1

Dr. José Luís EscalanteDirettore Programma Donazione e Trapianto

Hospital G. U. Gregorio Marañón (Madrid)

8-11 Aprile 2019, Bolonia

MODELLI INTERNAZZIONALI A CONFRONTO

Organizzazione del Procurement

2

Obiettivi

Panorama internazionale sulla donazione di organi

Fattori che possono influenzare la variabilità della

donazione di organi nel mondo

Principali modelli internazionali di organizzazione

del procurement

Il modello spagnolo

Il modello USA

Conclusioni

MO

DEL

LI IN

TER

NA

ZIO

NA

LI

A C

ON

FRO

NTO

2 / 34

33 / 34

http://www.transplant-observatory.org

34,096 ACTUAL DECEASED ORGAN DONORS (both DBD and DCD included)

4 4 / 34

(Newsletter Transplant, 2017)

TRANSPLANTS WAITING LIST

20.638 69.034

7.762 16.180

2.254 6.604

1.916 4.497

----------------------------------------------

33.385 98.933TOTAL

Transplants and Waiting ListEuropean Union, 2016

10.893 Donors

5

Problema Universale

5 / 34

66 / 34

Per quanto riguarda alla

donazione degli organi, ci sono

enormi diferenze tra i diversi paesi

WORLDWIDE ACTUAL

DECEASED ORGAN

DONORS2017 (PMP)

21,9

20,8

< 1

31,7

29,7

22,5

9,7

PERCHÉ QUESTAVARIABILITÀ?

46,9

28,9

48

3,7

(Newsletter

Transplant, 2018)

7

Variabilità della donazione di organi.-

Fattori da considerare

• Consenso presunto• Consenso espresso

• Posti letto en ospedali e TI• Numero de medici ed infirmieri• Accessibilità NCH, TI, mezzi de trasporto sanitario, etc

• Incidenti stradale• Incidenti de lavoro• Ictus

• Spesa Sanitaria Totale (porcentuale de PNL)• Peso relativo dei settori publico / privato

Sistema Sanitario

Strutture Sanitarie

Mortalità rilevante per Donazioni Organi

Predisposizione de la populazione alla DO

Organizzazionedel Procurement

NESSUNO DI QUESTI FATTORI DA SOLOPUÒ SPIEGARE TALI DIFFERENZE

Legislazione de trapianto

7 / 34

8

Variabilità della donazione di organi.-

Fattori da considerare

Sistema Sanitario

Strutture Sanitarie

Mortalità rilevante per DO

Predisposizione de la populazione a la DO

Organizzazionedel Procurement

Legislazione de trapianto

MIGLIORAMENTODELLA DONAZIONE

MIGLIORAMENTODELL’ ORGANIZZAZIONE

8 / 34

9

Modelli di organizzazione e

gestione del procurement

SPAGNA 1989

OSPEDALE

Team

TrapiantoT.P.M.

ORGAN

PROCUREMENT

ORGANISATION

USA 1984

OSPEDALE

Team

Trapianto

9 / 34

10

SPAGNA1989

IL MODELLO SPAGNOLO

OSPEDALE

Team

TrapiantoT.P.M.

Caratteristiche Sistema Sanitario

47 milioni d’abitanti

Sistema Pubblico, finanziato dal budgetnazionale

Copertura universale, accesso libero ed ampio portafoglio di servizi

Fornitura di servizi principalmente da operatori pubblici (75%)

Decentralizzazione >> Competenze sanitarie regionali (finanziamento, gestione e provisione)

10 / 34

11

FUNDAMENTI DEL MODELLO SPAGNOLO

11 / 34

1. RETE DI COORDINAMENTO DE TRAPIANTI

2. PROFILO SPECIALE DEI 3 LIVELLI DI C.T.

3. COORDINATORI DEI TRAPIANTI ALL’INTERNO

DEGLI OSPEDALI

4. PROGRAMMA DI QUALITÀ NEL PROCESSO

DELLA DONAZIONE

5. GRANDISSIMO SFORZO NELLA FORMAZIONE

DEI PROFESIONISTI

¡TUTTI QUESTI PUNTI INSIEME !

