Spett.le

Calenzano, 03/09/14

Oggetto: Modulo per l’autorizzazione all’addebito in c/c tramite mandato S.D.D. e per la comunicazione di

nuove coordinate bancarie di addebito.

Gentile Cliente,

nel ricordarle che la variazione delle coordinate bancarie può essere effettuata direttamente da una qualsiasi

filiale bancaria, facciamo seguito alla sua richiesta inviandole il modulo per la modifica del conto corrente di addebito delle rate riferite ai contratti in essere con Integra.

Dopo averlo debitamente compilato e firmato, potrà inviarlo per fax al numero 055.88.63.432, oppure tramite e-mail all’indirizzo di posta elettronica variazione.coordinate@integra.it, oppure per posta al seguente indirizzo:

INTEGRA SpA – Via Vittorio Emanuele, 10 - 50041 Calenzano (FI).

Ai fini della corretta compilazione del modulo, la preghiamo di indicare quanto segue:

alla voce “titolare del c/c”, le coordinate bancarie (IBAN) del nuovo conto su cui addebitare le rate;

alla voce “PSP”, la nuova Banca di addebito;

alla voce “rapporto sottostante”, il numero di pratica per i prestiti personali e finalizzati e/o il tipo di

carta di credito di cui è titolare.

Inoltre le ricordiamo che qualora sia titolare di più rapporti dovrà sottoscrivere un mandato per ogni tipo di

rapporto.

Cordiali saluti

Integra S.p.A.

Modulo per l’autorizzazione all’addebito in c/c tramite mandato S.D.D. o per la modifica del conto corrente di

addebito.

MODALITA' DI PAGAMENTO: S.D.D. Riferimento Univoco Mandato: ___________________________________________________________________________________________ Cognome e Nome/Ragione Sociale del Debitore (Intestatario):__________________________________________________________________ Indirizzo: ______________________________________________________________________________________ N°: _____ CAP: _________ Località: _____________________________________________________________ Prov.: _______ Paese: ____________________________ Titolare del c/c: Codice Check CIN ABI CAB Conto Corrente Paese Digit

Presso il PSP___________________________________________________________________________________________________ Codice Fiscale/Partita IVA del Debitore (Intestatario):

Codice identificativo del Creditore (Creditor Identifier): INTEGRA SPA - Sede legale Via Santa Reparata 43, 50129 Firenze – Sede operativa Via Vittorio Emanuele 10, 50041 Calenzano (FI) REA 558831/2005 - CF e P.IVA 05590900485 – Capitale Sociale Euro 2.000.000 i.v.– Iscritta nell’Albo degli Istituti di Pagamento al n. 33177.7 ex art. 114 septies del D. Lgs n. 385 del 01/09/03 – Aderente Assofin Riferimento del Rapporto sottostante: _______________________________________________ Il sottoscritto Debitore (Intestatario) autorizza: - Integra, in qualità di Creditore, a disporre sul conto corrente sopra indicato in via continuativa; - il PSP ad estinguere l'addebito secondo le disposizioni impartite da Integra, in qualità di Creditore. Il rapporto con il PSP è regolato dal contratto stipulato dal Debitore (Intestatario) con il PSP stesso. Il sottoscritto ha facoltà di richiedere al PSP il rimborso di quanto addebitato, secondo quanto previsto nel suddetto contratto: eventuali richieste di rimborso devono essere presentate entro e non oltre 8 settimane a decorrere dalla data di addebito in conto. Firma del Debitore (Intestatario) _______________________________________

Luogo _________________________________________ Data_________________________

Riservato al creditore