Mod. Aut. Gen. ciclomotori 

    Modulo Autorizzazione dei genitori Progetto 

  

 

 

 

Ente promotore 

    

  

    

Soggetto attuatore 

  

         

Enti patrocinatori 

 Comune di  Varese 

  

   

   

   

   

 Comune di 

Somma Lombardo   

      

  

Identificazione del partecipa

nte 

Il/La sottoscritto/a _________________________________________________________________________________________________                                                                                    (cognome nome del genitore) 

residente in ___________________________________________     via/nr civ _________________________________________________ 

telefono _________________________   cellulare _________________________   e‐mail _______________________________________ 

genitore o esercente la patria potestà sul minore _____________________________________________________________________                                                                                                                                                                                                                (cognome nome del minore) 

nato a ______________________________________________    il _______________________________________, regolarmente iscritto 

alla classe _________    sezione _______________   della scuola ___________________________________________________________ 

Autorizzazio

ne a partecipa

re all’evento 

 AUTORIZZA                                      NON AUTORIZZA 

anche in nome e per conto dell’altro genitore o eventuale altro soggetto esercitante la podestà, il minore indicato in epigrafe a partecipare alla manifestazione di  educazione alla  sicurezza  stradale denominata “Ruote Sicure 2011”,  promossa dalla Provincia di Varese ed organizzata dalla  scrivente Associazione  in  collaborazione  con  l’UNASCA Varese e Ufficio  Scolastico Territoriale di Varese, che si svolgerà il giorno:  _________________________ nella cornice di ___________________________________________________________. Ai  fini  della  presente  autorizzazione  il  sottoscritto  si  dichiara  informato  che  durante  la  manifestazione  al  minore  verrà somministrato  un  questionario  per  la  valutazione  della  propensione  al  rischio,  che  lo  stesso  verrà  sottoposto  ad  un protocollo  di  test  di  valutazione  di  alcune  abilità  visuo‐motorie  specifiche  per  la  guida  su  strada  ed  infine  che  il minore parteciperà  ad  una prova  pratica  di  guida  che  prevede  l’utilizzo  di  ciclomotori  omologati  ed  assicurati  a  norma di  legge, messi a disposizione dal soggetto attuatore. Il sottoscritto si dichiara altresì edotto, e pertanto rilascia la più ampia liberatoria in tal senso, che durante l’evento verranno effettuate riprese di  immagini  fotografiche e/o video che potrebbero ritrarre  il minore  in parola e che potrebbero essere pubblicate, su diversi canali media, nell’ambito delle attività di comunicazione dell’evento stesso. 

Data ___________________________                                                Firma del genitore o di chi ne fa le veci 

                                                                                                                      ________________________________________ 

 

ALLEGARE FOTOCOPIA DELLA CARTA DI IDENTITA’ DEL GENITORE 

Autorizzazio

ne al trattam

ento dei dati 

   Autorizzo l'uso dei miei dati per i fini indicati nell’informativa (fino a diverso avviso da parte mia) 

   Non desidero ricevere da La Strada proposte relative a pubblicazioni o servizi inerenti la sicurezza e l’educazione stradale 

Informazioni sul trattamento dei dati. I Suoi dati personali, nonché le eventuali immagini, verranno utilizzati dall'associazione La Strada via Trentini  30,  21100  Varese  (titolare  del  trattamento  dei  dati),  presso  il  quale  possono  essere  esercitati  i  diritti  previsti  dall'art.  7  D.LGS 196/2003  ed  è  disponibile  l'elenco  aggiornato  dei  responsabili  dei  singoli  trattamenti,  per  le modalità  di  attuazione  del  progetto  “Ruote Sicure 2011” e per  il perseguimento degli scopi statutari dell'Associazione.  I dati verranno trattati con mezzi  informatici e potranno da Lei essere consultati, modificati, integrati o cancellati in base all'art. 7 del D.LGS 196/2003 (legge sulla privacy).  Essi potranno essere comunicati ai  soggetti  che  svolgono  attività  strumentali  ai  fini  sopra  indicati  (registrazione,  autorizzazione,  etc).  In  caso di mancata  indicazione delle autorizzazioni  o  dei  documenti  richiesti,  non  potremo  consentire  la  partecipazione  del  minore  alla  manifestazione.  Inoltre  in  qualità  di partecipante al  Progetto  “Ruote  Sicure 2011”  il minore  sarà  iscritto,  gratuitamente per un anno, nell’elenco dei  Soci  dell’Associazione  LA STRADA ed i suoi dati saranno utilizzati per inviare le pubblicazioni e permettergli di usufruire dei servizi rivolti ai Soci, che potrà consultare sul sito www.associazionelastrada.org . Se non è interessato a queste iniziative, La preghiamo di barrare l'apposita casella. In ogni caso, Lei potrà  in  qualunque  momento  e  del  tutto  gratuitamente  opporsi  all'utilizzo  dei  dati  per  le  suddette  finalità  scrivendo  all'indirizzo  sopra indicato. 

                                                                                                                     Firma del genitore o di chi ne fa le veci                                                                                                                        _______________________________________________