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Giuseppe Morino

Responsabile U.O. Educazione AlimentareOspedale Pediatrico Bambino Gesù (IRCCS), Roma

DIPARTIMENTO MEDICINA PEDIATRICA

Quale percorso alimentare intraprendere in età

pediatrica

DIETA, ALIMENTAZIONE E SALUTE NEL TERZO MILLENNIOLA SINDROME METABOLICA NELL’ADULTO E NEL BAMBINO

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3

Che fare?

Anamnesi:

•Parto pretermine

•Peso nascita kg. 2.350

•Allattamento artificiale

• Rapido incremento

ponderale

Alice - 10 anni

•Peso Kg. 53.1 - Statura cm. 146

•IMC 24.91

•E.P. +Kg. 17.1 (+47%)

Il quadro clinico

Obesità severaIperinsulinismoSteatosi epatica

IpertransaminasemiaIpertrigliceridemia

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Marina 13 anniKg. 93 – cm. 165Insulinoresistenza

“Vengo per una dieta – sono un poco pienotta – ma di diete ne ho già fatte

tante – non faccio sport”

Che fare?

5

Che fare?

Anamnesi:

•Parto pretermine

•Peso nascita kg. 2.350

•Allattamento artificiale

• Rapido incremento

ponderale

Marina - 13 anni

•Peso Kg. 93 - Statura cm. 165

•IMC 34.16

•E.P. +Kg. 42.8 (+85%)

Il quadro clinico

Obesità severaIperinsulinismo

Steatosi epatica con aree di risparmio

IpertransaminasemiaIpertensione arteriosa

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Maria 14 anniKg. 89 – cm. 163Steatoepatite - iperinsulinismo

“Non volevo venire, mi ci hanno portato – intanto non riesco a stare a dieta – è

un problema di volontà ”

Che fare?

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Che fare?• Giulia – 17 aa -

• Problemi scolastici - Ritiro

sociale – Umore depresso

• Da 2 anni abbuffate,

vomito ed aumento

ponderale

• Fatte 2 diete quantizzate

• Sedentaria – scarsi

rapporti con coetanei

• Peso Kg 98.6 – Statura

cm. 167.5 – IMC 35

• PA 134/88 mmHg

• Iperinsulinismo

• Steatosi epatica

• Ipertensione arteriosa

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Quale percorso alimentare

intraprendere ?

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La richiesta

…..Di dieta ne ho già fatte tante

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Esperienza

negativa

SICUREZZARISOLUZIONE

DI PROBLEMA

Soluzione

magica

DIETA

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… La bolla di Giulia…

All’inizio: «mi serve

una dieta»

Alla fine: «Sono

all’interno della bolla e

ne devo uscire….»

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La risposta

«L’indicazione più forte…. È proprio l’invito a non chiudere le crepe,Nascondendole dietro facciate apparentemente perfette e levigate…..A non creare ordini artificiali….»

(E.Bloch, Eredità del nosstro tempo)

13

La risposta

14

CON0SCERE

↓

CERCARE

↓

SPERIMENTARE

IL PERCORSO

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QUALE E’ IL

PROBLEMA?

Da un basso peso ottima

ripresa….Un buon inizio?

Anamnesi:

•Parto pretermine

•Peso nascita kg. 2.350

•Allattamento artificiale

• Buon incremento

ponderale

Alice - 10 anni

•Peso Kg. 53.1 - Statura cm. 146

•IMC 24.91

•E.P. +Kg. 17.1 (+47%)

Era sottopeso

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RAPIDO GUADAGNO

DI PESONEONATALE

SOVRAPPESO

IN ETA’

ADULTAFORMULALATTEA

+

+

+

Circulation 2005; 111: 1897-1903)

ACIDOSI METABOLICAALTERAZIONE

AMINOACIDOGRAMMA

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QUALE E’ IL

PROBLEMA?

Da piccola non era mangiona…

anzi …

Ovvero “la storia delle proteine”

MARINA Anamnesi:

“Con il divezzamento sono

cominciati i problemi….

Non voleva proprio mangiare…

Aggiungevo liofilizzato di carne

nel latte…. Per lo meno prendeva

un po’ di carne!!!!!!

Era sottopeso

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Proteine ed obesità

•A 2 anni soggetti allattati al seno o con formula a diverso contenuto proteico non differivano in lunghezza.•Il rapporto P/L era più basso nei gruppi con Latte materno ed in quello a basso apporto proteico

Am J Clin Nutr 89: 1836-1845, 2009. LE PROTEINE

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Adiposity rebound ed obesità

1 3 6 9 12 15 18 21

Rebound

Zona di insufficienza ponderale

97

80

75

50

25

10

3

Età (anni) Adiposity rebound

Intake di

proteine

▼ Livelli di IGF-1

▼ Moltiplicazione

degli adipociti

▼“adiposity

rebound” precoce

▼ Rischio di

obesità

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QUALE E’ IL PROBLEMA?

