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PROSPERINI V.* - RAIMONDI P.** - MARTINELLI E.*** - BIZZARRI F.***** Professore a.c. Facoltà di Scienze Motorie L’Aquila; ** Professore associato Università degli Studi L’Aquila, Facltà dio Scienze Motorie;

***Professore associato Università degli Studi Firenze, Facoltà di Medicina e Chirurgia, Corso in Scienze Motorie;

**** Università degli Studi L’Aquila, Dip. Scienze Chirurgiche

Misurazione della rotazione vertebralepatologica su radiografie di piccolo e grande

formato con il Metodo Raimondi

ARTICOLO 3

INTRODUZIONE

Oggi per misurare la rotazione vertebrale ci sonovari metodi(1-2-3-4-5-6-7-8) ma sono rari quelli che permet-tono di fare una immediata misurazione con un errorecontenuto anche per alti gradi di rotazione: due diquesti sono i torsiometri di Perdriolle(9-10) e di Rai-mondi(11-12-13-14). I metodi di rilevamento della rota-zione vertebrale si basano su due reperi quali: l’ombraradiografica del processo spinoso o l’ombra radiogra-fica dei peduncoli, Benson(2). Lovett e Cobb(3) (cit. Aa-ro) hanno tentato di valutare la rotazione della vertebrasull’asse longitudinale usando come principio di ri-ferimento la posizione dell’apofisi spinosa in relazio-ne alla sua “ombra radiografica”. Nash e Moe(15) han-no utilizzato l’ombra radiografica del peduncolo. Per-driolle(9-10) ha proposto uno strumento chiamato “tor-siometro” con il quale valuta la rotazione vertebrale conuna tolleranza di circa 5 gradi. Per quanto concernei metodi analitici Drerup(16-17) nel 1984 ha introdottonuovi parametri radiografici utilizzando la posizionedel peduncolo in relazione al centro del corpo verte-brale e ha ideato una laboriosa funzione trigonome-trica che, ugualmente, permette uno scarto di circa 5°.Aaro S., Dahlborn M.(3), per valutare le componenti tri-dimensionali si sono serviti di tomografia e di un ap-parecchio meccanico per controllare la rotazione ver-tebrale sul piano frontale e trasverso. Stokes e altri(4-5)

hanno usato il centro dell’ombra del peduncolo af-fermando una precisione di circa 4°. Monji e Kore-ska(6) hanno descritto un metodo che utilizza la di-

stanza fra peduncolo e ampiezza del piatto vertebra-le inferiore. Deane e Duthie(18) si riferiscono alla to-mografia assiale trasversa. Bunnel(19) ha rivendicatouna precisione fino a 3° per una rotazione vertebralefino a 30°. Nel 1970 Fait e Janovec(20) hanno descrit-to un metodo basato sulla posizione del peduncolo e,nel considerare la vertebra come un rettangolo, af-fermano che la tecnica è precisa fino a rotazioni di40°. Raimondi afferma che con il Regolo o le tavoleRaimondi, con la dovuta interpolazione dei dati, si puògiungere alla precisione di 1 grado. L’Autore fa os-servare che il problema non è la misurazione dellarotazione quanto la certezza della metodologia chepermette di risalire ai gradi di rotazione. Obiettivodel lavoro è quello di constatare l’affidabilità dellamisurazione di radiografie di vario formato e consta-tarne l’eventuale range d’errore.

MATERIALI E METODI

Nella valutazione la misurazione della rotazionevertebrale è stata eseguita utilizzando le “Tavole Rai-mondi” (Fig. 1) Le tavole su ogni lato riportano le se-guenti scale:

• la scala denominata “vertebral body width” postain basso. In essa, su ogni lato, sono riportati in mil-limetri le misure dei diversi diametri (trasversali) del-l’ombra radiografica del corpo vertebrale (da 20 mm.a 45 mm. su un lato e da 46 mm. a 70 sull’altro). Lalettura di questa scala è in senso orizzontale;

RiassuntoDopo un breve “escursus” del pensiero di alcuni studiosi sulla rotazione vertebrale patologica l’autore riporta

le considerazioni di 2 gruppi di valutazione che hanno preso in esame 77 radiografie di grande e piccolo for-mato per determinarne la correlazione di misurazione.

Parole chiave: scoliosi, rotazione vertebrale, misurazione.

Summary After a brief excursus about the thought of some studious on the pathological vertebral rotation the author shows

the considerations of two evaluation’s groups who examined 77 big and small shaped radiographies in order to de-termine their measurement correlation.

Key word: scoliosis, vertebral rotation, measurement.

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• la scala denominata “distance from thevertebraledge to the pedicle major axis” posta a sinistra. Questascala riporta in millimetri (e decimo di millimetri) ivalori di spostamento lineare che nell’ambito dellarotazione può subire l’asse maggiore dell’ombra ra-diografica del peduncolo ruotato. La lettura di questascala è eseguita in senso verticale;

• la scala dei “rotation degrees” posta a destra. Que-sta mostra i gradi di rotazione in rapporto ai due pre-cedenti parametri.

