Morfologia, funzioni e Morfologia, funzioni e impiego clinico dei impiego clinico dei

componenti del sanguecomponenti del sangue

Dr.ssa M. De PalmaDr.ssa M. De Palma

Seminario “ Conoscere il sangue “Seminario “ Conoscere il sangue “Bologna, 11 marzo 2006Bologna, 11 marzo 2006

IL SANGUE 1IL SANGUE 1

E’ il mezzo di correlazione umorale tra gli organi, E’ il mezzo di correlazione umorale tra gli organi, che negli animali superiori è assicurato dal che negli animali superiori è assicurato dal sistema circolatoriosistema circolatorio

provvede al trasporto sia di O2 e CO2 che dei provvede al trasporto sia di O2 e CO2 che dei prodotti metabolici, delle secrezioni, dei prodotti metabolici, delle secrezioni, dei meccanismi di difesameccanismi di difesa

Attraverso le proteine che contiene e la loro Attraverso le proteine che contiene e la loro pressione regola la distribuzione dell’H2O pressione regola la distribuzione dell’H2O nell’organismonell’organismo

E’ il mezzo di convezione del calore tra parti più E’ il mezzo di convezione del calore tra parti più interne ed esterne del corpointerne ed esterne del corpo

IL SANGUE 2IL SANGUE 2

Non è una soluzione omogenea , Non è una soluzione omogenea , ma una sospensione di una ma una sospensione di una fase fase solida corpuscolatasolida corpuscolata ( globuli rossi, ( globuli rossi, globuli bianchi, piastrine ) in una globuli bianchi, piastrine ) in una fase fase liquidaliquida, costituita da proteine, , costituita da proteine, ormoni, lipidi, zuccheri, elettroliti, ormoni, lipidi, zuccheri, elettroliti, enzimi in mezzo acquosoenzimi in mezzo acquoso

Aspetto del sangue prelevato in Aspetto del sangue prelevato in provetta provetta

Precentrifugazione Precentrifugazione PostcentrifugazionePostcentrifugazione

Il SANGUE 3Il SANGUE 3 Le perdite di sangue e le variazioni del Le perdite di sangue e le variazioni del

rapporto cellule/plasma tendono ad essere rapporto cellule/plasma tendono ad essere ridotte al minimo da meccanismi ridotte al minimo da meccanismi autoregolatori preposti a mantenere autoregolatori preposti a mantenere costante la massa sanguignacostante la massa sanguigna

la diminuzione delle cellule può, entro la diminuzione delle cellule può, entro certi limiti, essere compensata dalla loro certi limiti, essere compensata dalla loro immissione in circolo dalla milza, mentre immissione in circolo dalla milza, mentre sulle alterazioni plasmatiche intervengono sulle alterazioni plasmatiche intervengono il passaggio da / negli spazi interstiziali e il passaggio da / negli spazi interstiziali e la secrezione urinaria la secrezione urinaria

Emopoiesi 1Emopoiesi 1

Emopoiesi prenataleEmopoiesi prenatale :comprende la genesi :comprende la genesi delle cellule circolanti e dei tessuti emopoieticidelle cellule circolanti e dei tessuti emopoietici

Emopoiesi post-nataleEmopoiesi post-natale :rigenerazione degli :rigenerazione degli elementi sanguigni , che sono labili e a vita elementi sanguigni , che sono labili e a vita breve. Dal 5° mese oltre al fegato viene espletata breve. Dal 5° mese oltre al fegato viene espletata dal midollo e dalla milza . Nell’adulto vertebre, dal midollo e dalla milza . Nell’adulto vertebre, teca cranica, sterno e bacino producono globuli teca cranica, sterno e bacino producono globuli rossi, granulociti, piastrine e mielomonociti, le rossi, granulociti, piastrine e mielomonociti, le formazioni linfatiche i linfociti adultiformazioni linfatiche i linfociti adulti

nell’adulto il tessuto emopoietico è il 3,5 -6 % del nell’adulto il tessuto emopoietico è il 3,5 -6 % del

peso corporeo peso corporeo

EMOPOIESI 2EMOPOIESI 2

Normalmente tra l’elaborazione della Normalmente tra l’elaborazione della I° cellula differenziata di ogni serie e I° cellula differenziata di ogni serie e l’immissione nel sangue circolante l’immissione nel sangue circolante passano 3-5 giornipassano 3-5 giorni