Matesanz R, and cols. Transplant Int 2011; 24: 333-343

1212 / 34

20

Individuazione Donatore

ValutazioneDonatore

Diagnosi MorteEncefalica

Trattamento Donatore

Richiesta di Donazione

AutorizzazioneLegale

AspettiOrganizzativi

Prelievo

Trapianto

IL PROCESSO DELLA DONAZIONE E TRAPIANTO

CONSIGLIO INTER-REGIONALE

DIRETTORE ONT+

17 COORDINATORI REGIONALI

R RR

R

RRR

R

R

R

R

R

ONT

REGIONALE

O

O

O

O

OSPEDALE

NAZIONALE

R

RR

R

Rete di coordinamento

Matesanz R. Transplant Int 2011; 24: 333

1313 / 34

• MEDICI +/- INFERMIERE

• RIANIMATORI >> NEFROLOGI >> ALTRI

• IMPEGNO A TEMPO PARZIALE

• DIPENDENDONO DAL DIRETTORE DELL’OSPEDALE

• OBIETTIVO PRINCIPALE:

• DONAZIONE DEGLI ORGANI

• DISPONIBILITA 24 ORE /365 GIORNI ALL’ANNO

• VIENE PAGATO

Profilo e dipendenza del coordinatore ospedaliero

Matesanz R. Transplant Int 2011; 24: 333

1414 / 34

EQUIPE DI COORDINAMENTO

SPAGNA 2019 ( N =185 )

MEDICI = 330

DEDICAZIONE TOTALE = 6 %

DEDICAZIONE PARZIALE = 94%

INFIRMIERE = 188

DEDICAZIONE TOTALE = 35%

DEDICAZIONE PARZIALE = 65%

64% 36%518

87%

81%

6%

2% 6% 5%

INTENSIVE CARE ANESTHESIA NEPHROLOGY EMERGENCY OTHER

37%

17%

27%

13%6%

INTENSIVE CARE SURGERY COORDINATION MANAGEMENT OTHER

1515 / 34

C.T.

C.T. C.T.

C.T.

40%

102 OSPEDALISENZA

ÉQUIPE DI TRAPIANTI

------------------898 DONATORI

(40%) 18,9 DONATORI

pmp

60%

43 OSPEDALICON ÉQUIPE DI

TRAPIANTI--------------

1343 DONATORI (59,9%)

28 DONATORI pmp

2018

COORDINATORIDEI TRAPIANTIALL’INTERNO

DEGLI OSPEDALI

Coordinatore de trapianti presente in ospedale: Punto chiave

1616 / 34

Programma di qualità nel processodonazione organi (1999- 2017)

De la Rosa G. Am J Transplant 2012; 2507

Probl. de mantenimento: 1,5%

Refiuti Familiari: 13%

ME non segnalate: 2,5%

MORTI ENCEFALICHE (ME): 41.822 (13% decessi en UTI)

DONATORI EFFETTIVI: 24.525 (58,6% ME)

Controind. mediche: 21%

Prelievo non iniziato:

Altri: 2%

DECESSI IN T.I.: ≈ 332.000 MORTI

- 142 Ospedali

- Revisione delle cartelle cliniche di tutti decessi in T.I. (AUDIT INTERNO)

162 EVALUAZIONE ESTERNE

>> possibile aumento 22%

AREE DE MIGLIORAMENTO

1717 / 34

DAL 1991 PIÙ DI 20.000 MEDICI ED INFERMIERI

HANNO FREQUENTATO TUTTI SORTI DI CORSI DI

FORMAZIONE DELL’ONT

Grandissimo sforzo nellaformazione dei profesionisti

▪ Processo completo donazione-trapianto per Coordinatori alla

Donazione (TPM), Terapia Intensiva, Pronto Soccorso,

Neurologi, Asistolia, Vivente, …)

▪ Intervista familiare, Judice, Comunicazione con i mass media

1818 / 34

550 687 778 832 869 960 1037 1032 1155 1250 1334 1345 1335 1409 1443 1495 1546 1509 1550 1577 1606 1502 1667 1643 1655 1682 1851 2019 2183 2241

14,3

17,8

20,221,7

22,6

25,0

27,0 26,8

29,0

31,5

33,6 33,932,5

33,7 33,834,6 35,1

33,8 34,3 34,2 34,4

32,0

35,3 34,8 35,136,0

39,7

43,4

46,948,0

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

0

500

1000

1500

2000

1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018

Número absoluto Tasa pmp

550 2241DONATORI DI ORGANI DA

CADAVERE IN SPAGNA

Fuente: Organización Nacional de Trasplantes

1919 / 34

19

…y la Spagna è qui

SDR, cerebrovascular diseases,

all ages, per 100 000

SDR, motor vehicle traffic accidents,

all ages, per 100 000

Mortalità rilevanti alla donazione di

organi nella maggioranza dei paesi

nella U.E. (per 100.000 abitanti)

