Medicina Operatoria II

MEDICINA OPERATORIA II CIRO TRAVERSO ARGUEDAS

ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA VETERINARIA Y ZOOTYECNIA UNA PUNO

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UNIVERSIDAD NACIONAL DEL ALTIPLANO

FACULTAD DE MEDICINA VETERINARIA Y ZOOTECNIA

MEDICINA OPERATORIA II. CIRUGA EN ANIMALES GRANDES

Dr. CIRO M. TRAVERSO ARGUEDAS

MVZ. MSc. Dr. Fac. Medicina Veterinaria y Zootecnia-UNA-

PUNO

Docente principal a dedicacin exclusiva.

INTRODUCCIN

La angustia provocada por tcnicas quirrgicas incorrectas o mal ejecutadas, o

por cuidados postoperatorios inadecuados o mal administrados, constituyen los

denominados dolores intiles. Un conocimiento adecuado de temas tales como

la fisiologa, la farmacologa y la anatoma de los animales es esencial para el

xito de cualquier programa de investigacin que involucre el uso de animales

experimentales, especialmente cuando se requiere ciruga. Buenas tcnicas

quirrgicas, una anestesia e instrumentos adecuados y cuidados antes y despus

de la ciruga, son elementos necesarios tanto para el bienestar del animal de

experimentacin como para el xito de la intervencin quirrgica realizada en el

marco del proyecto de investigacin; teniendo igual importancia la calidad del

diseo de las instalaciones para las cirugas. Todas las personas que

desempean tcnicas quirrgicas deben haber demostrado su capacidad en los

procedimientos quirrgicos involucrados.

Al respecto, es esencial que las instituciones provean programas para la prctica

y la capacitacin bsica requeridas para los procedimientos antes de practicar

cirugas experimentales. La prctica de tcnicas sobre cadveres y sobre

animales en pruebas sin supervivencia, contribuyen a la capacitacin de los

investigadores. Un entrenamiento adecuado y la prctica ayudan a minimizar el

tiempo de anestesia y ciruga y contribuyen a la recuperacin ms rpida del

animal.



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La capacitacin mdica no incluye la capacitacin en el manejo, la medicina o la

ciruga de animales de laboratorio. Por lo tanto no se puede presumir que la

experiencia en ciruga en animales ser una buena garanta para la ciruga de

animales de experimentacin, porque hay diferencias importantes para la

anestesia y las tcnicas quirrgicas. Se deberan consultar las directrices de la

Academy of Surgical Research (ASR, 1989) con respecto a la capacitacin

necesaria para los diversos grupos de profesionales.

Un cirujano veterinario con experiencia es un miembro clave del equipo en los

programas importantes de ciruga veterinaria. El primer objetivo es el uso siempre

responsable de estos animales. Es importante que todo el personal involucrado

en las tcnicas quirrgicas agudas o crnicas, traten siempre los animales con

respecto y en forma humanitaria. El investigador principal tiene la responsabilidad

de asegurarse que las precauciones y procedimientos apropiados estn

observados.

I. EVALUACIN PREANESTSICA

La evaluacin preanestsica se refiere a los procedimientos que se realizan para

conocer el estado del animal que queremos anestesiar y su interpretacin, para

ello es necesario tener en cuenta los siguientes tems:

- Determinar el estado de salud del paciente y diagnosticar enfermedades

ocultas que podran producir complicaciones inesperadas.

- Determinar la naturaleza de la intervencin, es decir, si es urgente, si se puede

posponer hasta que pueda mejorarse el estado fsico, su duracin, si la

intervencin quirrgica puede provocar complicaciones anestsicas (por

ejemplo, reflejos vagales al manipular el ojo o el corazn o prdida de la

presin negativa al hacer una toracotoma).



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- Emitir un pronstico sobre el estado del animal. Aqu veremos ms adelante la

clasificacin ASA.

- Elegir el protocolo anestsico ms adecuado para ese paciente y esa

intervencin, ya que determinados mtodos anestsicos pueden agravar

ciertas enfermedades o desrdenes metablicos.

- Informar al propietario del animal de los riesgos para saber si est dispuesto a

asumirlos.

En definitiva, lo que buscamos es evitar problemas, lo que siempre es deseable,

especialmente cuando la consecuencia puede ser la prdida innecesaria de una

vida.

1.1. EXPLORACIN DEL PACIENTE

La exploracin del paciente orientada a la evaluacin preanestsica tiene tres

partes: anamnesis, exploracin fsica y pruebas complementarias.

1. ANAMNESIS:

En la anamnesis o interrogatorio se hacen diversas preguntas al propietario. Nos

proporciona informacin muy valiosa. Si no realizamos las preguntas de forma

correcta podemos perder informacin o incluso sta puede ser errnea. Hay que

huir de las preguntas que se contestan con un s o un no y, por supuesto, no

condicionar la respuesta. Por ejemplo, no se debe preguntar si el animal bebe

mucha agua, sino cunta agua bebe el paciente. El propietario no tiene por qu

saber cunto es mucho o poco. Por supuesto, no se deben preguntar: a que el

animal bebe mucha agua? Es evidente que buscamos un s.

A. El motivo de la anestesia. Consideraremos si la intervencin puede realizarse

con sedacin y anestesia local, (por ejemplo, para la toma de una radiografa o la

sutura de heridas), o es necesaria la anestesia general. Por otra parte, no es lo

mismo anestesiar a un animal de 12 aos para una orquidectoma por un

problema prosttico, para la que podemos utilizar casi cualquier protocolo

anestsico, que si lo que queremos hacer es una endoscopia digestiva superior o



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una angiografa fluorescenica, en la que la eleccin del protocolo es crucial para

poder evaluar correctamente diversos aspectos, o por el contrario se realizar

ciruga ocular, con lo que es aconsejable que el ojo quede central. Tambin nos

haremos una imagen del tiempo de anestesia, las complicaciones que podemos

esperar provocadas por la ciruga (neumotrax, reflejo vagal, hemorragia profusa)

y la posicin que adoptar el paciente durante la anestesia.

B. Raza. Ciertas razas son particularmente sensibles a algunos anestsicos, por

tener una constitucin de poca grasa corporal para redistribuir el anestsico. Los

animales de produccin de leche tienden a sufrir sobredepresin que alarga la

recuperacin, por lo que hay que reducir la dosis con relacin a la empleada en

otras razas. En la mayora de los animales grandes es necesario el uso de

anticolinrgicos para reducir las secreciones traqueales y la salivacin.

C. Sexo. Los machos tienen un metabolismo ligeramente ms alto que las

hembras, por lo que necesitan una dosis anestsica ligeramente superior. Las

hormonas sexuales parecen tener influencia sobre la recuperacin de la anestesia

especialmente si se usa barbitricos o fenotizinas.

D. Edad. Los animales recin nacidos tienen un ndice metablico bajo. Con la

pubertad llega al mximo y luego va descendiendo con la edad. Los muy jvenes

y los viejos son ms sensibles a la accin depresora de los anestsicos por su

bajo metabolismo y su relativamente bajo sistema enzimtico de detoxificacin.

Los animales jvenes necesitan una dosis de anestsico relativamente mayor.

Los barbitricos no deben emplearse en animales menores de 2 meses porque su

funcin heptica est inmadura.

E. Enfermedades y tratamientos mdicos y quirrgicos anteriores. Hay que

hacer una historia clnica lo ms completa posible. Hay que preguntar por

enfermedades cardiocirculatorias, respiratorias, renales, hepticas, hemticas, del

sistema nervioso, endocrinas o gastrointestinales. Prestar especial atencin a los

protocolos anestsicos empleados anteriormente. Cmo fue la recuperacin?



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Cmo fue el procedimiento anestsico? Se present alguna emergencia? Qu

se hizo para solucionarla?

F. Preguntar si el animal mostr signos de enfermedad en las ltimas 24

horas: anorexia, tos, estornudo, vmito, diarrea. Preguntar si se han observado

en algn momento contusiones o hemorragias, sncopes, ataques epilpticos,

dificultad en la defecacin o en la miccin. Cundo enferm el animal por ltima

vez? Se ha recuperado completamente?

G. Preguntar sobre la tolerancia al ejercicio. Hace actividad fsica diariamente

el animal? Preguntar si hay disnea o fatiga, que pueden indicar problemas

cardiorrespiratorios.

H. Tratamiento: con frmacos (corticoides, insulina, anticonvulsivantes,

antibiticos) o exposicin a insecticidas (antiparasitarios externos) u otras

sustancias, que pueden alterar el efecto de los anestsicos.

I. Historia de alergia o de reacciones anormales a algn frmaco. Prestar

especial atencin a las transfusiones sanguneas.

