DATA 7/27/2009

TIPOLOGIA CONSEGUIMENTO

CATEGORIA PATENTE B

COGNOME E NOME PINCO PALLINO

COMUNE DI NASCITA VARESE

PROVINCIA VA

DATA DI NASCITA 1/1/1960

NAZIONALITà ITALIANA

DOCUMENTO DI RICONOSCIMENTO PATENTE DI GUIDA

N. PATENTE VA1231234B

RILASCIATA DA MCTC

DI VARESE

DATA DI RILASCIO 6/24/1999

COMUNE DI RESIDENZA VARESE

PROVINCIA VA

INDIRIZZO VIA BIANCHI, 10

CAP 21100

CODICE FISCALE GLNMRC81D12L682K

ENTE medico certificatore Centro di Selezione VFP1 via Lahalle, 55 80141 NAPOLI

Centro di Selezione VFP1 via Lahalle, 55 80141 NAPOLI

CERTIFICATO MEDICO

PER (1) CONSEGUIMENTO DELLA PATENTE DI GUIDA

B della categoria

Si certifica che il Sig. PINCO PALLINOnato/a a VARESE prov. VA il 1/1/1960documento di riconoscimento PATENTE DI GUIDA nr VA1231234Brilasciato da MCTC DI VARESE il 6/24/1999ha statura di m. e peso di Kg.

Possiede all'occhio destro all'occhio sinistro

ad occhio nudoa rifrazione correttagrado di rifrazione

senso cromatico __sufficiente campo visivo ___completo senso stereoscopico __presentevisione binoculare __normale visione notturna __sufficiente

con monoauralepercepisce la voce di conversazione -------------- (4) protesi acustica ------------------------- (4)

senza binaurale

a destra a m. a sinistra a m.

possiede tempi di reazione a stimoli semplici (misura in decili)SEMPLICI COMPLESSI

stimoli luminosi rapidità regolarità rapidità regolaritàstimoli acustici rapidità regolarità rapidità regolarità

è idoneoin conseguenza si giudica che ------------------ (4) per CONSEGUIMENTO della patente di categoria B non è idoneo

osservazioni

NO SI - obbligo di lenti durante la guida

NO SI - obbligo di apparecchio acustico durante la guida

all. n° _____ (cert. anamn. etc.)

rilasciato il 7/27/2009 generalità, qualifica e firma del sanitario

(1) indicare secondo i casi il conseguimento oppure la revisione oppure la conferma della validità

(2) contrassegnare con una croce il caso che ricorre

(3) foto da applicare solo iin caso di primo rilascio della patente

(4) depennare il caso che non ricorre (5) indicare la categoria di patente per la guida che si esprime il giudizio

Non presenta sintomi che lo rilevino fare abuso di bevande alcoliche od essere in stato di dipendenza da sostanze stupefacenti, psicotrope o che comunque alterino lo stato psico-fisicodella persona. E' esente da anomalie della coformazione o dello sviluppo somatico, e malattie fisiche o psichiche, deficienze organiche o minorazioni anatomiche e/o funzionali che possono comunque pregiudicare la sicurezza della guida di quei determinati tipi di veicoli la patente abilita.

MARCA DA BOLLOANNULLATA

14,62

Foto 35 x 42 mm. Firmata dal richiedente e vistata dal medico che

rilascia il documento

Il giudizio di non idoneità deve essere adeguatamente motivato

DICHIARAZIONE DA FIRMARE IN PRESENZA DEL MEDICO ESAMINATORE

Il / La sottoscritto/a PINCO PALLINO

nato/a a VARESE prov. VA

il 1/1/1960 residente in VARESE prov. VA

prov. VA via / piazza (*) VIA BIANCHI, 10C.F. GLNMRC81D12L682Knell'ambito dell'accretamento medico legale dell'idoneità psicofisica al CONSEGUIMENTOdella patente di guida dei veicoli di cui alla categoria B

DICHIARAin relazione agli stati patoligici di seguito elencati, che:

- porta lenti a contatto o protesi acustiche al momento della visita SI NO- E' portatore di qualche invalidità SI NO - Assume regolarmente farmaci SI NO