Data la durata limitata delle cellule Data la durata limitata delle cellule ematiche, l’emopoiesi è un processo ematiche, l’emopoiesi è un processo continuocontinuo

In condizioni normali ogni giorno In condizioni normali ogni giorno vengono immessi in circolo circa 20 vengono immessi in circolo circa 20 cc di globuli rossi cc di globuli rossi

L’inizio di tutto : la cellula staminaleL’inizio di tutto : la cellula staminale

EMOPOIESIEMOPOIESI

Cellule del sangue : Cellule del sangue : durata e funzionedurata e funzione

EMOPOIESI 3EMOPOIESI 3

La La regolarità regolarità del passaggio in circolo delle del passaggio in circolo delle cellule nuove , che mantiene sempre il loro tasso cellule nuove , che mantiene sempre il loro tasso ematico a livelli costanti , è un fenomeno ematico a livelli costanti , è un fenomeno importantissimoimportantissimo

E’ controllato dal grado di E’ controllato dal grado di ossigenazione ossigenazione periferica e dall’eritropoietinaperiferica e dall’eritropoietina ( ormone ( ormone sintetizzato dal rene che stimola il midollo alla sintetizzato dal rene che stimola il midollo alla produzione di G.R.)produzione di G.R.)

una emopoiesi armoniosa richiede inoltre un una emopoiesi armoniosa richiede inoltre un apporto costante di proteine, vitamine, ferro e apporto costante di proteine, vitamine, ferro e ramerame

I globuli rossiI globuli rossi

LA RESPIRAZIONELA RESPIRAZIONE

Le esigenze energetiche di ogni tipo di cellula Le esigenze energetiche di ogni tipo di cellula sono assicurate da processi di combustione che sono assicurate da processi di combustione che necessitano di O2 e producono CO2necessitano di O2 e producono CO2

Il rifornimento di O2 e l’eliminazione di CO2 in Il rifornimento di O2 e l’eliminazione di CO2 in eccesso sono mediati dal eccesso sono mediati dal sangue e dall’apparato sangue e dall’apparato respiratorio respiratorio

A livello polmonare ( A livello polmonare ( respirazione esternarespirazione esterna ) viene ) viene assicurato dal ricambio dell’aria attraverso i assicurato dal ricambio dell’aria attraverso i movimenti respiratorimovimenti respiratori

A livello cellulare ( A livello cellulare ( respirazione internarespirazione interna ) l’O2 ) l’O2 viene utilizzato nei processi di ossidoriduzione viene utilizzato nei processi di ossidoriduzione che producono energia ( ATP ) e acquache producono energia ( ATP ) e acqua

TERAPIA TRASFUSIONALETERAPIA TRASFUSIONALE

E’ una terapia sostitutiva ad efficacia E’ una terapia sostitutiva ad efficacia temporanea temporanea

E’ una risorsa terapeutica limitataE’ una risorsa terapeutica limitata Comporta rischi limitati ma misurabiliComporta rischi limitati ma misurabili Pertanto va utilizzata secondo precise Pertanto va utilizzata secondo precise

indicazioni e ricorrendo indicazioni e ricorrendo selettivamente all’emocomponente selettivamente all’emocomponente specifico per il difetto che si intende specifico per il difetto che si intende correggerecorreggere

E’ evidente che il sangue è un prodotto E’ evidente che il sangue è un prodotto biologico e, in quanto tale, non potrà biologico e, in quanto tale, non potrà essere mai assolutamente privo di essere mai assolutamente privo di rischi.rischi.

Poichè, però, al momento sono Poichè, però, al momento sono disponibili poche forme di terapie disponibili poche forme di terapie alternative all’utilizzo di sangue e alternative all’utilizzo di sangue e derivati omologhi, non rimane che farne derivati omologhi, non rimane che farne un utilizzo oculato e imparare a un utilizzo oculato e imparare a conoscere e curare le numerose conoscere e curare le numerose complicanze soprattutto quelle complicanze soprattutto quelle potenzialmente mortalipotenzialmente mortali..

