è prevista una cura

NHS (National Health Service, sanità pubblica inglese) ed in tutti i contesti in cui un d. del

comportamento alimentare potrebbe essere riconosciuto.

Raccomandazioni per la ricerca

Il comitato di queste linee giuda ha stabilito le seguenti raccomandazioni per la ricerca. Ogni

raccomandazione per la ricerca è dettagliata all’interno della linee-guida completa.

1 Trattamenti psicologici per il d. da Binge Eating

Confrontare il costo clinico e l’efficacia della terapia individuale CBT-ED con la terapia CBT-ED

manuale di auto aiuto (self-help) o con la terapia CBT-ED di gruppo per i bambini ed i giovani

individui che soffrono di un disturbo Binge-Eating.

30

Perché questo è importante

Non vi sono molte evidenze rispetto ai trattamenti psicologici per individui che soffrono di un

Binge-Eating. Le ricerche pubblicate non hanno sempre avuto la remissione tra gli esiti o

un’adeguata definizione di remissione. Se esiste una qualche evidenza per la terapia CBT-ED

manuale di auto aiuto (self-help), è stato trovato un solo studio sulla terapia individuale CBT-ED

nel quale tuttavia non sono disponibili i dati sulla remissione. E’ anche poco chiaro se la terapia

individuale CBT-ED sia più efficace della terapia CBT-ED manuale di auto-aiuto o la terapia CBT-

ED di gruppo (specialmente per gli individui che trovano questi trattamenti inefficaci).

Inoltre non vi sono evidenze sui trattamenti per i bambini e ve ne sono molto poche sui giovani

individui. E’ stato trovato un solo studio sulla terapia individuale CBT-ED per i giovani individui,

nel quale però sono stati inclusi i dati di remissione di soltanto 26 partecipanti. Dovrebbero essere

condotti studi controllati-randomizzati per confrontare i costi clinici con l’efficacia dei trattamenti

psicologici per gli adulti, i bambini ed i giovani adulti che soffrono di un disturbo Binge-Eating. Per

quello che riguarda gli adulti, bisognerebbe soprattutto analizzare l’efficacia della terapia

individuale CBT-ED rispetto sia alla terapia CBT-ED manuale di auto aiuto sia alla terapia CBT-ED

di gruppo. Per quello che riguarda i bambini ed i giovani adulti, l’efficacia della terapia

familiare focalizzata sul disturbo alimentare potrebbe anche essere confrontata con la terapia

individuale CBT-ED e differenti tipologie di auto-aiuto (come ad es. attraverso un auto-aiuto tramite

internet oppure manuali cartacei di auto aiuto). Le principali misure dei risultati dovrebbero

includere:

• Remissione

• Binge Eating

• Comportamenti Compensatori

Dovrebbe esserci almeno un follow-up dopo un anno. Si potrebbero raccogliere anche dati

qualitativi sull’esperienza del trattamento dall’utente del servizio e (se appropriato) dai membri

della sua famiglia o dai carers. Dovrebbero anche essere misurati i fattori che possono moderare,

mediare e che hanno un effetto sull’efficacia del trattamento in maniera tale che si possano

individuare sia gli ostacoli alla cura sia i fattori positivi in modo che questi ultimi possano essere

incrementati.

2 Durata e intensità del trattamento psicologico

Qual è l’efficacia del trattare i disturbi del comportamento alimentare attraverso trattamenti

psicologici sulla riduzione della durata e dell’intensità, comparata con il trattamento standard?

31

Perché questo è importante

Attualmente, i trattamenti psicologici raccomandati comprendono un alto numero di sessioni

(generalmente da 20 a 40) distribuite all’interno di un lungo periodo di tempo. Partecipare ad un

gran numero di sedute rappresenta sia un grande impegno per un individuo che soffre di un DCA sia

un importante costo per i servizi. Gli individui potrebbero raggiungere la remissione con o un

minore numero di sedute oppure entro un lasso di tempo più corto.

Queste linee-guida raccomandano di condurre studi controllati-randomizzati sui trattamenti

psicologici per confrontare se un numero ridotto di sedute o un minore periodo di tempo possano

essere efficaci come quelli che hanno un numero o un tempo raccomandati. Le principali misure dei

risultati dovrebbero includere:

• Remissione

• Binge Eating

• Comportamenti Compensatori

• Peso o BMI (per gli studi sull’AN)

Dovrebbe esserci perlomeno un follow-up dopo un anno. Dovrebbero anche essere misurati i fattori

che possono moderare, mediare e che hanno un effetto sull’efficacia del trattamento in maniera tale

che si possano individuare sia gli ostacoli alla cura sia i fattori positivi in modo che questi ultimi

possano essere incrementati.

3 Predittori di alto rischio fisico

Quali segnali clinici e biochimici sono i migliori predittori di un elevato rischio fisico per gli

individui che soffrono di un DCA?

