MODELLI INTERNAZIONALI DELLA DONAZIONE DI ORGANI A … · 2 Obiettivi Panorama internazionale sulla...
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Dr. José Luís EscalanteDirettore Programma Donazione e Trapianto
Hospital G. U. Gregorio Marañón (Madrid)
24-27 Settembre 2019, Caserta
MODELLI INTERNAZIONALI DELLA
DONAZIONE DI ORGANI A CONFRONTO
2
Obiettivi
Panorama internazionale sulla donazione di organi
Fattori che possono influenzare la variabilità della
donazione di organi nel mondo
Principali modelli internazionali di organizzazione
del procurement
Il modello spagnolo
Il modello USA
Conclusioni
MO
DEL
LI IN
TER
NA
ZIO
NA
LI
A C
ON
FRO
NTO
2 / 35
4 4 / 35
(Newsletter Transplant, 2019)
TRANSPLANTS WAITING LIST
21.227 80.021
7.940 15.742
2.287 6.919
1.980 4.811
----------------------------------------------
35.221 110.016TOTAL
Transplants and Waiting ListEuropean Union, 2018
11.325 Donors
66 / 35
Per quanto riguarda alla
donazione degli organi, ci sono
enormi diferenze tra i diversi paesi
WORLDWIDE ACTUAL
DECEASED ORGAN
DONORS2018 (PMP)
21,9
22,3
< 1
32,8
28,8
24,3
11,6
PERCHÉ QUESTAVARIABILITÀ?
24,7
48,3
3,7
(Newsletter
Transplant, 2019)
7
Variabilità della donazione di organi.-
Fattori da considerare
• Consenso presunto• Consenso espresso
• Posti letto en ospedali e TI• Numero de medici ed infirmieri• Accessibilità NCH, TI, mezzi de trasporto sanitario, etc
• Incidenti stradale• Incidenti de lavoro• Ictus
• Spesa Sanitaria Totale (porcentuale de PNL)• Peso relativo dei settori publico / privato
Sistema Sanitario
Strutture Sanitarie
Mortalità rilevante per Donazioni Organi
Predisposizione de la populazione alla DO
Organizzazionedel Procurement
NESSUNO DI QUESTI FATTORI DA SOLOPUÒ SPIEGARE TALI DIFFERENZE
Legislazione de trapianto
7 / 35
8
Variabilità della donazione di organi.-
Fattori da considerare
Sistema Sanitario
Strutture Sanitarie
Mortalità rilevante per DO
Predisposizione de la populazione a la DO
Organizzazionedel Procurement
Legislazione de trapianto
MIGLIORAMENTODELLA DONAZIONE
MIGLIORAMENTODELL’ ORGANIZZAZIONE
8 / 35
9
Modelli di organizzazione e
gestione del procurement
SPAGNA 1989
OSPEDALE
Team
TrapiantoT.P.M.
ORGAN
PROCUREMENT
ORGANISATION
USA 1984
OSPEDALE
Team
Trapianto
9 / 35
10
SPAGNA1989
IL MODELLO SPAGNOLO
OSPEDALE
Team
TrapiantoT.P.M.
Caratteristiche Sistema Sanitario
47 milioni d’abitanti
Sistema Pubblico, finanziato dal budgetnazionale
Copertura universale, accesso libero ed ampio portafoglio di servizi
Fornitura di servizi principalmente da operatori pubblici (75%)
Decentralizzazione >> Competenze sanitarie regionali (finanziamento, gestione e provisione)
10 / 35
11
FUNDAMENTI DEL MODELLO SPAGNOLO
11 / 35
1. RETE DI COORDINAMENTO DE TRAPIANTI
2. PROFILO SPECIALE DEI 3 LIVELLI DI C.T.
3. COORDINATORI DEI TRAPIANTI ALL’INTERNO
DEGLI OSPEDALI
4. PROGRAMMA DI QUALITÀ NEL PROCESSO
DELLA DONAZIONE
5. GRANDISSIMO SFORZO NELLA FORMAZIONE
DEI PROFESIONISTI
¡TUTTI QUESTI PUNTI INSIEME !