J. Estado de las vacunaciones y desparasitaciones. Estas pueden interferir en

la accin farmacolgica de algunos anestsicos como en el uso de sedantes y

tranquilizantes, dentro de ellos se menciona a la acepromazina y la xilacina.

K. Estado reproductivo. Preguntar si el animal est castrado. En las hembras,

Cundo fue el ltimo celo? Puede estar preada? Los animales en celo tienen

tiempos de hemorragia superiores dentro del proceso quirrgico.

L. Si ha comido o bebido recientemente. Predispone a neumona por

aspiracin, especialmente cuando se hace sedacin profunda en el animal.



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2. EXPLORACIN FSICA:

Buscamos sobre todo enfermedades que puedan afectar a los sistemas

cardiovascular o respiratorio. Virtualmente todos los anestsicos deprimen las

funciones cardiorrespiratorias, por lo que conocer si existen alteraciones

preexistentes en estos sistemas y su capacidad de adaptacin ante esos cambios

es fundamental para evaluar y elegir el protocolo anestsico adecuado, as como

prever las complicaciones que pueden aparecer. Durante la anestesia es

primordial asegurar la oxigenacin de los tejidos a fin de producir lesin tisular.

Tambin hay que estudiar las funciones heptica y renal, ya que estos rganos se

encargan de metabolizar y excretar la mayora de los frmacos anestsicos. Si no

funcionan bien, pueden aparecer problemas por sobredosificacin relativa.

La exploracin fsica comienza con la resea. Ya hemos hablado de la raza, sexo,

edad y del estado reproductivo. Tambin es importante registrar el peso del

animal, no slo para calcular las dosis de los frmacos que emplearemos, sino

para determinar si se encuentra en su normopeso o no.

Temperamento y nivel de actividad. Si es agresivo, el animal puede no sedarse

adecuadamente slo con una fenotiazina, por lo que puede ser necesario

emplear, adems, un narctico. Tambin puede dificultar coger una va y exigir un

grado de sedacin alto para poder manejarlo con seguridad; y la exploracin de

los sistemas orgnicos, que esta se debe realizar de forma sistemtica.

3. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS.

Debe primar el bienestar del paciente sobre criterios econmicos. No obstante, el

propietario, que tiene la ltima palabra sobre el dinero que quiere gastarse, puede

limitar el nmero de pruebas que podremos realizar. En estas ocasiones debemos

informarle de por qu es importante realizarlas y qu buscamos. Un ejemplo

extremo: es ms barato pagar un perfil heptico y decidir no intervenir a un animal

diagnosticada de piometra que una neumovagina en la que el animal termina

muriendo al haber decidido finalmente intervenir al animal aunque desconocamos



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los valores de esa prueba. No hay reglas sobre las pruebas aconsejables, pero es

importante estar muy familiarizado con las pruebas sanguneas y relacionarlas en

funcin al grado de riesgo anestsico.

El electrocardiograma se estudia en animales con historia de enfermedad

cardiaca o traumatismo torcico, alteraciones electrolticas, geritricos o que

presenten auscultacin o pulso anormales.

Las radiografas de trax y/o abdomen se aconsejan en animales que hayan

sufrido traumatismos o en animales viejos en los que se sospeche alguna

enfermedad. Radiografas torcicas en animales en los que se sospeche

enfermedad pulmonar o cardiaca. Radiografas de trax buscando metstasis en

pacientes oncolgicos, asimismo las ecografas de preferencia son empleadas

para evaluar el hgado, los riones y el corazn.

La gasometra arterial no es una tcnica de rutina. Es muy interesante en

pacientes de alto riesgo. Informa sobre la funcin respiratoria. Informa si el

paciente est captando O2 y si lo lleva a los tejidos y cul es la eficiencia de los

pulmones eliminando CO2.

4. CLASIFICACIN DEL RIESGO ANESTSICO

Ahora ya tenemos una idea del estado del paciente y de las enfermedades que

padece. El siguiente paso es emitir un pronstico sobre su estado. En este

sentido, la Sociedad Americana de Anestesilogos, la ASA, elabor una

clasificacin sobre el estado preanestsico del paciente, clasificacin que es la

que se acepta ms comnmente.

Esta clasificacin nos informa sobre la probabilidad de que ocurran emergencias

durante la anestesia. El riesgo anestsico no es lo mismo que el riesgo quirrgico,

que es un concepto ms amplio. El riesgo quirrgico sopesa el beneficio de la

ciruga frente a los problemas que puede provocar; tambin considera lo invasivo

que es el procedimiento, las complicaciones potenciales y la calidad de vida del

paciente con y sin el procedimiento aconsejado. Por ejemplo: una vaca de 9 aos



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con insuficiencia cardiaca compensada al que se le va a hacer una limpieza de

tero tiene un ASA III y un riesgo quirrgico mnimo. Si lo que vamos a hacer es

resolver una fractura a nivel de fmur, entonces el riesgo quirrgico es mayor,

pero el ASA es el mismo.

Hay cinco grupos de ASA, del I al V.

- ASA I. Paciente sano. Ej.: Estenosis mamaria, orquidectoma, radiografa de

displasia de cadera.

- ASA II. Patologa local o enfermedad sistmica ligera sin limitacin funcional.

Ej.: fracturas y hernias no complicadas, rumenotomia, abominopexia.

- ASA III. Enfermedad sistmica moderada- severa con limitacin funcional

definida. Anemia, anorexia, deshidratacin moderada, enfermedad renal o

cardiaca no complicadas, fiebre moderada, insuficiencia heptica.

- ASA IV. Enfermedad sistmica grave que constituye una amenaza para la

vida. Ej.: deshidratacin severa, shock, anemia, uremia o toxemia, fiebre alta,

enfermedad cardiaca descompensada.

- ASA V. Paciente moribundo, que previsiblemente no sobrevivir ms de 24

horas, con ciruga o sin ella. Ej.: enfermedad en fase terminal, shock grave,

traumatismo craneoenceflico grave, embolia pulmonar, traumatismo muy

grave.

Para indicar casos urgentes se aade la letra E. Ej.: ASA III-E a los pacientes

peditricos o geritricos se suma 1

Esta clasificacin puede estar sometida a una interpretacin personal, ya que dos

anestesistas pueden clasificar a un mismo caso en dos grupos diferentes. Muchos

estudios indican su validez y utilidad.



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II. LAPAROTOMA Y ALTERACIONES ABDOMINALES DEL BOVINO

MANIOBRAS CLNICAS PARA DECIDIR LA LAPAROTOMA

EXPLORATORIA EN EL BOVINO

La laparotoma exploratoria en el bovino es una tcnica quirrgica sencilla,

econmica, rpida y segura para llegar a un diagnstico y/o tratamiento de

algunas alteraciones del abdomen bovino, ms aun teniendo en cuenta que por

los valores econmicos de los bovinos y tambin por los lugares en que se

encuentran no es muchas veces fcil llegar a ellos con gran aparatologa

(Aparatos de Rayos X, endoscopios, etc.).

Antes de decidir esta ciruga el clnico debe seguir ciertos pasos semiolgicos para

tratar de llegar al diagnstico presuntivo que justifique la intervencin. Adems del

control semiolgico de rutina (temperatura, ritmo cardaco, ritmo respiratorio,

auscultacin y palpacin abdominal, etc.) se debe prestar atencin a los aspectos

que se detallan a continuacin.

2.1. Historia clnica

Nos indica la historia clnica un trastorno abdominal solucionable

quirrgicamente? Esta pregunta es muy importante ya que si la misma nos hace

presumir una historia oscura de por ejemplo leucosis bovina enzotica, debemos

agotar nuestros mtodos complementarios (serologa), ya que en este caso

estara contraindicada una ciruga. Evaluar el perfil abdominal Toda distensin

abdominal produce un perfil caracterstico (Fig. 1). Esta alteracin de la forma del

abdomen bovino se debe evaluar mediante una inspeccin posterior. Las distintas

formas pueden sugerir lo siguiente:

1) El perfil abdominal normal es simtrico, recto o hundido en la mitad dorsal y

algo distendido en la mitad ventral.

2) Flanco izquierdo levemente distendido en la mitad dorsal: retculoperitonitis

traumtica.

3) Flanco izquierdo muy distendido: timpanismo gaseoso.



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4) Distensin de toda la mitad izquierda: timpanismo espumoso.

5) Distensin de toda la mitad izquierda y la parte ventral derecha: indigestin

vagal anterior.

6) Distensin de la parte ventral derecha: indigestin vagal posterior.

7) Gran distensin simtrica de las partes ventrales (abdomen en forma de pera):

hidropesa-intensa ascitis.

