MODELLO DI COMUNICAZIONE di

Wolf LangewitzOSPEDALE UNIVERSITARIO DI

BASILEA

UNITA‘ DI MEDICINA PSICOSOMATICA

La buona comunicazione è ...

• ... un modo di comunicare che soddisfa le aspettative del paziente

• ... genera nel paziente il desiderio di coinvolgimento

• ... protegge il medico dalle denunce• ... sottolinea il buon intervento clinico• ... ha valore di per sè come aiuto al paziente

i pazienti preferiscono un MMG (medico di medicina generale) più empatico o a cui si può

avere accesso più facilmente?

La ricerca EUROPEP...

• La ricerca “Europep“ è stata fatta distribuendo 83 480 questionari– hanno risposto 56 594 pazienti (67.8%)– le 23 domande vertevano su 5 aree

• Relazione medico-paziente• Abilità nelle cure• Informazione e supporto • Organizzazione delle cure mediche • Accessibilità del medico

– Per ciascuna si chiedeva ai pazienti di indicare quanto avrebbero raccomandato ai loro amici il loro medico

– (per nulla poco, abbastanza, molto , moltissimo)

Le prime dodici buone qualità del medico indicate dai 56 594 pazienti

• Si mostra interssato alla tua situazione personale

• Ti spiega ciò che vuoi conoscere dei tuoi sintomi e della tua malattia

• Ti aiuta gestire le emozioni che ti genera la malattia

• Completezza delle informazioni • Ti rende semplice parlare die tuoi problemi• Ascolta• Ti fa l‘esame obiettivo (ti visita)• Ti coinvolge nelle decisioni• Ti prepara a quello che devi aspettarti dalla

visita dallo specialista o dal ricovero in ospedale

• Ti spiega le ragioni per cui deve essere fatto un esame o un rcovero ospedaliero

• Si ricorda ciò di cui avete parlato la volta precedente o ciò che è stato fatto

• Ti aiuta a capire perchè dovresti seguire le sue prescrizioni

Più importanti

Meno importanti

E quindi un buon medico è ...

• Un medico empatico che risponde alle emozioni espresse dal paziente e lo ascolta

• Un medico centrato sul paziente che coinvolge il paziente ni processi decisionali

• Informato• Competente• Mentre la sua Mentre la sua accessibilità accessibilità fisica non è un fisica non è un

indicatore di qualitàindicatore di qualità

Come comunicare al meglio?Come comunicare al meglio?

1° obiettivo1° obiettivo

comunicare con il paziente in modo che egli sia comunicare con il paziente in modo che egli sia in grado di ricordare cosa gli è stato spiegatoin grado di ricordare cosa gli è stato spiegato

1.1. ““Less is more“Less is more“2.2. Struttura esplicita, ben ordinata e Struttura esplicita, ben ordinata e

pianificata in anticipo e NON una pianificata in anticipo e NON una sequenza di informazioni date in modo sequenza di informazioni date in modo poco ordinato poco ordinato

Infezione bronchiale

• Paz.: „vuole dire che non ho bisogno dell‘antibiotico?“

• Med: „Guardi , gli antibiotici sono efficaci contro i batteri e nn contro i virus. Questo perchè i batteri hanno un metabolismo differente, hanno una sorta di protezione. Nei suoi bronch ci sono dei e contro questi non possiamo fare nulla.“

Less is more

• Paz.: „vuole dire che non ho bisogno dell‘antibiotico?“

• Med: „No, non ne ha bisogno.“ [PAUSA]

Questa strategia è utile per individuare quel 40% di pazienti che sono soddisfatti della

risposta, le informazioni addizionali sono utili con il restante 60% variamente caratterizzato

che ne fanno richiesta

Principi base di “communication skills training“

• A cosa dobbiamo mirare nel comunicare– Fare domande „intelligenti“?– Aiutare i pazieni e i loro familiari a raccontare la

loro storia?

• Sicuramente entrambe le cose nella pratica clinica!

• Purtroppo la seconda è raramente insegnata, mentra la prima migliora con l‘esperienza

Dov’è l’ago ?