...Colazione e verdure meglio di no

L’alimentazione

Non fa colazione...Le verdure non li faccio

tanto lei non le mangia e siamo solo noi due…La frutta.. Solo succhi

Era sottopeso

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IMPORTANZA della

COLAZIONE

RIDUZIONE

BMI

Migliore distribuzione

nutrienti nella giornata

Miglior rendimento

scolastico

PREVENZIONE COMPLICANZE

METABOLICHE

Comportamenti alimentari

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Variazione BMI nel tempo e abitudine alla

colazione

• Gruppo studiato: 414.000 soggetti 9-14 anni

• Soggetti NON abituati colazione:

Sovrappeso: 26.4% M – 25.3% F

Ad 1 anno: notevole aumento di peso anche dei

normali

• Soggetti abituati colazione:

Sovrappeso: 21.2% M – 15.8 % F

Ad 1 anno: minor aumento di peso anche dei

normali

(Berkey, 2003) Comportamenti alimentari

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Nutrition. 2014 May;30(5):503-510. doi: 10.1016/j.nut.2013.08.014.

Association of fructose consumption and components of metabolic

syndrome in human studies: A systematic review and meta-analysis

• Fructose consumption was positively associated with increased

fasting blood sugar (FBS; summary mean difference, 0.307; 95%

confidence interval [CI], 0.149-0.465; P = 0.002), elevated

triglycerides (TG; 0.275; 95% CI, 0.014-0.408; P = 0.002); and

elevated systolic blood pressure (SBP; 0.297; 95% CI, 0.144-0.451;

P = 0.002). The corresponding figure was inverse for high-density

lipoprotein (HDL) cholesterol (-0.267; 95% CI, -0.406 to -0.128; P =

0.001).

24

Prima colazione assente o

inadeguataColazione contro l'obesità

Obesity (Silver Spring). 2007

Sep;15(9):2282-92

Alimentazione irregolare per

ritmo, quantità e qualitàScarsa assunzione di

minerali (F, Ca)

ALTRI COMPORTAMENTI INCONGRUI

MONOTONIA

SELETTIVITÀ

NEOFOBIA

Non riconoscimento fame nervosa e fame fisiologica

Comportamenti alimentari

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LA SELETTIVITÀ

Drastica riduzione nella varietà di alimenti quotidianamente assunti

Il bambino può limitarsi ad assumere 3-4alimenti che spesso devono essere preparati inmaniera “rituale” dai genitori.

Gli alimenti scelti possono essere gli stessi perlungo tempo o cambiare spesso, costringendo igenitori a preparare più volte i pasti.

Comportamenti alimentari

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CON0SCERE

↓

CERCARE

↓

SPERIMENTARE

IL PERCORSO

27

• Dare una dieta?

• Abbattere i muri ?

• «… Rompere la bolla….» ?

Cercare la risposta

28

RICHIESTA

↓

RISPOSTA ADEGUATA

29

«.. Il mio compito

non rompere la bolla

Ma aiutarti a scoprire il punto debole

Perché tu possa romperla,,,»

La risposta

30

PRESCRIZIONE

CONDIVISIONE

ILPERCORSO

STRATEGIE

31

IL PERCORSO

• Definizione del quadro clinico attraverso misure e

colloquio col ragazzo

ILPERCORSO

32

COME IO MI VEDO

COME MI VEDONO GLI ALTRI

MEDICO

VEDERSI BENE=

STARE BENE

la Riflessione

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Peso (Kg) / statura (m2)

IMC

Amenorrea

FC >

Disidratazione

Ipertensione

Dislipidemie

Diabete….

la Conoscenza

34

Peso (Kg)

FFM FAT

COSTITUZIONE ALIMENTAZIONE MOVIMENTO

la Conoscenza

35

IL PERCORSO

• Definizione del quadro clinico

• Coinvolgere la famiglia nel percorso

ILPERCORSO

36

LE STRATEGIE

• Avere chiaro il problema

• Credere nel cambiamento del figlio

• Essere coerenti

• Condividere con i figli orari e modi di mangiare

• Evitare di acquistare cibi “proibiti”

• Proporre scelte alternative coerenti e valide

• Non usare il cibo come premio

Modificare l’atteggiamento della famiglia

ILPERCORSO

37

Percezione dei genitori sul sovrappeso dei figli

Studio olandese su 800 genitori e 439 bambini di

età 4 - 5 anni:

• I genitori giudicano correttamente il loro peso.

