MENISCO E LESIONI MENISCALI

ANATOMIA

Le più comuni lesioni del ginocchio sono proprio quelle a carico dei menischi, due piccole strutture

fibrocartilaginee a forma di C poste tra i condili femorali e la tibia. Durante i movimenti i menischi

consentono di scaricare il 30-70% del peso gravante sulla cartilagine articolare stabilizzando il

ginocchio. La loro forma, leggermente rialzata ai bordi e concava all'interno aumenta inoltre la

congruenza delle superfici articolari che formano questa importante articolazione.

Lateralmente entrambi i menischi prendono contatto con la capsula articolare tramite un tessuto connettivo fibroso che prende il nome di paramenisco. Mentre la faccia superiore, leggermente incavata, prende contatto con i condili femorali, quella inferiore, pianeggiante, poggia sulla rispettiva cavità glenoidea della tibia. I menischi sono formati da cartilagine fibrosa di colore biancastro e particolarmente resistente alle sollecitazioni meccaniche. Il principale componente della cartilagine fibrosa, chiamato collagene di tipo I, si dispone a sua volta lungo fibre circolari in modo da resistere ai carichi esercitati dal femore. Una minima parte di fibre ha invece orientamento radiale e conferisce al menisco una certa resistenza agli strappi longitudinali. Il menisco mediale o interno assomiglia ad una mezza luna mentre quello laterale o esterno ha un aspetto più circolare, assomiglia di più ad una O. Il menisco laterale copre una maggior porzione

della superficie articolare della tibia rispetto al menisco mediale. Ha inoltre una maggiore mobilità. All'interno del ginocchio i menischi non sono liberi tra le due superfici articolari ma vengono stabilizzati da importanti connessioni. Il legamento trasverso del ginocchio collega infatti tra loro le corna anteriori dei due menischi per poi collegarsi alla rotula. I due menischi prendono inoltre contatto con le fibre dei legamenti crociati anteriore e posteriore accentuando così la loro funzione stabilizzatrice. Lateralmente i due menischi sono collegati a un fascio fibroso proveniente dalla rispettiva estremità laterale della rotula. Infine delle espansioni dei tendini del muscolo semimembranoso e popliteo si collegano rispettivamente al bordo posteriore del menisco interno ed al bordo posteriore del menisco esterno. Queste ultime connessioni descritte sono importantissime perché danno ai menischi una mobilità attiva e li proteggono da possibili lesione durante i movimenti.

FISIOLOGIA

Un tempo i menischi erano considerati importanti ma non indispensabili e venivano per questo asportati in caso di lesione. Sebbene nel breve periodo questi interventi restituissero rapidamente la funzionalità articolare perduta, alcuni studi successivi dimostrarono una profonda incidenza di artrosi e patologie degenerative nei pazienti che avevano subito questo intervento (meniscectomia). Oggi le vecchie tecniche sono state quasi completamente sostituite dalla chirurgia artroscopica che nella maggior parte dei casi non rimuove ma sutura la parte di menisco danneggiata. Un susseguirsi di numerosi studi ha infatti chiaramente dimostrato che la conservazione del menisco protegge la cartilagine articolare dai processi degenerativi e che questi sono direttamente proporzionali alla porzione di menisco asportata. Vediamo allora di fare un breve accenno alle numerose funzione dei menischi:

ammortizzano e ripartiscono uniformemente i carichi ad essi applicati

aiutano la cartilagine ad assorbire gli urti

collaborano con i tendini proteggendo l'articolazione dai danni da iperestensione ed iperflessione

aumentano la congruenza dell'articolazione

se sottoposti a carico spingono il liquido sinoviale ricco di nutrienti all'interno della cartilagine articolare

stabilizzano l'intera articolazione

Il menisco è privo di vasi sanguigni fatta eccezione per le sue due estremità. Nei giovani adulti questo apparato vascolare penetra all'interno del menisco mediale per circa il 10-30% della sua lunghezza, mentre in quello laterale la penetrazione è leggermente inferiore (10-25%). Con il passare degli anni si assiste ad una progressiva riduzione dei capillari meniscali. Il nutrimento viene comunque garantito dalla presenza del liquido sinoviale. Anche le terminazioni nervose meniscali hanno una distribuzione simile a quella vascolare e sono assenti nella porzione centrale. Il loro compito è quello di trasmettere informazioni sulla posizione assunta dall'articolazione.

