MODULO DIDATTICO 1 Decision making e timing nella ... · Riassorbimento radicolare a carico del...

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temente incluso (prevalenza di inclusione del 20-30% circa), segui-to dal terzo molare superiore e dal canino superiore; con minore frequenza seguono poi i canini inferiori e gli altri elementi dentari.

1. Definizioni e terminologiaL’eruzione degli elementi dentari è costituita da una serie com-plessa di fenomeni che determinano lo sviluppo del germe e il posizionamento in arcata dell’elemento dentario secondo tem-pi e percorsi geneticamente prestabiliti. I terzi molari erompo-no tra i 18 e i 24 anni, ma non è infrequente una eruzione in età più avanzata1: si dovrebbe parlare, quindi, di “inclusione del terzo molare” solo in soggetti adulti e distinguere l’inclu-sione vera e propria dalla normale fase di sviluppo nella qua-le il dente non è ancora clinicamente visibile.

Decision making e timing nella chirurgia dei terzi molariDecision making and timing in third molar surgery

CORSO ECM A DISTANZAMODULO DIDATTICO 1

n Andrea Enrico Borgonovon Virna Vavassorin Federica Ugolinin Valeria MoramarcoReparto di Riabilitazione OraleIstituto Stomatologico Italiano, Milano

1. Definizioni e terminologia

2. Epidemiologia

3. Cenni di anatomia

3a. Terzo molare superiore

3b. Terzo molare inferiore

4. Eziopatogenesi

4a. Fattori eziopatogenetici legati all’inclusione

4aa. Mancanza di spazio

4ab. Inclinazione del terzo molare

4ac. Posizione ectopica

4ad. Blocco del processo eruttivo

4ae. Mineralizzazione alterata (precoce o tardiva)

4b. Fattori eziopatogenetici sistemici

4ba. Fattori genetici

4bb. Fattori endocrini

5. Previsioni di eruzione

6. Problematiche cliniche legate all’inclusione

6a. Pericoronite

6b. Carie dentale

6c. Malattia parodontale localizzata

6d. Carie dentale a carico del secondo molare

6e. Rizolisi

6f. Lesioni cistiche e tumori odontogeni

6g. Affollamento degli incisivi inferiori

7. Indicazioni all’estrazione: linee guida

7a. Indicazioni terapeutiche

7aa. Pericoronite

7ab. Carie del secondo molare

7ac. Parodontopatia

7ad. Riassorbimento radicolare a carico del secondo molare

7b. Indicazioni strategiche

7ba. Indicazioni ortodontiche

7bb. Indicazioni protesiche

7bc. Indicazioni chirurgico-ortognatiche

7c. Indicazioni profilattiche

7ca. Germectomia

8. Controindicazioni all’estrazione

Bibliografia

z PAROLE CHIAVE terzi molari, chirurgia, indicazioni, asintomatico

z KEY WORDS third molar, surgery, indications, asymptomatic

u Corrispondenza [email protected]

L’estrazione dei terzi molari inferiori e superiori rap-presenta l’intervento di chirurgia orale più frequen-temente eseguito in ambito odontoiatrico. In genere, l’avulsione di terzi molari è conseguenza di proble-

matiche correlate all’inclusione di tali elementi. Si stima, infatti, che il terzo molare inferiore sia l’elemento dentario più frequen-

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Sulla base delle capacità eruttive degli elementi dentari si di-stinguono da un punto di vista generale:• elemento dentario “ritenuto”, quando l’elemento dentario pre-senta una residua capacità di eruzione sebbene non risulti an-cora erotto nel cavo orale secondo i tempi prestabiliti;• elemento dentario “incluso”, se il dente non è visibile in arca-ta oltre i 25 anni, oppure quando l’elemento non ha possibilità di eruzione entro tale periodo.Nel mondo anglosassone un dente viene definito “impacted” (o ritenuto) quando è ancora presente la vis eruttiva, ma non esi-ste la possibilità di una completa eruzione in una normale po-sizione funzionale. Un dente “completely impacted” può essere

conseguente a diversi fattori, quali la presenza di un ostaco-lo posizionato lungo il percorso eruttivo dell’elemento denta-rio (dente, odontoma, cisti, elementi sovrannumerari), la man-canza di spazio oppure lo sviluppo in una posizione anomala. L’elemento dentario incluso, definito anche “unerupted”, è un dente che ha perso la sua vis eruttiva. L’alterazione alla completa eruzione nella normale posizione funzionale il più delle volte è causata da mancanza di spazio in arcata o da sviluppo del dente in posizione anomala.Dal punto di vista clinico, si definisce “semi-incluso” (o parzial-mente incluso) un dente che, pur non essendo completamente erotto in una posizione normale, è tuttavia visibile in bocca o, comunque, è in comunicazione con la cavità orale (Figure 1 e 2). Si definisce invece, “totalmente incluso” un dente non visi-bile nel cavo orale in quanto completamente ricoperto da tessu-to molle (Figura 3) e parzialmente (Figura 4) o totalmente rico-perto da osso (Figura 5).Il dente viene, invece, definito “anchilosato” quando vi è assen-za di legamento parodontale. Tale condizione si riscontra soprattutto nei soggetti di età avan-

1. Terzo molare inferiore destro semi-incluso di cui si apprezza una parte della corona

2. Ortopantomografia del terzo molare semi-incluso riportato nella figura 1

3. L’elemento 48, seppur non visibile clinicamente, è presente ed è incluso

4. Ortopantomografia con terzi molari superiori e inferiori in inclusione ossea parziale

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zata e si verifica per un processo di fusione tra il cemento radico-lare del dente e l’osso alveolare circostante. Viene detto “ectopi-co” un elemento dentario che si trova in una posizione anomala a causa di fattori congeniti. Quando invece, la posizione del den-te è alterata per la presenza di una data patologia, il dente viene definito “dislocato”.

2. EpidemiologiaIn letteratura sono presenti dati epidemiologici che sottolinea-no come nelle popolazioni sviluppate l’incidenza dell’inclusio-ne dentale sia del 20%, con una leggera preferenza per il sesso femminile. Il terzo molare inferiore è l’elemento dentario incluso più fre-quentemente riscontrato con una prevalenza del 20-30%, è se-guito dal terzo molare superiore e dal canino superiore (0,8-2,9%), con minore frequenza troviamo poi il canino inferiore e i restanti elementi.Esistono poi particolari casi sindromici che presentano casi di in-clusione di tutti gli elementi dentari.Il terzo molare è un elemento riduzionale della dentatura e, in quanto tale, se ne può riscontrare l’agenesia in una percentua-le di circa 22%, con una prevalenza maggiore tra le femmine. Le motivazioni sono probabilmente da ricondurre alle teorie sull’e-voluzione della specie: secondo gli studi di Owen, infatti, la pro-gressiva riduzione filogenetica del numero degli elementi dentari è causata dalla diminuzione dei diametri dello scheletro del vol-to e colpisce in particolare l’ultimo elemento di ogni gruppo den-tale. Per lo stesso motivo spesso questi denti, ove presenti, non riescono a trovare adeguato spazio in arcata che ne consenta la normale eruzione, causando dunque problematiche di varia na-

tura, quali disodontiasi, pericoroniti, posizione assiale scorretta con rischio di compromissione del secondo molare ecc.

3. Cenni di anatomiaLa cavità orale dell’embrione umano deriva dallo stomodeo e la sua formazione ha inizio durante il secondo mese di vita intrau-terina. Essa è rivestita da ectoderma, il quale si presenta come epitelio pavimentoso stratificato.Le gemme dei terzi molari, non avendo predecessori decidui, ori-ginano direttamente da un prolungamento distale della lamina dentale, definita “lamina dentale accessoria”. I primi segni del-lo sviluppo degli elementi dentari caduchi si possono osservare tra la sesta e la settima settimana di vita intrauterina; l’abbozzo dell’organo dello smalto appartenente ai terzi molari compare, invece, dopo la nascita. L’inizio della formazione dei tessuti duri di questi elementi dentari avviene tra i 7 e i 10 anni e si comple-ta tra i 12 e i 16 anni di vita. I tempi di eruzione, infine, si aggi-rano tra i 17 e i 25 anni e la completa formazione degli apici radi-colari si verifica circa l’anno seguente la formazione della parte coronale. L’anatomia dei terzi molari superiori e inferiori presen-ta una grande variabilità; le più comuni caratteristiche sono de-scritte di seguito.