8) Distensin simtrica leve de todo el abdomen: leo paraltico-peritonitis aguda

difusa.

9) Distensin de la parte dorsal derecha: desviacin abomasal derecha-impaccin

de ciego.

10) Distensin de las partes ventral izquierda y dorsal derecha: torsin de rumen.

11) Distensin de la parte ventral izquierda: desviacin abomasal izquierda.

Durante la observacin del perfil abdominal debemos descartar las deformaciones

seudoabdominales provocadas por diversas tumefacciones subcutneas

(enfisema, colectas lquidas, etc.).

Figura. 1. Perfiles abdominales del bovino (visto de atrs)



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2.2. Caractersticas de la materia fecal

Las diversas caractersticas de la materia fecal nos pueden orientar a diversas

patologas del aparato digestivo y tambin de otros rganos. Se debe evaluar la

cantidad, consistencia, color, olor, grado de digestin de los alimentos y la

presencia de sustancias propias del organismo (sangre, moco) y sustancias

ajenas al organismo (parsitos).

Las distintas caractersticas de la materia fecal puede sugerir: -

Heces en forma de boiga: leo paraltico.

Tapn mucoso: torsin intestinal temprana (Signo del brazo positivo).

Poco moco sanguinolento: torsin intestinal de 24-48 hs (Signo del brazo positivo).

- Heces semejantes al barro: desviacin abomasal derecha con torsin-timpacin

de ciego con torsin.

- Heces pastosas, muy desmenuzadas, con brillo: desviacin abomasal izquierda

indigestin vagal.

- Heces muy oscuras, con moco y melenas (alquitranadas): lceras sangrantes de

abomaso.

- Presencia de fibras vegetales mal rumiadas: retculoperitonitis traumtica.

- Heces color gris-amarillentas con fuerte olor cido: Indigestin con acidosis.

2.3. Tacto rectal

Mediante el tacto rectal podemos realizar una palpacin minuciosa de todo el

abdomen posterior siendo una extraordinaria ayuda diagnstica para

complementar con otros hallazgos y decidir o no una laparotoma.

Haciendo referencia a la Fig. 2 y a travs de esta maniobra podemos explorar lo

siguiente:

1) En un abdomen normal se pueden palpar bastante bien los 2/3 superiores del

abdomen posterior de una vaca (variando segn su tamao y el largo de brazo del

clnico).



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2) En un rumen en forma de L, se puede palpar la unin del saco dorsal con el

saco ventral deformado lo que nos puede sugerir una indigestin vagal anterior.

3) Una torsin o intususcepcin intestinal se palpa como una masa dura de 7-15

cm de dimetro, que segn su ubicacin algunas veces no se llega a tocar, pero

en este caso 2 ayudantes procedern con una tabla a elevar el abdomen para

tratar de acercar los intestinos a la mano del clnico.

4) La torsin mesentrica se palpa como un racimo de asas intestinales

distendidas por gas, con un cordn fibroso que las rodea en su parte ventral

(semejante a un ramo de flores atado en sus tallos)

5) Torsin de ciego: se palpa en el cuadrante superior derecho una vscera

distendida con gas cuyo eje mayor es horizontal. Cuando no est muy timpanizado

se lo puede desplazar.

6) Desviacin abomasal derecha: se palpa en el cuadrante superior derecho una

vscera muy tensa, distendida con gas cuyo eje mayor es vertical.

7) Impaccin abomasal por lo general por indigestin vagal posterior: se palpa en

el cuadrante inferior derecho la parte dorsal del abomaso, duro y pastoso,

semejante al rumen en forma L pero se puede palpar la separacin existente entre

rumen y abomaso.

8) Desviacin abomasal izquierda: excepcionalmente se puede palpar en el

cuadrante superior izquierdo, entre el rumen y la pared abdominal izquierda, una

bolsa tensa con gas que corresponde a parte de la curvatura mayor del abomaso

desviado. Ms comn es palpar el saco dorsal del rumen ms angosto que lo

normal.

9) Hidropesa de las membranas fetales, presenta a la palpacin un tero de gran

tamao que ocupa gran parte del abdomen, pudindose palpar en el hidroamnios

el feto y los placentomas, pero difcilmente los cuernos uterinos. Mientras que en

el hidroalantoides por lo general se palpan los cuernos muy distendidos sin

poderse palpar el feto y los placentomas.

10) Palpacin del rin derecho.

11) Palpacin de ganglios linfticos.



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12) Palpacin de vejiga y urteres.

13) Palpacin de fibrina: peritonitis posterior o peritonitis aguda difusa, en ste

caso el recto se siente como un tubo rgido y frgil que no permite desplazar el

brazo.

14) Torsin uterina: se palpa el cuello uterino muy tirante y con torsin derecha o

izquierda.

2.4. Manifestacin de dolor abdominal

Coceo de vientre y actitudes posturales como estiramiento del cuerpo indican

distensin aguda de vsceras huecas (clico).

Figura. 2 Hallazgos por tracto rectal en el bovino



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La posicin de falsa xifosis indica dolor abdominal subagudo, preferentemente

ventral. Los quejidos espontneos, o provocados por maniobras semiolgicas

sugieren:

Dolor torcico: Enfisema pulmonar grave, neumona grave, pericarditis

traumtica, pseudopericarditis, hidropericardio o pleuritis.

Dolor abdominal: Peritonitis aguda local o difusa, peritonitis crnica.

Vscera u rgano distendido: rumen, abomaso, omaso, hepatomegalia,

esplenomegalia, obstruccin intestinal aguda.

Dolor grave en la va gnitourinaria: vaginitis, vulvitis o urolitiasis. Lquido

peritoneal y hemograma

Lquido peritoneal sanguinolento y leucograma desviado a la izquierda sugieren

peritonitis incipiente por torsin intestinal.

Lquido peritoneal amarillento, con fibrina, olor ptrido puede sugerir peritonitis de

ms de 48 horas circunscripta o difusa de distintos orgenes, sobre todo si est

acompaado de leucocitosis con neutroflia. Normocitosis con eosinoflia sugiere

peritonitis crnica.

3. ENFERMEDADES ABDOMINALES DEL BOVINO EN LAS QUE EST

INDICADA LA LAPAROTOMA COMO MTODO TERAPUTICO

3.1. Desplazamiento abomasal izquierdo Esta alteracin suele ser comn en el

postparto. Presenta un perfil abdominal levemente aumentado en el lado izquierdo

y la parte ventral. Las heces son pastosas, muy desmenuzadas y con brillo. El

animal presenta una posicin antilgica de falsa xifosis. Es muy caracterstica una

zona ubicada sobre las costillas izquierdas 9 a 12, en su tercio dorsal, lugar que

a la percusin y auscultacin combinadas, presenta un sonido claro y alto (ping),



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caracterstico de las vsceras huecas con lquido en su parte inferior y aire en la

superior. El diagnstico se puede confirmar realizando una puncin en ventral de

la zona de percusin, extrayendo lquido que ser color marrn y francamente

cido. La correccin quirrgica se puede realizar mediante diversas tcnicas:

desde la fijacin abomasal por va percutnea con o sin abertura abdominal, hasta

la clsica omentopexia accediendo por flanco superior derecho. Desplazamiento

abomasal derecho con o sin torsin En este caso hay distensin abdominal del

lado derecho en la parte superior. En caso de torsin se trata de un proceso

agudo, grave y que necesita rpida intervencin quirrgica. Cuando hay torsin las

heces son semejantes al barro. Por tacto rectal se palpa la vscera distendida con

su eje mayor perpendicular. En las primeras horas puede haber clicos. En el

flanco superior derecho hay una zona con las mismas caractersticas sonoras

descritas en la desviacin abomasal izquierda (ping). El acceso quirrgico se

realiza por el flanco superior derecho, se vaca el abomaso (puede contener hasta

40 lts de lquido) y se corrige su posicin si existe torsin.

3.2. Sobrecarga abomasal (tierra, arena, fito o tricobezoarios) Se produce una

distensin crnica del abdomen de lado derecho en la parte ventral. Por palpacin

abdominal en la zona abomasal se puede percibir crepitacin nvea en el caso de

arena (preferentemente en animales jvenes). Se realiza una abomasotoma

accediendo por la zona retrocostal derecha baja. lceras hemorrgicas

incoercibles del abomaso Materia fecal negra y signos de anemia hemorrgica

aguda. Se debe actuar rpidamente con transfusin sangunea y accediendo por

la zona retrocostal derecha baja. Se realiza una abomasotoma con eliminacin

quirrgica de la zona ulcerosa y posterior sutura.