Per trovare i gradi di rotazione (Fig. 2), sull’ombraradiografica, si è misurata la distanza fra i due bordilaterali “A-B” del corpo vertebrale e, successivamen-te, la distanza fra il bordo laterale “B” e l’asse maggioredel peduncolo ruotato “C” acquisendo i due valori ma-tematici. Poi, sulla scala “vertebral body width” si ètrovato il valore matematico corrispondente alla di-stanza “A-B” e sovrastante a tale valore matematico,sulla scala “distance from thevertebral edge to the pedi-

cle major axis”, si è trovato il valore matematico cor-rispondente alla distanza fra il bordo vertebrale e l’as-se maggiore del peduncolo ruotato “B-C”. Successi-vamente, seguendo la linea orizzontale che ha origi-ne dal valore matematico trovato sulla scala “distancefrom thevertebral edge to the pedicle major axis”, sonostati rilevati i gradi di rotazione (Fig. 3).

L’analisi della misurazione si è svolta utilizzando so-lo radiografie in antero-posteriore. Sono state esami-nate 77 radiografie di vario formato: 25 di grandeformato, 52 di piccolo formato. Gli esaminatori era-no suddivisi in due teams: i componenti del primoteam di valutazione (composto da un dottore in fi-sioterapia, un medico ortopedico, un fisiatra) hannoesaminato e valutato tutte le radiografie fornendo i sin-goli risultati. Successivamente, le radiografie i cui ri-sultati evidenziavano differenze di valutazione di ±5°, sono state rivalutate dal secondo team (compostoda un radiologo, un fisiatra).

A tutti i componenti dei due teams è stato spiegato

Fig. 1

Fig. 2 - A-B distanza tra i due bordi vertebrali;B-C distanza dal bordo vertebrale all’asse maggiore

del peduncolo ruotato

Fig. 3 - “vertebral body width” = 58 mm.; “distance fromthe vertebral edge to che pedicle major axis” = 18,6 mm.;

“rotation degrees” = 28o

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come procedere per una corretta, univoca misurazio-ne; le raccomandazioni fatte sono state:

- valutare la vertebra con maggior grado di rota-zione nelle curve uniche: nelle doppie curve la vertebracon maggior grado di rotazione della curva maggiore;

- effettuare le misurazioni nella mezzeria orizzon-tale del corpo vertebrale;

- sulla scala “vertebral body width” approssimareper eccesso o per difetto il valore della larghezza delcorpo vertebale “A-B”;

- sulla scala “distance from thevertebral edge to the pe-dicle major axis” rilevare il valore matematico delladistanza “B-C”; se non presente approssimare al va-lore sovrastante o sottostante;

- per tracciare i reperi, utilizzare esclusivamentepunte scriventi superfine;

RISULTATI

I componenti della prima equipe di valutazioneche hanno esaminato singolarmente e autonoma-mente ognuna delle 77 radiografie hanno conferma-to l’immediatezza e la facilità d’uso dello strumento.Delle 77 radiografie 3 di queste non sono state presein considerazione per l’impossibilità di identificare ilrepere riferito alla larghezza del corpo vertebrale acausa della scadente radiografia. Sono state valutate ra-diografie di grande e piccolo formato (Fig. 4).

Il rilevamento dei gradi di rotazione nelle radio-grafie di grande formato compiuto dal primo team(Tab. I) ha fornito dati pressoché simili e i valutato-ri, nella maggior parte delle misurazioni, hanno tro-vato valori pressoché uguali. Però, in 3 radiografiecon scarsa vedibilità dei reperi, le misurazioni hanno

evidenziato discre-panze di 3/4 gradi.

Nelle radiografiedi piccolo formato(Tab. II) l’errore, perla maggior parte del-le radiografie, si èmantenuto sui ± 2°.Anche per 9 di que-ste radiografie, acausa di immaginipiccole e/o ombreradiografiche sca-denti, ci sono statierrori di misurazionefino 5°. Presa visionedei risultati, la se-conda equipe ha rac-colto le 12 radiogra-

fie con grandi differenzed’errore e ha proceduto aduna ulteriore valutazionedigitalizzando le vertebreda valutare, ingrandendolea monitor fino alla massi-ma dimensione misurabilecon le tavole. L’ingrandi-mento e la manipolazionedell’immagine ha permes-so di evidenziare maggior-mente i reperi e misurareagevolmente e con moltaprecisione la rotazione. Irisultati ottenuti sono ri-portati nella Tab. III. Icomponenti di questo se-

Fig. 4 - Radiografia grande e piccola

Tab. I

Tab. II

Tab. III

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condo team ha eseguito la valutazione in collabora-zione.