3a. Terzo molare superioreRappresenta l’elemento con morfologia più variabile nella den-tizione umana. Generalmente la sua corona si presenta tricu-spidata, assomigliando a quella del secondo molare superio-re, ma si riscontrano frequentemente all’esame clinico variabili con quattro cuspidi o con morfologia simile a quella del pri-mo molare inferiore, o addirittura corone presentanti cuspi-di accessorie. La variabilità di questo elemento si estende an-che al numero e alla forma delle radici: può possederne tre, ma più spesso si osserva una fusione delle stesse. Altre varia-bili di terzi molari superiori possono presentare, invece, l’u-nione di due oppure di tutte e tre le radici. Le radici scolioti-che, con curvatura irregolare, si evidenziano con una elevata frequenza; esistono anche i terzi molari superiori cuneiformi, i quali presentano una radice conoide. In definitiva, così come la corona, le radici dei terzi molari superiori variano in modo im-prevedibile; risulta, dunque, impossibile una definizione ana-tomica che descriva in modo unico e dettagliato l’anatomia di questi elementi dentari.

3b. Terzo molare inferioreÈ un elemento che possiede una grande eterogeneità nella den-tizione umana. Le sue variabili però sono quantitativamente minori rispetto al suo antagonista superiore. In particolare, ri-

5. L’elemento 38 risulta in inclusione ossea totale

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sultano limitate le sue variazioni di volume: la corona del ter-zo molare inferiore si presenta, infatti, di notevoli dimensioni e ben sviluppata. Il 50% dei terzi molari inferiori presenta quat-tro cuspidi, il 40% ne mostra addirittura cinque e il restante 10% è costituito da elementi dentari tricuspidati o che possie-dono un numero più alto di cuspidi, le quali sono disposte in modo irregolare. Il terzo molare inferiore, di norma, risulta co-munque essere di dimensioni inferiori rispetto ai primo e al se-condo molare. Questa caratteristica è riconducibile alla riduzione in senso me-sio-distale che la mandibola e l’osso mascellare hanno avuto durante le fasi evolutive della specie umana. La grande ete-rogeneità dell’anatomia del terzo molare inferiore, però, vuole che esistano alcuni casi in cui la corona di quest’ultimo risul-ti più piccola del primo molare, ma più voluminosa del secon-do molare. Generalmente il diametro coronale mesio-distale è maggiore di quello vestibolo-linguale ed è più lungo rispetto a quello del terzo molare superiore: tale caratteristica permette il verificarsi del blocco dell’occlusione in corrispondenza dell’estremità di-stale delle arcate dentali. Per quanto riguarda la porzione ra-dicolare del dente, è possibile affermare che le radici del terzo molare inferiore siano due; esse assomigliano a quelle del se-condo molare e presentano, di norma, due canali: il mesiale e il distale. Non sono poi infrequenti variabili a fittone con le ra-dici fuse; in tali casi è evidenziabile un canale di forma molto slargata e imbutiforme. In conclusione, a causa della sua gran-de eterogeneità, non esiste una ben precisa descrizione dell’a-natomia del terzo molare inferiore.

4. EziopatogenesiIl percorso eruttivo di terzi molari può essere variabile ed è influenzato da svariati fattori che ne modificano l’andamento. Dagli studi di Svendsen e Maertens sull’eziologia dell’inclusione dei terzi molari sono emersi sostanzialmente cinque fattori fon-damentali che sono strettamente collegati all’inclusione dei ter-zi molari (Tabella 1), oltre ad altri fattori riconducibili a cause si-stemiche.

4a. Fattori eziopatogenetici legati all’inclusione4aa. Mancanza di spazio L’assenza in arcata di spazio necessario per la fisiologica eruzio-ne dei terzi molari può essere correlata alla presenza di una no-tevole ampiezza del diametro mesio-distale dei denti in arcata ri-spetto all’osso alveolare (per esempio, macrodonzia), oppure alla direzione in senso distale della dentizione. Per quanto riguarda i terzi molari inferiori, questi possono non trovare spazio in ar-cata per un’insufficiente crescita in lunghezza del corpo mandi-bolare (Figura 6).

4ab. Inclinazione del terzo molareIn un lavoro di Richardson è stato dimostrato che all’inizio del-la sua formazione il germe del terzo molare inferiore è inclinato mesialmente. Prendendo come riferimento la superficie occlusa-le del germe rispetto al piano occlusale dell’emiarcata omolate-rale, si può individuare un angolo il cui valore varia da 11° a 83° con una media di 38°.Tanto maggiore è l’inclinazione mesiale del germe, tanto maggio-re è la probabilità di inclusione (Figura 7).

6. L’assenza di spazio in arcata è una delle cause di inclusione dentaria. In questo caso la mancanza di spazio nell’arcata mandibolare ha determinato l’inclusione dei terzi molari inferiori

7. L’evidente inclinazione mesiale dei terzi molari inferiori si associa a una elevata probabilità di inclusione

Tabella 1 – Cause di inclusione dei terzi molari

Mancanza di spazio

Inclinazione del terzo molare

Posizione ectopica

Blocco del processo eruttivo

Mineralizzazione alterata (precoce o tardiva)

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Secondo l’autore le variabili legate a una precoce eruzione del ter-zo molare inferiore sono:1. ridotta inclinazione del germe rispetto al piano occlusale;2. variazione dell’inclinazione del germe durante lo sviluppo;3. accrescimento mandibolare;4. estrazione di un dente, in particolare di un molare.A tal proposito, è bene precisare che durante lo sviluppo radico-lare si determina col tempo una progressiva rotazione verso di-stale della corona del dente. Inoltre per ogni millimetro di spo-stamento mesiale del primo e del secondo molare, ad esempio in seguito alle estrazioni dei premolari per motivazioni ortodonti-che, l’inclinazione del germe del terzo molare diminuisce di 3°, aumentando così le possibilità di una corretta eruzione. Una di-minuzione dell’inclinazione mesiale dei terzi molari può avveni-re fino ai 25 anni di età, per cui gli elementi dentari lievemente inclinati mesialmente hanno buone possibilità di erompere cor-rettamente.

4ac. Posizione ectopicaIn alcuni casi, pur essendo l’asse di eruzione corretto, il germe dell’elemento dentario risulta in una posizione ectopica. In tal caso, il germe deve percorrere una maggiore distanza per rag-giungere la sua normale posizione in arcata, ed è quindi più pro-babile che esso esaurisca la sua spinta eruttiva prima di aver rag-giunto la sua corretta collocazione. In altri casi, la posizione e l’orientamento del germe sono sin dall’inizio incompatibili con la corretta eruzione del dente.

4ad. Blocco del processo eruttivoLa presenza di cisti, odontomi, tumori, iperostosi dell’osso circo-stante il terzo molare o la presenza di denti sovrannumerari pos-sono essere cause che impediscono il normale processo eruttivo (Figura 8). A volte gli stessi elementi dentari, in particolare i se-condi molari, possono essere un ostacolo all’eruzione dei terzi molari (Figura 9). Relativamente ai terzi molari inferiori, un impedimento del pro-cesso eruttivo può determinare una crescita radicolare in stretta

vicinanza del canale del nervo alveolare inferiore, con una con-seguente formazione di apici curvi (Figura 10), scanalature delle superfici radicolari e, più raramente, una crescita circonferenzia-le delle radici attorno al canale così da formare un anello attorno al canale stesso (Tabella 2).

4ae. Mineralizzazione alterata (precoce o tardiva)Una ritardata mineralizzazione del germe del terzo molare po-trebbe essere la causa di una minore capacità di influenzare i processi di rimodellamento dell’osso sovrastante. Popolazioni di aborigeni dell’Australia presentano uno sviluppo precoce e una precoce mineralizzazione dei terzi molari rispetto alla razza cau-casica.

4b. Fattori eziopatogenetici sistemiciOltre ai fattori locali legati all’inclusione dentaria, ci sono anche cause sistemiche, quali fattori genetici ed endocrini.

8. Blocco del processo eruttivo dell’elemento 48 conseguente alla presenza di un odontoma

9. Caso di inclusioni multiple: l’eruzione dentaria di 28 e 38 risulta ostacolata dagli elementi dentari adiacenti

10. In presenza di un impedimento all’eruzione, gli apici radicolari spesso risultano curvi come si evidenzia per gli elementi dentari 38 e 48 in OPT

Tabella 2 – Relazione tra morfologia radicolare e blocco del processo eruttivo

Apici radicolari curvi: sono indice di un cambiamento del percorso eruttivo

Apici divergenti: sono solitamente espressione di una spinta intrusiva

Variazioni della morfologia delle radici: sono quasi sempre riconducibili a qualche ostacolo che il germe dell’ottavo ha incontrato durante la sua eruzione

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• Ricketts3. In teleradiografia latero-laterale lo spazio disponibi-le per la corretta eruzione del germe si ottiene tracciando una linea passante per il margine anteriore della branca montan-te della mandibola; se la maggior parte del germe si estende medialmente a questa linea, la possibilità di eruzione è su-periore al 50% (Figura 11).

