MODULO ISCRIZIONE ESAMI 2015

Il Sottoscritto:

Nato a:

il:

Cod. Fiscale:

Residente a (Via CAP Citt Prov.)

Email:

Cell:

Tesserato presso la Societ:

dall'anno:

N tessera CSEN:

NON ho tessera CSEN e desidero farla aggiungendo 15 allimporto totale

In possesso del

Duan, dallanno:

Luogo:

(Da compilare per chi deve dare il 25 Duan. E' necessaria copia di Attestato dei Duan precedenti)

IN POSSESSO DEI REQUISITI RICHIEDE LA SEGUENTE ISCRIZIONE:

ESAME PER CINTURA NERA (13 dicembre 2015)

(Indicare il settore: CHANGQUAN, NANQUAN, TAIJIQUAN, SANDA, TRADIZIONALE)

1 DUAN settore:

100,00

2 DUAN settore: Allego: copia Attestato 1 Duan

120,00

3 DUAN settore: Allego: copia Attestati 1 e 2 Duan

150,00

4 DUAN settore: Allego: copia Attestati 1, 2,3 Duan

170,00

5 DUAN settore: Allego: copia Attestati 1, 2,3, 4 Duan

200,00

Il sottoscritto dichiara che quanto sopra affermato corrisponde a verit ed a conoscenza che ogni dichiarazione falsa comporter automaticamente lannullamento della partecipazione ai corsi ed agli esami e il deferimento al giudice Sportivo. Alla presente allego tutta la documentazione richiesta.

Estremi del bonifico bancario:

Luogo e data

Firma del richiedente __________________________________________________________

(Timbro e firma del presidente della societ di appartenenza)(1) Compilare il modulo scrivendo nei campi evidenziati e salvare il documento.

(2) Scannerizzare gli eventuali Attestati da allegare.

(3) inviare la presente domanda in formato .docx e gli allegati tramite email all'indirizzo: info@scuoladelfiume.it

(4) Portare sul luogo dell'esame copia cartacea della presente domanda firmata dal richiedente e timbrata dal presidente della societ.