2020 / 34

Gruppi di età dei donatori di organi in Spagna

Età media dei donatori Spagna 2018 = 60,6 anni

Donatori da criteri espanse

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018

≥80 0,9 0,7 1 1,2 1,7 2,1 2 2,4 3 3,7 4,9 6,5 7,5 8,4 8,9 9,7 9,8 8,9 8,7

70-79 11,4 12,7 13,7 15,2 16,5 16,1 17,6 18,6 20,4 21,7 20,6 25,8 22,8 23,1 21,2 22,5 22,6 21,9 22,5

60-69 19,2 20,4 19,7 17,5 20 19,8 19,2 21,9 20,9 19,5 21,1 21,4 20,5 20,9 23,7 21 22,1 23,8 25,8

45-59 28 28,8 30 28,7 30 29,2 29 29,1 28,7 29,8 32,4 28 28,4 30,5 28,8 31 29,4 30,7 28,8

30-44 16,9 16,3 15,5 16,2 14,7 15,9 16,7 16,1 15,9 14,8 12,7 12,7 13,5 10,8 11,8 10,3 9,8 9,4 8,7

15-29 19,8 17,8 15,3 16,6 12,9 13 12,5 9,3 8,8 7,2 6,6 4,1 5,7 3,7 4 3,9 4,5 4 3,6

0-14 3,7 3,2 4,8 4,5 4,2 3,9 3 2,6 2,3 3,4 1,7 1,6 1,7 2,5 1,5 1,6 1,8 1,3 1,9

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100% ≥80 70-79 60-69 45-59 30-44 15-29 0-14

15%

54%

2121 / 34

Causa di morte dei donatori di organi in Spagna

Donatori da criteri espanse

20,0% 20,0% 17,6% 19,5%14,9% 15,8% 13,9% 10,2% 8,4% 8,6% 5,6% 5,0% 6,0% 4,4% 5,2% 4,2% 4,4% 4,2% 3,8%

10,3% 10,0% 11,7% 10,8%11,0% 9,6% 11,6%

11,3%10,6% 9,9%

10,9% 11,8% 11,5% 11,2% 9,9% 9,3% 10,6% 9,8% 10,5%

55,9% 59,7% 59,4% 56,3%59,8% 61,2% 59,0%

62,2% 65,3% 64,6% 65,3% 67,8%62,2% 65,9% 65,5% 65,2% 61,2% 61,0% 61,8%

6,9%6,7% 5,0% 6,5% 6,7% 6,0% 6,4% 8,0% 7,8% 7,8% 7,3%

6,4%9,4% 9,4% 10,5% 13,1% 15,3% 17,5% 16,2%

6,9% 3,6% 6,3% 6,9% 7,5% 7,4% 9,0% 8,4% 7,9% 9,2% 10,9% 9,0% 10,9% 9,1% 8,9% 8,3% 8,6% 7,5% 7,6%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018

TCE Tráfico TCE No Tráfico Accidente Cerebrovascular Encefalopatía anóxica Otras

20%

4%

62%

56%

43%

39%

1992

2222 / 34

DCD IN SPAIN 1995-2018

629 DCD Donors(2018)

28% of the Donors

35 35 43 36 32 32 1749 56 71 70 76 88 107 128 112 138 108 107 103 123 99 72

12 5

2351

84

211

370473 556

1

2

2

1

1

0,9 0,9 1 0,9 0,8 0,80,4

1,1 1,3 1,6 1,6 1,7 1,92,3

2,7 2,5

3,4 3,44,1

6,7

10,6

12,3

13,5

0

100

200

300

400

500

600

700

0

2

4

6

8

10

12

14

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018

Nú

mer

o a

bso

luto

Tasa

pm

p

II III IV Tasa (pmp)

Fuente: Organización Nacional de Trasplantes

IIb

+ III

IIIIIa + III

1

1

2

22

5

2 151

1

4

1

4

1

1

12

82

1

4

1

12

1

1

1

100 Programas en 16 CCAA13 DCD-II / 87 DCD-III

2018

Spain is the first country with higher activity in DCD donors PMP and the third country (after

USA and UK) in absolute number

2323 / 34

Donation Process in DBD

Detection

outside CCU

Detection in

CCU

Donor

Assessment

Brain death

DiagnosisFamily Interview

Management of

the possible donor

intra-CCU

Detection of the

possible donor

out-CCU

Obtaining consent

to proceed with

the donation

1 2 3

Donor MaintenanceNeurology

Stroke Unit

Emergency

40% of patientswith DBI died

out-CCUIntensive Care to facilitate organ donation

24

24

IL SISTEMA SPAGNOLO

È DIVENTATO UN PUNTO

DI ATRAZIONE PER LA

MAGGIORANZA DEI

PAESI DEL MONDO

25

OPO

USA

1984

IL MODELLO USAOrgan Procurement Organisation System

OSPEDALE

Team

Trapianto

Health Care in the USA 320 million inhabitants

All Hospitals are Private (except Veterans Hospitals)

