14-10-2010Ginecologia

METRORRAGIE DEL TERZO TRIMESTRE

I sanguinamenti del terzo trimestre di gravidanza complicano il 3,8% di tutte le gravidanze.Sono correlate soprattutto con il distacco intempestivo di placenta normalmente inserita(31%),e con placenta previa(22%).Nel rimanente 47% dei casi le cause del sanguinamento sono da ricondurre a minaccia di parto pretermine,a lesioni del basso tratto genitale (polipi,formazioni neoplastiche, ma seguendo la donna regolarmente queste sono individuate) oppure non è riconosciuta alcuna causa.

Per la diagnosi:

●anamnesi mirata: - epoca di gravidanza-entità della perdita ematica (se abbondante dobbiamo subito intervenire e valutare le condizioni emodinamiche per evitare lo shock) -caratteristiche del sangue(in caso di distacco il sangue è rosso scuro perché nell’ aria di distacco il sangue si raccoglie nella cavità uterina e quando fuoriesce è scuro perché ha ristagnato;invece in caso di placenta previa il sangue sarà rosso vivo)-durata della perdita-modalità d’insorgenza-sintomatologia associata(nel distacco c’è sempre contrattilità più o meno marcata fino alla tetania marcata)-MAF,cioè movimenti attivi fetali -valutazione del benessere fetale(se in caso di placenta previa è poco compromesso,maggiore è la compromissione del feto in caso di distacco).

●esame clinico:-valutazione delle condizioni generali ed emodinamiche -valutazione dell’attività contrattile -valutazione delle condizioni fetali-valutazione delle condizioni locali: visita ostetrica (utero ,vulva,vagina)

●cardiotocografia : valutazione dell’attività contrattile fetale ,dei MAF e del battito fetale.●ecografia:sede di inserzione placentare,aree di distacco,ematoma retroplacentare)●esami di laboratorio:-emocromo. -tests della coagulazione (per individuare deficit coagulazione). -esami per valutare la presenza di gestosi(patologia importante del 3°trimestre che colpisce pz con ipertensione arteriosa). -transaminasi. -creatinemia e uricemia . - gruppo e fattore RH soprattutto se vi è necessità di trasfusioni

Metrorragia del I I I trimestre I TER DIAGNOSTICO DECISI ONALE

PERDITA EMATI CA LIEVE

Anamnesi, MAF

BCF e rilievo attività contrattile

Eco per localizzazione placenta

Placenta alta Placenta bassa

ATTI VI TA’ CONTRATTI LE

Assente Ritmica I pertono

RI COVERO

•Rassicurare•Riposo•Visita ostetrica

Metrorragia del I I I trimestre I TER DI AGNOSTI CO DECI SI ONALE

Valutare parametri emodinamici

I nfondere liquidi Ossigenoterapia Monitoraggio fetale

I nvio urgente in ambulanza attrezzata con medico a bordo al più vicino centro nascita adeguato alla età gestazionale

< 32 sett I I I livello 32- 34 I I livello > 34 I livello

PERDITA EMATI CA MEDIA O GRAVE

RI COVERO URGENTE

Trattamento

Placenta alta Assenza attività contrattile o attività ritmica Buone condizioni materno- fetali

PERDI TA EMATI CA LI EVE

OSSERVAZI ONE

Trattamento

Ripristinare la perdita ematica mediante infusione di liquidi ed emoderivati

Correggere la patologia coagulativa

Ossigenoterapia

Espletamento del parto mediante Taglio Cesareo anche se è già avvenuta la morte del feto

PERDI TA EMATI CA SEVERA

DISTACCO INTEMPESTIVO DI PLACENTA NORMALMENTE INSERITA:

E’ definito come il distacco della placenta dall’utero prima del parto e rappresenta una causa significativa di sanguinamento del terzo trimestre associato a mortalità e morbilità materna e fetale.

Ha un’incidenza del 1-5%,con mortalità materna dello 0,5-5% e fetale del 20-40%(questo perché la placenta rappresenta un apporto di ossigeno e nutrimento per il feto che quindi va in ipossia in seguito al distacco);

più frequente in donne afro-americane rispetto alle donne bianche o latino americane ma non è chiaro se ciò sia legato a fattori socioeconomici,genetici o alla combinazione di diversi fattori.

E’ la causa del 30% delle metrorragie ante-partum(il 50% dei casi di distacchi si verifica prima del travaglio,mentre il 15% si verifica durante il secondo stadio).Quindi il distacco può avvenire sia in 2-3 trimestre (in 1 trimestre si parla di minaccia d’aborto)sia durante il travaglio.

Non è una complicanza accidentale della gravidanza (seguendo attentamente la donna può essere evitata),ma piuttosto è espressione di un processo patologico di lunga durata.