Un esempio: comunicazione efficace quando mancano informazioni rilevanti

Sai cosa stai cercando (l‘ago!) ma non sai da dove cominciare a cercare

Quale strategia è più efficace?

A: scavare a casaccio?

B: tacere, ascoltare e capire in che punto l‘ago è stato perduto

Una classificazione del processo di raccolta delle informazioni

• Prerequisito: med. ha un‘ipotesi e sa cosa sta cercando

• Il medico fa domande, il paziente risponde

• Soprattutto domande chiuse e focalizzate

• Problema: ... E se l‘ipotesi da cui parte il medico è sbagliata?

• È chiuso ai possibili correttivi che possono venire dal pazente

• Il medico si muove in un sistema autoreferenziale

• Medico non ha (ancora) ipotesi

• Medico invita il paziente a parlare liberamente (narrativa)

• Prevalgono le domande aperte, la situazione (e la mente) viene tenuta aperta

• Quando è possibile formulare un‘ipotesi si passa alle domande focalizzate

• A definizione del problema avviene con il contributo di entrambe le parti

• Spesso : l‘attenzione alla narrativa del paziente consente la comprensione anche delle aspettative del paziente

Paternalistico – centrato sul medico Costruzione di Partnership – centrato sul paziente

Quali sono i principi base della comunicazione orientata sul paziente e che valgono per tutti i tipi di interazione

medico-paziente ?

• Dare informazioni

• Rispondere alle emozioni

• Negoziare le aspettative non realistiche del paziente in relazione alla situazione clinica

• Dare cattive notizie (Breaking Bad News

Strutturare il colloquio fin dall‘inizio

•Il tempo a disposizione, gli aspetti organizzativi, i limiti devono essere menzionati fin dall‘inizio

•“quest‘oggi ho riservato 20 minuti per il nostro colloquio. Se non dovessero essere sufficienti farò in modo che ci possiamo parlare di nuovo il più presto possibile”

•“potrebbe acadere che il mio cercapersone suoni. Sono di turno oggi. Se capita risponderò cercando di essere il più veloce possibile”

•“oggi vorrei parlarle del nuovo farmaco. Mi piacerebbe sapere quali sono stati gli effetti su di lei”

Strutturare nel corso del colloquio

•Transizione tra gli argomenti•„penso di aver capito cosa non le va bene“ (e

riassumere quanto si è capito).•„adesso le farò alcune domande piuttosto

generali sulla sua storia”• segna il passaggio da un assetto centrato sul paziente ad uno centrato sul medico

•Transizione nello stile di comunicazione•„posso chiederle di rispondere alle prossime

domande nel modo più sintetico possibile?”

Come veicolare Come veicolare informazioni informazioni complesse?complesse?

Langewitz: The Book-Metaphor

In un libro è facile individuare la rilevanza, il peso e l’organizzazione o la dipendenza

concettuale dei diversi contenuti sulla base dell’organizzazione formale

•Title• Table of contents• Chapter headings• Text• Addenda

• Title: „oggi vorrei parlarle della colonscopia di domani.“

• Table of contents: „ci sono tre aspetti di cui dobbiamo parlare: perchè facciamo quest‘esame, come avviene l‘esame e cosa può andare male“

• Chapter headings : „primo punto: perchè dobbiamo fare quest‘esame “

• Text: abbiamo deciso di fare quest‘esame perchè .....

La transizione tra gli elementi strutturali e il testo è La transizione tra gli elementi strutturali e il testo è segnalata da un abbassamento del tono della segnalata da un abbassamento del tono della

voce e una pausavoce e una pausa

Gli stessi elementi possono essere introdotti nel corso dell‘interazione :

Per trasmettere informazioni complesse ...

• Chiedere/chiedersi se il paziente sa già qualche cosa (es. Ha già fatto un colonscopia?)