• Langlade e Picard4. Quando la linea passante per il piano occlusale taglia a metà il germe, vi è il 50% di possibi-lità di corretta eruzione; se taglia il germe nel suo terzo superiore, la probabilità si riduce al 30%. Inoltre, quan-do l’angolo formato dall’asse maggiore del germe con il piano occlusale è maggiore di 40°, le possibilità di corret-ta eruzione aumentano con l’aumentare dell’angolo. Infi-ne le possibilità di eruzione del terzo molare sono tanto maggiori quanto più il germe è vicino alla branca ascen-dente. Se questi tre parametri sono soddisfatti contempo-raneamente, si ottiene il 90% di possibilità di corretta eru-zione (Figura 12).

• Haavikko, Altonen e Mattila5. In ortopantomografia, se l’an-golo tra asse II e III è <10°, è favorevole; se è tra 10° e 30°, si ha la riduzione di 1/3 delle probabilità di corretta eruzio-ne; se è >30° si ha disodontiasi; mentre se l’angolo tra piano occlusale e piano del germe è <50°, è favorevole (Figura 13).

• Bjork6. Istituisce una relazione tra inclusione e biotipo faccia-le; se si ha una crescita condilare verticale con anterotazione mandibolare, si ha poco riassorbimento del margine anterio-re della branca mandibolare con conseguente aumento della probabilità di inclusione; il contrario se la crescita è sagittale.

• Schulhof e Turney7. Se la distanza tra il margine distale del secondo molare e il centro della branca è >30 mm, si ha il 100% di probabilità di eruzione; il 75% se è >26 mm e il 33% se è >22 mm.

4ba. Fattori genetici Si è evidenziato, in letteratura, che i gemelli monozigoti mostra-no una concordanza del 90% riguardo alle caratteristiche erut-tive degli elementi dentari, comprendendo dunque quelle che ne favoriscono l’inclusione. Esistono patologie genetiche che coinvolgono il catabolismo os-seo andando ad agire sull’azione degli osteoclasti, come l’o-steopetrosi e la displasia cleido-cranica, le quali sono carat-terizzate dalla presenza di gravi ritardi e difetti nei processi di eruzione.

4bb. Fattori endocriniL’ipopituitarismo, l’ipotiroidismo e l’ipoparatiroidismo provoca-no quadri patologici con gravi ritardi di eruzione degli elemen-ti dentari.

5. Previsioni di eruzioneI terzi molari iniziano la loro maturazione all’età di 7-9 anni per i superiori e di 8-10 anni per gli inferiori, per erompere infine in arcata intorno a 18-20 anni. Prevedere anticipatamente il potenziale di eruzione di un ter-zo molare incluso è molto importante per poter valutare se vi è la necessità di estrarre il dente e nel caso in cui ci sia indi-cazione, decidere il timing corretto per l’esecuzione della chi-rurgia. Nel caso si debba procedere all’avulsione, è preferibile farlo, infatti, con una germectomia a un’età di 7-11 anni, in quanto l’intervento è poco invasivo, veloce e facile, mentre a un’età più adulta i tempi di guarigione sono 3-4 volte maggiori e con un rischio di complicanze più elevato. A tale proposito alcuni autori hanno proposto diversi modelli che mostrano, tramite analisi radiografica, il potenziale erut-tivo di un terzo molare incluso espresso in percentuale.• Tweed2. In teleradiografia latero-laterale, a otto anni, la distan-

za tra la superficie distale del primo molare e il margine ante-riore della branca montante mandibolare deve essere maggio-re o uguale alla somma dei diametri medio-distali delle corone del secondo e del terzo molare affinché quest’ultimo abbia una corretta eruzione.

11. Previsione secondo Ricketts; la linea individua il margine anteriore della branca montante. Se la maggior parte della corona del terzo molare si trova mesialmente alla linea, la possibilità di eruzione è >50%

12. Previsione di eruzione secondo Langlade e Picard

13. L’angolo formato dagli assi di secondo e terzo molare identificano un angolo il cui valore fornisce la previsione di eruzione secondo Haavikko e collaboratori

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6a. PericoronitePuò essere definita come un’infiammazione della gengiva che circonda la corona di un dente semi-incluso (Figura 17). Con una prevalenza del 10% circa, è la patologia più frequente a carico

La maggioranza dei metodi di previsione di inclusione dei terzi molari proposti riguarda gli inferiori per la loro mag-giore implicazione clinica rispetto ai superiori (Figure 14-16).

6. Problematiche cliniche legate all’inclusioneLa presenza di elementi dentari inclusi o ritenuti può causare una serie di problematiche di diversa natura (Tabella 3).

Tabella 3 – Principali situazioni cliniche correlate all’inclusione dei terzi molari

Pericoronite

Carie dentale

Malattia parodontale localizzata

Carie dentale a carico del secondo molare

Riassorbimento radicolare

Lesioni cistiche e tumori odontogeni

14. La previsione di eruzione per i terzi molari inferiori è sfavorevole e indicativa di un alto rischio di inclusione (previsione secondo Haavikko e collaboratori individua angolo >30° sia per 38 che per 48)

15. La previsione di eruzione indica un aumentato rischio di inclusione (valore angolare 28°). L’ortopantomografia eseguita 10 anni dopo conferma la disodontiasi di 38

16. Ortopantomografia iniziale e a 10 anni di distanza. Viene confermata la disodontiasi dei terzi molari mandibolari come da previsione effettuata con il calcolo dei valori angolari

17. Estrazione di 38 conseguente a diversi episodi di pericoronite. Si noti la presenza di tessuto infiammatorio circostante la corona

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dei terzi molari inferiori1,8. Nel 95% dei casi è associata al terzo molare inferiore semi-incluso in posizione verticale o disto-an-golata9 e si riscontra soprattutto negli adolescenti e nei giovani adulti10. Spesso, infatti, l’anatomia e la posizione di questi ele-menti possono favorire l’insorgenza di un’infezione, poiché l’assenza di gengiva cheratinizzata in corrispondenza della parete distale, frequentemente riscontrabile nei terzi molari, facilita la colonizzazione batterica del solco gengivale e può

determinare la formazione di una tasca parodontale. La peri-coronite può essere causata da una carente igiene orale, dal-la posizione disto-inclinata del dente interessato e dalla pre-senza di un aumento dello spazio follicolare distalmente alla corona. In un quadro clinico di pericoronite acuta i segni e i sintomi riscontrati sono: dolore intenso e localizzato, edema e trisma muscolare. La pericoronite è una problematica che ten-de a recidivare con aumentata frequenza e sintomatologia di maggiore intensità, per questo motivo rappresenta la principa-le causa di estrazione dei terzi molari11,12.

6b. Carie dentalePuò interessare non solo i denti semi-inclusi, ma anche gli ele-menti che apparentemente sono in inclusione mucosa totale. Po-trebbe, infatti, esistere una comunicazione non visibile con lo spazio parodontale dei denti contigui, che renderebbe possibile una contaminazione batterica e comporterebbe l’impossibilità di mantenere un buon livello di igiene orale. Tale patologia colpisce i denti inclusi e semi-inclusi con un’incidenza che varia fra il 3 e il 15% (Figura 18).

6c. Malattia parodontale localizzataQuesta patologia rappresenta, insieme alla pericoronite, una del-le principali indicazioni all’estrazione dei terzi molari inferio-ri (Figure 19 e 20). Colpisce gli elementi dentari che si trova-no a stretto contatto con elementi inclusi o semi-inclusi con una prevalenza del 4,5%. Nello spazio pericoronale, infatti, si crea una nicchia favorevole all’inoculazione e alla proliferazione del-la flora batterica anaerobia, che risulta poi essere la responsabi-le dell’insorgenza della malattia parodontale a carico dei denti adiacenti. In particolare, in letteratura sono presenti studi che as-sociano la presenza di lesioni parodontali in corrispondenza del-la superficie distale del secondo molare inferiore con la vicinan-za a un terzo molare inferiore incluso o semi-incluso (orizzontale o mesio-inclinato, secondo la classificazione di Winter del 1926) (Figure 21 e 22).