3.3. Dilatacin de ciego con o sin torsin El perfil abdominal se presenta

agrandado del lado derecho y en la parte superior. Las heces son pastosas,

oscuras, semejante al barro y con mucho moco. Por tacto rectal se palpa el ciego

distendido con su eje mayor horizontal. Si la distensin no es muy grande se lo



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puede desplazar. La zona de resonancia es semejante a la descrita en desviacin

abomasal derecha (ping). Cuando hay torsin existe clico en las primeras horas.

El tratamiento quirrgico es semejante a lo descripto en la desviacin abomasal

derecha.

3.4. Torsin mesentrica El perfil abdominal se presenta agrandado,

preferentemente del lado derecho y en la parte superior. Puede existir el sonido

ping en el flanco superior derecho. Existe el signo del brazo positivo. Por tacto

rectal se palpan las asas intestinales distendidas y el mesenterio torcido se

percibe como un cordn envolvente, tenso y duro. El acceso quirrgico se realiza

por el flanco superior derecho y se corrige la torsin. Si existe alguna porcin

intestinal necrosada, se realiza una enterectomia.

3.5. Torsin intestinal o intususcepcin El intestino delgado puede sufrir

diversos accidentes obstructivos (intususcepcin, torsin). Son patologas agudas

que en las primeras horas producen clicos. Despus de las 24 horas disminuye o

desaparece el dolor y comienza a aumentar el perfil abdominal, preferentemente

del lado derecho. Por tacto rectal se puede palpar la torsin. Existe el signo del

brazo positivo. El acceso quirrgico se realiza por el flanco superior derecho

donde se corrige la alteracin si no hay necrosis (primeras horas). Si ya est

necrosado el intestino se realiza una enterectomia.

3.6. Fito o tricobezoarios. Si estos cuerpos extraos logran llegar al intestino

producen dolor abdominal subagudo, asas intestinales distendidas, y si no se los

puede palpar por tacto rectal son de difcil diagnstico. Si se llega al diagnstico

clnico y en caso de no responder al tratamiento mdico con vaselina lquida, se

puede realizar la ciruga en la forma descripta de la torsin intestinal.



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3.7. Timpanismo ruminal agudo Distensin grave de rumen que no se puede

solucionar con sonda o trocar. Se debe realizar ruminotoma por el flanco

izquierdo alto.

3.8. Timpanisno ruminal crnico por papiloma reticular Los papilomas

reticulares se suelen ubicar en la zona cardial y actan como vlvula obstructiva

impidiendo la normal eliminacin de gases. Producen timpanismo postprandial y

son de difcil diagnstico clnico. Si se presume su diagnstico la mejor va de

acceso para la laparotoma es la retrocostal izquierda baja que nos dar un

acceso directo a retculo.

Si el papiloma es hallazgo de una ruminotoma alta tambin se lo puede extirpar

con tijera. Por lo general son pedunculados y la hemorragia reticular postquirrgica

no es importante.

3.9. Sobrecarga ruminal aguda por granos molidos Esta indigestin ruminal con

acidosis cursa con abdomen muy distendido en todo el lado izquierdo. La materia

fecal es color gris-amarillenta con fuerte olor a suero lcteo. Se produce

deshidratacin, taquicardia y debilidad. El lquido ruminal es gris lechoso y con pH

5 o menor. Se debe evaluar la severidad de los signos clnicos para decidir realizar

tratamiento mdico o quirrgico. En caso de decidir la ruminotoma se debe

eliminar totalmente el contenido ruminal, lavar la mucosa ruminal y colocar

bicarbonato de sodio. Un buen mtodo para eliminar grandes cantidades de

lquidos de rganos y/o de la cavidad abdominal cuando se trabaja con el animal

en pie es utilizar el vaco de la mquina de ordear. Para esto se debe utilizar un

tarro de leche de 50 lts con una tapa de doble ingreso. En un ingreso se conecta

una manguera al vaco de la mquina y en el otro ingreso una manguera gruesa

de paredes rgidas (las mismas que se utilizan para conectar las garras de ordee

a la lnea de leche), con el extremo libre, protegindolo con la palma de la mano

ingresamos al rgano que queremos vaciar de lquido.



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3.10. Sobrecarga ruminal por agua (encharque). Se trata de una patologa

poco frecuente que se produce cuando por algn error, los bovinos quedan dos o

ms das sin tomar agua y cuando lo hacen bruscamente se desencadenan signos

de agudos de clico e incluso puede llegar a hemlisis intravascular y edema

cerebral. Si la gran cantidad de agua existente en rumen no se puede eliminar con

sonda debe realizarse una ruminotoma de urgencia con eliminacin del lquido

ruminal. Indigestin ruminal por elementos indigestibles Los bovinos son capaces

de ingerir los ms variados elementos que por lo general estn en el campo por el

desorden existente en algunos establecimientos. Ellos van desde bolsitas y

guantes de nylon, hilos plsticos utilizados para atar rollos de henos, cables finos

de alambrado elctrico, etc., tambin en algunas vacas se producen indigestiones

por ingestin de la placenta. Este tipo de indigestiones cursa con anorexia, apetito

cambiante, timpanismo leve. El diagnstico de estas alteraciones es difcil y suelen

ser detectados por ruminotoma exploratoria. La laparatoma exploratoria en este

caso se realiza por el flanco izquierdo alto con posterior ruminotoma.

3.11. Retculo peritonitis traumtica. La retculoperitonitis traumtica es una

patologa frecuente en vacas lecheras, dependiendo mucho del tipo de manejo del

establecimiento. Como caractersticas clnicas destacables se pueden mencionar:

hipogalactia brusca, leve aumento de la temperatura, posicin antilgica de falsa

xifosis, quejidos espontneos o provocados. Existen las clsicas pruebas

complementarias de diagnstico, de las cuales deben destacarse las de alta

frecuencia de aparicin que son: la del puo, del palo y del pellizco. La

laparatoma diagnstica y teraputica se realiza en el flanco izquierdo alto. Se

explora la zona reticular diafragmtica, comprobadas las adherencias y/o fibrina,

se continua con ruminotoma para explorar el retculo y extraer el cuerpo extrao.

3.12. Peritonitis aguda difusa. Esta patologa abdominal, de pronstico grave,

es poco frecuente debido al rpido y notable poder de adherencia del peritoneo

bovino. Esta enfermedad presenta un perfil abdominal simtrico, redondo y tenso.



19

Las heces son boigas duras, verde oscuras y brillantes debido al lieo paraltico.

Por tacto rectal el recto se presenta como un tubo rgido que no permite el

desplazamiento del brazo. Hay quejidos espontneos y toxemia. Por puncin

abdominal alta se puede confirmar el diagnstico por la obtencin de un lquido

purulento, ptrido con mucha fibrina. La laparatoma izquierda alta por el flanco y

el posterior lavado peritoneal es la nica posibilidad de tener alguna posibilidad de

xito en el tratamiento.

3.13. El lavado peritoneal se puede realizar con muchos litros de agua potable

tibia a la que le agregamos algn antibitico hidrosoluble. La posterior extraccin

la realizamos con el vaco de la mquina de ordear segn la tcnica explicada

anteriormente. Esto se puede realizar 2 o 3 veces.

3.14. Dilatacin ruminal crnica por indigestin vagal La indigestin vagal o

Sndrome de Hoflund es una afeccin crnica que por lo general cursa con

dilatacin ruminal crnica. Su etiologa es variada pero las ms frecuentes son las

adherencias y/o abscesos reticulares consecuentes por lo general a

retculoperitonitis crnicas o mal curadas. Presenta un perfil abdominal en forma

de L. Las heces son al comienzo escasas y duras y posteriormente pastosas y

muy desmenuzadas debido a la larga permanencia del alimento en los pre

estmagos. Segn el tipo de Hoflund los movimientos ruminales pueden estar muy

aumentados o ausentes. Las pruebas del puo, del palo y del pellizco pueden ser

positivas, pero en las peritonitis crnicas, estas pruebas tienden a hacerse poco

evidentes o desaparecer. Puede existir bradicardia, si es as se puede realizar la

prueba de la atropina que consiste en aplicar 50 mg de sulfato de atropina por va

subcutnea. Si despus de 15 minutos el ritmo cardaco en bradicardia aumenta

en 16% se puede sospechar un origen vagal, en caso de no modificarse, la

bradicardia tendr otro origen. La laparatoma izquierda alta y posterior

desbridamiento de las adherencias retculo- diafragmticas algunas veces da

resultado. Si nos encontramos con un absceso reticular al romperse debemos



20

aspirar su contenido y posterior lavaje peritoneal con el vaco de la mquina de

ordear como se describi anteriormente.