LESIONI MENISCALI

In seguito ad una lesione meniscale il ginocchio perde la propria integrità meccanica mettendo in crisi i sofisticati meccanismi che la regolano. La presenza di un menisco lesionato all'interno del ginocchio equivale a quella di un sassolino all'interno di un ingranaggio: in entrambe le situazioni l'efficienza complessiva diminuisce mentre aumenta l'usura ed il rischio di lesioni più severe. Durante un banale movimento o in seguito ad un trauma il menisco può rimanere pizzicato tra la tibia ed il femore, lacerandosi come farebbe un pezzo di stoffa incastrato in una portiera. Fortunatamente il nostro corpo è molto più efficiente e resistente di qualsiasi ingranaggio meccanico progettato dall'uomo anche se, purtroppo, la capacità rigenerativa dei menischi è molto bassa. Queste strutture infatti, pur essendo abbastanza vascolarizzate alle estremità, hanno una grossa porzione centrale priva di capillari. Senza sangue le cellule dei menischi lesionate non possono cicatrizzare e guarire. Se si escludono i casi in cui la lesione è limitata ed estesa soltanto ad un'estremità, un menisco rotto non possiede dunque alcuna capacità rigenerativa.

Classificazione e cause delle lesioni meniscali

Le lesioni meniscali si possono classificare in due grandi gruppi: Lesioni meniscali di origine traumatica: sono più frequenti tra i giovani e gli sportivi. In questi casi uno od entrambi i menischi subiscono delle lesioni in seguito ad una violenta sollecitazione che supera la massima resistenza del tessuto cartilagineo che li compone Lesioni meniscali di origine degenerativa: il menisco si lesiona in seguito ad un movimento apparentemente banale come il sollevarsi rapidamente da una posizione accosciata. Tali lesioni insorgono a causa della degenerazione del tessuto meniscale che con il passare degli anni diventa più fragile e meno elastico

La lesione può praticamente interessare qualsiasi punto del menisco. Le rotture limitate al solo corno anteriore sono tuttavia piuttosto rare. Solitamente le lesioni colpiscono inizialmente il corno posteriore per poi estendersi eventualmente al corpo centrale e al corno anteriore. Spesso a tali lesioni si associano le rotture dei legamenti, in particolar modo quando viene coinvolto il menisco mediale o interno. La lesione di questo menisco è circa cinque volte più frequente di quella del menisco laterale a causa del suo maggiore grado di mobilità. CAUSE il menisco è particolarmente vulnerabile quando su di esso vengono applicate forze di compressione associate a forze torcenti. Ne consegue che la maggior parte degli eventi traumatici avviene quando il ginocchio subisce un trauma in torsione. Se il trauma è applicato quando l'articolazione è ruotata esternamente (extrarotazione) si corre un maggior rischio di lesionare il menisco mediale e viceversa. Altre volte una rottura meniscale si verifica in seguito a movimenti di iperflessione o iperestensione, per esempio dando un calcio a vuoto. Come abbiamo visto le fibrocartilagini meniscali con il tempo perdono parte della loro elasticità e sono maggiormente soggette ad usura. Per questo motivo negli anziani molte rotture meniscali sono il risultato di traumi insignificanti, come l'atto di accovacciarsi. Un po' come succede per le

vecchie camice usurate dai lavaggi frequenti, anche i menischi si possono così strappare durante movimenti abituali.

Sintomi

I sintomi principali delle lesioni meniscali comprendono dolore e rigonfiamento locale. A questi due sintomi si associa spesso il cedimento ed il blocco dell'articolazione causato dai frammenti di menisco che interferiscono con la normale mobilità del ginocchio. Il dolore aumenta nella posizione che ha generato la lesione meniscale, ad esempio durante la sua rotazione o pressione. In seguito ad una lesione meniscale il soggetto lamenta, incapacità di estendere o flettere completamente l'articolazione l'infiammazione della membrana comporta maggiore produzione di liquido che si raccoglie nella cavità articolare. per la diagnosi clinica: dolore evocato durante movimenti particolari: in caso di lesione del menisco mediale il dolore si localizza soprattutto nella parte interna del ginocchio durante l'iperflessione, l'iperestensione o l'extrarotazione a ginocchio flesso a 90°; per il menisco laterale vale il discorso contrario (dolore localizzato esternamente in iperestensione, iperflessione o rotazione interna di gamba e piede con ginocchio flesso tra i 70° ed i 90°) perdita di forza o ipotrofia del quadricipite.