• I genitori dei figli normopeso sottostimano i loro

figli.

• Il 75% dei genitori di figli sovrappeso li

considerano normali

(Acta Paediatr. 2010 Feb;99(2):263-7)

ILPERCORSO

38

IL PERCORSO

• Definizione del quadro clinico

• Coinvolgere la famiglia nel percorso

• Motivare al movimento

ILPERCORSO

39

LE STRATEGIE

Ridurre le attività ludiche sedentarie (ad es. TV, Videogames) a 1-2 ore al giorno.

Adottare quotidianamente un'attività motoria di routine (ad es. andare a piedi a scuola e, quando è possibile, non utilizzare l'automobile)

Favorire nell'ambito familiare il gioco attivo.

Promuovere attività all'aria aperta nel tempo libero

Stimolare la pratica costante di uno sport gradito.

Modificare l’atteggiamento della famiglia

•Aumentare l’attività fisica

ILPERCORSO

40

Consigli per un uso corretto della TV

• Tempo trascorso davanti alla TV < 2

ore/die

• Spegnere la TV durante i pasti

• Guardare e commentare con i figli i

programmi loro preferiti

• Abbassare l’audio durante gli spot

pubblicitari, discutendone dei contenuti

• Ridurre le ore di TV in famiglia

41

IL PERCORSO

• Definizione del quadro clinico

• Coinvolgere la famiglia nel percorso

• Motivare al movimento

• Variare l’alimentazione

ILPERCORSO

42

Il mondo del bambino obeso necessita di una

“chiave”per passare

dalla richiesta di “dieta miracolosa”all’appropriazione di un percorso di cambiamento.

ILPERCORSO

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Indicazioni di corrette abitudini alimentari

• Rispetto del ritmo dei pasti

• Presenza di una colazione completa

• Consumare quotidianamente alimenti con

farina integrale

• Favorire un’alimentazione a basso indice glicemico

• Prsenza di pesce (3v/sett) e lugumi (3-4 v/sett,)

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SPERIMENTAZIONE

CAMBIAMENTO

STRATEGIE

ILPERCORSO

45

Quali modalità riducono l’atteggiamento

neofobico/selettivo del bambino?

Per ottenere un cambiamento significativo nelle preferenze alimentari, l’esperienza sensoriale deve essere

e ripetuta fino a 10-15

volte.

Birch et al (2002):

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SPERIMENTAZIONE

CAMBIAMENTO

PERCORSO SU

PICCOLI OBBIETTIVI

ILPERCORSO

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INTERVENTO MULTIDISCIPLINARE INTEGRATO SU

OBBIETTIVI: “Sperimentiamo che cresco meglio”

· Team di professionalità diverse

(pediatra nutrizionista, dietista, psicologo etc.)

· Lavoro in comune e condivisione integrale del percorso

· Proposta motivante non impositiva su obbiettivi specifici

· Coinvolgimento della famiglia ed ev. della scuola

· Definizione di obbiettivi minimi e raggiungibili (ad es. mantenimento del peso, non riduzione)

· Uso di strumenti comuni (diario alimentare)

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L’approccio deve essere effettuato

attraverso un team multidisciplinare

(pediatra, dietista, infermiere,

psicologo, psicoterapeuta e/o altre

figure professionali specializzate) per

provvedere al necessario counseling,

alla terapia comportamentale e al

programma di attività fisica

individualizzato.

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IL BAMBINO

E LA SUA FAMIGLIA

PEDIATRA

NUTRIZIONISTA

PSICOLOGO

PSICHIATRA

DIETISTATECNICO

MOTRICITA’

ILPERCORSO

50

↓

51

52

Adulto sano

Bambino obeso

PERCORSOMotivante basato

su semplici obbiettivi

di cambiamento

53Corri, corri amica mia

Salta al di là di questo muro

Senti le voci di chi hai amato

Guarda le braccia tese

Pronte ad afferrarti

Ma giunta di qua, amica mia,

Qui nella comunità dei normali

Fuggi il vuoto che ci gela

E non scordare mai

Quello che sei stata e che sei

Ferma allora le tue ore

Lascia, ora sì senza paura

La tua tavola imbandita

E torna ad affacciarti

Sull’orlo di questo muro

Grida parole di gioia

e offri le tue mani

A chi cerca ancora

La forza di una ragione

Per fuggire le ombre

Che ti consumarono

GRAZIE

giuseppe.morino@opbg.net