18. Grave processo carioso a carico di 38

19. Sondaggio parodontale che rileva la presenza di una tasca tra gli elementi dentari 47 e 48

20. Il sondaggio risulta patologico anche distalmente al 48 (già rappresentato nella figura 19)

21. Altro caso clinico in cui distalmente all’elemento 47 si evidenzia una profondità di tasca di poco inferiore ai 10 mm18

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te nei pazienti giovani17,18. Il meccanismo d’azione non risulta però ancora chiaro (Figura 24).

6f. Lesioni cistiche e tumori odontogeniLe patologie odontogene associate a un dente incluso o ritenu-to si presentano come aree radiotrasparenti a contatto con l’e-lemento stesso. La diagnosi differenziale, effettuata median-te esame istologico, va posta con cisti follicolare o dentigera, cisti eruttiva, tumore cheratocistico odontogeno, ameloblasto-ma e con tutte quelle lesioni che si possono manifestare in as-sociazione alla presenza di un incluso. Lo sviluppo di una ne-oformazione cistica o di una neoplasia benigna è comunque poco frequente (2-4%) e non viene dunque considerata un’in-dicazione per l’estrazione profilattica (Figura 25)16,19,20.

6g. Affollamento degli incisivi inferioriL’unico studio RCT (Randomized Controlled Trial) presente in letteratura è quello effettuato da Harradine nel 1998: non esi-ste dunque evidenza scientifica che attesti la correlazione tra l’affollamento degli elementi anteriori e la presenza di terzi molari inclusi e non ne è pertanto giustificata l’estrazione21,22.

Nel 25% dei casi la profondità di sondaggio riscontrata risulta maggiore di 5 mm13; caratteristiche di tale patologia sono la cronicità e la progressione: infatti, le tasche maggiori di 4 mm hanno la tendenza a peggiorare e ad aumentare di 2 mm ogni 2 anni14.

6d. Carie dentale a carico del secondo molareÈ una lesione riscontrata meno frequentemente (1-4,5%) e ricon-ducibile alla presenza del terzo molare. Spesso, infatti, la posizio-ne dell’elemento in semi-inclusione può causare l’impossibilità di mantenere un buon livello di igiene orale e quindi l’elimina-zione meccanica della flora batterica15. Il rischio aumenta quan-do il dente incluso è mesio-angolato o orizzontale e presenta il punto di contatto a livello della linea amelocementizia del secon-do molare (van der Linden, 1995) (Figura 23). Al fine di eseguire un adeguato restauro conservativo e protesico, è indicata l’avul-sione del terzo molare semi-incluso.

6e. RizolisiÈ ancora oggi oggetto di studio, ma si pensa che la pressione eser-citata dall’elemento incluso sul dente adiacente possa essere la causa del riassorbimento radicolare spesso evidenziabile attra-verso l’esame radiografico. È un fenomeno abbastanza raro, si presenta, infatti, con una prevalenza <5%16,1 e più frequentemen-

22. L’immagine radiografica evidenzia che la tasca è determinata dalla presenza di 48 la cui corona si trova a ridosso delle radici del settimo (caso clinico figura 21)

23. La presenza di un ottavo mesio-angolato la cui corona è a contatto con il secondo molare presenta un alto rischio di carie per i molari. Dettaglio di ortopantomografia che mostra un grave processo carioso a carico della corona di 48 e della parte radicolare di 47

24. La radice distale di 47 risulta completamente riassorbita

25. Caso di estesa cisti a carico di 38. L’esame bioptico ha confermato che si trattava di una cisti follicolare

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7. Indicazioni all’estrazione: linee guidaCome principio generale, nessun dente dovrebbe essere estrat-to se non con una giusta motivazione. Nella tabella 4 sono sinteticamente elencate le indicazioni per l’estrazione dei terzi molari.Le manovre chirurgiche per l’estrazione dei terzi molari inclu-si possono comportare una serie di complicanze e di rischi più o meno importanti che comprendono dolore, edema, trisma e lesioni temporanee e permanenti del nervo alveolare inferio-re e del nervo linguale. In letteratura, inoltre, tutti gli auto-ri concordano che l’estrazione degli elementi inclusi è indica-ta qualora gli stessi siano associati a condizioni patologiche e, in particolare, in caso di infezioni, lesioni cariose non curabi-li, cisti, tumori e riassorbimento radicolare dei denti adiacen-ti. Le estrazioni a scopo profilattico sono ancora oggi oggetto di controversie e, per questo motivo, sono state create e diffu-se diverse linee guida con lo scopo di chiarire e ridefinire le reali indicazioni all’avulsione dei terzi molari23.

Le linee guida si riferiscono ai terzi molari sia superiori che inferiori, anche se la gestione dei terzi molari superiori inclu-si è meno complessa e la maggior parte delle difficoltà riguar-da i terzi molari inferiori. L’estrazione del terzo molare inferiore è l’intervento più co-munemente effettuato in chirurgia orale e maxillo-facciale. La prevalenza con la quale il terzo molare inferiore si presenta incluso è di circa il 20-30%, molto maggiore rispetto a quella riscontrata per gli altri elementi dentari.

7a. Indicazioni terapeuticheTutti gli studi presenti in letteratura concordano sul fatto che i terzi molari debbano essere estratti quando si associano a una o più delle situazioni di seguito descritte24,25.

7aa. Pericoronite Rappresenta l’indicazione più comune all’estrazione. È un’in-fiammazione della gengiva che circonda la corona di un den-te26,27. Con una prevalenza del 10% circa, è la patologia più frequente a carico dei terzi molari, soprattutto inferiori. Si ri-scontra con maggior frequenza negli adolescenti e nei giova-ni adulti, in associazione a terzi molari semi-inclusi, disto-an-golati o verticali.

7ab. Carie del secondo molareIn un basso numero di casi (1-4,5%) si può osservare carie del secondo molare associata alla presenza del terzo molare. Il rischio di carie è però aumentato se il terzo molare inclu-so risulta mesio-angolato oppure orizzontale, con il punto di

contatto in prossimità della giunzione amelo-cementizia del secondo molare, poiché ostacola le manovre di igiene orale28.

7ac. ParodontopatiaNel 25% dei casi di inclusione del terzo molare si viene a cre-are distalmente al secondo molare una tasca con profondità al sondaggio superiore ai 5 mm che nel tempo è destinata ad approfondirsi. La presenza di parodontopatia associata al se-condo molare e causata dal terzo molare incluso ha una pre-valenza inferiore al 5% e rappresenta una valida indicazione all’avulsione29.

7ad. Riassorbimento radicolare a carico del secondo molareIn presenza di un terzo molare incluso o semi-incluso pos-sono verificarsi riassorbimenti radicolari a carico del secon-do molare, più frequentemente nei pazienti giovani (prevalen-za <5%)17. Questo sembra dovuto alla pressione esercitata dal terzo molare sul secondo, con un meccanismo non ancora del tutto chiaro, ma che somiglia a quello che induce il riassor-bimento delle radici dei decidui durante la permuta. In questi casi l’avulsione dell’incluso può favorire un processo ripara-tivo con neoapposizione di cemento sulla radice riassorbita e mantenimento della vitalità pulpare.

7b. Indicazioni strategiche

7ba. Indicazioni ortodonticheL’estrazione dei terzi molari può essere indicata per consentire la distalizzazione degli altri elementi in arcata, qualora la tera-pia ortodontica lo richieda. È invece ingiustificata per risolvere l’affollamento degli incisivi inferiori, che sarebbe un adattamen-to dovuto alla prosecuzione della crescita della mandibola oltre il termine della crescita del mascellare superiore, sotto il vincolo rappresentato dal gruppo frontale superiore.

7bb. Indicazioni protesicheNella programmazione di una protesi di tipo fisso o mobile è op-portuno rimuovere gli elementi dentari inclusi nella zona eden-tula prima della riabilitazione, in quanto un riassorbimento os-seo potrebbe portare a una disinclusione passiva. Inoltre, la presenza dell’incluso può rendere difficile l’applicazione di una corona sul dente adiacente o ridurne il successo a lungo termi-ne per l’aumento del rischio di malattia parodontale nella zona di inclusione.

Tabella 4 – Principali indicazioni all’estrazione dei terzi molari

Indicazioni Obiettivo

Terapeutiche Trattamento di patologie in atto o suoi esiti

Strategiche Agevolazione di altri trattamenti (conservativa, protesi, parodontologia, ortodonzia)

Profilattiche Riduzione del rischio di danni futuri


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7bc. Indicazioni chirurgico-ortognatichePrima di interventi di osteotomia sagittale della mandibola o di osteotomia del mascellare superiore secondo Le Fort 1 è oppor-tuno estrarre i terzi molari inclusi che si trovino sulle linee osteo-tomiche e che possono interferire con le manovre di osteosintesi. L’estrazione deve avvenire tra i 6 e i 12 mesi prima dell’interven-to di chirurgia ortognatica per consentire la completa guarigio-ne dei tessuti duri.