3.15. Torsin uterina Esta patologa si se produce antes de la fecha de parto

(raramente) cursa con clicos y por tacto rectal se puede palpar el cuello uterino

tenso y los cordones de la torsin. La historia suele ser que la vaca tiene signos de

parto pero no muestra ninguna parte del ternero. A la palpacin vaginal se

encuentra el conducto vaginal-uterino con torsin izquierda o derecha y que el

clnico puede penetrar siguiendo el espiral de la misma con el brazo. Si las

maniobras clnicas correctoras fracasan se debe realizar una laparatoma

izquierda en el tercio superior que permita slo la entrada del brazo del cirujano,

ya que de este modo se suele corregir la torsin y luego se realiza el parto normal.

Si por alguna causa no se puede realizar de esta forma el parto, se aumenta el

tamao de la incisin para realizar la cesrea por el flanco izquierdo.

III. MANEJO DEL ANIMAL QUIRRGICO

a. Sujecin y Volteo

Los elementos vinculados a la sujecin y volteo del animal son: para la cabeza,

bozal de soga y pinza mocheta; soga o lazo largo, para la realizacin de mtodos

de volteo fsico; juego de 4 sogas o lazos ms cortos para la sujecin y fijacin de

los miembros.

El trmino volteo hace referencia a la prdida forzada de la estacin haciendo

adoptar al animal un decbito determinado. El volteo puede clasificarse como

farmacolgico, fsico o combinado.

b. Sujecin de la cabeza.

Se usa una soga en forma de bozal, en volviendo el cuello y la boca, permite un

manejo adecuado del animal.



21



22

c. Sujecin de la cabeza con mocheta.

Se sujeta la cabeza con el mtodo anterior, luego se procede a la sujecin con la

mocheta, con la que se presiona la nariz, es decir el tabique nasal, el cual causa

dolor y de esa forma el animal se queda quieto.



23

d. Anillo nasal.

Se usa en animales de difcil control, como en el caso de toros, el anillo se coloca

perforando el tabique nasal, sin que este dae el cartlago nasal.



24

e. Sujecin de los miembros posteriores.

Cuando se realiza la evaluacin clnica y el examen fsico, algunos animales

suelen patear y causar dao al mdicos, por lo tanto es necesario hacer una

sujecin rpida de sus miembros usando sogas para trabar los miembros

posteriores en forma de ocho y en forma simple.



25

f. Sujecin en brete.

Es la mejor forma de sujetar a los animales sin necesidad de derribarlos, siendo

un brete una jaula de madera o de metal en forma de cajn o de manera de

compuerta, la puerta delantera sujeta el cuello del animal entre dos barras, y no

permite que este se nueva con libertad, se utiliza para manipulacin de los

animales en tratamientos y en casos de intervenciones quirrgicas con el animal

en pie.



26

g. Derribo de los vacunos.

En bovinos el decbito que adopta el animal mediante los mtodos de volteo es el

lateral. A continuacin se describen dos mtodos fsicos cuyo fundamento es la

compresin que realizan a nivel lumbar, zona altamente sensible para el bovino.

En ambos mtodos se necesita de tres operarios para su ejecucin. En ambos

mtodos de volteo la sujecin de la cabeza del animal es similar. Es importante

evitar el uso de lazos, muy comnmente utilizados en el campo, ya que es

frecuente la ocurrencia de principios de asfixia por el tironeamiento producido por

el animal y/o los operarios. La indicacin es la utilizacin de un bozal de soga

improvisar un bozal a partir de un lazo.

Una vez realizada la sujecin de la cabeza, se contina con el armado del mtodo

de volteo.

Mtodo de volteo alemn o de Rueff

Con una soga larga de 8 a 10 m, se coloca un lazo a nivel de la base del cuello,

con la argolla ubicada en el dorso del animal, y luego se arman dos

mediobozales, el primero a nivel caudal de las escpulas y el segundo por delante

de las tuberosidades coxales. Debe tenerse en cuenta que los bozales queden

ubicados del mismo lado para que la lnea de tensin quede alineada. Dos

operarios tiran de la lnea de volteo mientras que el tercero maneja la soga de la

cabeza. Este mtodo es til en animales indciles ya que puede armarse sin

necesidad de acercamiento al animal. Al tener una nica lnea de tensin la fuerza

ejercida por los operarios a nivel lumbar es alta. No puede manejarse el lado del

decbito durante el volteo. La principal desventaja del mtodo es que comprime el

pene en el macho y la ubre en la hembra.



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28

Mtodo de derribo italiano

Se improvisa un bozal con una soga a nivel de la cabeza del animal. Una soga

larga de 8 a 10 m, se divide a la mitad recogiendo cada operador una mitad. Se

coloca la mitad de la soga en la porcin dorsal de la base del cuello. Cada

operario cruza su porcin de soga por debajo de los miembros anteriores

pasndosela al otro operador. Luego se cruzan ambas porciones de la soga a

nivel de la zona lumbar. Y por ltimo cada operario pasa su porcin de soga por la

cara medial del miembro de su lado. De esta forma la lnea de tensin se divide

en dos y cada operario tira de uno de los cabos mientras que el tercero maneja la

soga de la cabeza. Este mtodo es til en animales dciles ya que para armarse

es imprescindible el acercamiento al animal. Al tener una bifurcacin de la lnea

de tensin la fuerza ejercida por los operarios debe ser alta para lograr el volteo.

No puede manejarse el lado del decbito durante el volteo. La principal ventaja

del mtodo es que no comprime el pene en el macho y la ubre en la hembra.



29

Complicaciones del decbito lateral

La anatoma del bovino observa aproximadamente una relacin entre la masa

pulmonar y la masa visceral de 30:70. Es por esto que cuando se fuerza al animal

a adoptar un decbito lateral, la accin de la gravedad deja de influenciar la

disposicin de la masa visceral y las mismas se expanden hacia craneal y caudal.



30

La compresin ejercida por la masa visceral sobre la superficie del diafragma

restringe la amplitud de los movimientos ventilatorios. La respiracin que

normalmente en esta especie es costo-abdominal tiende a tornarse costal.

En el caso de cirugas programadas, un ayuno slido de 48-72 hs y uno lquido de

24 hs sern las indicaciones previas a fin de disminuir el grado de replecin de la

masa visceral y as evitar la compresin diafragmtica.

En el caso de cirugas de urgencia, en las que no se pudo cumplir con el ayuno,

contina el proceso de fermentacin ruminal con formacin de gases. Como ante

el decbito lateral, se inhibe el reflejo de la eructacin, se acumula gas en rumen

complicando el cuadro de compresin diafragmtica. En este caso, est indicada

una ruminocentesis o trocarizacin para eliminar la acumulacin de gas. El trocar

es una lanceta con una camisa cuya seccin es de alrededor de 1 cm. La camisa,

en su base, tiene 2 orificios o anillas para la fijacin en la pared abdominal.

El decbito lateral puede generar traumas a nivel del nervio radial en el miembro

anterior ya que este nervio cruza por la cara lateral del hmero. Los signo de la

parlisis del nervio radia son la incapacidad en la extensin del carpo y los dedos

(deambulacin con mano en bola). Para la proteccin del nervio radial cuando se



31

fuerza al bovino a adoptar el decbito lateral durante el acto quirrgico, se debe

contar con una cmara de auto inflada o un pedazo de espuma de goma de alto

impacto de quince centmetros de espesor.



32

IV. ELECCIN DE LA ZONA PARA LA CIRUGA

En general, las zonas de los establecimientos donde se encuentran las

instalaciones de manejo de los bovinos (corrales de aparte, manga, casilla de

operaciones, cepo) carecen de cobertura vegetal. Por lo tanto es de alta

relevancia que luego de voltear al animal, se lo ubique de espaldas a la direccin

del viento a fin que el campo quirrgico quede protegido de las partculas que

pueda arrastrar el viento. Las paredes de la manga y la casilla de operaciones, a

su vez, pueden reparar la accin del viento. Tambin puede regarse la zona

previamente con la prevencin de no formar lodo, a fin de disminuir el arrastre de

partculas. Las zonas empastadas sern de primera eleccin no slo en relacin a

la disminucin de las probabilidades de contaminacin del campo quirrgico sino

tambin en relacin a los traumas que sufre el animal cuando adopta el decbito.

La pendiente del terreno evitar la acumulacin de soluciones de lavado o

irrigacin y lquido propios del animal (lquidos fetales en el caso de una operacin

cesrea).