Private insurance

Through employer or purchased by individual

Public Insurance

Medicaid

Income below Poverty line

Medicare Coverage

Disabled

Over 65

Renal failure

There are people that work who cannot afford insurance

25 / 34

26

Entità privata senza scopo di lucro creata dal governo federale 1984

Rete unificata che collega tutti i professionisti coinvolti nel sistema di donazione e trapianto

La legge federale prevede che "tutti" i Centri di Trapianto e le Organ Procurement Organizations (OPOs) sono membri della OPTN al fine di ricevere finanziamenti de Medicare / Medicaid

L’OPTN viene azionato attraverso un contratto con il governo da un'organizzazione privata senza scopo di lucro

US Organ Donation and

Transplant System

Organ Procurement &

Transplantation Network

(OPTN)

26 / 34

27

OPO

58 OPO Donation Service Areas

Organizzazione “extraospedaliera” (51 independenti / 7 ospedaliere)

Nonprofit

Aree geografiche uniche ed esclusive, con vasta gamma di dimensioni e popolazionecoperta (1,3 - 19,8 millioni)

Lavora con gli ospedali e centri per I trapianti attraverso de contratti di servizio

Designazione e recertificazione da parte del Governo Federale (ogni 4 anni)

Severi requisiti (conversion rate, organitrapiantati per donatore)

OPO

TransplantPrograms

DonorHospitals

Histo Labs

27 / 34

28

Procurement

Coordinators

Profilo professionale: infermieri di reanimazione, paramedici, terapisti respiratoriFunzioni:➢ Formazione degli operatori ospedalieri➢ Gestione del processo di donazione di organi:

➢ Referrals: Rispondere al ospedale e valutazione donatore

➢ Richiesta: In collaborazione con i profesionisti della TI

➢ Tratamento donatore: In collaborazione con i profesionisti della TI

➢ Organizzazione prelievo, preservazione e distribuzione

➢ Donazione dei tessuti: referral, coordinazione e/o recupero

➢ Sostegno alla famiglia del donatore: prima, durante e dopo prelievo

➢ Registri e rapporti statistici; ricerca➢ Educazione publica

OPO

Gift of Life

(Philadelphia)

OPO

28 / 34

29

Acute Care Hospitals

(or Donor Hospitals)

Accordo con OPO e banche dei tessuti

La legge federale prevede la notifica a OPO locale tutti i "imminent deaths“ (*) per consentire la valutazione del potenziale donatore

Audit interno ed esterno

* “Morte neurologica imminente”: Gravi dannineurológico + VM + assenza di almeno 3 riflessi di

tronco

OPO

TransplantPrograms

DonorHospitals

Histo Labs

29 / 34

U. S. National Trends in Organ DonationDeceased Donors 1996-2017

31,7

2017

541854795793582459856080619064577150

7593801780857989802279438125814382738596

9080

997010286

0

2000

4000

6000

8000

10000

12000

Deceased Donor

Deceased Donor

USA Deceased donors by typeDeceased Donors 2002-2017

25,9 pmp

2017

189 268393 564 642 791 849 920 94110551106 1206 12911494 1684

1883

6001618967577029

7375 729471407102700270707037 70677305

758682868403

0

2000

4000

6000

8000

10000

Circulatory Death Brain Death

5,8 pmp

18,6%

81,4%

cDCD

32

Southern California Regional OPO (One Legacy)

18,3 milioni de abitanti

>220 ospedali per acuti / 14 centri de trapianti

IHC en 2007 confronto 2004-2008 (pre IHC-post IHC)

32 / 34

33

Conclusioni Ogni modello è valido se da dei risultati

Il modello spagnolo ha dimostrato di essere molto efficente nella gestione dei programmi di donazione

➢Non facilmente estrapolable ad altre realtà con differenti sistemi sanitari

Professionalizzazione con TPM all’interno degli ospedali

Concentrare gli sforzi nella formazione degli operatori sanitari

Uso di un programma di qualità nel proceso di donazione come elemento chiave per potere individuare aree di miglioramiento

33 / 34

MO

DEL

LI O

RG

AN

IZZA

TIV

I IN

TER

NA

ZIO

NA

LI

3434 / 34

GRAZIE PER L’ ATTENZIONE