7c. Indicazioni profilatticheCome osservato in precedenza, le indicazioni all’avulsione dei terzi molari sintomatici sono semplici da individuare, come al-trettanto ovvie sono le indicazioni all’estrazione dei terzi molari ai fini di agevolare un piano di trattamento medico o odontoia-trico (indicazioni strategiche). Per quanto riguarda, invece, le in-dicazioni per l’estrazione di terzi molari asintomatici, ossia per le avulsioni profilattiche, a oggi, il dibattito è ancora aperto.Innanzitutto è bene specificare che il termine asintomatico non sempre corrisponde a una situazione di assenza di patologie (“pathology free”): infatti, molte volte la presenza di sintomi è successiva all’instaurarsi della patologia, oppure ci sono patolo-gie che hanno un decorso asintomatico. Quindi, per quanto riguarda le indicazioni per le estrazioni pro-filattiche dei terzi molari inclusi non associati a patologie, se si analizzano gli articoli presenti in letteratura si trovano dati di-scordanti in quanto alcuni studi sono a favore dell’estrazione profilattica precoce dei terzi molari inclusi e altri, invece, sono contrari (Tabella 5). A tutt’oggi non esistono studi randomizzati e controllati a lungo termine che abbiano comparato i vantaggi dell’estrazione profi-lattica rispetto alla non estrazione dei terzi molari privi di pato-logia. Le evidenze scientifiche degli studi che considerano il bre-ve-medio periodo suggeriscono che l’estrazione profilattica non è consigliabile30,31.Questi studi, definiti “decision analyses”, sono però basati prin-cipalmente sulla ricerca di evidenze tratte da studi primari che hanno una qualità del disegno scarsa. Detto questo, comunque, le raccomandazioni fornite da queste “decision analyses” posso-no essere rilevanti e importanti in quanto non esistono studi con-trollati che comparino i risultati a lungo termine della ritenzione

con i risultati della rimozione profilattica dei terzi molari inclu-si. La maggior debolezza di questi studi sta nel fatto che non vie-ne considerato l’impatto del tempo sui risultati: i risultati dell’e-strazione si vedono subito e sono eventi che si manifestano nel breve periodo (eccetto che per la lesione neurologica), mentre quelli associati alla ritenzione possono rendersi evidenti mol-ti anni dopo e possono essere misurati solo con un follow-up a lungo termine. La review Cochrane di Ghaeminia del 2016 mostra che non è attualmente presente evidenza scientifica sufficiente per deter-minare se terzi molari asintomatici e non patologici debbano essere estratti o meno. Sebbene questi elementi possano esse-re associati, nel lungo termine, a un maggiore rischio di paro-dontite a carico del secondo molare, la letteratura scientifica al riguardo è di scarsa qualità. È difficile, infatti, realizzare trial clinici randomizzati che analizzino, su un numero rappresen-tativo di soggetti, gli effetti a lungo termine del mantenimento e/o dell’estrazione dei terzi molari. A oggi, quindi, la decisione sul tipo di trattamento dei terzi mo-lari asintomatici e privi di patologia viene generalmente concor-data con il paziente32.Sebbene quindi non ci siano evidenze nette che approvino o ri-fiutino le estrazioni profilattiche, quello che è certo è che i ter-zi molari possono manifestare patologie, spesso con una pre-valenza maggiore rispetto agli altri elementi dentari. Studi condotti sulla popolazione negli Stati Uniti hanno permesso di evidenziare che il 95% dei soggetti con età superiore ai 18 anni presenta uno o più terzi molari e che nella maggior parte dei casi non sono funzionali. Dalla valutazione è, inoltre, emerso che ol-tre il 60% di questi terzi molari svilupperà patologie, come carie, malattia parodontale o pericoronite.Relativamente alla malattia parodontale, numerosi studi scienti-fici hanno dimostrato la stretta relazione che esiste tra la presen-za dei terzi molari e l’insorgenza o il decorso della malattia pa-rodontale29,14.Uno studio eseguito su 409 soggetti giovani (età media 25 anni) che presentavano in tutte le emiarcate terzi molari asintomatici ha evidenziato la presenza nel 65% dei soggetti di almeno un si-to con un sondaggio superiore ai 4 millimetri in corrispondenza dei terzi molari e distalmente al secondo molare.

Tabella 5 – Fattori pro e contro estrazioni profilattiche dei terzi molari

Fattori pro Fattori contro

• Ruolo spesso inutile nell’economia della bocca• Possono aumentare il rischio di modificazioni patologiche e l’insorgenza di sintomi • Se vengono estratti solo quando diventano sintomatici i pazienti saranno più anziani e il rischio di serie complicanze post-operatorie può essere maggiore

• La probabilità che un terzo molare incluso possa causare modificazioni patologiche nel futuro è stata sovrastimata • La chirurgia dei terzi molari inclusi non è priva di rischi • Complicanze e discomfort post-operatorio possono essere considerevoli

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Pertanto, il rilievo di sondaggi superiori ai 4 millimetri in alme-no due siti differenti ha permesso di fare diagnosi di malattia pa-rodontale nonostante i pazienti non lamentassero sintomi. È no-to, infatti, che la malattia parodontale ha spesso un esordio e un decorso asintomatici. La stretta correlazione che esiste tra la presenza dei terzi mola-ri e la malattia parodontale è stata comprovata anche da ulterio-ri studi che sono andati a valutare le colonie batteriche presenti a livello dei terzi molari. Dalle analisi sono stati rintracciati in numerosi pazienti batteri patogeni parodontopatici dei gruppi rosso e arancio di Socransky e allo stesso modo sono stati rile-vati indicatori di infiammazione cronica nelle tasche parodon-tali associate ai terzi molari. La presenza di batteri parodontopatici non solo è pericolosa per l’ecosistema della cavità orale, ma può potenzialmente contri-buire all’insorgenza o all’aggravamento di patologie sistemiche del paziente. In aggiunta, se è presente un’alta carica batterica a livello dei terzi molari, nel momento in cui si procede con l’a-vulsione, si è visto che il decorso postoperatorio è meno favore-vole in termini di aumentata morbilità.È stato anche osservato che la malattia parodontale è più se-vera in caso di presenza dei terzi molari piuttosto che in lo-ro assenza. Infatti, in presenza di un terzo molare totalmente o parzialmente erotto, vi è il doppio della probabilità di avere un sondaggio uguale o maggiore di 5 mm a livello del secon-do molare. La presenza dei terzi molari comporta, quindi, un’e-

voluzione sfavorevole della malattia parodontale. Alcuni studi riportano, infatti, che, se al momento della prima visita, è pre-sente un sondaggio maggiore di 4 mm a livello di un terzo mo-lare, a distanza di circa 6 anni c’è un rischio aumentato 12 vol-te di progressione della malattia parodontale a carico dei terzi molari (Figura 26). Inoltre, se si riscontrano sondaggi patologici intorno ai terzi mo-lari, vi è un rischio aumentato di 5 volte di sviluppare tasche pa-rodontali su molari, premolari o incisivi che inizialmente presen-tavano parodonto sano. Considerati questi dati, è fondamentale sottolineare come i soggetti suscettibili alla malattia parodonta-le possano trovare beneficio dall’estrazione dei terzi molari an-che se asintomatici.Un altro dato interessante è emerso anche dall’osservazione a lungo termine dei pazienti che a tempo zero presentavano un quadro di salute parodontale a livello dei terzi molari13,14. Più di un terzo di questi pazienti con parodonto sano ha presentato al-meno un sito con sondaggio superiore ai 4 mm a distanza di quattro anni dalla valutazione iniziale. L’insorgenza di tasche parodontali è stata registrata soprattutto a livello dei terzi molari mandibolari (Figura 27).