Nella prima colonna sono riportati i risultati delprimo team in cui si evidenziano le variazione fino a5° di rotazione. Nella seconda colonna è riportata laverifica finale delle radiografie (con errori fino a 5°)da parte del secondo team dopo la valutazione a video.Questa valutazione è ritenuta priva di errori di rile-vamento dei reperi.

DISCUSSIONE

Pur se auspicabile è difficile misurare la rotazionevertebrale sul un piano frontale(20). Infatti, questo ti-po di misurazione è in rapporto a molte variabiliquali: il metodo, la visione radiografica su un pianodi una struttura tridimensionale, la leggibilità del-l’immagine radiografica, l’individuazione dei reperidi misurazione e il tracciamento degli stessi, la mi-surazione vera e propria, gli arrotondamenti per ec-cesso o per difetto. E’ plausibile l’uso della metodo-logia che prende in considerazione l’ombra radio-grafica del peduncolo perché ritenuta più precisa ri-spetto a quella del processo spinoso(22). Il primo me-todo che ha utilizzato questo sistema è stato quello diNash e Moe attraverso incrementi di misurazione aquattro settori. Perdriolle e Raimondi hanno utiliz-zato metodologie di rilevamento con incrementi ri-spettivamente di 5° e 2°. Sono ambedue abbastanzasimili(23). Stokes e altri hanno utilizzano questo me-todo per la ricostruzione rachidea tridimensionale(24,

25). Per il metodo Stokes, a seconda del livello verte-brale la variabilità è di 3-6°(28). Per quanto concernemetodi tomografici o risonanza i metodi sono piùprecisi solo se le vertebre non sono inclinate(29,30,31). Tra-lasciando gli errori dovuti alla imprecisione del trac-ciamento dei reperi dovuti agli operatori, è opportunoporre in discussione anche la lieve imprecisione delmetodo Raimondi dovuto alla sinterizzazione dei da-ti. Infatti, per condensare migliaia di dati (ricavatidai calcoli degli assi di rotazione, dalle rotazioni, dal-le inclinazioni e il diametro delle vertebre) e riportarlisulle tavole, onde evitare l’uso di ingombranti ma-nuali, si sono utilizzati valori medi che non possononon generare piccoli errori di metodo. Per quantoconcerne lo studio effettuato, pur se la maggioranzadelle misurazioni è risultata abbastanza precisa, per al-cune radiografie la variabilità interoperatore è stata di2/5° confermando l’evidenza di altri autori(23,26,27). La

tecnica di riportare a video alcune radiografie e dimigliorarne la leggibilità ha permesso di minimiz-zare gli errori. Purtroppo in letteratura non sono re-peribili lavori che hanno messo a confronto la mi-surazione della rotazione vertebrale su radiografie dipiccolo e grande formato per cui non è possibile fa-re una comparazione dei dati. Non soggetto a valu-tazione né a discussione, è stato misurato anche ilgrado di torsione. Ciò è stato fatto sommando i gra-di di rotazione di ogni vertebra compresa tra la ver-tebra limite superiore e inferiore dividendo per il nu-mero delle vertebre di cui si sono ricavati i gradi dirotazione unitaria (se ad esempio il valore di rota-zione unitaria di 4 vertebre che interessano una cur-va è 40°+43+°36°+38°, la torsione del tratto interes-sato è di 36,45 gradi). Questa misurazione può essereutile per seguire l’evoluzione (o involuzione) torsio-nale complessiva del rachide scoliotico.

CONCLUSIONI

Recenti esperienze ci inducono a pensare che in fu-turo si apriranno nuovi orizzonti per stimare con unacerta precisione la gravità della scoliosi facendo rife-rimento allo studio esteriore del torace(32,33,34,35). At-tualmente l’uso di mezzi non invasivi per stimare ivalori di un rachide scoliotico su un radiogrammanon sono molti e non possono essere precisi consi-derando che si misura un volume riflesso su un piano.Ugualmente, tutti i passaggi che occorrono per unamisurazione, dalla interpretazione dell’ombra radio-grafica al tracciamento dei reperi, alla interpretazionedei dati, non sono esenti da errori. La misurazionedella rotazione vertebrale con le tavole Raimondi,una volta appresa la tecnica, è risultata ripetibile e difacile applicazione anche per radiografie di piccoloformato. Questo studio dimostra che più operatori chehanno usato lo stesso mezzo diagnostico sono statiin grado di realizzare un più che accettabile grado diriproducibilità interoperatore. Infatti, nelle radiogra-fie eccellenti in cui è stato possibile rilevare i reperi, lariproducibilità interoperatore è stata elevatissima men-tre è stata buona nella misurazione di radiografie sca-denti. La variabilità di errore in “radiografie eccel-lenti” è rimasta contenuta fra 0° ± 2° facendo le op-portune interpolazione dei dati sulla scala “distancefrom thevertebral edge to the pedicle major axis”. Diffi-cilmente i dati ottenuti possono essere confrontaticon altri mancando studi simili.

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Fonte immagini: archivio P. Raimondi

Bibliografia