OGNI ANNO 75 MILIONI DI OGNI ANNO 75 MILIONI DI UNITA’ DI SANGUE SONO UNITA’ DI SANGUE SONO RACCOLTE DA CIRCA 30 RACCOLTE DA CIRCA 30

MILIONI DI PERSONEMILIONI DI PERSONE

Il BUON USO DEL SANGUEIl BUON USO DEL SANGUE.. “ “ Primum, non nocere”Primum, non nocere”

Euripide aveva descritto già 25 secoli fa il Euripide aveva descritto già 25 secoli fa il doppio potere del sangue, raccontando di doppio potere del sangue, raccontando di Esculapio, Dio della Medicina, che aveva Esculapio, Dio della Medicina, che aveva ricevuto da Atena due gocce di sangue ricevuto da Atena due gocce di sangue prelevate dalla Gorgone: una scacciava i mali prelevate dalla Gorgone: una scacciava i mali e tratteneva la vita, l’altra donava la mortee tratteneva la vita, l’altra donava la morte. .

ATTUALI PROBLEMATICHE DEL ATTUALI PROBLEMATICHE DEL SISTEMA SANGUE SISTEMA SANGUE

•Trasfusione di emocomponenti: insostituibile

•Necessità di terapia trasfusionale : in aumento

•Donatori disponibili : costanti o in diminuzione

EVIDENCE BASED MEDICINE : EVIDENCE BASED MEDICINE : Evoluzione gestionale Evoluzione gestionale

EBMFare bene le cose giuste con corretto utilizzo delle risorse

Fare le cose benein economiaEFFICIENZA

ANNI 80

Fare le cose giuste EFFICACIA

ANNI 2000

Cercare di fare meglioQUALITA’

ANNI 90

Rischio infettivoRischio infettivo

Mai come in questo particolare Mai come in questo particolare momento, nel mondo intero il sangue è momento, nel mondo intero il sangue è un farmaco a basso rischio un farmaco a basso rischio infettivologico.infettivologico.

Uno studio recente negli USA , mostra Uno studio recente negli USA , mostra come il rischio residuo per come il rischio residuo per HIV HIV sia sia estremamente basso (estremamente basso (1/500.0001/500.000 unità unità trasfuse) e circa trasfuse) e circa 1/60.0001/60.000 e e 1/100.0001/100.000 per epatiteper epatite B B e e C C rispettivamente rispettivamente..

CMV, batteri, protozoi, prioni………...

Altri rischi...

Rischio immunologicoRischio immunologico

trasfusione di unità ABO incompatibilitrasfusione di unità ABO incompatibili errori di laboratorio da mancata errori di laboratorio da mancata

identificazione di alloanticorpi anti identificazione di alloanticorpi anti eritrociti. eritrociti.

Transfusion-associated-graft-versus-Transfusion-associated-graft-versus-host-disease (TA-GVHD)host-disease (TA-GVHD)

Transfusion-related lung-injury Transfusion-related lung-injury (TRALI), (TRALI),

Porpora-post-trasfusionale (PTP)Porpora-post-trasfusionale (PTP)

REAZIONI TRASFUSIONALIREAZIONI TRASFUSIONALI ACUTEACUTE

I segni e sintomi I segni e sintomi appaiono durante o appaiono durante o entro 1-2 ore dalla entro 1-2 ore dalla fine della fine della trasfusionetrasfusione

RITARDATERITARDATE

I segni e sintomi I segni e sintomi possono non possono non essere evidenti per essere evidenti per giorni, mesi o giorni, mesi o addirittura anni addirittura anni dalla trasfusionedalla trasfusione

E’ impossibile giudicare la severità di una E’ impossibile giudicare la severità di una reazione trasfusionale dai sintomi di reazione trasfusionale dai sintomi di esordio perché, sia le reazioni lievi che esordio perché, sia le reazioni lievi che quelle severe si presentano all’inizio con quelle severe si presentano all’inizio con gli stessi sintomi (febbre, brividi)gli stessi sintomi (febbre, brividi)

Tutte le reazioni trasfusionali dovrebbero Tutte le reazioni trasfusionali dovrebbero essere trattate come potenzialmente fatali essere trattate come potenzialmente fatali finchè l’osservazione clinica o i dati di finchè l’osservazione clinica o i dati di laboratorio non stabiliscono che non lo laboratorio non stabiliscono che non lo sono.sono.