TRATTAMENTO DELLE LESIONI MENISCALI

Il trattamento iniziale delle lesioni meniscali segue il classico protocollo R.I.C.E (rest, ice, compression and elevation). In base a queste regole l'arto leso va innanzitutto immobilizzato e messo a riposo. Si provvederà poi ad applicare del ghiaccio sulla zona lesionata (quattro o cinque applicazioni quotidiane per 10-15 minuti nelle 24-48 ore successive al trauma). La crioterapia associata al riposo contribuirà così a ridurre il gonfiore ed il dolore locale. Eventualmente, soltanto sotto consiglio medico, si possono assumere degli antinfiammatori non steroidei per tenere sotto controllo il dolore. Se il soggetto è giovane, particolarmente fortunato e se il ginocchio è stabile e non vi sono segni di blocco articolare, il trattamento conservativo potrebbe essere sufficiente per una guarigione completa del menisco lesionato. Nel caso invece all'interno dell'articolazione sia presente un frammento di menisco mobile l'intervento di asportazione chirurgica è assolutamente necessario. Le lesioni di tipo degenerativo, che avvengono cioè senza un evento traumatico significativo, necessitano invece di un periodo di attesa. Grazie ai movimenti può infatti accadere che queste sfrangiature meniscali si limino facendo scomparire il dolore. E' quindi importante che il paziente si armi di buona pazienza sopportando per qualche mese il fastidio ed il dolore locale. se il menisco si rompe, ma il frammento non si interpone tra i capi articolari, quando l'idrartro si riassorbe o viene aspirato con una siringa, il ginocchio si comporta da articolazione sana (pseudo guarigione). Da pseudo guarigione si ritorna a malattia clinica se per un movimento, anche banale, il lembo di

menisco rotto viene nuovamente ad interporsi tra condilo femorale e piatto tibiale (fare le scale, camminare su terreno sconnesso ecc.). I sintomi classici della lesione meniscale si ripresenteranno ed il paziente torna dal medico lamentando dolore, idrarto e limitazione funzionale.

Terapie fisiche: le lesioni meniscali, salvo rare eccezioni, sono curabili soltanto attraverso l'intervento chirurgico. Di conseguenza la terapia fisica non può avere alcun effetto sulla riparazione del menisco. Può però agire riducendo il dolore ed alleviando i sintomi. Dopo la fase acuta del trauma il calore può per esempio essere utile per combattere la rigidezza locale. Infiltrazioni con acido ialuronico ad alto peso molecolare possono invece aiutare la cartilagine a sopportare meglio lo stress articolare dopo l'intervento di meniscectomia totale. Queste infiltrazioni favoriscono inoltre la funzionalità dell'articolazione lubrificando i due capi ossei e nutrendo la cartilagine.

Trattamento chirurgico

Un tempo i menischi erano considerati importanti ma non indispensabili e venivano per questo asportati in caso di lesione. Sebbene nel breve periodo questi interventi restituissero rapidamente la funzionalità articolare perduta, alcuni studi successivi dimostrarono una profonda incidenza di artrosi e patologie degenerative nei pazienti che avevano subito questo intervento (meniscectomia). Oggi le vecchie tecniche sono state quasi completamente sostituite dalla chirurgia artroscopica che, se la lesione lo rende possibile, non rimuove ma sutura la parte di menisco danneggiata. Un susseguirsi di numerosi studi ha infatti chiaramente dimostrato che la conservazione del menisco protegge la cartilagine articolare dai processi degenerativi e che questi sono direttamente proporzionali alla porzione di menisco asportata. Il trattamento chirurgico ha la possibilità di: suturare la lesione meniscale, favorendo la cicatrizzazione e la rigenerazione spontanea asportare esclusivamente la parte di menisco lesionato (meniscectomia selettiva) asportare completamente il menisco lesionato (meniscectomia)

Come visto nella parte introduttiva, in alcune situazioni particolari sia di origine traumatica che degenerativa, il menisco ha una certa capacità di autoripararsi. Questa caratteristica è in relazione diretta con la vascolarizzazione locale: tanto maggiore sarà l'afflusso di sangue e tanto maggiori saranno le possibilità di guarigione. L'intervento di suturazione sfrutta questi princìpi ricucendo la lesione e favorendo la rigenerazione spontanea. La zona più indicata per questo trattamento è quella periferica. L'intervento di suturazione viene svolto in artroscopia ed ha un rischio di complicazioni a medio e lungo termine molto inferiore rispetto agli interventi di meniscectomia. L'operazione comporta tuttavia tempi di recupero piuttosto lunghi ed obbliga il soggetto a quattro settimane di stampelle e ad alcuni mesi di riabilitazione prima di riprendere l'attività fisica. Si tratta in ogni caso di un investimento a lungo termine, dato che la suturazione meniscale, se indicata e ben eseguita, riduce notevolmente il rischio di degenerazioni cartilaginee a lungo termine.