26. Quadro avanzato di malattia parodontale in cui si evidenzia una profonda tasca tra gli elementi 37 e 38

27. La presenza di 38 ha creato, nel tempo, una tasca parodontale tra 37 e 38 (immagine in alto). L’estrazione di 38 ha ripristinato una condizione di salute parodontale (immagine in basso)

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Alcuni studi hanno messo in evidenza che la maggiore preva-lenza di sondaggi patologici sui terzi molari mandibolari rispet-to agli altri elementi dentari si associa al loro periodo di eruzio-ne (dopo i 18 anni in genere) e alla loro posizione anatomica (tra il corpo e il ramo della mandibola). Tutti questi fattori indica-no chiaramente come la presenza dei terzi molari sia un fattore di rischio importante per l’insorgenza della malattia parodonta-le, in quanto i terzi molari parzialmente o totalmente erotti so-no un sito di facile colonizzazione da parte dei microrganismi anaerobi. Infatti, una volta che un dente erompe in cavità ora-le, ha inizio subito la colonizzazione batterica con la formazio-ne del biofilm. A livello dei siti con sondaggi patologici sono sta-te individuate colonie sottogengivali di batteri patogeni anaerobi che sono responsabili della risposta infiammatoria dei tessuti. Il processo infiammatorio cronico che ne deriva, come è ben no-to, porta alla distruzione tessutale e, in particolare, al riassorbi-mento osseo. Una volta che i terzi molari vengono colonizzati da questi batteri, è difficile riuscire a eradicarli e, come già detto in precedenza, possono fungere da reservoir per la colonizzazione di altri siti della bocca. Considerando tutti questi elementi, è opportuno che il clinico spieghi bene al paziente che l’assenza di sintomi non equivale ad assenza di patologia. La differenza tra «symptom free» e «pa-thology free» deve esser ben compresa dai pazienti. Infatti, la presenza di alcuni indicatori di rischio, come la registrazione di sondaggi superiori ai 4 mm intorno ai terzi molari, indica l’in-staurarsi della malattia parodontale che non deve essere mai sot-tostimata pur in assenza di sintomi. Dopo aver fornito al paziente tutte le informazioni necessarie, sarà egli stesso a decidere se mantenere il dente o procedere con l’avulsione. Nel caso in cui il paziente decida per il mantenimen-to, è fondamentale che il clinico spieghi la possibilità di cambia-menti nella posizione del dente e la necessità di visite di control-lo regolari per monitorare clinicamente o radiograficamente il terzo molare. Il mantenimento dei terzi molari comporta quindi dei costi economici e biologici legati alla serie di appuntamenti ed esami radiografici che verranno effettuati di routine (Figura 28). Lo studio del 2012 di Koumaras ha analizzato i costi econo-mici di tre diversi approcci nella gestione di terzi molari asinto-matici e privi di patologia33.Nel primo gruppo di pazienti i terzi molari sono stati mantenu-ti e monitorati con un follow up di 20 anni (dai 18 ai 38 anni d’età); nel secondo si è scelto un protocollo operativo immedia-to di avulsione degli elementi dentari su pazienti di 18 anni di età, mentre nel terzo gruppo l’estrazione è stata effettuata tardi-vamente (a 28 anni, dopo 10 anni di follow up).I risultati di questo lavoro mostrano che è economicamente più

conveniente l’intervento precoce (1.184 dollari) rispetto a un ap-proccio tardivo (1.997 dollari) e soprattutto rispetto al manteni-mento e al monitoraggio dell’elemento interessato (2.342 dollari).Bisogna sempre considerare che una maggiore attesa comporta, oltre a un incremento della spesa, anche un aumento dei rischi legati all’intervento per possibili modificazioni del quadro clini-co del paziente dovuto all’età. Il paziente che decide per la non estrazione deve pertanto tener conto dei costi delle visite di con-trollo e di esecuzione delle radiografie, delle possibili modifica-zioni associate al terzo molare (sviluppo di patologie) e infine del rischio di complicanze postoperatorie in soggetti di età avanzata quando l’intervento diviene inevitabile.Se invece si opta per eseguire l’avulsione, è bene specificare che, come qualsiasi intervento chirurgico, l’estrazione dei terzi mola-ri è un intervento che altera l’integrità dei tessuti e, come tutti gli interventi, non è privo di rischi. Tuttavia, se eseguito da chirur-ghi di provata esperienza, è un intervento con minima morbili-

28. Serie di ortopantomografie eseguite per il controllo degli ottavi a distanza di 5 anni (immagine al centro) e a 10 anni (in basso). Quando si valuterà

per l’estrazione dei terzi molari mandibolari, l’estrazione sarà piuttosto complessa

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tà, bassa incidenza di complicanze e ridotto impatto sulla qualità della vita del paziente. Questa osservazione è stata comprova-ta dalla Società Americana di Chirurgia Orale e Maxillo-facciale (AAMOS) che ha condotto uno studio prospettico sulla valutazio-ne della frequenza di rischi intra- e postoperatori per l’estrazio-ne dei terzi molari34. Circa questo studio è importante sottolinea-re l’estensione del campione analizzato che ha reso significativi i risultati osservati. Infatti, la frequenza delle complicanze dell’a-vulsione dei terzi molari è stata valutata in ben 3760 pazienti di età superiore ai 25 anni a cui sono stati estratti 8333 terzi molari. Dai risultati è emerso che le complicanze intraoperato-rie si sono verificate in meno dell’1% dei casi. Relativamente al-le complicanze postoperatorie, la complicanza più comunemen-te riscontrata è stata l’alveolite soprattutto a livello mandibolare (mascellare superiore 0,2-0,3%; mandibola 11-12%). Sono stati poi registrati casi di infezioni acute (1%) e di alterazioni senso-riali (a carico del nervo alveolare inferiore 1-1,7%; a carico del nervo linguale 0,3%) in una minima percentuale di casi. Invece, almeno un terzo dei pazienti (31,2-34,1%) ha presentato una mi-nima morbilità postintervento che ha lievemente limitato le nor-mali attività quotidiane. I risultati di questo studio dell’AAMOS confermano, quindi, che l’estrazione chirurgica dei terzi mola-ri è un intervento in cui complicanze e discomfort postoperato-ri sono minimi.Numerosi altri studi sono stati eseguiti con il fine di valutare il decorso postoperatorio dei pazienti a seguito dell’estrazione dei terzi molari35. In uno studio, per esempio, è stato richiesto a 201 pazienti sottoposti a intervento di estrazione dei terzi molari di compilare un questionario circa il decorso postoperatorio tutti i giorni per 14 giorni. Dall’analisi dei dati ottenuti si è visto che nel giorno successivo all’intervento (“postoperative day”, POD1), il 63,5% dei pazienti presentava dolore anche severo, mentre al 7° giorno post-intervento (POD7), il dolore era nettamente diminui-to (15% dei pazienti lamentava ancora dolore). Invece, la norma-le routine quotidiana è stata ripresa regolarmente dalla maggior parte dei pazienti al quinto giorno (POD5). Pertanto questi dati confermano che l’estrazione dei terzi molari è un intervento con bassa morbilità e ridotto discomfort post-operatorio.Infine, tra le indicazioni all’estrazione dei terzi molari a scopo profilattico è opportuno parlare di germectomia, una pratica cli-nica a oggi ancora effettuata nonostante sia oggetto di controver-sie in letteratura scientifica.

7ca. GermectomiaPer germectomia si intende l’estrazione di un elemento dentale incluso che non ha ancora terminato il suo processo evolutivo, ovvero quando la corona o al massimo il primo terzo delle radici

sono formati36. La germectomia dei terzi molari può essere effet-tuata in diverse fasi del loro sviluppo.Si distingue un intervento:• precocissimo, praticato su pazienti di età inferiore agli 8 anni,

nei quali la calcificazione coronale dell’elemento incluso si tro-va allo stadio iniziale, limitata solo alle cuspidi; il secondo mo-lare, invece, risulta essere ancora nel follicolo dentale;

• precoce, praticato in pazienti tra gli 8 e i 12 anni, nei quali la calcificazione coronale si trova in una fase più avanzata e il se-condo molare è già sviluppato ed è quasi in arcata;

• tardivo: praticato in soggetti tra i 12 e i 16 anni, nei quali il terzo mo-lare è in fase di eruzione e il secondo molare è presente in arcata.

Clinicamente, l’enucleazione effettuata su un elemento incluso

29. La posizione e l’inclinazione dei germi dei terzi molari inferiori, oltre che la mancanza di spazio in arcata, sono indicativi di disodontiasi. Si decide quindi di

procedere con la germectomia di entrambi gli ottavi

30. Intervento di germectomia. In seguito all’ostectomia, si evidenzia il germe di 48

31. Al fine di limitare l’ostectomia, si decide per la separazione del germe

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in fase precocissima di sviluppo risulta essere facile, veloce e po-co invasiva, mentre con l’avanzamento dello stadio evolutivo le manovre estrattive conducono a problematiche chirurgiche assi-milabili a quelle di un elemento già formato (Figure 29-31). Come enunciato precedentemente, le indicazioni alla germecto-mia dei terzi molari sono ancora oggetto di discussione37; allo stato attuale si considera opportuno effettuarla nei seguenti ca-si (Figura 32):• ortodonzia: qualora fosse necessario guadagnare spazio in ar-

cata in previsione di un trattamento ortodontico che implichi la distalizzazione del primo e del secondo molare;

• prevenzione della disodontiasi del terzo molare: quando, se-condo le linee guida sulla previsione di inclusione dei terzi mo-lari, si prospetta una disodontiasi degli stessi, per ridurre le problematiche chirurgiche legate a un intervento tardivo;

• alterazioni morfologiche o di sede del germe;• interferenza del terzo molare con il processo di eruzione del se-

condo molare;• lesioni odontogene associate al germe: se in radiografia si evi-

denziano segni di radiotrasparenza legati a un germe incluso compatibili con lesioni cistiche o neoplasie, quali ameloblasto-ma o tumore cheratocistico odontogeno.