• Organizzare l‘informazione secondo la metafora del libro

• Passare le informazioni in unità brevi e con un linguaggio semplice

• Usare esempi quotidiani per far capire meglio• Riassumere • Chiudere il ciclo

Chiudere il ciclo: Blaming yourself

• “Sa, spesso trovo difficile/per me non è facile riuscire a spiegare per bene questa procedura…”

• Pausa breve• “perciò le chiederei di provare a dirmi cosa

ha capito di quello che avverrà”• Pausa breve• “così se qualcosa non è chiaro posso

provare a spiegarlo meglio in un altro modo ….”

• Va bene?

Come comunicare al meglio?Come comunicare al meglio?

2° obiettivo2° obiettivo

Aiutare il paziente a raccontare la sua storia, Aiutare il paziente a raccontare la sua storia, dal suo punto di vista per aiutare l‘agire clinicodal suo punto di vista per aiutare l‘agire clinico

1.1. WaitingWaiting2.2. EchoingEchoing3.3. Mirroring Mirroring 4.4. Summarizing Summarizing

Come invitare il paziente a raccontare la propria storiaCome invitare il paziente a raccontare la propria storiaW & EW & E

• Waiting (> 3 sec), l‘attenzione deve essere sul paziente Non ogni silenzio è un invito a parlare ...

• Comprendere quando una pausa aiuta o aumenta la tensione

• A volte osservare la direzione delloo sguardo può essere di aiuto: se il paziente rompe il contatto oculare e guarda da un‘altra parte potrebbe stare rifletendo sulla sua risposta NON DISTURBARE!

• Echoing: ripetere singole parole dette dal paziente • Paz.: „tutto è cominciato a barcellona con un po‘ di

tosse .“ – – Pause –Pause –

• med.: „a barcellona?“ • Paz.: „sì, eravamo in campeggio ha piovuto per giorni “

• Mirroring (fare da specchio) allo stato emotivo del paziente : ‘mi sembra molto tranquillo nel parlare di questo“

• Summarising (riassumere con le vostre parole): dicendo esplicitamente che si sta ricapitolando quanto detto prima, in modo molto più breve rispetto al paziente, ma seguendo le sue parole

• Consente più facilmente di enfatizzare quanto al medico sembra rilevante

Come invitare il paziente a raccontare la propria storiaCome invitare il paziente a raccontare la propria storia M & S M & S

principi base della comunicazione orientata sul paziente e che valgono per tutti i tipi di interazione

medico-paziente

• Dare informazioni

• Rispondere alle emozioni

• Negoziare le aspettative non realistiche del paziente in relazione alla situazione clinica

• Dare cattive notizie (Breaking Bad News

Rispondere Rispondere alle emozionialle emozioni

• Elementi di base (non vanno usati tutti insieme, ma a seconda delle situazioni) :

– Naming emotions (dare un nome alle emozioni)– Understanding an emotional reaction (capire la reazione

emotiva del paziente)– Respecting the way a patient is dealing with a difficult

situation (rispettare il modo in cui il paziente cerca di fronteggiare una situazione difficile)

– Supporting the patient (sostenere il paziente)

– Exploring emotions that are difficult to understand (esplorare le emozioni che sono difficili da capire)

Rispondere alle emozioniNURSE

ATTENZIONE!

• Nel rispondere alle emozioni del paziente il medico deve seguire i punti indicati sopra – comprendere rispettare, offrire supporto, etc... – solo quando si sente autenticamente di farlo, quando è sinceramente nella relazione in modo empatico

•Obbligarsi, sforzarsi cognitivamente a fare qualche cosa che non si è in grado/si vuole fare è disfunzionale alla buona qualità della relazione perchè il paziente avverte l‘ artificiosità del nostro agire

Ricordare che:Ricordare che:

• Si può dire ad una persona che si sta capendo la sua emozione solo se prima è stata nominata/menzionata o espressa in modo inequivocabile:– „capisco che lei sia arrabbiato“ ha un senso nella

relazione solo se il paziente ha menzionato o mostrato in modo inequivocabile la sua rabbia

– A volte la rabbia può mascherare il dispiacere o la paura

• Altrimenti è meglio chiedere: – „E‘ arrabbiata per questo?“

Ricordare che:Ricordare che:• Dire che si capisce più la spiegazione del

perchè è delicato ... •

– „capisco che sia dispiaciuto perchè il farmaco che abbiamo usato non funziona più come prima“ potrebbe impedire di riconoscere/menzionare che la ragione o l‘oggetto della rabbia è diverso

– Il paziente ad esempio potrebbe sentirsi arrabbiato con il medico perchè lo percepisce come non abbastanza competente o non degno di fiducia

Rischiamo di attribuire all‘altro qualche cosa che è nostro ...

