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CONSERVATORIO DI MUSICA «G. MARTUCCI» - SALERNO DOMANDA DI REISCRIZIONE AL CONSERVATORIO PER L’ A.A. 2013/2014 CORSI TRIENNALI DI I LIVELLO

Al Direttore del Conservatorio di Musica

«G. Martucci» - Salerno

Il/La sottoscritt____________________________________________________________________________

Consapevole delle sanzioni penali previste dall'Art. 76 del D.P.R. 445/2000 in caso di dichiarazione mendace, ai sensi dell'Art. 46 del citato D.P.R. dichiara di: ■ essere nat__ a _____________________________________________ Prov. ______ il ___/___/______,

■ risiedere a :__________________________________________ Prov. _________ C.A.P. ___________,

o indirizzo _______________________________________N° ______, Tel.

______/____________

o e-mail ___________________________________________, Cell ______/_________________,

■ essere cittadino _____________________________________________

CHIEDE

l'iscrizione per l’anno accademico 2013/2014 al ___________ anno del Triennio di I Livello nella Scuola di

(INDICARE LA SCUOLA/STRUMENTO)

Si allegano i seguenti documenti :

□ € 21,43 al momento dell’iscrizione da versare sul c/c 1016 intestato a: Agenzia delle Entrate - Centro Operativo di Pescara - Tasse Scolastiche;

□ € 140,00 al momento dell’iscrizione da versare sul c/c 21965181 – codice tariffa 0823 – Intestato a: Regione Campania – Servizio Tesoreria – Napoli. Tassa Regionale per il diritto allo studio;

□ Ricevuta del versamento di euro _________________ sul c/c 19715846 intestato a: Conservatorio Statale di Musica «G. Martucci» – Via S. De Renzi, 62 – 84125 Salerno. Causale: Contributo TS1;

□ Copia del certificato ISEE relativo all’anno di iscrizione; □ copia e/o autocertificazione del titolo di studio posseduto (Maturità – Laurea); □ dichiarazione di non contemporanea frequenza ad altro corso accademico o universitario;

I° rata all’atto dell’iscrizione;

II° rata entro il 30 marzo; III° rata entro il 31 luglio. IL/LA DICHIARANTE

______________________________________

FASCE ISEE I RATA II RATA III RATA TOTALE I da € 0,00 a € 7.000,00 € 200,00 € 100,00 € 100,00 € 400,00 II da € 7.001,00 a € 11.000,00 € 250,00 € 100,00 € 100,00 € 450,00 III da € 11.001,00 a € 15.000,00 € 300,00 € 100,00 € 100,00 € 500,00 IV da € 15.001,00 a € 19.000,00 € 325,00 € 100,00 € 100,00 € 525,00 V da € 19.001,00 a € 23.000,00 € 350,00 € 100,00 € 100,00 € 550,00 VI da € 23.001,00 a € 27.000,00 € 375,00 € 100,00 € 100,00 € 575,00 VII da € 27.001,00 a € 31.000,00 € 400,00 € 100,00 € 100,00 € 600,00 VIII da € 31.001,00 a € 34.000,00 € 450,00 € 100,00 € 100,00 € 650,00 IX oltre € 34.000,00 € 500,00 € 100,00 € 100,00 € 700,00

Prot.n.__________________

del ____________________

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DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE (D. P. R 28 dicembre 2000 n° 445 “testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa)

Lo/La scrivente ____________________________________________________________________________

nato/a _______________________________________________ (Prov.________) il _____________________

consapevole delle conseguenze civili e penali previste dalle norme vigenti in caso di dichiarazioni infedeli e/o mendaci sotto la propria responsabilità dichiara di: ■ essere in possesso dei seguenti titoli di studio musicali:

Titolo musicale Conseguito presso Località A.A. Sessione Voto

Diploma di ______________________________________ __________________________ ___________ _________ _________ ________

Altro ______________________________________ __________________________ ___________ _________ _________ ________

Altro ______________________________________ __________________________ ___________ _________ _________ ________

Altro ______________________________________ __________________________ ___________ _________ _________ ________

■ essere in possesso dei seguenti titoli di studio culturali di cui allega copia:

o Diploma di Scuola Superiore Secondaria conseguito presso l’Istituto _________________________________________

di _________________________________________ A. S. ____________________;

o Laurea in _________________________________________________________conseguita il __________________

presso _________________________________________________________________________________;

o ovvero, di aver sostenuto i seguenti esami universitari:

