Modulo di adesione al Fondo mètaSalute

da compilare e restituire a mètaSalute spedendo alla Casella Postale n. 69 presso l’Ufficio Postale di Rozzano - 20089 (MI)

Affinché il Fondo mètaSalute, attraverso la Compagnia UniSalute S.p.A., possa trattare i Suoi dati personali è necessario sottoscrivere il presente riquadro.

Consenso al trattamento dei dati personali comuni e sensibili per finalità assistenziali ed assicurative (Artt. 23 e 26 D.Lgs. n. 196/03 – Codice in materia di protezione dei dati personali)

Preso atto di quanto indicato nell’Informativa allegata, Lei può esprimere il consenso valevole per il trattamento dei Suoi dati personali per le finalità assistenziali perseguite dal Fondo mètaSalute nonché per le correlate finalità assicurative e liquidative perseguite da UniSalute S.p.A., apponendo la firma nello spazio sottostante. Le ricordiamo che in mancanza di questo consenso il Fondo mètaSalute non potrà trattare i Suoi dati ed UniSalute S.p.A. non potrà dare esecuzione al relativo contratto assicurativo, che comporta il trattamento dei dati personali, comuni ed anche sensibili, per la liquidazione di eventuali sinistri o rimborsi.

Luogo e data Nome e cognome dell’aderente (in stampatello)

Codice Fiscale

Firma (in originale)

in relazione a quanto previsto dal CCNL del 15 ottobre 2009 e successivi rinnovi e dall’Accordo Istitutivo del 10 novembre 2011,

CHIEDE • l’adesione al Fondo mètaSalute e si impegna ad osservare tutte le disposizioni previste dallo Statuto e dal Regolamento del Fondo (consultabili

sul sito www.fondometasalute.it). A tal fine dichiara i propri dati anagrafici. AUTORIZZA

• fino a revoca, il proprio datore di lavoro a trattenere dagli emolumenti l’importo del contributo mensile a proprio carico così come previsto dall’art. 8 del Regolamento del Fondo mètaSalute e dalle altre disposizioni in esso contenute;

NOTIFICA • le coordinate bancarie, ai fini del rimborso dei costi sostenuti per le prestazioni sanitarie:

Luogo e data Firma (leggibile) in originale

DATI DIPENDENTE (compilazione a cura del/della dipendente):

Cognome Nome

Codice fiscale Sesso M/F

Data di nascita Luogo di nascita Prov

Via di residenza e n° CAP

Città Prov

Telefono Cell E-mail Via di domicilio e n° (se diverso da residenza)

CAP

Città Prov

Prima adesione (si/no) Se già iscritto indicare il nome dell’azienda di provenienza

Tipo contratto: T. Indeterminato T. determinato Se a tempo determinato indicare la data presunta del termine del contratto

Codice IBAN

DATI AZIENDA (compilazione a cura dell’Azienda):

Ragione Sociale Partita IVA/Codice fiscale

Codice mètaSalute dell’Azienda (codice di accesso al sito di mètaSalute)

Via e n° CAP

Città prov

Telefono Cell E-mail

Luogo e data di ricezione

Timbro e firma

Fondo di assistenza sanitaria integrativa lavoratori dell’industria metalmeccanica

e dell’installazione di impianti

Sede: P.le Benito Juarez, 14 00144 ROMA

Tel. 02.52850050 C.F. 97678500584

Informativa all’iscritto sull’uso dei Suoi dati e sui Suoi diritti

Art. 13 D. Lgs. 196/2003 - Codice in materia di protezione dei dati personali

Gentile Iscritto, per fornirLe i prodotti e/o i servizi assistenziali, assicurativi e liquidativi richiesti o previsti in Suo favore, il Fondo mètaSalute (in seguito denominato “mètaSalute”) e la Compagnia di Assicurazioni Unisalute S.p.A. (in seguito denominata “Unisalute”) devono utilizzare, in qualità di Titolari del trattamento, alcuni Suoi dati personali.

QUALI DATI RACCOGLIAMO E COME LI TRATTIAMO Si tratta di dati comuni (come, ad esempio, nome, cognome, residenza, data e luogo di nascita, recapito telefonico fisso e mobile e indirizzo di posta elettronica) che Lei stesso od altri soggetti(1) ci fornite; tra questi ci sono anche dati di natura sensibile(2) (idonei, in particolare,a rivelare il Suo stato di salute), indispensabili per fornirLe i citati servizi e/o prodotti assicurativi. Il conferimento dei Suoi dati è necessario per la costituzione ed esecuzione dei rapporti giuridici in essere, per la gestione dell’attività assicurativa e per l’erogazione/liquidazione delle prestazioni, ovvero obbligatorio in base alla legge od in base alle disposizioni impartite dalle autorità di vigilanza del settore(3), regolamento o normativa comunitaria (ad esempio, in materia di accertamenti fiscali). L’eventuale rifiuto da parte dell’interessato di conferire i dati personali può comportare l’impossibilità di costituire od eseguire il rapporto giuridico o di garantire le prestazioni di assistenza complementare e/o assicurative. Il rilascio facoltativo di alcuni dati comuni ulteriori (relativi ai Suoi recapiti) può, inoltre, risultare utile per agevolare l’invio di avvisi e comunicazioni di servizio.