FATTORI DI RISCHIO:-età >35aa-ipertensione arteriosa grave e sua successiva evoluzione verso la preeclampsia(fattore di rischio importante responsabile del 44% dei casi).-polidramnios(eccessiva quantità di liquido amniotico che distende l’utero e che può portare al distacco soprattutto quando si rompe il sacco)-sovradistensione uterina (parti multipli)-precedente distacco (il rischio di ricorrenza è del 4-12%,circa 30 volte l’incidenza nella popolazione generale;se invece ha già avuto due distacchi il rischio di un terzo è del 25%;se la paziente ha un distacco severo con morte del feto, il rischio di un distacco ricorrente e morte fetale è del 7%) Comunque il problema della ricorrenza si ha soprattutto in presenza di gestosi,perciò è importante in questi casi la prevenzione.-prolungata rottura delle membrane e infezioni delle membrane-cordone ombelicale breve(può provocare un eccessivo stiramento della placenta)-idiopatica(probabile anomalia dei vasi uterini e della decidua)-induzione del travaglio con prostaglandine (le quali possono portare ipercinesia uterina irregolare,è importante perciò fare tale terapia con criteri sicuri)-fumo,droghe(probabilmente perché inducono uno stato di ipertensione e per il rilascio di catecolamine che inducono vasospasmo dei vasi uterini)-trauma addominale(è il più importante fattore di rischio per il distacco di placenta,soprattutto da incidenti di macchina)-TROMBOFILIA: Alcuni dati in letteratura riportano l’associazione di specifici disordini trombofilici come la mutazione del fattore V o di Leiden, mutazione del gene per la protrombina (A20210), l’iperomocisteinemia, la resistenza alla proteina C attivata, la deficienza dell’ATIII, anticorpi anticardiolipina ed il rischio può essere indipendente dalla presenza della preeclampsia.La presenza di trombofilia può anche influenzare la severità del distacco.

PATOGENESI

Alterazioni degenerative nelle arteriole spirali (che vanno dalla parete uterina alla placenta),cioè trombosi

Ridotto apporto di sangue necrosi della decidua, rottura di vasi, sanguinamento e contemporanea formazione del coagulo perché la decidua è ricca in tromboplastina.L’ematoma che si forma agisce da spina irritativa con contrattura riflessa dell’utero.

Ematoma retroplacentare incremento della pressione dietro la placenta, ulteriore distacco ,rilascio di grandi quantità di tromboplastina nel circolo materno DIC(coagulopatia da consumo).

Il sangue può defluire all’esterno o rimanere nell’area del distacco Infarcimento emorragico del miometrio (apoplessia utero-placentare) Contrattura tetanica riflessa dell’utero

CLASSIFICAZIONE DEL DISTACCO DI PLACENTA:La severità del distacco di placenta può essere definito in base a criteri clinici (sintomi)anatomici(all’esame della placenta) o entrambi.Negli USA un sistema di classificazione clinica fu proposto per la prima volta da Page e coll. nel 1954 ;I casi venivano assegnati al grado 0 in presenza di una piccola area di ematoma aderente alla periferia della placenta. Questa entità è di solito definita “rottura del seno marginale”.

Classe 0 Asintomatica (diagnosi retrospettiva)Si tratta di un distacco molto piccolo,non ci rendiamo conto di quando esso si verifica ,ce ne accorgiamo solo con l’esame della placenta che mostra la presenza di ematomi.Quindi si diagnostica solo dopo il parto.

Classe 1 Lieve (48% dei casi)Si tratta di distacchi di minima entità(<1/6 della placenta),il sanguinamento può essere presente(<250ml)ed essere associatoa contrazioni dolorose o assente Non segni di distress fetale.

Classe 2 Moderato (27% dei casi) Il distacco interessa 1/6 della placenta,il sanguinamento può essere presente(<1000ml)o assenteContrazioni dolorose,ipertono,tetania presenti.Distress fetale perché non c’è pausa tra una contrazione e l’altra ed è ridotto l’apporto di nutrienti e O2 al feto)

Classe 3 Severo (24% dei casi)Il distacco interessa più dei 2/3 della placenta

Severa tetania, e severo dolore. Il sanguinamento può essere presente(<1000ml) o assente. (se >1000cc shock) Di stress fetale,se non tc immediata, morte fetale,shock materno, DIC

In più distinguiamo il sanguinamento in:

Sanguinamento genitale evidente(esterno):è evidente il sanguinamento vaginale e la sintomatologia è in relazione all’entità del sanguinamento;l’attività contrattile è assente o minima e il sangue refluendo verso l’esterno provoca meno dolore.

Sanguinamento genitale interno:non si evidenzia perdita ematica, attività contrattile ed ipertono, presenti.

Il sangue si raccoglie dietro la placenta (ematoma retroplacentare) e fa da stimolo irritativo per l’utero che si contrae con severo dolore BCF assente o distress fetale severo.

