Il sottoscritto: Nome __________________________ Cognome ____________________________________

Codice Fiscale

in qualità di legale rappresentante dell’azienda

Ragione sociale ________________________________________________ Cod. Id. Azienda _____________

.A.V.I atitraP

Città ____________________________________________________ Prov. ________ C.A.P. _____________

Via ________________________________________________________________ n. ________________

Tel. ______________________Fax ___________________ e-mail _________________________________

DELEGAa comunicare le denunce inerenti la gestione del Fondo

Associazione di categoria Società di servizi Studio di Consulenza

Denominazione ___________________________________________________________________________

Partita I .V. A.

Citta’ _____________________________________________ Prov. ______________ C.A.P. _____________

Indirizzo ______________________________________________________________ n. ________________

Tel. _____________________ Fax ___________________ e-mail___________________________________

Consulente: Codice Fiscale

Nome _________________________________ Cognome ________________________________

DICHIARAZIONE DI RESPONSABILITA’(a cura del Rappresentante Legale)

Il /La sottoscritto/a ____________________________________________________________________ dichiara, ai sensi del D.P.R. n. 445 del 28 dicembre 2000 e successive modifiche ed integrazioni, sotto la propria responsabilità civile e penale, che le informazioni e i dati contenuti nel presente modulo sono rispondenti al vero e si impegna a comunicare entro 30 giorni qualsiasi variazione riguardante le situazioni dichiarate. Allega copia del documento di identità ai sensi del citato decreto.

DATA ___________________________ TIMBRO E FIRMA _______________________________________

DICHIARAZIONE ai sensi del D. Lgs n. 196/2003 ( a cura del Rappresentante Legale)

Il/La sottoscritto/a _________________________________________, dichiara, sotto la propria responsabilità civile e penale, ai sensi del D. Lgs 196/2003 – Codice in materia di protezione dei dati personali – di aver messo in atto nei confronti dei propri soggetti “ comunicatari” quale l’Associazione di categoria/lo studio di Consulenza che con la presente viene delegata/o, tutti gli adempimenti del citato D. Lgs n. 196/2003, ed in particolare di aver dato corso all’informativa prevista dell’art. 13 ed agli adempimenti necessari per l’esercizio dei diritti di cui all’art. 7 dello stesso decreto.

DATA __________________________ FIRMA ________________________________________________

DA INVIARE A: Fondo Pensione Agrifondo c/o Fondazione Enpaia Viale Beethoven, 48 - 00144 Roma oppure a mezzo fax al numero 06/5926295 PER INFORMAZIONI: Numero verde 800.010270 – tel. 06.5458257-413- 388- 234 - e-mail:info@agrifondo.it Sito web: www.agrifondo.it

MODULO DELEGA PER I CONSULENTI