Matesanz R, and cols. Transplant Int 2011; 24: 333-353
1212 / 35
20
Individuazione Donatore
ValutazioneDonatore
Diagnosi MorteEncefalica
Trattamento Donatore
Richiesta di Donazione
AutorizzazioneLegale
AspettiOrganizzativi
Prelievo
Trapianto
IL PROCESSO DELLA DONAZIONE E TRAPIANTO
CONSIGLIO INTER-REGIONALE
DIRETTORE ONT+
17 COORDINATORI REGIONALI
R RR
R
RRR
R
R
R
R
R
ONT
REGIONALE
O
O
O
O
OSPEDALE
NAZIONALE
R
RR
R
Rete di coordinamento
Matesanz R. Transplant Int 2011; 24: 333
1313 / 35
• MEDICI +/- INFERMIERE
• RIANIMATORI >> NEFROLOGI >> ALTRI
• IMPEGNO A TEMPO PARZIALE
• DIPENDENDONO DAL DIRETTORE DELL’OSPEDALE
• OBIETTIVO PRINCIPALE:
• DONAZIONE DEGLI ORGANI
• DISPONIBILITA 24 ORE /365 GIORNI ALL’ANNO
• VIENE PAGATO
Profilo e dipendenza del coordinatore ospedaliero
Matesanz R. Transplant Int 2011; 24: 333
1414 / 35
EQUIPE DI COORDINAMENTO
SPAGNA 2019 ( N =185 )
MEDICI = 330
DEDICAZIONE TOTALE = 6 %
DEDICAZIONE PARZIALE = 94%
INFIRMIERE = 188
DEDICAZIONE TOTALE = 35%
DEDICAZIONE PARZIALE = 65%
64% 36%518
87%
81%
6%
2% 6% 5%
INTENSIVE CARE ANESTHESIA NEPHROLOGY EMERGENCY OTHER
37%
17%
27%
13%6%
INTENSIVE CARE SURGERY COORDINATION MANAGEMENT OTHER
1515 / 35
C.T.
C.T. C.T.
C.T.
40%
102 OSPEDALISENZA
ÉQUIPE DI TRAPIANTI
------------------898 DONATORI
(40%) 18,9 DONATORI
pmp
60%
43 OSPEDALICON ÉQUIPE DI
TRAPIANTI--------------
1353 DONATORI (59,9%)
28 DONATORI pmp
2018
COORDINATORIDEI TRAPIANTIALL’INTERNO
DEGLI OSPEDALI
Coordinatore de trapianti presente in ospedale: Punto chiave
1616 / 35
Programma di qualità nel processodonazione organi (2000- 2018)
De la Rosa G. Am J Transplant 2012; 2507
Probl. de mantenimento: 1,5%
Refiuti Familiari: 13%
ME non segnalate: 2,5%
MORTI ENCEFALICHE (ME): 44.242 (12,5% decessi en UTI)
DONATORI EFFETTIVI: 26.135 (59% ME)
Controind. mediche: 21%
Prelievo non iniziato:
Altri: 2%
DECESSI IN T.I.: ≈ 354.000 MORTI
- 142 Ospedali
- Revisione delle cartelle cliniche di tutti decessi in T.I. (AUDIT INTERNO)
162 EVALUAZIONE ESTERNE
>> possibile aumento 22%
AREE DE MIGLIORAMENTO
1717 / 35
DAL 1991 PIÙ DI 20.000 MEDICI ED INFERMIERI
HANNO FREQUENTATO TUTTI SORTI DI CORSI DI
FORMAZIONE DELL’ONT
Grandissimo sforzo nellaformazione dei profesionisti
▪ Processo completo donazione-trapianto per Coordinatori alla
Donazione (TPM), Terapia Intensiva, Pronto Soccorso,
Neurologi, Asistolia, Vivente, …)
▪ Intervista familiare, Judice, Comunicazione con i mass media
1818 / 35
550 687 778 832 869 960 1037 1032 1155 1250 1334 1345 1335 1409 1443 1495 1546 1509 1550 1577 1606 1502 1667 1643 1655 1682 1851 2019 2183 2241
14,3
17,8
20,221,7
22,6
25,0
27,0 26,8
29,0
31,5
33,6 33,932,5
33,7 33,834,6 35,1
33,8 34,3 34,2 34,4
32,0
35,3 34,8 35,136,0
39,7
43,4
46,948,0
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
0
500
1000
1500
2000
1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018
Número absoluto Tasa pmp
550 2241DONATORI DI ORGANI DA
CADAVERE IN SPAGNA
Fuente: Organización Nacional de Trasplantes
Nessuna regione spagnola con meno di 30 donatori pmp(30 – 86,2 donatori pmp)
1919 / 35
19
…y la Spagna è qui
SDR, cerebrovascular diseases,
all ages, per 100 000
SDR, motor vehicle traffic accidents,
all ages, per 100 000
Mortalità rilevanti alla donazione di
organi nella maggioranza dei paesi
nella U.E. (per 100.000 abitanti)
2020 / 35
Strategie per migliorare la
donazione di organi
Donor Pool
Donazione a