Rispondere alle emozioni intense

• Cose da non fare davanti ad un‘ intensa espressione di rabbia, dolore, paura etc: – Rassicurare immediatamente il paziente

• „passerà in fretta“ • „ è solo questione di tempo“ • „andrà bene, vedrà“ • „non si deve aver paura“ • etc etc.....

– Si tratta, invece, di aspettare che il paziente sia pronto a lasciare quel livello, dopo avere espresso la sua rabbia, dolore, paura etc.

– Stare in silenzio aiuta

Cose da non fare

– Spostare l’attenzione su un altro argomento meno “spinoso”

– Razionalizzare • Es. “Adesso le spiego per bene perché non deve

avere paura e vedrà che è tutto facile facile”

– Minimizzare • “su, su, non faccia così… lei è una persona adulta

non si spaventerà certo per così poco …. Basta che non ci pensi ….”

ATTENZIONE!

• È importante avere la consapevolezza di come „si sta“ con le proprie emozioni e di come si tende a reagire a quelle degli altri

• Quali emozioni sono più facili per ciascuno di noi da affrontare e quali invece ci mettono più in difficoltà

• È più facile aver a che fare con un paziente arrabbiato o con uno diffidente o con un paziente che piange in silenzio e ci mette davanti una sorta di muro?

• Come risuoniamo in ciascuna delle situazioni ? Stiamo tranquilli? Ci spaventiamo? Ci arrabbiamo? Ci sentiamo impotenti?

• E cosa tendiamo a fare ? • Come ci sentiamo con un paziente che non parla? È

più facile o più difficile rispetto ad un paziente che ci copre di parole?

principi base della comunicazione orientata sul paziente e che valgono per tutti i tipi di interazione

medico-paziente

• Dare informazioni

• Rispondere alle emozioni

• Negoziare le aspettative non realistiche del paziente in relazione alla situazione clinica

• Dare cattive notizie (Breaking Bad News

Negoziare ...• Quando la valutazione del clinico sulla

situazione del paziente è diverso da ciò che pensa il paziente stesso .... – Non controbattere o iniziare a discutere

con il paziente, ma cercare di riassumere le due posizioni (lasciando la propria per seconda) e aspettare la replica del paziente

• „mi sembra che non siamo d‘accordo su come andare avantoi adesso. Lei aspetta un peggioramento deciso della malattia prima di intervenire farmacologicamente, io sono invece preoccupato che dilazionare l‘inizio della terapia possa essere dannoso e che sia meglio inziare il trattamento subito ......“

principi base della comunicazione orientata sul paziente e che valgono per tutti i tipi di interazione

medico-paziente

• Dare informazioni

• Rispondere alle emozioni

• Negoziare le aspettative non realistiche del paziente in relazione alla situazione clinica

• Dare cattive notizie (Breaking Bad News

Dare cattive notizie –versione breve• Dare la notizia!

– KISS: Keep it short and simple! Essere sintetici e semplici nel trasmettere l‘informazione

– Aspettare la risposta del paziente

• Sulla base della risposta / reazione del paziente: - NURSE - Rispondere alle domande, preoccupazioni, paure

del paziente• Dare una struttura alla propria comunicazione!

– Mescolare le cattive alle buone notizie– Prospettare i passaggi successivi– Fissare un incontro

BAD

•Break bad news –Dare la notizia cattiva

•Acknowledge the reaction–Dare spazio alla reazione emotiva del paziente

•Discuss the near futurDiscutere il procedere dell’intervento clinico (qualsiasi esso sia: terapia, intervento o … cure palliative)