Modelli di gestione del Diabete/Models of management of Diabetes

Modelli di gestione

del diabete

Dr. Fabio BACCETTISSD Diabetologia ASL 1

Massa e CarraraPresidente Regione

Toscana Associazione Medici

Diabetologi

Fabio Baccetti 2/30

SOMMARIO

DATI EPIDEMIOLOGICI E MODELLI ASSISTENZIALI

Fabio Baccetti 3/30

DATI EPIDEMIOLOGICI E MODELLI ASSISTENZIALI

Fabio Baccetti 4/30

1990

2000

Quale modello??

ASSISTENZA INTEGRATA

Fabio Baccetti 5/30

Diabetes expenditure, burden of disease and management in 5 EU countries

LSE Health London School of Economics January 2012

ASSISTENZA INTEGRATA

Fabio Baccetti 6/30

Diabetes expenditure, burden of disease and management in 5 EU countries

LSE Health London School of Economics January 2012

MODELLI REGIONALI DI ASSISTENZA INTEGRATA

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Distretto e Case della Salute

Oltre l’attività di assistenza primaria erogata dal nucleo delle cure primarie (MMG, pediatra di base, infermiere, ostetrica e assistente sociale), le Case della Salute possono avere 3 livelli di complessità

assistenza sanitaria per problemi ambulatoriali urgenti (H12) possibilità di completare i principali percorsi diagnostici che non necessitano di ricorso all’ospedale

gestione delle patologie croniche, attraverso l’integrazione dell’assistenza primaria con i servizi specialistici presenti

nodo di rete integrata di servizi con gli altri nodi della rete (assistenza domiciliare, ospedaliera, salute mentale)


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L’assistenza integrata è: “una partecipazione congiunta dello Specialista e del Medico di Medicina Generale (MMG) o Pediatra di Libera Scelta (PLS)1 in un programma stabilito d’assistenza nei confronti dei pazienti con patologie croniche in cui lo scambio d’informazioni, che vanno oltre la normale routine, avviene da entrambe le parti e con il consenso informato del paziente”.


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Il paziente neo-diagnosticato è inviato al CD per la valutazione complessiva, l’impostazione terapeutica e l’educazione strutturata alla gestione della malattia, che comprende la chiara indicazione degli obiettivi da raggiungere, dei mezzi adeguati allo scopo e delle motivazioni che rendono necessario un follow-up per tutta la vita2. Successivamente il paziente si avvia ad un follow-up a lungo termine, integrato e condiviso tra MMG/PLS e Servizio specialistico3. Il paziente si sottopone a visita presso la struttura diabetologica:−Con le scadenze concordate con il MMG/PLS, (in media una volta l’anno per i pazienti in compenso accettabile e senza gravi complicanze)−In qualsiasi momento si presentino nuovi problemi

Per il paziente diabetico tipo 2, il modello “integrato” attualmente

ritenuto più idoneo al raggiungimento degli obiettivi

terapeutici condivisi, è il seguente:


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In sintesi per la gestione integrata occorre:

o Formulazione del protocollo diagnostico-terapeutico condivisoo Percorsi ad hoc per la realizzazione di vie preferenziali di

comunicazione tra MMG/PLS e specialisti (diabetologi, cardiologi, oculisti, neurologi, nefrologi, ortopedici, ecc.)

o Formazione degli operatori sulla malattia diabetica e le sue complicanze secondo un approccio multidisciplinare integrato

o Consenso informato alla gestione integratao Individuazione di uno strumento comune (dalla cartella cartacea

fino a quella informatizzata) per la Gestione del Pazienteo Raccolta dati e valutazione periodica della gestione integrata,

attraverso l’utilizzo d’indicatori di struttura, processo ed esito


«Innovativa modalità di presa in carico dei pazienti che, a fronte della corresponsione anticipata di una quota predefinita di risorse (CReG), deve garantire, senza soluzioni di continuità e cali di cure, tutti i servizi

extraospedalieri (ambulatoriale, protesica, farmaceutica, ospedalizzazione domiciliare) necessari per una buona

gestione clinico-organizzativa delle patologie croniche»

CReG(Chronic Related Group)





Presa in carico dei pazienti cronici mantenere cronica la cronicità ritardando il più possibile il

danno d’organo (invalidità e/o disabilità) Banca Dati Assistiti (Identificare le classi omogenee di malati

cronici o case mix) PDT e linee guida (per compilare il PAI) Criteri di renumerazione: Ad ogni raggruppamento omogeneo è

assegnata una tariffa di rimborso (DRG territoriale) che comprende i consumi per: ambulatoriale, farmaceutica, ossigeno, protesica, ospedalizzazione domiciliare o nelle strutture subacute




PROVIDER“soggetto” che garantisce la continuità del percorso e della presa in

carico dei pazienti, interagendo con tutti gli attori coinvolti nella gestione della patologia e garantendo le necessarie competenze di

tipo amministrativo, organizzativo e gestionale.