cuore fermo
Ottimizare la
donazione en
ME
Donatori da
criteri espanse e
di rischio non
standard
2121 / 35
Gruppi di età dei donatori di organi in Spagna
Età media dei donatori Spagna 2018 = 60,6 anni
Donatori da criteri espanse
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018
≥80 0,9 0,7 1 1,2 1,7 2,1 2 2,4 3 3,7 4,9 6,5 7,5 8,4 8,9 9,7 9,8 8,9 8,7
70-79 11,4 12,7 13,7 15,2 16,5 16,1 17,6 18,6 20,4 21,7 20,6 25,8 22,8 23,1 21,2 22,5 22,6 21,9 22,5
60-69 19,2 20,4 19,7 17,5 20 19,8 19,2 21,9 20,9 19,5 21,1 21,4 20,5 20,9 23,7 21 22,1 23,8 25,8
45-59 28 28,8 30 28,7 30 29,2 29 29,1 28,7 29,8 32,4 28 28,4 30,5 28,8 31 29,4 30,7 28,8
30-44 16,9 16,3 15,5 16,2 14,7 15,9 16,7 16,1 15,9 14,8 12,7 12,7 13,5 10,8 11,8 10,3 9,8 9,4 8,7
15-29 19,8 17,8 15,3 16,6 12,9 13 12,5 9,3 8,8 7,2 6,6 4,1 5,7 3,7 4 3,9 4,5 4 3,6
0-14 3,7 3,2 4,8 4,5 4,2 3,9 3 2,6 2,3 3,4 1,7 1,6 1,7 2,5 1,5 1,6 1,8 1,3 1,9
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100% ≥80 70-79 60-69 45-59 30-44 15-29 0-14
15%
54%
8,7% > 80 anni
2222 / 35
Causa di morte dei donatori di organi in Spagna
Donatori da criteri espanse
20,0% 20,0% 17,6% 19,5%14,9% 15,8% 13,9% 10,2% 8,4% 8,6% 5,6% 5,0% 6,0% 4,4% 5,2% 4,2% 4,4% 4,2% 3,8%
10,3% 10,0% 11,7% 10,8%11,0% 9,6% 11,6%
11,3%10,6% 9,9%
10,9% 11,8% 11,5% 11,2% 9,9% 9,3% 10,6% 9,8% 10,5%
55,9% 59,7% 59,4% 56,3%59,8% 61,2% 59,0%
62,2% 65,3% 64,6% 65,3% 67,8%62,2% 65,9% 65,5% 65,2% 61,2% 61,0% 61,8%
6,9%6,7% 5,0% 6,5% 6,7% 6,0% 6,4% 8,0% 7,8% 7,8% 7,3%
6,4%9,4% 9,4% 10,5% 13,1% 15,3% 17,5% 16,2%
6,9% 3,6% 6,3% 6,9% 7,5% 7,4% 9,0% 8,4% 7,9% 9,2% 10,9% 9,0% 10,9% 9,1% 8,9% 8,3% 8,6% 7,5% 7,6%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018
TCE Tráfico TCE No Tráfico Accidente Cerebrovascular Encefalopatía anóxica Otras
20%
4%
62%
56%
43%
39%
1992
2323 / 35
DCD IN SPAIN 1995-2018
629 DCD Donors(2018)
28% of the Donors
35 35 43 36 32 32 1749 56 71 70 76 88 107 128 112 138 108 107 103 123 99 72
12 5
2351
84
211
370473 556
1
2
2
1
1
0,9 0,9 1 0,9 0,8 0,80,4
1,1 1,3 1,6 1,6 1,7 1,92,3
2,7 2,5
3,4 3,44,1
6,7
10,6
12,3
13,5
0
100
200
300
400
500
600
700
0
2
4
6
8
10
12
14
1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018
Nú
mer
o a
bso
luto
Tasa
pm
p
II III IV Tasa (pmp)
Fuente: Organización Nacional de Trasplantes
IIb
+ III
IIIIIa + III
1
1
2
22
5
2 151
1
4
1
4
1
1
12
82
1
4
1
12
1
1
1
100 Programas en 16 CCAA13 DCD-II / 87 DCD-III
2018
Spain is the first country with higher activity in DCD donors PMP and the third country (after
USA and UK) in absolute number
2424 / 35
Donation Process in DBD
Detection
outside CCU
Detection in
CCU
Donor
Assessment
Brain death
DiagnosisFamily Interview
Management of
the possible donor
intra-CCU
Detection of the
possible donor
out-CCU
Obtaining consent
to proceed with
the donation
1 2 3
Donor MaintenanceNeurology
Stroke Unit
Emergency
40% of patientswith DBI died
out-CCUIntensive Care to facilitate organ donation
26
OPO
USA
1984
IL MODELLO USAOrgan Procurement Organisation System
OSPEDALE
Team
Trapianto
Health Care in the USA 320 million inhabitants
All Hospitals are Private (except Veterans Hospitals)
Private insurance
Through employer or purchased by individual
Public Insurance
Medicaid
Income below Poverty line
Medicare Coverage
Disabled
Over 65
Renal failure
There are people that work who cannot afford insurance
26 / 35
27
Entità privata senza scopo di lucro creata dal governo federale 1984