RIABILITAZIONE DOPO LESIONE

la meniscectomia prevede l'asportazione totale o parziale del menisco lesionato. A tal proposito il chirurgo cercherà di risparmiare il più possibile l'integrità meniscale in quanto il rischio di alterazioni degenerative a carico del ginocchio è direttamente proporzionale alla quantità di menisco asportato. Se avete subito questo tipo di intervento chirurgico, in attesa di nuove scoperte scientifiche, potete ritardare al massimo i processi degenerativi dell'articolazione seguendo queste tre semplici regole: mantenere il vostro peso corporeo nella norma, evitare gli esercizi fisici che gravano sull'articolazione, prevenire per quanto possibile ulteriori traumi al ginocchio.

Riabilitazione dopo intervento

Il trattamento riabilitativo ha come obbiettivi principali il riacquisto della completa mobilità e funzionalità del ginocchio. La riabilitazione dopo lesione meniscale è più rapida se la parte di menisco lesionata viene rimossa chirurgicamente. In questo caso il paziente è solitamente in grado di camminare già dopo uno o due giorni dall'intervento e può ritornare alle normali attività dopo qualche settimana (2-6 settimane in rapporto all'entità e alla localizzazione della lesione). Il processo riabilitativo è invece più lungo se il menisco viene riparato chirurgicamente (intervento di suturazione). In questo caso si dovrà camminare con l'ausilio delle stampelle per quattro settimane ed un completo ritorno all'attività sportiva sarà possibile soltanto dopo quattro/sei mesi. Il protocollo riabilitativo da intraprendere varia inoltre in base a numerosi altri fattori. Durante l'intervento il chirurgo potrebbe infatti scoprire e riparare altre lesioni che richiedono un trattamento riabilitativo diversificato dal tradizionale. Per tutti questi motivi il percorso di riabilitazione va stabilito e programmato con il proprio medico. Vediamo ora un esempio di un programma riabilitativo dopo meniscectomia. Subito dopo l'intervento al paziente viene applicato uno speciale tutore per il ginocchio che lo può bloccare in posizione estesa o concedere piccoli movimenti controllati. Il giorno successivo all'intervento delle stampelle vengono messe a disposizione del paziente per camminare. Altre volte la deambulazione in carico viene consentita sin dal primo giorno dopo l'operazione, a condizione che il ginocchio venga bloccato in estensione dal tutore. Nei giorni seguenti il tutore può essere rimosso, consentendo limitati movimenti di flessione del ginocchio in rapporto alla tollerabilità del movimento (45-60°). L'obiettivo di questi primi giorni sarà il rafforzamento del muscolo quadricipite. A tal proposito possono essere eseguiti esercizi a catena cinetica aperta e, successivamente, a catena cinetica chiusa (mezzo squat).

La riabilitazione può essere effettuata tranquillamente in acqua, ma soltanto dopo che le ferite cutanee si sono rimarginate (solitamente dopo 10-15 giorni). Nella fase intermedia (2-4 settimane dopo l'operazione) il programma riabilitativo proseguirà aumentando l'intensità dell'esercitazioni. Verranno così introdotti esercizi contro resistenza (isotonici) per il rafforzamento dei muscoli della coscia (sia flessori che estensori) in relazione alla tollerabilità all'esercizio. Durante il mezzo squat si potranno raggiungere i 60° di flessione sempre in base al grado di recupero e alle sensazioni individuali. In questa fase è inoltre importante migliorare la propriocezione dell'articolazione tramite lavori su pedana basculante in appoggio bipodalico.

Nella terza e ultima fase (4-8 settimane) il lavoro proseguirà con il rafforzamento isotonico ed isocinetico di tutto l'arto inferiore. Verranno introdotti esercizi di rinforzamento a catena cinetica chiusa di intensità progressivamente crescente come esercizi pliometrici, salti, balzi ecc. Il protocollo di riabilitazione dopo intervento di suturazione del menisco, pur ponendosi gli stessi obiettivi, è molto più lento del precedente. Grossomodo le esercitazioni previste sono simili, ma molto più caute e posticipate dal periodo iniziale di immobilità forzata. Il recupero completo avverrà in questo caso soltanto dopo tre quattro mesi dall'intervento.