8. Controindicazioni all’estrazione Dopo aver analizzato i casi in cui è indicata l’estrazione dei terzi molari, è opportuno prendere in considerazione quelle situazio-ni in cui l’intervento risulta controindicato, in particolare modo qualora esso possa mettere a rischio la salute del paziente. Di-stinguiamo, quindi, controindicazioni assolute e controindica-zioni relative.Costituiscono controindicazioni assolute i casi in cui l’estrazio-ne rappresenta un rischio inaccettabile per la salute del paziente: • gravi emopatie della serie bianca (<2000 leucociti/mm3);

• pazienti che hanno effettuato terapia radiante a livello del cavo orale (rischio di osteoradionecrosi);

• elemento dentario che si trovi in contiguità con una neoplasia maligna (rischio di insemenzamento).

Le controindicazioni relative sono elencate nella tabella 6.In caso di necessità di intervento (grado medio di rischio), sono di seguito indicate le precauzioni da osservare nelle diverse con-dizioni. • Ipertensione arteriosa. Da un punto di vista anamnestico è

importante chiedere al paziente con che frequenza effettua il monitoraggio della pressione, i valori riscontrati e se la terapia antipertensiva abbia subito variazioni. Clinicamente occorre evitare l’uso di vasocostrittore (il discorso in letteratura rima-ne controverso), effettuare sedute brevi e in ambiente protetto per ridurre lo stress, controllare la pressione prima della sedu-ta e dare appuntamenti preferibilmente al mattino perché i va-lori pressori sono minori. Rivalutare il paziente all’atto della di-missione.

• Cardiopatia ischemica. In anamnesi è fondamentale chiede-re quanto tempo sia trascorso dall’episodio ischemico acuto e quale sia la frequenza con cui si verificano gli attacchi angino-si. Si consiglia un utilizzo limitato di vasocostrittore (contro-verso), sedute brevi e in ambiente protetto e munirsi di trinitri-na sublinguale 5 mg.

Tabella 6 – Controindicazioni relative all’estrazione dei terzi molari

Patologie Grado di rischio medio Grado di rischio elevato

Ipertensione arteriosa

sistolica 160-179 mmHgdiastolica 100-109 mmHg

sistolica >180 mmHgdiastolica >110 mmHg

Cardiopatia ischemica Angina pectoris IMA

1 crisi a settimana, stabile tra 6 e 12 mesi dopo

crisi quotidiane, instabile <6 mesi

Deficit piastrinico tra 50.000 e 100.000 tra 25.000 e 50.000

Emofilia A attività FVIII <1-5% attività FVIII <1%

Terapia con TAO 2< INR <3 INR >3

Diabete terapia insulinica terapia insulinica con glicemia >250 mg/dl

Nefropatie IRC avanzata (clearance creatinina 15/49 mm/min) paziente in dialisi

Bisfosfonati ev durante e dopo la terapia

Bisfosfonati os dal 4° anno di terapia in associazione con altri farmaci (cortisonici, methotrexate, anti-angiogenetici e immunosoppressori)

ASA • II (malattia sistemica lieve) • diabete tipo II non ID • asma, epilessia • ipo/ipertiroidismo compensato • ipertensione • ASA I con infezioni delle vie aeree superiori • donne in gravidanza • allergie attive età > 60 anni

• III (malattia sistemica di grado severo) • angina pectoris • pregresso IMA o ictus • insufficienza cardiaca con edemi • ipertensione • diabete ID compensato • BPCO leggera

32. Giovane paziente di 12 anni a cui viene consigliata la germectomia di tutti i terzi molari poiché questi presentano inclinazioni sfavorevoli alla loro eruzione. Inoltre si evidenzia mancanza di spazio in entrambe le arcate e i terzi molari superiori interferiscono con la fisiologica eruzione dei secondi molari. In aggiunta, il paziente deve essere sottoposto a trattamento ortodontico fisso. Tutte queste condizioni rendono consigliabile l’esecuzione della germectomia

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• Deficit piastrinico. Prima dell’intervento valutare emocromo e conta piastrinica. Possono essere effettuati interventi di chirur-gia maggiore solo con Plt >75.000. Nel postoperatorio è consi-gliabile la somministrazione di acido tranexamico per os per 1-2 giorni. Una condizione di piastrinopenia può essere causa-ta da porpora trombocitopenica idiopatica, malattie sistemiche (LES), terapia radiante, farmaci (chemioterapici, eparine, anti-biotici, antiaggreganti ecc.), coagulazione intravasale dissemi-nata, infiltrazione di tumori nel midollo osseo, splenomegalia, epatopatie. Le stesse precauzioni sono valide per pazienti in te-rapia con antiaggreganti piastrinici (acido acetilsalicilico, dipi-ridamolo e ticlopidina).

• Terapia anticoagulante (TAO). I farmaci anticoagulanti in commercio sono warfarin e acenocumarolo. È fondamentale richiedere sempre l’INR relativo alla mattina stessa dell’inter-vento o al massimo del giorno prima. L’effetto della TAO può essere influenzato da variazioni dietetiche, stipsi, diarrea, vo-mito e dall’assunzione di diversi farmaci. In caso di chirur-gia orale maggiore il cardiologo può decidere di effettuare una terapia ponte con eparina. Recentemente sono stati introdotti in commercio dei nuovi farmaci anticoagulanti (NAO), i qua-li non sono controllabili con INR e la cui gestione è opportuno venga demandata al medico curante.

• Diabete. È opportuno innanzitutto accertarsi che il paziente assuma la terapia prescritta dal curante e valutare la glicemia al momento della seduta e l’emoglobina glicata. Al fine di evi-tare episodi di ipoglicemia, il paziente non deve presentarsi a digiuno e deve assumere i farmaci come d’abitudine. Gli inter-venti devono essere effettuati entro 2 ore dalla somministra-zione di insulina e possibilmente programmati in prima matti-nata. Per questi pazienti è indicata la profilassi antibiotica.

• Nefropatie. Si rende necessario in questo caso richiedere gli esami ematochimici recenti della coagulazione (PT, PTT, INR, conta piastrinica). Al fine di effettuare un intervento chirurgi-co ambulatoriale, inoltre, occorre somministrare una profilas-si antibiotica, evitando i farmaci eliminati per via renale (peni-cilline, cefalosporine e tetracicline).

• Assunzione di bisfosfonati ev. Allo scopo di evitare l’insorgen-za di osteonecrosi in seguito alle manovre chirurgiche per l’e-strazione dei terzi molari inferiori, sono stati ideati protocolli farmacologici e operativi opportuni: terapia antibiotica per 20 giorni, iniziata 3 giorni prima dell’intervento (amoxicillina + acido clavulanico 1 g 2 volte/die, oppure claritromicina 500 mg 2 volte/die), toilette chirurgica dell’alveolo post-estrattivo e su-tura in vicryl con chiusura della ferita per prima intenzione.

• Epatopatie. In questi pazienti si ha un rischio emorragico au-mentato per deficit dei fattori della coagulazione normalmente

metabolizzati dal fegato e possibile coma epatico causato dal sangue deglutito durante l’intervento. È indicato l’uso dell’arti-caina (degradata a livello plasmatico), di paracetamolo a basse dosi e di penicillina.

• Gravidanza. È bene evitare interventi chirurgici nel primo tri-mestre e negli ultimi 15 giorni di gestazione. È controindica-to effettuare esami radiografici e l’uso di vasocostrittore. Sono farmaci sicuri il paracetamolo, la lidocaina e l’amoxicillina.

