Italian Journal of Medicine (2012) 6, 72—74

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ORGANIZZAZIONE SANITARIA

Medicina Interna e organizzazione ospedalieraper intensita di cure: la posizionedi FADOI Emilia Romagna

Internal Medicine and hospital organization based on treatment intensity:the position of FADOI Emilia Romagna

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Messaggi chiave

FADOI Emilia Romagna, associazione degli internistiospedalieri, si esprime a favore di una rimodulazionedell’organizzazione ospedaliera secondo il principiodella ‘‘intensita di cure’’.� Un assetto organizzativo strutturato ‘‘per intensita dicure’’ deve essere applicato in maniera flessibile inconsiderazione delle diverse caratteristiche dellastruttura nella quale viene costruito.� L’organizzazione per intensita di cure non aboliscel’articolazione in diverse Unita Operative, ma nestruttura in maniera diversa gli assetti organizzativi.� I livelli sui quali puo essere articolata questa orga-nizzazione sono preferibilmente tre: un’area ad altaintensita, un’area a intensita intermedia, un’area perpazienti post-acuti.� La diversificazione per aree deve prevedere una dif-ferente presenza di personale medico e infermieri-stico e una differente dotazione tecnologica.� E necessario definire criteri e percorsi per l’alloca-zione dei pazienti nelle diverse aree.� E necessaria una precisa definizione delle responsa-bilita, nell’ambito delle quali un ruolo particolare,specie di coordinamento delle varie figure professio-nali afferenti, deve essere svolto dal medico interni-sta, per le sue competenze specifiche.� Le responsabilita di tipo clinico e gestionale per ognisingolo paziente sono in a carico all’Unita Operativaalla quale il paziente e assegnato.

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Premessa

Negli ultimi vent’anni e profondamente cambiata la tipologiadi pazienti afferenti ai nostri ospedali. Oggi si tratta preva-lentemente di pazienti anziani, complessi, affetti da polipa-tologie e destinatari di trattamenti altrettanto complessi.Parallelamente, lo sviluppo tecnologico ha cambiato inmaniera significativa le modalita di assistenza di numerosepatologie acute, talora con livelli di evidenza molto signifi-cativi. Inoltre, l’opinione pubblica e decisamente piu attentaalle modalita e ai livelli di assistenza e di cura erogati dallediverse strutture.

Tutto questo rende necessario ripensare e rendere piuattuali i modelli organizzativi presenti all’interno dei nostriospedali e della nostra rete ospedaliera. Per quanto riguardala riorganizzazione degli ospedali, il modello organizzativocosiddetto ‘‘per intensita di cure’’, coniugato con il concettodi ospedali ‘‘in rete’’ secondo il principio ‘‘hub and spoke’’sembrerebbe piu aderente a tali nuove esigenze.

Il modello assistenziale per intensita di cure coinvolge inmaniera significativa le Unita Operative di Medicina Interna,alle quali afferisce la maggior parte dei pazienti corrispon-denti alle tipologie sopra elencate.

Riteniamo pertanto opportuno, come medici internistiospedalieri coinvolti in questi processi, esprimere la nostraposizione su tale modello organizzativo assistenziale e sucome esso possa essere costruito e strutturato all’interno deinostri ospedali.

Riteniamo il modello per intensita di cure piu rispondentealle esigenze della medicina moderna, in quanto:

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onsente di distribuire i pazienti in relazione alla loroseverita e criticita, e non semplicemente per singolapatologia;

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Organizzazione Sanitaria

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onsidera il paziente nella sua interezza e nella sua com-plessita e polipatologicita e prevede approcci integrati emultidisciplinari; � p revede l’utilizzo di supporti tecnologici appropriati allasituazione clinica di ogni singolo paziente.

Dove puo essere applicato il modelloper intensita di cure?

Non vi e un ambito specifico per la collocazione e la realiz-zazione di questo modello. Riteniamo che il modello possae debba essere applicato con la massima flessibilita, adat-tandosi pienamente alle caratteristiche della struttura e/odell’area nel cui contesto viene attuato. Potranno pertantoesservi modelli strutturati:

� s u un intero ospedale; � in ambito dipartimentale; � a ll’interno di un’unica Unita Operativa di adeguatedimensioni; � in macroaggregazioni di aree e/o discipline anche nonomogenee.

Quali sono le modalita per una sua efficaceapplicazione?

Quali punti qualificanti, determinanti e necessari per larealizzazione di questo modello assistenziale abbiamoidentificato:

� la corretta individuazione di— livelli assistenziali sui quali strutturare il modello,— tipologie di pazienti ammissibili presso le diverse aree; � l’ allocazione delle risorse (in termini di personale, di tipo-logia strutturale dell’area e di tecnologie) ben definita edifferenziata a seconda dei diversi livelli assistenziali; � la condivisione delle modalita di assistenza tra mediciaccettanti e medici di Pronto Soccorso gia a partiredall’arrivo in Pronto Soccorso; � la definizione di precise responsabilita che, a cascata,regolino la gestione delle diverse aree, le modalita opera-tive e di collaborazione tra i diversi professionisti e lediverse equipe che vi afferiscono.

