COS’E’ L’AREA CRITICAE’ l’insieme delle strutture di tipo intensivo e delle situazioni caratterizzate dall’instabilità vitale del paziente e dalla complessità nell’approccio e nell’intervento assistenziale medico infermieristico.

CHI E’ L’INFERMIERE DI AREA CRITICAE’ un professionista capace di garantire alla persona in situazione di potenziale o reale criticità vitale un’assistenza completa e globale anche attraverso l’utilizzo di strumenti e presidi a rilevante componente tecnologica ed informatica

MONITORAGGIO IN AREA CRITICAPer monitoraggio si intende la registrazione in modo continuativo e in tempo reale dei dati relativi ai parametri vitali del paziente.L’infermiere deve essere in grado di

conoscere le apparecchiature che usa,   conoscere le modalità di rilievo dei parametri vitali, correlare i dati rilevati alle condizioni cliniche del paziente, interpretare i dati, verificandone l’attendibilità, valutare l’opportuna frequenza di rilevazione dei dati in base alla

criticità/complessità assistenziale del paziente, pianificando il lavoro.Gli scopi del monitoraggio sono:

1. Permettere una visione globale dello stato del paziente,2. Segnalare precocemente l’insorgenza di eventi patologici,3. Ottenere informazioni per la migliore scelta assistenziale e terapeutica e verificarne la corretta applicazione.

I monitoraggi che possiamo utilizzare, durante la nostra attività professionale, sono:

Monitoraggio cardiocircolatorioo Monitoraggio ECG di continuoo Monitoraggio Pa con metodica invasiva o non invasivao Monitoraggio Pvc o Monitoraggio emodinamico

Monitoraggio respiratorio: o paO2,o paCO2,o Ossimetria,o Capnometria,

Monitoraggio della temperatura corporea, Monitoraggio della diuresi, Monitoraggio neurologico

IL MONITORAGGIO ECG

La funzione cardiaca viene valutata in termini di frequenza cardiaca e ritmo cardiaco attraverso 5 elettrodi, che posti sul torace del paziente inviano, attraverso un cavo, gli impulsi a un monitor dotato di un sistema di amplificazione e filtraggio dei segali elettrici. Lo schermo video mostrerà l’onda

elettrocardiografica risultante e l’ indicatore numerico di frequenza cardiaca Altri parametri da impostare sul monitor sono:

Selezione della derivazione desiderata, attivazione/disattivazione e limiti degli allarmi, ampiezza, regolazione dell’intensità sonora del segnale acustico corrispondente al

QRS Regolazione del livello sonoro degli allarmi

IL MONITORAGGIO DELLA PRESSIONE ARTERIOSA

Il monitoraggio della pressione arteriosa può essere eseguito con metodica invasiva e non invasiva. I metodi non invasivi prevedono l’uso di un bracciale pneumatico che, a intervalli pre-impostati è in grado di rilevare la pressione arteriosa, visualizzandolola poi sul monitor. Quando, però, la criticità del paziente è di particolare gravità può essere necessario ricorrere a una metodica invasiva.

Questo tipo di monitoraggio è necessario, quando:

La persona è emodinamicamente instabile, Vi è necessità di valutare le reazioni alla terapia impostata, Vi è la necessità di monitorizzare i valori emogasnalitici, Non vi è la possibilità di utilizzare metodiche non invasive ( persone

amputate, ingessate…).

Il metodo invasivo prevede l’incannulamento arterioso mediante una cannula arteriosa che viene connessa a un sistema di trasduzione collegato al monitor. Sul monitor troveremo, quindi, sia l’onda pressoria che il suo valore numerico.

Il circuito per il monitoraggio invasivo della pressione arteriosa è formato essenzialmente da

una via che connette il catetere arterioso al trasduttore, una via di lavaggio continuo del catetere

una via di connessione del trasduttore al monitor

Le prime due sezioni del sistema sono considerate idrauliche in quanto riempite di liquido, la terza è elettronica. Il trasduttore è l’elemento fondamentale del sistema, in quanto riproducono il segnale pressorio in segnale elettrico.

Soltanto posizionando il trasduttore nella posizione corretta si potrà rilevare la PA in modo attendibile. La Linea ascellare media costituisce il punto di riferimento “zero” per il monitoraggio pressorio. Dopo aver posizionato il trasduttore nella giusta posizione si “fa lo zero” con la seguente manovra:

1. Si chiude il sistema di connessione al paziente;

2. si apre all’aria il trasduttore, in questo modo la pressione nel trasduttore è pari a quella atmosferica definita di valore pari a 0;

3. si preme l’apposito pulsante di azzeramento sul monitor;

4. si richiude il rubinetto del trasduttore e si riapre la connessione al catetere

a – rubinetto prossimale

b – rubinetto distale

c – trasduttore

d – dispositivo di lavaggio

e – cavo di connessione che si collega al cavo destinato al monitor

IL MONITORAGGIO DELLA PRESSIONE VENOSA CENTRALE

Questo monitoraggio avviene mediante l’introduzione di un catetere venoso centrale (C.V.C.) a livello delle grandi vene intratoraciche (vena cava superiore e inferiore, atrio destro). La pressione che andiamo, così, a rilevare è la pressione dell’atrio e del ventricolo destro al termine della diastole e ci riferisce la capacità del ventricolo stesso di iniettare sangue in arteria polmonare.