Rete unificata che collega tutti i professionisti coinvolti nel sistema di donazione e trapianto
La legge federale prevede che "tutti" i Centri di Trapianto e le Organ Procurement Organizations (OPOs) sono membri della OPTN al fine di ricevere finanziamenti de Medicare / Medicaid
L’OPTN viene azionato attraverso un contratto con il governo da un'organizzazione privata senza scopo di lucro
US Organ Donation and
Transplant System
Organ Procurement &
Transplantation Network
(OPTN)
27 / 35
28
OPO
58 OPO Donation Service Areas
Organizzazione “extraospedaliera” (51 independenti / 7 ospedaliere)
Nonprofit
Aree geografiche uniche ed esclusive, con vasta gamma di dimensioni e popolazionecoperta (1,3 - 19,8 millioni)
Lavora con gli ospedali e centri per trapianti attraverso de contratti di servizio
Designazione e recertificazione da parte del Governo Federale (ogni 4 anni)
Severi requisiti (conversion rate, organitrapiantati per donatore)
OPO
TransplantPrograms
DonorHospitals
Histo Labs
28 / 35
29
Procurement
Coordinators
Profilo professionale: infermieri di reanimazione, paramedici, terapisti respiratoriFunzioni:➢ Gestione del processo di donazione di organi:
➢ Referrals: Rispondere al ospedale e valutazione donatore
➢ Richiesta: In collaborazione con i profesionisti della TI
➢ Tratamento donatore: In collaborazione con i profesionisti della TI
➢ Organizzazione prelievo, preservazione e distribuzione
➢ Donazione dei tessuti: referral, coordinazione e/o recupero
➢ Sostegno alla famiglia del donatore: prima, durante e dopo prelievo
➢ Formazione degli operatori ospedalieri➢ Registri e rapporti statistici; ricerca➢ Educazione publica
OPO
Gift of Life
(Philadelphia)
OPO
29 / 35
30
Acute Care Hospitals
(or Donor Hospitals)
Accordo con OPO e banche dei tessuti
La legge federale prevede la notifica a OPO locale tutti i "imminent deaths“ (*) per consentire la valutazione del potenziale donatore
Audit interno ed esterno
* “Morte neurologica imminente”: Gravi dannineurológico + VM + assenza di almeno 3 riflessi di
tronco
OPO
TransplantPrograms
DonorHospitals
Histo Labs
30 / 35
U. S. National Trends in Organ DonationDeceased Donors 1996-2018
32,8
2018
541854795793582459856080619064577150
7593801780857989802279438125814382738596
9080
99701028610722
0
2000
4000
6000
8000
10000
12000
Deceased Donor
Deceased Donor
USA Deceased donors by typeDeceased Donors 2002-2018
26,3 pmp
2018
189 268393 564 642 791 849 920 94110551106 1206 12911494 1684
1883 2133
6001618967577029
7375 729471407102700270707037 70677305
758682868403 8589
0
2000
4000
6000
8000
10000
Circulatory Death Brain Death
6,5 pmp
20%
80%
cDCD
33
Southern California Regional OPO (One Legacy)
18,3 milioni de abitanti
>220 ospedali per acuti / 14 centri de trapianti
IHC en 2007 confronto 2004-2008 (pre IHC-post IHC)
33 / 35
34
Conclusioni Ogni modello è valido se da dei risultati
Il modello spagnolo ha dimostrato di essere molto efficente nella gestione dei programmi di donazione
➢Non facilmente estrapolable ad altre realtà con differenti sistemi sanitari
Professionalizzazione con TPM all’interno degli ospedali
Concentrare gli sforzi nella formazione degli operatori sanitari
Uso di un programma di qualità nel proceso di donazione come elemento chiave per potere individuare aree di miglioramiento
34 / 35
MO
DEL
LI O
RG
AN
IZZA
TIV
I IN
TER
NA
ZIO
NA
LI