Titolo esame Conseguito presso A.A. Voto CFU

____________________________________________________ _________________________________ ____________ _________ _______ ____________________________________________________ _________________________________ ____________ _________ _______

____________________________________________________ _________________________________ ____________ _________ _______ ____________________________________________________ _________________________________ ____________ _________ _______ ____________________________________________________ _________________________________ ____________ _________ _______

e/o di essere iscritto/a e di dover frequentare per l’a. s. 2013/2014 la classe ________________________

nella Scuola o Istituto ____________________________________________________________________

Salerno, ___/___/______ IL/LA DICHIARANTE ___________________________________

PARTE RISERVATA ALL’UFFICIO ESTREMI DEL DOCUMENTO DEL CANDIDATO , O DEL GENITORE , AI FINI DELLA VALIDITÀ

DELL ’AUTOCERTIFICAZIONE

C.I. N°_________________________ DEL_______________ DEL COMUNE DI _________________________

P. A. N°______________________ RILASCIATA IL _______________ DA_______________________ ALTRO ___________________________________________________________________________

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INFORMATIVA

(ARTICOLO 13 DEL DECRETO LEGISLATIVO 30 GIUGNO 2003, N. 196) L’Amministrazione provvederà al trattamento dei dati personali, anche con l’ausilio di strumenti informatici, esclusivamente ai fini del procedimento in oggetto ed in misura pertinente, non eccedente e strettamente necessaria al perseguimento delle proprie funzioni istituzionali. I dati richiesti sono obbligatori ai fini della definizione del procedimento d’iscrizione.

TITOLARE DEL TRATTAMENTO: CONSERVATORIO DI MUSICA DI SALERNO RESPONSABILE DEL TRATTAMENTO: M° FULVIO MAFFIA TELEFONO 089/241086 FAX 089/2582440

In particolare: I dati personali potranno essere comunicati, qualora richiesti, ad altre amministrazioni pubbliche e/o associazioni di categoria per eventuali procedimenti di propria competenza istituzionale. LUOGO E DATA ________________________ FIRMA PER PRESA VISIONE _____________________________________

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ Ai sensi dell’articolo 7 del decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196 l’interessato/a ha diritto di ottenere l’accesso, l’aggiornamento, la rettificazione, l’integrazione, la cancellazione, la trasformazione ed il blocco dei dati, nonché di opporsi, in tutto o in parte, al trattamento (raccolta, registrazione, organizzazione, conservazione, consultazione, elaborazione, modificazione, selezione, estrazione, raffronto, utilizzo interconnessione, blocco, comunicazione, diffusione, cancellazione e distruzione) dei propri dati personali.

□ DÀ IL CONSENSO ALL ’ INVIO DEI DATI □ NEGA IL CONSENSO ALL ’ INVIO DEI DATI Si precisa infine che l’Amministrazione procederà d’ufficio al trattamento dei dati in caso d’accesso agli atti relativo a procedure selettive ovvero concorsuali (T.A.R. Lazio Sez. III n. 6450/2008). LUOGO E DATA ________________________ FIRMA PER PRESA VISIONE _____________________________________

L’ ADDETTO ALLA RICEZIONE DELL ’ ISTANZA

________________________________________________

LUOGO, DATA E FIRMA

________________________________________________

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Ministero dell’Università e della Ricerca

Alta Formazione Artistica e Musicale CONSERVATORIO DI MUSICA «G. MARTUCCI» SALERNO

Sede legale: via S. De Renzi, 62 Salerno – tel. 089 241086 fax 089 2580080

Prot. n.________________del________________

Al Direttore del Conservatorio di Musica

di Salerno

Il sottoscritto __________________________________ nato a ____________________________

Prov.(__________) il ___/____/________ consapevole delle sanzioni penali previste dall'Art. 76 del D.P.R.

445/2000 in caso di dichiarazione mendace, ai sensi dell'Art. 46 del citato D.P.R.

DICHIARA

□ di non essere iscritto per l'a. a. 2013/2014 ad altro corso accademico o universitario, anche di diverso

livello, ordinamentale o sperimentale, sia nell'ambito delle Istituzioni dell'Alta Formazione Artistica,

Musicale e Coreutica che nell'ambito dell'Università;

□ di essere iscritto per l'a. a. 2013/2014 ad altro corso universitario, anche di diverso livello,

ordinamentale o sperimentale, e di richiedere pertanto l'applicazione di quanto previsto dal D.M. del

28/09/2011.

Si allega:

. copia del documento di riconoscimento;

. copia del piano di studi (se iscritto ad altro corso universitario).

data FIRMA

_______________ ______________________________