La misurazione della PVC può essere realizzata con due metodiche:

colonna ad acqua (cm H2O) monitoraggio elettronico (mm Hg)

Monitoraggio con colonna d’acqua:

Il kit per la misurazione della PVC con colonna d’acqua è composto da un asta graduata dove far corrispondere al valore 0 la linea ascellare media con l’aiuto di una livella. Fissata l’asta graduata si connetterà un flacone di cristalloide al deflussore da flebo che andrà a riempire l’asta e il tubo di connessione al catetere venoso centrale. Si connette infine il sistema al CVC del paziente nel rubinetto più vicino possibile all’ingresso del catetere alla cute. Durante la misurazione della PVC bisogna sospendere qualsiasi tipo di infusione. Attenzione a non connettersi nelle vie dedicate alle infusioni di farmaci

particolari quali ad esempio le amine. Per misurare la PVC bisognerà infine porre in connessione il manometro al CVC ruotando il rubinetto a tre vie. Nei pazienti connessi a respiratore automatico la pressione positiva intratoracica influenza i valori di misurazione, segnalare quindi che la misurazione è stata eseguita con paziente connesso a ventilazione.

Monitoraggio elettronico

La procedura è analoga a quella per la misurazione della Pressione invasiva attraverso il trasduttore al quale è collegato un rubinetto a tre vie un raccordo maschio maschio e una rampa che si collega al CVC del paziente.

I valori di riferimento della P.V.C. sono di 5-12 cm H2O e 1-7 mmHg

Per trasformare i valori da un’unità di misura all’altra basta ricordare che:

1 mmHg = 1.36 cmH2O

1 cmH2O = 0.735 mmHg

Incrementi della PVC possono aversi in caso di:

cuore polmonare acuto infarto miocardio a carico del ventricolo destro;

tamponamento cardiaco;

pericardite costrittiva;

valvulopatia

aumento del ritorno venoso (dovuto a eccessiva somministrazione di liquidi)

Riduzioni della PVC indicano invece:

diminuizione della volemia (emorragia, ustioni, perdite di liquidi) vasodilatazione venosa con riduzione del ritorno di sangue al cuore

destro

IL MONITORAGGIO RESPIRATORIO

Il monitoraggio respiratorio serve per ottenere valori, quali:

PaCO2/PaO2 per valutare quadri di insufficienza respiratoria. E’ un metodo invasivo che si esegue effettuando emogasanalisi di un campione ematico arterioso. Valori ridotti di PaO2 (ipossiemia) e/o ridotti di PaCO2 (ipercapnia) segnalano la comparsa di quadri di insufficienza respiratoria del pz,

Ossimetria, consiste nella rilevazione della quantità (espressa in %) di Hb legata all’ossigeno nel sangue arterioso periferico. Viene rilevata da

sensori applicati alle dita, al naso, al lobo dell’orecchio o, nel caso dei neonati, alle mani o ai piedi. I principi per rilevare i valori di ossimetria . I saturimetri per determinare i valori di ossimetria sfruttano i principi spettrofotometrici (rileva le modificazioni di assorbimento della luce da parte dell’Hb differentemente ossigenata) e pulsossimetrici (rileva il sangue arterioso in quanto pulsatile). Non sempre si possono dei valori attendibili; esistono anche situazioni che limitano la possibilità di misurare questi valori, come l’ipoperfusione, l’ipotensione, l’uso di farmaci vasoattivi, l’ipotermia, i movimenti del paziente, Hb patologiche, spostamento del sensore.

Capnometria, rappresenta la quantità di CO2 nei gas espirati. Questo valore corrisponde indicativamente alla CO2 dei gas alveolari (PaCO2) e rispecchia i livelli di CO2 arteriosi. I suoi valori sono normalmente inferiori da 1 a 4 mmHg rispetto alla PaCO2.

Questi valori, uniti alla corretta osservazione della frequenza respiratoria e del tipo di respiro, consentono un migliore approfondimento del quadro clinico.

MONITORAGGIO DELLA DIURESI

Riguarda la valutazione qualitativa e quantitativa della diuresi. I bilanci delle entrate e delle uscite sono eseguiti alle ore 10 – 16 – 24.

Le entrate sono rappresentate da:

Acqua o altri liquidi assunti NE (i 4/5) Infusioni

Le uscite sono rappresentate da:

Diuresi Feci liquide Liquidi di drenaggi Ristagno gastrico Perspiratio insensibilis

Perspiratio = peso corporeo del paziente x costante (0.5) x ore di riferimentoSe presente febbre la costante aumenta di 0.1 ogni mezzo grado di temperatura da 37,5 in poi (es. se febbre 37,8 si avrà peso corporeo x 0.6 x ore di riferimento)Se presente umidificatore delle vie aeree la costante è invece 0.2 sempre aumentando di 0.1 ogni mezzo grado di temperatura corporea

SCHEMA SINTETICO DELLE ATTIVITA’ DELLA MATTINA1. Rilevazione parametri vitali con registrazione nell’apposita grafica ogni 2

ore a partire dalle ore 8.00;2. Controllo delle condizioni generali del paziente, dei drenaggi, delle ferite

chirurgiche e dei devices;3. Controllo e somministrazione della terapia prescritta;

4. Igiene e medicazioni5. Bilancio idro elettrolitico parziale delle ore 10;6. Aiuto nella visita al paziente da parte del medico;7. Esecuzione di esami diagnostici (tac, rx toraci, fibroscopie….) e

prescrizioni mediche varie; 8. Controllo della nuova terapia prescritta con particolare attenzione alle

velocità e dosaggi delle varie infusioni;