Un gruppo di MMG (cooperativa) Associazioni di pazienti/operatori Qualunque tipo di erogatore (privato o pubblico)


CReG(Chronic

Related Group)


ProviderProvider

Erogatori di servizi

Erogatori di servizi

MMG MMG

Pz croniciPz cronici

• Puliscono le liste• Arruolano i pz• Compilano i PAI• trasmettono al provider

• Attua il PAI• Attivando i vari erogatori• Controllano l’attuazione

Erogano i servizi richiesti(anche in telemedicina)

ASL\RegioneASL\Regione• Verifica la spesa

attraverso la BDA • Paga il provider

ASL\RegioneASL\Regione Stipula contratto con providerSeleziona i pazienti per gruppi omogenei

Diabetologia



Pay per PerformanceMedicine di Gruppo Integrate

•“identificare” nel Territorio un punto di riferimento affidabile per gli assistiti

•affidare ad uno specifico soggetto la gestione e il monitoraggio della relazione diagnostica-terapeutica con il paziente, spesso frammentata tra competenze diverse;

•garantire un monitoraggio continuo sul territorio e l’integrazione funzionale tra la realtà ospedaliera e quella territoriale, tra la dimensione sanitaria e quella sociale.



Medicine di Gruppo Integrate

sono team multiprofessionali, costituite da Medici e

Pediatri di famiglia, Specialisti, Medici della Continuità

Assistenziale, infermieri, collaboratori di studio e assistenti

sociali, che:erogano un’assistenza globale, cioè dalla prevenzione alla

palliazione, continua, equa e centrata sulla persona;assicurano un’assistenza h24, 7 giorni su 7 sono parte fondamentale ed essenziale del Distretto socio-sanitario

Diabetologo



Pay per PerformanceMedicine di Gruppo Integrate

Ciascuna Medicina di Gruppo Integrata è disciplinata dal “Contratto di esercizio tipo”, e dovrà concorrere alla tenuta

economico-finanziaria del Sistema

Contratto di esercizio tipodefinisce Obiettivi, Risorse, Indicatori

Impegno Professionale

Impegno Professionale

Fattori OrganizzativiFattori Produttivi

Fattori OrganizzativiFattori Produttivi

Partecipazione alla sostenibilità

economica

Partecipazione alla sostenibilità

economica



Chronic Care Model (CCM)Dalla medicina d’attesa alla

sanità d’iniziativa



o Nuova organizzazione delle cure primarie basata su team multi professionali proattivi

o Supporto alle decisioni con la condivisione di PDTA

o Ruolo dell’ infermiere per il supporto al self management

o Forte impegno sul sistema informativo a supporto delle attività di cura e di self-audit e soprattutto di monitoraggio e valutazione degli esiti



MMG: responsabile clinico del team e del paziente, con funzione di supervisione e orientamento delle attività del team verso obiettivi condivisi e misurabili

Infermiere: ha autonomia professionale sulla base dei protocolli condivisi. Opera nel follow-up e nel supporto al self management

Operatore Socio-Sanitario: assistenza alla persona soprattutto al suo domicilio



il quadro complessivo dell’assistenza al diabete deve essere disegnato prevedendo un’integrazione della medicina generale e delle strutture specialistiche, prevedendo tre livelli di cura:1) I livello: MMG2) II livello: Strutture Operative di Diabetologia3) III livello: Strutture Operative di Diabetologia con attività complesseL’attività diabetologia specialistica deve essere organizzata in modo unitario in ogni Azienda, con una struttura posta all’interno del Dipartimento Medico e dell’ospedale, con funzione di interfaccia fra ospedale e territorio e funzioni di consulenza/supporto ai reparti di degenza per i pazienti ricoverati affetti da diabete.



Piede Diabetico

Tecnologie AvanzateComplicanze Croniche

Diabete Pregravidico

Obesità Grave



Piede Diabetico

DATI CHRONIC CARE MODEL IN TOSCANA


RAPPORTO SULLA SANITA’ DI INIZIATIVA

Novembre 2013

https://www.ars.toscana.it/it/aree-dintervento/problemi-di-salute/malattie-croniche/dati-e-statistiche/2362-il-rapporto-sull-impatto-della-sanita-d-

iniziativa-in-toscana-novembre-2013.html



tra gli assistiti dei mmg ccm, il consumo di visite

specialistiche diabetologiche (valorizzazione tariffaria pro

capite) diminuisce meno rispetto ai non ccm



tra gli assistiti di mmg ccm, l’ospedalizzazione per “complicanze a lungo

termine” diminuisce meno rispetto ai mmg no ccm

Maggior numero di ricoveri per:•Occlusione e stenosi delle arterie pre-cerebrali •Insufficienza renale •Aritmie cardiache •Cardiopatia ischemica



tra gli assistiti di mmg ccm, il tasso di accesso al PS (tutte

le cause, esclusi traumi) aumenta meno

CONCLUSIONI

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Healthcare

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