Nella tabella 7 sono sinteticamente riassunte le condizioni in pre-senza delle quali è indicata, consigliabile o non indicata l’estra-zione dei terzi molari. © RIPRODUZIONE RISERVATA

Tabella 7 – Condizioni in presenza delle quali è indicata, consigliabile o non indicata l’estrazione dei terzi molari

Condizioni in cui è indicata l’estrazione38-41

• In presenza di sintomatologia (pericoronite, cellulite, ascesso, osteomielite, patologia pulpare e/o periapicale) Nel 20% circa dei casi, l’estrazione dei terzi molari viene effettuata per la presenza di pericoronite. La prevalenza di malattie infettive associate alla presenza di un terzo molare incluso, quali cellulite, ascesso e osteomielite, è di circa il 5% • Carie non curabile del terzo molare Nel 7% circa delle estrazioni effettuate, il terzo molare risulta affetto da carie • Carie del dente adiacente che non può essere curata senza l’estrazione del terzo molare Nel 42,7% delle estrazioni si osserva carie a carico del secondo molare • Malattia parodontale associata al secondo molare L’estrazione precoce, prima dei 30 anni, può ridurre il danno parodontale • Neoformazione (cistica o neoplastica) • Riassorbimento della radice del secondo molare • Malformazioni dento-maxillo-facciali (inclusione del secondo molare, distalizzazione molari inferiori) • Programmazione chirurgica di una osteotomia sagittale della mandibola L’avulsione va effettuata 6-9 mesi prima rispetto all’intervento di osteotomia, soprattutto nei pazienti con meno di 20 anni • Frattura mandibolare (in particolare se il terzo molare si trova a livello della linea di frattura o se ostacola la riduzione della frattura stessa) • Condizione di semi-inclusione (elevato rischio di divenire sintomatico) e concomitante presenza di patologie del paziente È sempre indicata l’avulsione dei semi-inclusi prima di iniziare radioterapia del distretto testa-collo, prima di iniziare chemioterapia, prima di un trapianto d’organo, nelle patologie a rischio di endocardite batterica • Dolore facciale atipico (quando il dolore insorge ed è localizzato nell’area del dente incluso e sono stati esclusi quadri patologici come disfunzioni dell’articolazione temporo-mandibolare o tendinomiopatia) • Interferenze con il piano di trattamento protesico o implantologico (programmato in prossimità di un dente semi-incluso)

Condizioni in cui è consigliabile l’estrazione

• Elemento semi-incluso (ha maggiori probabilità di provocare infezioni e divenire sintomatico) In particolare, è consigliabile estrarre un dente semi-incluso nelle donne di età fertile o quando lo stile di vita o la professione del paziente precludono un tempestivo trattamento da parte del chirurgo orale

Condizioni in cui non è indicata l’estrazione

• Elemento dentario totalmente incluso, asintomatico e privo di patologia (in particolare se i rischi di complicanze intra e postoperatorie superano i benefici attesi) • Prevenzione o trattamento dell’affollamento degli incisivi • Condizione di rischio inaccettabile per la salute generale del paziente • Sfavorevole rapporto rischi/benefici legati all’estrazione

IMPORTANTE

Un terzo molare incluso che non viene estratto deve essere monitorato periodicamente con esami clinici e radiografici per escludere l’insorgenza di patologie. In particolare, fino ai 40 anni di età è consigliabile effettuare una ortopantomografia di controllo ogni 2-3 anni; in età più avanzata i controlli possono essere più diradati nel tempo


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RiassuntoL’eruzione degli elementi dentari è costituita da una serie complessa di fenomeni che determinano lo sviluppo del germe e il posizionamento in arcata dell’elemento dentario secondo tempi e percorsi geneticamente prestabiliti. Tuttavia, un elemento dentario può rimanere incluso e non erompere normalmente in arcata. Tra le cause principali di inclusione dentaria si evidenzia, in particolare, la mancanza di spazio a livello delle arcate dentarie. I terzi molari sono gli elementi dentari che presentano una maggiore prevalenza

di inclusione proprio perché sono gli ultimi a erompere in arcata e, in genere, l’avulsione degli ottavi è conseguenza di problematiche correlate all’inclusione di tali elementi. Gli studi presenti in letteratura sono tutti concordi sul fatto che i terzi molari debbano essere estratti in caso di evidente patologia a essi associata o da essi provocata, o nel caso in cui la loro estrazione faciliti trattamenti dentari agli elementi adiacenti. Tuttavia, a oggi, il dibattito rimane acceso sulle indicazioni a estrazioni profilattiche, ossia nel caso di ottavi asintomatici.

SummaryTooth eruption is a complex process in tooth development in which the teeth enter the mouth and become visible in the dental arch according to the times and routes genetically predetermined. However, an impacted tooth is one that fails to erupt into the dental arch within the expected developmental window. Most often, the cause of impaction is inadequate arch length and space. The third molars are the teeth that have a higher prevalence of inclusion because they are the last teeth to erupt in the oral

cavity and, in general, the extraction of third molars is the result of problems related to the inclusion of such elements. In literature, the studies are all agreed that the third molars should be extracted in case of obvious pathology associated with them or by them caused. Moreover, the extraction is recommended in the case that their extraction facilitates dental treatment to the adjacent elements. However, there is a debate about the prophylactic indications in case of asymptomatic third molars.

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1 Quale dei seguenti quadri clinici non è strettamente correlato all’inclusione dei terzi molari?

mancanza di spazio microdonzia macrodonzia ipoparatiroidismo

2 In ortopantomografia secondo Haavikko, Altonen e Mattila se l’angolo tra gli assi di secondo e terzo molare è uguale a 3°, la previsione di eruzione sarà:

favorevole le possibilità di eruzione sono ridotte di un terzo indicativa di disodontiasi non è possibile effettuare una previsione di eruzione

3 Quale delle seguenti affermazioni relative alla pericoronite non è vera?

la pericoronite è un processo infiammatorio di origine batterica

la pericoronite può determinare trisma la pericoronite può determinare necrosi della polpa dentaria la pericoronite è una delle indicazioni più frequenti di estrazione dentaria

4 Quale delle seguenti affermazioni è vera? in presenza di un sondaggio patologico tra terzo e secondo molare, questo nel tempo è destinato con elevata probabilità a migliorare

è stato anche osservato che la malattia parodontale è meno severa in caso di presenza dei terzi molari piuttosto che in loro assenza

la presenza dei terzi molari comporta un’evoluzione favorevole della malattia parodontale

soggetti suscettibili alla malattia parodontale possono trovare beneficio dall’estrazione dei terzi molari anche se asintomatici

5 Quale delle seguenti affermazioni circa la carie nei terzi molari è falsa?

può determinare necrosi della polpa dentaria è un’indicazione per l’estrazione dell’ottavo interessa i terzi molari in inclusione mucosa totale non interessa mai i terzi molari in inclusione mucosa totale

Test di verifica dell’apprendimento ECMScegliere una sola risposta esatta per ogni domanda. Per il superamento del test di valutazione dell’apprendimento

è necessario rispondere correttamente al 75% delle domande proposte

6 Quale tra queste affermazioni riguardanti la rizolisi del secondo molare è vera?

è più frequente negli anziani si associa ad anchilosi è più frequente nei giovani è un fenomeno indipendente dalla presenza dei terzi molari

7 Quale delle seguenti condizioni non rappresenta un’indicazione all’estrazione dei terzi molari?

pericoronite carie cervico-distale del secondo molare riassorbimento interno del secondo molare parodontopatia

8 L’estrazione degli ottavi inferiori è indicata per: pazienti che lamentano un peggioramento dell’affollamento degli incisivi

pazienti candidati a un intervento di chirurgia ortognatica (Le Fort 1)

pazienti candidati a intervento di rinosettoplastica pazienti la cui terapia ortodontica prevede la distalizzazione dei molari

9 Relativamente alle indicazioni profilattiche: fanno riferimento ai terzi molari con patologie in atto tutti i pazienti dovrebbero essere candidati all’estrazione dei terzi molari

l’estrazione di tutti i terzi molari deve essere eseguita entro i 40 anni a tutt’oggi non esistono studi randomizzati e controllati a lungo termine che abbiano comparato i vantaggi dell’estrazione profilattica rispetto alla non estrazione dei terzi molari privi di patologia

10 Un terzo molare asintomatico: è per definizione “pathology-free” non deve essere monitorato nel tempo necessita di visite di controllo regolari per monitorare clinicamente o radiograficamente la situazione

deve essere estratto

11 Non è indicato estrarre un terzo molare: quando è in contiguità con una neoplasia maligna se il terzo molare è asintomatico ma con patologia in un paziente con ipertensione arteriosa trattata con farmaci in un paziente con diabete di tipo 1

MODULO DIDATTICO 1 Decision making e timing nella ... · Riassorbimento radicolare a carico del...

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