Misto: sono presenti perdita ematica genitale, attività contrattile uterina ed ipertono

FATTORI SCATENANTI IN GRAVIDANZA Alterazioni emodinamiche improvvise Aumento pressione venosa organi pelvici Infarto placentare acuto Traumi addominali

FATTORI SCATENANTI IN TRAVAGLIO Rapida riduzione volume uterino Brevità di funicolo Rivolgimento

SINTOMATOLOGIA

Metrorragia (80% esterna, 20% interna) Dolore (per ipertono uterino) Ipertono uterino Liquido amniotico ematico Shock materno Sofferenza fetale Coagulopatia da consumo

DIAGNOSI:

E’ essenzialmente clinicaValutazione di sintomi e segniEsame clinicoUltrasonografia (meno importante)Esami ematochimici

DIAGNOSI DIFFERENZIALE(soprattutto per le forme più lievi,per quelle severe la diagnosi è immediata)

Placenta previa (in base al colore del sangue e al tono uterino in quanto nella placenta previa non c’è contrattilità uterina)

Corioamniotite (processo infiammatorio delle membrane)Appendicite acuta PielonefriteTorsione di cisti ovaricaRottura d’utero

Il trattamento del distacco di placenta varia in relazione a :

Epoca gestazionale del feto Severità del distacco Complicanze associate Condizioni materne e fetali

Se il distacco è limitato e la perdita ematica è lieve:-osservazione(controllo clinico e cardiotocografia)-ricerca dei segni di ipertensione-controllo materno-se <34settimane induzione della maturità polmonare fetale con corticosteroidi e poi si fa parto cesareo.

Se il distacco è severo: -taglio cesareo immediato(perché come abbiamo visto vi è il rischio di shock emorragico,disfunzione degli organi,immissione in circolo di tromboplastina tissutale e CID)

PREVENZIONE: Assistenza prenatale assidua con identificazione dei casi a rischio

Trattare l’ipertensione materna

Prevenire traumi in gravidanza

Evitare fumo e droghe

Diagnosi precoce di distacco di placenta nei gruppi ad alto rischio

COMPLICANZE MATERNE: Shock emorragico: se la perdita è >1000ml bisogna escludere difetti della coagulazione ed è

possibile somministrare plasma espanders in attesa di disponibilità di sangue

Danno renale ischemico

Danno ischemico in altri organi (fegato, ghiandole surrenali, ipofisi) Infettive

Coagulazione intravasale disseminata:10% dei casi(più frequente nel distacco grave).Il trattamento è il parto e il secondamento.

ATTIVAZIONE

SISTEMICA DELLA COAGULAZIONE

E’ legata al rilascio di tromboplastina ma già la gravidanza è di per sé uno stato di ipercoagulabilità perché il sistema emostatico è pronto a compensare perdite che si avranno durante il parto

deposizione intravascolare di fibrina contemporaneamente alla trombosi si ha deplezione delle piastrine e dei fattori della coagulazione

trombosi dei vasi piccoli e medi sanguinamento(piccolo circolo di vari organi)

MORTE DONNA

Quando si attiva la CID il sangue non coagula,diamo perciò innanzitutto i fattori della coagulazione consumati e poi valutiamo se è necessario eseguire una isterectomia(eliminare cioè la fonte primaria di tromboplastina e di altri fattori responsabili della coagulazione)

Inoltre se vi è sanguinamento e il distacco non è riconosciuto si può avere infarcimento emorragico della cavità uterina la quale non si contrae(apoplessia) e ciò può essere causa del25% dei casi di distacco della placenta.

COMPLICANZE FETALI:

Anemia Ritardo di crescita Anomalie del SNC: conseguenza di ipossia quando il distacco è precoce o la perdita

ematica importante Ipossia Anossia Morte fetale

DIAGNOSI: La diagnosi è essenzialmente clinica

Il distacco di placenta deve essere sempre sospettato in presenza di dolore addominale associato o meno a sanguinamento vaginale

La diagnosi di distacco è abitualmente fatta sulla base dei sintomi presentati

L’esame obiettivo permette di definire il tono uterino, presenza di rigidità addominale, e se presente sanguinamento, la quantità ed il colore

Il monitoraggio fetale permette la valutazione dello stato del feto

PLACENTA PREVIA:Inserzione della placenta nel segmento uterino inferiore, al davanti della parte presentata del feto.La diagnosi è precoce e la compromissione è minimaINCIDENZA 0.5%

MORTALITA’ MATERNA 0.03%

FATTORI DI RISCHIO:

Multiparità (5%) Gravidanza multipla (aumenta la probabilità di impianto a livello del segmento uterino

inferiore) Pregresso taglio cesareo Precedente aborto Fibromiomi (creano impianti sfavorevoli) Età materna avanzata Precedente placenta previa (4-8%)

CLASSIFICAZIONE: Placenta previa totale: quando l’OUI(orifizio uterino interno) è ricoperto completamente

dalla placenta

Placenta previa parziale: quando l’OUI è ricoperto parzialmente dalla placenta

Placenta previa marginale: quando la placenta lambisce l’OUI

Placenta inserita in basso (low-lying placenta): il margine placentare è impiantato nel segmento uterino inferiore, è vicina all’OUI, ma non lo raggiunge

PATOGENESI PLACENTA PREVIA Annidamento nella regione istmica Annidamento in sede normale ma sviluppo placentare abnorme

PATOGENESI DEL SANGUINAMENTO:Espansione segmento uterino inferiore Distacco parziale di placenta con emorragia nello spazio intervilloso .

…nella prossima lezione terminerà questo argomento!