REAZIONI REAZIONI TRASFUSIONALITRASFUSIONALI

em olitich e

febbrilin on em olitich e

a llerg ich e

po lm on arin on card iogen e

Im m u n om edia te

con tam in azion eba tterica

sovraccaricod i c irco lo

em olisifis ico / ch im ica

N on im m u n om edia te

A C U T E

em olitich e

tran sfu sionassocia ted

gra ft-versu s-h ostd isease

porporapost-trasfu sion a le

Im m u n om edia te

em osiderosida

trasfu sion e

trasm ission ed i m a la ttie

N on im m u n om edia te

R IT A R D A T E

R E A Z IO N I T R A S F U S IO N A L I

DEFINIZIONE DI QUALITA’ PER DEFINIZIONE DI QUALITA’ PER LA TRASFUSIONE DI SANGUELA TRASFUSIONE DI SANGUE

La qualitàLa qualità nell’uso clinico degli nell’uso clinico degli emocomponenti comporta la emocomponenti comporta la somministrazione della corretta somministrazione della corretta quantità del corretto emocomponente quantità del corretto emocomponente in maniera corretta nei tempi corretti in maniera corretta nei tempi corretti al paziente corretto, e l’appropriata al paziente corretto, e l’appropriata documentazione di tutto il processo documentazione di tutto il processo e delle eventuali conseguenzee delle eventuali conseguenze

Blood safety in the European Community: an initiative for optimal use.Wildbad Kreuth, Germany 20-22 May 1999

La richiesta di emocomponenti DEVE essere La richiesta di emocomponenti DEVE essere preceduta da alcune valutazioni indispensabilipreceduta da alcune valutazioni indispensabili

Che miglioramento mi aspetto di ottenere ?Che miglioramento mi aspetto di ottenere ? Posso ridurre le perdite ematiche in modo da Posso ridurre le perdite ematiche in modo da

ridurre la necessità trasfusionale ?ridurre la necessità trasfusionale ? Quale altro trattamento posso considerare prima Quale altro trattamento posso considerare prima

di decidere di trasfondere ?di decidere di trasfondere ? Tenuto conto dei rischi ( infettivi e non ) legati Tenuto conto dei rischi ( infettivi e non ) legati

alla trasfusione, in questo paziente il beneficio alla trasfusione, in questo paziente il beneficio atteso compensa il rischio ?atteso compensa il rischio ?

Ho informato chiaramente il paziente sui benefici Ho informato chiaramente il paziente sui benefici e rischi in modo da ottenerne un consenso e rischi in modo da ottenerne un consenso consapevoleconsapevole ? ?

ANEMIE 1ANEMIE 1

Con Con inadeguatainadeguata eritropoiesi eritropoiesi

> da insufficienza primitiva ( aplasia , > da insufficienza primitiva ( aplasia , infiltrazione neoplastica )infiltrazione neoplastica )

> da insuff. di eritropoietina ( insuff. > da insuff. di eritropoietina ( insuff. Renale, malnutrizione, ipotiroidismo )Renale, malnutrizione, ipotiroidismo )

Con Con adeguataadeguata proliferazioneproliferazione

> da eritropoiesi inefficace > da eritropoiesi inefficace (talassemie , intossicazione da Pb, (talassemie , intossicazione da Pb, carenza di acido folico e B12,Fe) carenza di acido folico e B12,Fe)

ANEMIE 2ANEMIE 2

Da emolisi perifericaDa emolisi periferica : : >emoglobinopatie,>emoglobinopatie,

>difetti di membrana eritrocitaria >difetti di membrana eritrocitaria

> anemie emolitiche autoimmuni o > anemie emolitiche autoimmuni o immuniimmuni

Da perdita emorragicaDa perdita emorragica

1 unità per incrementare Hb di circa 1 g/dL e/o Hct circa 3% in assenza di perdite ematiche

Dosaggio ed efficacia

anemia cronicacircolazione extracorporeaemodiluizione intraoperatoria

pazienti non sintomatici e con buon compenso cardiocircolatoriopazienti intra- e post-chirurgici senza FRDI con parametri vitali stabili se anestetizzati

sintomi di anemiapazienti con FDRIventilazione assistitatalassemia

Hb = 6 g/dL [Hct = 20%]

Hb = 7-8 g/dL[Hct = 25%]

Hb = 10 g/dL[Hct = 25%]

Valori soglia e condizioni per l’uso

1.      Clinica dell’anemia: modalità di insorgenza, durata2.      Fattori di rischio per danno ischemico [FRDI]a

3.      Valore Emoglobina (Hb) e/o Ematocrito (Hct)

Parametri per l’uso

Aumentare l’ossigenazione tessutale e Correzione di anemie in assenza di ipovolemia

Razionale ed indicazioni

Profilassi di eventuali perdite ematiche future Controindic.