La integridad y la distancia de los postes donde se fijar al animal una vez que

adopt el decbito debern ser contempladas y relacionadas con la cantidad y

longitud de las sogas de fijacin disponibles. En verano se tratara de buscar

lugares con sombra, ya que a veces las cirugas son muy largas y agotadoras

tanto para el cirujano como para el animal, pero no se debe elegir un lugar debajo

de un rbol por la posibilidad de caigan hojas en el campo quirrgico, sino que el

lugar elegido ser donde se vaya a encontrar el cono de sombra en la ltima parte

de la ciruga. Tambin es importante seleccionar un lugar que tenga un pequeo

declive, para que los lquidos que el animal libera, no se acumulen cerca del

paciente y se forme barro, esto tambin servir de ayuda para evitar la

compresin del diafragma por la masa abdominal.



33

V. REDUCCIN DE LA CARGA BACTERIANA EN CIRUGA

Uno de los pilares fundamentales de la disciplina quirrgica es la asepsia que se

define como la ausencia de materia sptica, es decir la falta absoluta de

grmenes. Esta condicin nicamente puede lograrse en cirugas realizadas en

quirfano. En cirugas realizadas a campo las condiciones del ambiente no

pueden controlarse totalmente. Es por esto que el conjunto de maniobras o

procedimientos que tendern evitar la contaminacin del instrumental, del campo

quirrgico o de la herida tendr como objetivo reducir la carga bacteriana a su

mnima expresin. Esto no implica que se acepte la realizacin de una incompleta

preparacin del campo quirrgico.

La disciplina quirrgica aplicada tanto en un quirfano como a campo es la

misma, es de utilidad como vestimenta para el operador el uso de mameluco de

grafa que permitir el manejo, revisacin, sujecin, volteo y rasurado del animal.

Bajo el mameluco, el cirujano puede estar vestido de ambo, as luego de realizar

las maniobras de preparacin del animal, realiza las maniobras de reduccin

carga bacteriana y preparacin de lencera e instrumental con ropa limpia.

Preparacin de insumos

La lencera a utilizar en cirugas a campo debe estar esterilizada y acondicionada

en forma tal que el operador pueda manejarla sin contaminarla durante la

preparacin de la ciruga. La dimensin de los paos de campo debe ser capaz

de tapar al paciente en su totalidad, es por esto que la dimensin de ellos es de

aproximadamente 1,5 m de lado. Es frecuente, principalmente en cirugas

realizadas con el animal en estacin, el uso de campos fenestrados para superar

la dificultad de su colocacin y fijacin con pinzas de primer campo. Los campos

operatorios de campo pueden ser confeccionados en tela y reutilizarlos, o ser de

friselina o nylon y descartarlos al final de la ciruga.



34

Los campos operatorios utilizados en campo, las gasas o compresas, el camisoln

y los guantes pueden acondicionarse en recipientes hermticos por separado,

rotulando las tapas de los recipientes segn su contenido.

La forma de esterilizacin que usualmente se utiliza es el trioximetileno que es un

polmero del formaldehdo que se denomina formalina (de color blanco), que en

contacto con el aire desprende vapores secos de formol; a mayor temperatura,

mayor desprendimiento. Se colocan en el interior del recipiente a utilizar (caja,

tambor, sobre, etc.) junto al material a esterilizar y se le cierra hermticamente.

Las pastillas deben contenerse en pequeos recipientes plsticos con fenestras o

envolverse en varias capas de gasa a fin de permitir la salida de los vapores. El

nmero de pastillas que se coloca vara de acuerdo al tamao del recipiente y a la

cantidad de elementos a esterilizar. A temperatura ambiente se produce la

esterilizacin en 36 horas mientras que a 60 C en solamente 2 horas. Es

necesario que todo el material a esterilizar sea lavado con agua y jabn y secado.

No debe quedar sustancia orgnica adherida ya que en ese lugar la esterilidad no

existir. Su principal desventaja es que posee propiedades cancergenas.

Adems de la caja de instrumental, debe prepararse una caja con material

complementario. Esta caja tambin debe ser esterilizada con formalina. Los

elementos que conforman la caja complementaria son:

Un frasco de lidocana al 2 %.

Jeringas de 60 ml y 2 de 20 ml.

Agujas 50-12 y 120-12. Con estos elementos, el cirujano puede realizar una

anestesia infiltrativa local sin aumentar la carga bacteriana en el campo

quirrgico.

Un frasco de xilacina al 2 %. 2 jeringas de 5ml. Agujas 40-12. Con estos

elementos en el caso de una operacin cesrea, puede aplicarse una dosis de

xilacina como tranquilizante va endovenosa en la vena torcica externa

(mamaria) una vez realizada la extraccin del ternero. Este mtodo es de



35

utilidad en operaciones con ternero vivo, a fin de evitar la depresin del feto y

facilitar las maniobras de sntesis del cirujano.

Pinzas de peso (x 6 unidades). Estas pinzas pueden ser confeccionadas con

plomadas de pesca de 100-150 g adosadas con una hebra de nylon 50 a un

conector tipo cocodrilo de uso en electricidad (Figura 1). La funcin de estas

pinzas es evitar las voladuras de los campos de primer campo por la accin

del viento.



36

Como mesa de instrumental puede utilizarse una mesa de patas plegadizas a fin

de facilitar su transporte.

Abastecimiento de agua limpia: hay que contar con dos bidones de 10 litros de

agua corriente. Es comn encontrar al paciente a intervenir en zonas de corrales

de aparte que carecen de bebederos de donde extraer agua. A su vez, muchas

veces por falta de viento, el molino no se encuentra funcionando, y se debe

recurrir al agua estancada del tanque cuya calidad es deficiente debido al alto

contenido de microorganismos. Como en muchos casos no hay posibilidades de

llevar al animal a una zona empastada, se debe contar con una lona (de 1,5 X 1,5

m) a fin de colocar sobre el piso una vez que el animal adopt el decbito.

La premisa para la realizacin de una correcta intervencin quirrgica a campo es

que el operador no puede dejar librado al azar ningn detalle, ni suponer que

determinados insumos sern encontrados indefectiblemente en el establecimiento

a visitar.

VI. FACTORES RELACIONADOS CON EL PROCEDIMIENTO

QUIRRGICO

Estos factores pueden ser agrupados en tres categoras (pre- operatorio,

operatorio y post-operatorio) en relacin al momento de la ciruga:

Pre-operatorios:

Tiempo de internacin pre-quirrgico. Diferentes estudios mostraron

que la tasa de infeccin de herida quirrgica aumenta con el tiempo de

internacin pre-operatorio. En uno de ellos la tasa se elev desde un 6% para 1

da, hasta 14,7% para 21 das o ms de permanencia pre- quirrgica. Cruse y

Colabs detectaron un aumento progresivo en la infeccin de herida cuando

compararon un tiempo de internacin de 1 da, 1 semana y 2 o ms semanas,

hallando tasas de 1,2%, 2,1% y 3,4%, respectivamente. Esto podra deberse en

parte a un aumento progresivo en la colonizacin del paciente por grmenes.



37

Rasurado. Dos factores relacionan al rasurado con la infeccin de herida

quirrgica. Uno de ellos es la tcnica de rasurado. Un estudio analizando

este aspecto, detect que la tasa de infeccin de herida limpia fue de 0.5%

cuando se utiliz hoja de afeitar, 1.5% cuando se emple mquina elctrica

y 20.8% cuando no se realiz rasurado. El otro factor es el momento del

rasurado. En un trabajo utilizando rasurado con hoja de afeitar, la tasa de

infeccin fue del 2,1% cuando el rasurado se realiz justo antes de la

ciruga, del 1,2% cuando se hizo dentro de las 24h y del 20% cuando no se

realiz en rasurado. Una explicacin para estas observaciones es que el

rasurado realizado con hoja de afeitar y con ms de 12 h previas a la

ciruga, puede mnimamente deteriorar la integridad de la barrera natural no

favoreciendo la penetracin y proliferacin de la flora residente y la

colonizacin por flora exgena.

Operatorios:

Horario de la ciruga. A pesar de existir evidencias conflictivas con

respecto a este dato, dos estudios demostraron un incremento significativo en el

riesgo de infeccin de herida cuando se compararon las cirugas realizadas por

la maana con respecto a las realizadas por la tarde o noche, tanto para el total

de cirugas, como para las cirugas con herida limpia y limpia- contaminada.

Urgencia del procedimiento. Si bien esta variable aparece como un

factor de riesgo en los estudios univariados, su asociacin se vuelve

insignificante cuando se ajustan otras variables a travs de estudios de

regresin logstica mltiple.

Tcnica quirrgica. Aunque existe consenso en que la realizacin de un

adecuado procedimiento quirrgico disminuye el riesgo de infeccin de

herida, no se disponen de estudios que avalen esta apreciacin. Un modo

indirecto de evaluarla consiste en el anlisis de la tasa de infeccin de

herida quirrgica en relacin con la experiencia del cirujano.