PERCHÉ LE CHIEDIAMO I DATI I Suoi dati saranno utilizzati per finalità attinenti l'esercizio dell'attività assistenziale complementare, assicurativa e liquidativa delle prestazioni sanitarie e/o assistenziali (4); ove necessario potranno essere forniti ad altre società del Gruppo Unipol(5) e potranno essere inseriti in un archivio clienti di Gruppo. I dati personali di natura sensibile (relativi al Suo stato di salute) potranno essere oggetto di trattamento soltanto previo rilascio di esplicito consenso della persona interessata. I dati personali potranno essere comunicati solo ai soggetti, pubblici o privati, esterni a Unisalute coinvolti nella prestazione dei servizi assicurativi e/o liquidativi richiesti od in operazioni necessarie per l’adempimento degli obblighi connessi all’attività assicurativa liquidativa(6).

COME TRATTIAMO I SUOI DATI I dati così acquisiti non saranno soggetti a diffusione; saranno trattati con idonee modalità e procedure, anche informatiche e telematiche, solo dal personale incaricato dalle strutture di mètaSalute e Unisalute preposte alla fornitura dei servizi assistenziali e assicurativi che La riguardano e da soggetti esterni di loro fiducia a cui vengano affidati alcuni compiti di natura tecnica od organizzativa(7).

QUALI SONO I SUOI DIRITTI La normativa sulla privacy (artt. 7-10 D. Lgs. 196/2003) Le garantisce il diritto ad accedere in ogni momento ai dati che La riguardano, a richiederne l’aggiornamento, l’integrazione, la rettifica o, nel caso i dati siano trattati in violazione di legge, la cancellazione. Titolari del trattamento dei Suoi dati comuni e sensibili sono:

• Fondo mètaSalute ( www.fondometasalute.it ) – P.le Benito Juarez, n. 14 – 00144 Roma – e-mail: privacy@fondometasalute.it;

• Unisalute S.p.A. (www.unisalute.it) – Via del Gomito n. 1 – 40127 Bologna - e-mail: privacy@unisalute.it. Per ogni eventuale dubbio o chiarimento, nonché per conoscere l’elenco aggiornato delle categorie di soggetti ai quali comunichiamo i dati ed i Responsabili per il riscontro agli interessati, è possibile consultare i siti www.fondometasalute.it e www.unisalute.it.

Note 1) Ad esempio, contraenti di assicurazioni in cui Lei risulti assicurato o beneficiario, eventuali coobbligati; altri operatori assicurativi (quali agenti, broker di assicurazione, imprese di assicurazione, ecc.); soggetti ai quali, per soddisfare le sue richieste (ad es. di rilascio o di rinnovo di una copertura, di liquidazione di un sinistro, ecc.) richiediamo informazioni commerciali; organismi associativi e consortili propri del settore assicurativo, altri soggetti pubblici. 2) Sono i dati idonei a rivelare non solo lo stato di salute, ma anche convinzioni religiose, filosofiche o di altro genere, opinioni politiche, adesioni a partiti, sindacati, associazioni, od organizzazioni a carattere religioso, filosofico, politico, o sindacale. Sono considerati particolarmente delicati anche i c.d. dati giudiziari relativi a sentenze o indagini penali. 3) Come, ad esempio, gli adempimenti in materia di accertamenti fiscali con le relative comunicazioni all’Amministrazione finanziaria. 4) Ad esempio, per predisporre o stipulare polizze assicurative, per la raccolta dei premi, la liquidazione dei sinistri o il pagamento di altre prestazioni; per riassicurazione e coassicurazione; per la prevenzione e l’individuazione, di concerto con le compagnie del Gruppo Unipol, delle frodi assicurative e relative azioni legali; per la costituzione, l’esercizio e la difesa di diritti dell'assicuratore; l’adempimento di altri specifici obblighi di legge o contrattuali; l’analisi di nuovi mercati assicurativi; la gestione ed il controllo interno; attività statistico-tariffarie. 5) Unipol Gruppo Finanziario S.p.A. ed Unipol Assicurazioni S.p.A., cui è affidata la gestione di alcuni servizi condivisi per conto della altre società appartenenti al Gruppo Unipol. 6) In particolare, i Suoi dati potranno essere comunicati e trattati, in Italia o anche all’estero (ove richiesto), da soggetti che fanno parte della c.d. “catena assicurativa” come: altri assicuratori; coassicuratori e riassicuratori; agenti, subagenti, produttori, mediatori di assicurazione e di riassicurazione ed altri canali di acquisizione di contratti di assicurazione; banche; periti, legali; società di servizi, tra cui società che svolgono servizi di gestione e liquidazione dei sinistri (quali le Centrali Operative), servizio di quietanzamento, servizi informatici, telematici, finanziari, amministrativi, di archiviazione, di stampa della corrispondenza e di gestione della posta in arrivo e in partenza; medici, strutture sanitarie o cliniche convenzionate da Lei scelti; nonché ad enti ed organismi del settore assicurativo aventi natura pubblica o associativa per l’adempimento di obblighi normativi e di vigilanza (indicati nell’elenco disponibile presso la nostra sede o il Responsabile per il Riscontro). 7) Ad esempio, società di servizi informatici e telematici o di archiviazione; società di servizi a cui siano affidati la gestione, la liquidazione ed il pagamento dei sinistri; società di supporto alle attività di gestione ivi comprese le società di servizi postali; società di revisione e di consulenza; società di informazione commerciale per rischi finanziari; società di servizi per il controllo delle frodi; società di recupero crediti.

Info

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iva

– E

d.01

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2012