se "SI" quali - sussistono patologie dell'apparato cardio-circolatorio SI NO

se "SI" quali - sussiste diabete SI NO

se "SI" quali - sussistono altre patologie endocrine SI NO

se "SI" quali - sussistono turbe e/o patologie psichiche SI NO

se "SI" quali - fa uso di sostanze psicoattive SI NO

se "SI" quali - soffre di epilessia o ha manifestato crisi epilettiche SI NO

se "SI" quali - sussistono malattie del sangue SI NO

se "SI" quali - sussistono malattie dell'apparato urogenitale SI NO

se "SI" quali

DATA 7/27/2009 FIRMA

FIRMA

(*) depennare il caso che non interessa

Riservato ufficio occhio destro occhio sinistro

10 10

10 10

refrazione

Visus naturaleVisus corretto

In caso di dichiarazione mendace si provvederà a sottoporre a revisione la patente di guida con conseguente revoca o sospensione della stessa ai sensi degli articoli 128, 129 e 130 del Codice della Strada, così come modificati dagli articoli 9, 10 e 11 del D.P.R. 19 aprile 1994 n° 575, salvo che non si configuri ipotesi di reato.ACCONSENTO alla archiviazione cartacea dei miei dat c.d. “sensibili” (di cui all’autorizzazione generale n. 3/2002, nonché all’art.4 comma 1 lett. D, nonché srt. 26 del D.lgs. 196/03) raccolti in questa autodichiarazione.ACCONSENTO alla trasmissione dei miei dati c.d. “sensibili” e trascritti nella:Comunicazione ai sensi dell’art. 331 DPR 16/12/92 N. 495 che sarà inviata alla Direzione Generale della MCTC.Certificazione per il possesso dell’idoneità per la “Patente di guida” che sarà inviata alle autorità competenti.

In caso di dichiarazione mendace si provvederà a sottoporre a revisione la patente di guida con conseguente revoca o sospensione della stessa ai sensi degli articoli 128, 129 e 130 del Codice della Strada, così come modificati dagli articoli 9, 10 e 11 del D.P.R. 19 aprile 1994 n° 575, salvo che non si configuri ipotesi di reato.ACCONSENTO alla archiviazione cartacea dei miei dat c.d. “sensibili” (di cui all’autorizzazione generale n. 3/2002, nonché all’art.4 comma 1 lett. D, nonché srt. 26 del D.lgs. 196/03) raccolti in questa autodichiarazione.ACCONSENTO alla trasmissione dei miei dati c.d. “sensibili” e trascritti nella:Comunicazione ai sensi dell’art. 331 DPR 16/12/92 N. 495 che sarà inviata alla Direzione Generale della MCTC.Certificazione per il possesso dell’idoneità per la “Patente di guida” che sarà inviata alle autorità competenti.

COMUNICAZIONE AI SENSI DELL'ART. 331 DEL D.P.R. 16 DICEMBRE 1992 N. 495( DA COMPILARE A MACCHINA O IN STAMPATELLO)

Il / La Sig. / Sig.ra PINCO PALLINO

nato/a a VARESE prov. VA il 1/1/1960

nazionalità ITALIANA codice fiscale GLNMRC81D12L682K

residente in VARESE prov. VA

via VIA BIANCHI, 10 C.A.P. 21100

con visita effettuata in data 7/27/2009

E' IDONEO ALLA CONFERMA DI VALIDITA'

Con le seguenti prescrizioni (1)

- NESSUNA PRESCRIZIONE ( N )

- OBBLIGO DI LENTI ( L )

- OBBLIGO LENTI A CONTATTO ( C )

- OBBLIGO PROTESI ACUSTICA ( U )

annotazioni

della patente di categoria B numero VA1231234B rilasciata dalla

MCTC di VARESE il 6/24/1999

generalità, qualifica e firma del sanitario

UFFICIO DEL SANITARIO CHE HA EFFETTUATO L'ACCERTAMENTO

Denominazione Centro di Selezione VFP1 via Lahalle, 55 80141 NAPOLI

(1) Barrare con una X la parte che interessa

DA INVIARE A: UFFICIO CENTRALE OPERATIVO MOTORIZZAZIONE CIVILE - CASELLA POSTALE APERTA - 00162 - ROMA NOMENTANO - NEL TERMINE DI 5 GIORNI DECORRENTE DALLA DATA DI EFFETUAZIONE DELLA VISITA MEDICA.

9, 0 0 9, 0 0NOVE/00

NOVE/00 NOVE/00

PINCO PALLINO PINCO PALLINO

VARESE VARESE

PINCO PALLINO

VIA BIANCHI, 10

21100 VARESE

9 0 0

PINCO PALLINO

VIA BIANCHI, 10

VARESE

Rapporto compatibilità per Modulo Excel Certificati Medici.xlsData esecuzione: 06/08/2009 9.57

Perdita di funzionalità significativa

1

Le seguenti caratteristiche della cartella di lavoro non sono supportate nelle versioni precedenti di Excel. Se si salva la cartella di lavoro in un formato di file precedente, tali caratteristiche potrebbero andare perse o venire ridotte.

Numero occorrenze

Tutti gli effetti applicati all'oggetto verranno rimossi. Il testo al di fuori dei bordi del grafico verrà troncato.

'CERTIFICATO'!A1:P58