Tiempo quirrgico. Distintos estudios han identificado al tiempo



38

quirrgico como un variable independiente asociada con el riesgo de

infeccin de herida. Si bien originalmente se utiliz un valor de corte de 2 h

para discriminar la poblacin con mayor riesgo de infeccin, el empleo de

una tabla de tiempos quirrgicos percentilados para cada procedimiento,

permite evaluar con mayor precisin el peso de esta variable,

establecindose como factor de riesgo cuando se supera el percentilo 75

(tiempo T). El mayor tiempo quirrgico podra influenciar negativamente en

el riesgo de infeccin a travs de diferentes factores, entre ellos un mayor

tiempo de exposicin de la herida, un mayor traumatismo de los tejidos y

mayores dificultades tcnicas. Pese a esto un estudio no pudo demostrar

correlacin entre el tiempo quirrgico y la tasa de colonizacin de la herida

operatoria.

Electrobistur. Si bien el empleo de electrobistur ha sido identificado

como un factor de riesgo en dos estudios, es necesario la realizacin de trabajos

especficos dirigidos a evaluar si esta observacin no depende en parte de la

curva de aprendizaje.

Drenajes quirrgicos. Existen datos conflictivos sobre la importancia de

los drenajes como factores de riesgo de infeccin. A pesar de esto un estudio

detect que los drenajes abiertos colocados en heridas limpias (cardacas,

ortopdicas, neurolgicas) constituan un factor de riesgo independiente, no as

los drenajes cerrados.

Post-operatorios:

Tipo de curacin. El empleo en la curacin de las heridas quirrgicas de

cintas adhesivas elsticas no estriles, ha sido relacionado con el desarrollo de

infeccin por Rhizopus spp. Un estudio mostr que la tasa de infeccin de herida

quirrgica variaba de 1,5% cuando la curacin se realizaba con apsitos

comunes a 2,3% cuando se empleaban apsitos plsticos adhesivos. Pese a

esto no existen evidencias definitivas que permitan concluir que la utilizacin de

un tipo de material en especial en la curacin de las heridas aumente o



39

disminuya el riesgo de infeccin.

VII. MEDIDAS DE PREVENCIN DE LAS INFECCIONES QUIRRGICAS

Distintas estrategias pueden ser implementadas con el propsito de reducir el

riesgo de infeccin asociada a herida quirrgica. Si bien la mayora de ellas ha

demostrado ser efectiva, la eficacia debera ser evaluada a partir del concepto

del costo-beneficio.

Pre-operatorios:

Reduccin del tiempo de internacin pre-quirrgico. Teniendo en

cuenta que este factor incide negativamente en el riesgo de infeccin, la

correccin de las condiciones mrbidas del paciente debera realizarse previo a

su internacin.

Tratamiento de las enfermedades subyacentes. El control previo de

las condiciones co-mrbidas, incluyendo el tratamiento de focos infecciosos

activos, permite la realizacin de procedimientos quirrgicos complejos en

pacientes de riesgo, disminuyendo la posibilidad de infeccin post-operatoria al

influenciar positivamente otras variables (tiempo quirrgico, bacteriemia).

Rasurado. Si bien en lo posible debera evitarse la realizacin de

rasurado pre-operatorio, cuando se decida llevarlo a cabo debera hacerse

sin hoja de afeitar e inmediatamente antes de la ciruga.

Baos pre-operatorios: Ver lavado de manos y preparacin pre-

quirrgica de la piel.

Profilaxis antibitica. Teniendo en cuenta que a pesar de una rigurosa

tcnica asptica, existe la posibilidad de contaminacin, se han desarrollado

diferentes estrategias dirigidas a disminuir las tasas de infeccin de herida

quirrgicas a travs del empleo de antibiticos profilcticos. Si bien los estudios

iniciales no pudieron demostrar la utilidad del empleo de antimicrobianos en la

reduccin del riesgo de infeccin de herida, stos eran administrados con

posterioridad a la realizacin de la incisin quirrgica. Un estudio realizado en un



40

modelo animal pudo determinar que los antimicrobianos disminuan la tasa de

infeccin cuando stos eran administrados dentro de las 2 h previas a la incisin

(ventana profilctica). A partir de este estudio se disearon numerosos trabajos

con el propsito de evaluar la utilidad de diferentes esquemas profilcticos. Si

bien persisten controversias en cuanto a los agentes utilizados como as tambin

en relacin a la duracin de la profilaxis, algunos esquemas han sido

consensuados. En el anexo se detallan los esquemas recomendados y algunos

fundamentos utilizados para su seleccin. Teniendo en cuenta que el desarrollo

de ttanos post-quirrgico es una complicacin infecciosa de una herida

operatoria se adjuntan adems las normas para la inmunizacin pasiva y activa.

Es importante destacar que an con una sola dosis de antibitico se pueden

presentar eventos adversos (reacciones de hipersensibilidad, colitis

pseudomembranosa, modificacin de la flora residente, etc).

Operatorios:

Tcnica quirrgica asptica. La realizacin de una adecuada limpieza

del campo quirrgico implica la remocin de la suciedad con una esponja limpia

para luego aplicar el antisptico seleccionado (iodo-povidona, clorhexidina).

Aplicacin de una adecuada tcnica quirrgica. Esto implica

bsicamente una adecuada hemostasia, la remocin de tejidos desvitalizados y

el respeto por la tcnica asptica.

Tiempo quirrgico. La prolongacin innecesaria de un acto quirrgico

aumenta el riesgo de infeccin, por lo tanto todo procedimiento debera realizarse

dentro del mnimo tiempo posible sin detrimento en la calidad de la tcnica

quirrgica.

Drenajes quirrgicos. Hasta que se dispongan de datos definitivos los

drenajes quirrgicos deberan dejarse slo con criterio teraputico, prefiriendo los

sistemas cerrados.

Preparacin del equipo quirrgico.

Lavado de manos: Ver lavado y preparacin pre-quirrgica de la piel.



41

Vestimenta: Si bien existen algunas controversias sobre la utilidad de

algunos de sus componentes en reducir el riesgo de infeccin de herida

quirrgica, todos ellos forman parte de las precauciones universales cuyo

objetivo primordial es reducir el riesgo para el personal de adquirir

infecciones transmitidas por fluidos biolgicos.

Control de los factores ambientales.

Ventilacin: Si bien el empleo de quirfanos ultra-limpios disminuye el

riesgo de infeccin su utilidad debera ser ponderada cuando an no han sido

controladas otras medidas bsicas.

Esterilizacin: La realizacin de un adecuado proceso de esterilizacin

constituye un pilar bsico dentro del control de las infecciones quirrgicas. En

este sentido deben realizarse testeos biolgicos peridicos para evaluar la

calidad del proceso.

Post-operatorios:

Tcnica asptica para la realizacin de la curacin. El empleo de una

tcnica asptica en las curaciones de las heridas quirrgicas disminuye la

posibilidad de la infeccin post-operatoria cruzada sobre todo en las heridas

abiertas.

Si bien existen diferentes factores involucrados en el desarrollo de infeccin de

herida quirrgica, aquellos que pueden ser controlados son: 1- el tiempo de

internacin pre-operatorio, 2- el tratamiento de las condiciones co-mrbidas,3-

evitar el rasurado o utilizar la tcnica de corte, 4- utilizar en forma adecuada la

profilaxis antimicrobiana, 5- ajustar los tiempos quirrgicos y 6- desarrollar un

sistema de apropiado de vigilancia epidemiolgica con feed-back de informacin

para el equipo quirrgico.



42

VIII. INFECCIN DE HERIDA QUIRRGICA

1. Anlisis de los mecanismos patognicos y de las estrategias para su

prevencin

A partir de 1862 el ingenioso experimento de Louis Pasteur, relacionado con la

naturaleza de la putrefaccin, permiti erradicar la creencia de la generacin

espontnea de microorganismos como fuente de infeccin y afianzar los

conceptos de sepsis y asepsia. Siete aos despus, Joseph Lister demostraba el

impacto del uso de tcnicas aspticas en la reduccin de la tasa de mortalidad

(46% vs 15%) relacionada con procedimientos quirrgicos.

Si bien la aplicacin de una rigurosa tcnica asptica previene la mayor parte de

las infecciones quirrgicas, el empleo racional de antibiticos pre- operatorios

como herramienta complementaria de una adecuada tcnica quirrgica ha

permitido la realizacin de procedimientos cada vez ms complejos, con una

aceptable tasa de complicaciones infecciosas. A pesar del empleo de una

adecuada tcnica asptica y del uso de antibiticos pre-operatorios, la infeccin

de herida quirrgica contina ocupando el tercer lugar en los pases

desarrollados entre las infecciones en ciruga de animales mayores. Se estima

que en Amrica del sur se registran entre 500.000 y 900.000 infecciones

quirrgicas por ao entre los 23.000.000 de procedimientos quirrgicos

realizados en vacunos.