EMAZIE CONCENTRATE (EC)

a FRDI : età avanzata, patologie cardiache, polmonari, vascolari

INDICAZIONI E CRITERI DI VALUTAZIONE PER LE RICHIESTE TRASFUSIONALI

1 unità incrementa conta piastrinica di 5-10 x 109/L;1 unità/10 Kg peso ricevente

Dosaggio ed efficacia

emorragie maggioriprofilassi in chirurgiatrasfusioni massiveCID acuta

rischio emorragicoemorragie minori nelle piastrinopenia iporigenerative

emorragie nelle piastrinopatieprofilassi in chirurgia nelle piastrinopatie

PLTs 50 x 109/L

PLTs= 10-20 x 109/L

PLTsogni valore

Valori soglia e condizioni per l’uso

1.      Emorragia in atto o fattori di rischio emorragico [FRE]b

2.      Conta piastrinica3.      Patologia di base

Parametri per l’uso

Ripristinare l’emostasi eRiduzione del sanguinamento da disordine piastrinico

Razionale ed indicazioni

Porpora trombotica trombocitopenica Controindic.

CONCENTRATI PIASTRINICI (PLTs)

b FRE : disfunzioni dell’emostasi anche iatrogena, splenomegalia, iperpiressia >38°C, convulsioni, infezione

INDICAZIONI E CRITERI DI VALUTAZIONE PER LE RICHIESTE TRASFUSIONALI

1 unità incrementa 1 UI fattori coagulativi;12-20 mL/Kg peso ricevente

Dosaggio ed efficacia

PT e/o PTT > 1,5 volte valori normali oppure fibrinogeno < 50% del normale in caso di grave epatopatia con sanguinamentoAntidoto per iperdosaggio del WarfarinCoagulazione intravasale disseminata (CID)Porpora trombotica trombocitopenicaTrasfusione massivaDeficit di fattori coagulativi in assenza dei concentrati specifici

Valori soglia e condizioni per l’uso

1.      Emorragia in atto2.      Test della coagulazione3. Patologia di base

Parametri per l’uso

Ripristinare l’emostasi eRiduzione del sanguinamento da disordine piastrinico

Razionale ed indicazioni

Plasma-expander ed incremento protidemiaControindic.

PLASMA FRESCO CONGELATO (PFC)

INDICAZIONI E CRITERI DI VALUTAZIONE PER LE RICHIESTE TRASFUSIONALI

FATTORI PREDITTIVI di ELEVATE PERDITE FATTORI PREDITTIVI di ELEVATE PERDITE INTRAOPERATORIEINTRAOPERATORIE

nel trapianto di fegatonel trapianto di fegato

Età del ricevente (> 50 aa, o < di 20 mesi)Età del ricevente (> 50 aa, o < di 20 mesi) Epatopatia di base Epatopatia di base AsciteAscite Encefalopatia (nei bambini)Encefalopatia (nei bambini) Stato generale scadenteStato generale scadente Stato nutrizionale scadente (nei bambini)Stato nutrizionale scadente (nei bambini) Pregressi interventi di chirurgia addominalePregressi interventi di chirurgia addominale Insufficiente produzione di fattori coagulativiInsufficiente produzione di fattori coagulativi Bassa conta piastrinicaBassa conta piastrinica

       STRATEGIE PER INCREMENTARE LA PERDITA TOLLERATA

 

La perdita tollerata dipende da : valore min. Hb / Ht tollerabile per paziente Massa eritrocitaria basale 

Perciò occorre :-          fissare per consenso il “ trasfusional trigger “

aumentare la massa circolante basale (correzione anemia preop., attivazione predepositi,

rHUEPO)

CALCOLO DEL FABBISOGNO

• Su base statistica ( indagine retrospettiva per tipologia di intervento ) •Limiti : non entra nel merito né della correttezza dell’indicazione né sul fabbisogno• Personalizzato : si basa sulla differenza tra perdite perioperatorie ( osservazione statistica ) e perdita tollerata dedotta dalle caratteristiche del paziente

Scopo della ottimizzazione delle tecniche chirurgiche ed anestesiologiche:

Riduzione delle necessità trasfusionali

Aumento della disponibilità di emocomponenti

Le donazioni sono una

risorsa limitata e nello stesso

tempo e insostituibile : utilizziamola al

meglio