Perché questo è importante

Condizioni mediche come bradicardia, ipotensione e ipotermia sono condizioni cliniche

comunemente presenti negli individui che sono sottopeso a causa di un DCA. Gli indicatori più

rilevanti per valutare l’instabilità medica dovuta al sottopeso come il battito cardiaco, la pressione

sanguigna e il livello di sottopeso sono quelli più utilizzati come indicatori di rischio negli individui

che soffrono di un DCA. A livello internazionale il quadro di riferimento più utilizzato per la

valutazione del rischio è basato su questi indicatori che sono riferimenti importanti rispetto a

qualunque decisione venga presa su un individuo che soffre di un DCA (soprattutto quando si deve

decidere se ricoverare qualcuno, se procedere con un ricovero forzato o sul come alimentare un

paziente). Gli indicatori medici di grave rischio sono quelli usati lungo tutte queste linee-guida.

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Nonostante la loro importanza, quasi tutti i sistemi di riferimento convenzionali sono basati sul

consenso ma hanno poche conferme (scientifiche). Inoltre c’è un gran numero

d’informazioni (collezionate negli anni) sui fattori fisici che sono maggiormente associati alla

mortalità negli individui che soffrono di un DCA. Strumenti validati (es. i risultati dell’Acute

Physiology and Chronic Health Evaluation o APACHE) sono cruciali per la predizione del rischio

in altre aree della cura medica e sarebbe di grande aiuto poter avere strumenti come questi per i

DCA. Perciò sarebbe necessario che la ricerca scientifica potesse validare il ‘range’ di ogni

indicatore (di rischio) clinico e biochimico, sia nel suo valore singolo sia nel suo valore rispetto agli

altri indicatori, come predittori per il danno fisico (inclusa la morte).

4 Trattare un disturbo del comportamento alimentare in individui che hanno comorbilità

Qual è l’impatto delle comorbilità sui risultati dei trattamenti nei DCA e quali approcci sono

efficaci nel gestire queste comorbilità?

Perché questo è importante

Gli individui che soffrono di un disturbo del comportamento alimentare spesso hanno comorbilità

fisiche (es. diabete) o psichiche (es. abuso di sostanze, autolesionismo o un disturbo ossessivo-

compulsivo). Tuttavia, ci sono poche evidenze su quali trattamenti possano funzionare di più per gli

individui che soffrono di un DCA ed hanno una comorbilità. Una terapia per i DCA modificata, che

comprenda entrambe le condizioni potrebbe evitare che per il paziente sia necessario ricevere

diversi tipi di trattamento (sia in parallelo sia in sequenza). Oppure, una comorbilità potrebbe essere

così grave da essere trattata prima del DCA oppure il solo trattamento per il DCA potrebbe aiutare

la comorbilità.

Questa è un’area delicata e spesso dipende dalla gravità della comorbilità tra il disturbo (in

comorbilità) ed il DCA. Sarebbero necessari studi controllati-randomizzati a riguardo poiché vi

sono poche evidenze (scientifiche). Ad es. in uno studio si potrebbero randomizzare in due gruppi

individui che soffrono di un DCA ed una stessa comorbilità (es. diabete di tipo 1) e si potrebbero

porre questi individui nelle due condizioni sperimentali: 1) terapia per il DCA modificata, 2) terapia

per il DCA non-modificata. Le principali misure dei risultati dovrebbero includere:

Remissione

• Binge Eating

• Comportamenti Compensatori

• Peso o BMI (per gli studi sull’AN)

• Risultati rilevanti relativi alle specifiche comorbilità

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Dovrebbe esserci perlomeno un follow-up dopo un anno. Dovrebbero anche essere misurati i

fattori che possono moderare, mediare e che hanno un effetto sull’efficacia del trattamento in

maniera tale che si possano individuare sia gli ostacoli alla cura sia i fattori positivi in modo che

questi ultimi possano essere incrementati.

5 Mantenimento dei benefici dopo un trattamento riuscito in pz con AN

Quali fattori (incluse le comorbilità, i fattori individuali, sociali e demografici, il tipo di

trattamento ed i successivi interventi di prevenzione dalla ricaduta) sono associati al fatto che

l’individuo continui a beneficiare dei risultati dopo un trattamento riuscito per l’AN?

Perché questo è importante

C’è un’ampia gamma di trattamenti disponibili per trattare l’AN. Tuttavia, spesso questi sono

inefficaci e, anche quando hanno successo, rimane comunque sempre un alto rischio di ricaduta.

Non è chiaro quali siano i fattori che riducono il rischio di ricaduta dopo un trattamento riuscito o

quali vantaggi gli individui ricevano da ulteriori trattamenti finalizzati a prevenire la ricaduta.

Inoltre ci sono poche evidenze (scientifiche) sulle strategie di prevenzione efficace delle ricadute

per gli individui in remissione.

Dovrebbero essere fatte alcune ricerche tese ad identificare i fattori associati ad una risposta

durevole (positiva) al trattamento, che testino gli interventi che abbiano come principale obbiettivo

la prevenzione delle ricadute negli individui in remissione. Le principali misure dei risultati

dovrebbero includere:

• Tempo di ricaduta

• Peso o BMI