Si bien en nuestro pas no existen datos oficiales sobre la incidencia global de

infeccin de herida quirrgica en ciruga abdominal de vacunos, estudios

realizados en centros de referencia han registrado tasas que varan entre 6% y

10%, ocupando el segundo lugar entre las infecciones intrahospitalarias (datos

no publicados). Adems del incremento en la morbilidad y mortalidad que esta

complicacin representa para los pacientes, ella genera un gasto creciente en los

costos de salud. Asumiendo un costo elevado por cada episodio esto representa

una erogacin anual. La implementacin de una efectiva vigilancia



43

epidemiolgica llevada a cabo por personal idneo, asociada a un sistema de

reporte peridico y confidencial a los cirujanos veterinarios de sus tasas de

infecciones quirrgicas, permite reducir su incidencia en un 40%.

2. Definicin de trminos

Dentro del proceso de vigilancia epidemiolgica, es fundamental establecer

definiciones claras y unificadas que permitan la realizacin de comparaciones

posteriores, tanto para la identificacin de los casos, como as tambin para la

deteccin de los factores de riesgo. Con este propsito se han consensuado

diferentes criterios para clasificar los tipos de infeccin de herida quirrgica y para

categorizar el tipo de herida en relacin con el riesgo de contaminacin durante el

acto quirrgico

3. Criterios diagnsticos para la clasificacin de infeccin de herida

quirrgica

En 1988 el Centro para el Control y Prevencin de las Enfermedades de Amrica

del sur elabor una gua con los criterios diagnsticos para la categorizacin de

las principales infecciones quirrgicas. En 1992 un nuevo reporte modific los

criterios inicialmente enunciados para la clasificacin de infeccin de heridas

quirrgicas, siendo stos los que actualmente se encuentran en vigencia

A. INCISIONAL:

Infeccin que involucra la incisin quirrgica desde la piel hasta los tejidos

profundos (msculos y fascias).

1. INCISINAL SUPERFICIAL (PIEL TCS):

Infeccin del sitio de incisin que ocurre dentro de los 30 das

postoperatorios que involucre solo piel y tejido celular subcutneo y

cualquiera de:

Drenaje purulento de la incisin superficial.



44

Organismo aislado de un cultivo tomado aspticamente de la

herida.

Signos locales de inflamacin y apertura deliberada de la herida

a menos que el cultivo sea negativo.

Diagnstico de infeccin incisional superficial realizada por el

mdico tratante.

NOTA: No deben ser reportados como infeccin la supuracin localizada a

los sitios de penetracin de los puntos de sutura.

2. INCISIONAL PROFUNDA (FASCIA Y TEJIDO MUSCULAR):

Infeccin del sitio de incisin que ocurre dentro de los 30 das

postoperatorios si no hay implante definitivo, o dentro de 1 ao si lo

hubiera y que parezca relacionada con la ciruga e involucre tejidos

profundos (fascia y planos musculares) y cualquiera de:

Drenaje purulento de la incisin profunda.

Herida quirrgica espontneamente deiscente o

deliberadamente abierta por el cirujano en presencia de signos

locales de inflamacin o fiebre >39C, a menos que el cultivo

sea negativo.

Absceso u otra evidencia de infeccin involucrando tejidos

profundos vista en el examen directo en la ciruga o por

anatoma patolgica o por radiologa.

Diagnstico de infeccin incisional profunda realizada por el

mdico tratante.

B. RGANOS y/o CAVIDADES:

Infeccin que ocurre dentro de los 30 das postoperatorios si no hay

implante definitivo, o dentro de 1 ao si lo hubiera y que parezca

relacionada con una ciruga e involucre cualquier sitio anatmico distinto

de la incisin, como rganos o cavidades profundas (pleura, peritoneo,



45

retroperitoneo, espacio aracnoideo, etc.) abiertos o manipulados durante

un acto quirrgico y cualquiera de:

Salida de material purulento a travs de un drenaje colocado en

el rgano o en la cavidad afectada.

Organismo aislado de un cultivo tomado aspticamente del

rgano o cavidad afectada.

Absceso u otra evidencia de infeccin involucrando tejidos

profundos vista en el examen directo en la ciruga o por

anatoma patolgica o por radiologa.

Diagnstico de infeccin de rganos o cavidades realizada por

el mdico tratante.

Se adjunta una lista de infecciones de RGANOS Y/O CAVIDADES:

2.1. Empiema quirrgico

2.2. Infeccin quirrgica del tracto urinario

2.3. Osteomielitis quirrgica

2.4. artritis/bursitis quirrgica

2.5. Infeccin quirrgica del espacio discal

2.6. Infeccin quirrgica de prtesis osteoarticular

2.7. Infeccin quirrgica arterial o venosa

2.8. Infeccin quirrgica de prtesis vascular

2.9. Infeccin quirrgica de prtesis valvular

2.10. miocardites/pericarditis quirurgicas

2.11. mediastinitis quirurgica

2.12. absceso cerebral quirurgico

2.13. absceso espinal quirurgico

2.14. meningitis/ventriculitis quirurgicas

2.15. infeccion quirurgica de protesis valvular del snc

2.16. sinusitis quirurgica

2.17. otitis/mastoiditis quirurgica

2.18. infeccion quirurgica otorrinolaringologica

2.19. infeccion quirurgica oral

2.20. infeccion quirurgica ocular

2.21. infeccion quirurgica intraabdominal



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2.22. infeccion quirurgica del aparato reproductor

2.23. mastitis quirurgica

C. CLASIFICACIN DEL TIPO DE HERIDA QUIRRGICA.

El riesgo de infeccin de una herida depende en parte de la posibilidad de

contaminarse durante el acto operatorio. Para estimar este riesgo el Consejo de

Investigacin de la Academia Nacional de Ciencias propuso en 1964 un modelo

para clasificar los diferentes tipos de herida quirrgica. Este sistema, con algunas

modificaciones, es el que se utiliza actualmente.

1. Herida limpia:

Herida realizada durante una ciruga electiva con cierre primario y en

ausencia de todos los siguientes:

Colocacin de drenajes por la herida.

Violacin de la tcnica asptica evidencias de infeccin apertura de

mucosas.

2. Herida limpia - contaminada:

Herida quirrgica con al menos una de las siguientes condiciones:

Apertura de mucosas sin evidencias de infeccin derrame mnimo

del contenido intestinal en cavidad.

Violacin mnima de la tcnica asptica

Colocacin de drenajes por la herida

3. Herida contaminada:

Herida quirrgica o traumtica con al menos una de las siguientes

condiciones:

Apertura de mucosas con evidencias de infeccin y sin pus.

Derrame grosero del contenido intestinal en cavidad

Violacin mayor de la tcnica asptica.

Herida traumtica dentro de las 4 horas de producido el accidente.

4. Herida sucia:

Herida quirrgica o traumtica con al menos una de las siguientes



47

condiciones:

Apertura de tejidos con evidencias de inflamacin purulenta

Herida traumtica luego de las 4 horas de producido el accidente

Herida traumtica desvitalizada o con cuerpos extraos.

Herida contaminada con materia fecal o con cualquier otro material

infectante.

D. PATOGENESIS

An con el empleo de las ms rigurosas tcnicas aspticas, existe en general

algn grado de contaminacin de la herida quirrgica. Si bien en la mayora de

los casos, los mecanismos de defensa del husped pueden ser suficientes para

evitar el desarrollo de infeccin, en determinadas circunstancias stos pueden

ser superados por factores relacionados con:

1- Los microorganismos involucrados,

2- El paciente

3- La herida o el procedimiento quirrgico.

1. Anlisis de la flora microbiana, sus reservorios y vas de transmisin

En general la contaminacin de la herida operatoria es un evento que se produce

en el mismo acto quirrgico, principalmente a partir de la flora propia del paciente

(flora endgena) o por el ingreso de microorganismos desde el personal o la sala

de ciruga (flora exgena). Numerosos microorganismos han sido descriptos

como patgenos asociados al desarrollo de infeccin de herida quirrgica (tabla

1). Si bien los cocos Gram-positivos continan siendo los microorganismos ms

prevalentes, en la actualidad estn emergiendo como patgenos algunos hongos

(Candida spp., Rhizopus spp.) y micobacterias atpicas (M. fortuitum, M.

chelonae).

2. Flora endgena

MEDICINA OPERATORIA II

Medicina Operatoria II

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