Quali sono i livelli assistenziali ottimali e quale la tipologia dei pazienti ammissibili?

Riteniamo che i livelli assistenziali ottimali di degenza suiquali costruire questo modello possono essere i seguenti:

� a rea di degenza a piu alta intensita di cure: fase dimalattia severa in condizione di non stabilita clinica chenon necessiti di un accesso a un’Unita di Terapia Intensivarianimatoria; � a rea di degenza per pazienti acuti: fase di malattia ancorain acuzie, ma con minor grado di criticita/instabilita; � a rea di degenza a piu bassa intensita di cure: pazientesufficientemente stabilizzato, ma ancora a potenziale ele-vato rischio di ricadute o complicanze e/o necessitante diterapia ospedaliera ‘‘complessa’’. Tale paziente potrebbeanche essere definito come ‘‘post-acuto’’.

Per queste aree deve essere prevista un’adeguata e bendefinita collocazione geografica. Le diverse aree devonoessere collocate preferibilmente in spazi adiacenti e oppor-tunamente collegati.

Riteniamo che le Unita di Terapia Intensiva non debbanoessere comprese all’interno di questo modello, ma debbanorimanere aree autonome e separate, anche se, ovviamente,collegate in maniera adeguata alle altre aree dell’ospedalenel quale sono situate.

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Quali risorse devono essere previste(in termini di personale, di tipologiastrutturale dell’area e di tecnologie)a seconda dei diversi livelli assistenziali?

Devono essere previste una dotazione tecnologica e unapresenza di personale, sia medico sia infermieristico, diver-sificate a seconda delle aree.

Per ciascuna area e in particolare per l’area cosiddetta‘‘ad alta intensita’’ deve essere definita una dotazione tec-nologica adeguata alle necessita della tipologie di pazientiammessi.

Nell’area ad alta intensita la presenza medica deve dif-ferenziarsi e caratterizzarsi per unmaggior numero di accessiprogrammati, opportunamente documentati; deve essereprevista anche una presenza incrementata di infermieri,opportunamente addestrati e preparati all’utilizzo delletecnologie presenti, in misura intermedia tra le aree di tipointensivistico e le aree di degenza ordinaria. Per le aree aminore intensita, cosiddette ‘‘per post-acuti’’, la presenza diprofessionalita mediche e di infermieri specializzati puoessere lievemente inferiore rispetto alle altre aree delmodello, mentre la presenza di personale infermieristico eausiliario deve essere opportunamente proporzionata allepeculiari necessita assistenziali di base (mobilizzazione, curadella persona, igiene alimentare, ecc.).

Quali rapporti tra reparti, Pronto Soccorsoe accettazione?

Riteniamo che unmodello assistenziale strutturato per inten-sita di cure necessiti di una stratificazione della severita edelle caratteristiche cliniche dei pazienti gia all’ammissionein ospedale.

Deve quindi essere rafforzata e consolidata l’interfacciatra Pronto Soccorso, accettazione medica e reparti didegenza.

Devono essere strutturati percorsi clinico-assistenziali perle principali patologie trattate che prevedano gia a partiredalle fasi di accettazione snodi decisionali non solo di tipodiagnostico e/o terapeutico, ma anche in merito alla strati-ficazione di severita, con conseguente definizione di critericondivisi per l’allocazione dei pazienti all’interno di unadelle diverse aree di intensita.

Auspichiamo che le aree di Osservazione Breve Intensiva,attualmente presenti presso il Pronto Soccorso di vari ospe-dali, diventino aree potenzialmente condivise tra il ProntoSoccorso e i medici dei reparti di accettazione, specialmentedi area internistica, al fine di migliorare l’appropriatezza dei

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ricoveri e la corretta allocazione di ciascun paziente a unodei diversi livelli di intensita.

Come attribuire responsabilita e ruoli?

Riteniamo che la definizione delle responsabilita sia prere-quisito determinante ai fini di un corretto ed efficacefunzionamento di questo sistema organizzativo.

L’assetto organizzativo deve prevedere una responsabilita‘‘ultima’’ di tipo apicale (direttore di struttura complessa ostruttura semplice dipartimentale) alla quale, a cascata,conseguano altre e ben definite sottoresponsabilita (di un’a-rea, di un’aggregazione di letti all’interno di un’area ecc.).

La responsabilita clinica e quella gestionale devono coin-cidere. Il singolo paziente deve essere assegnato all’UnitaOperativa del medico responsabile.

In considerazione dell’ampia variabilita di problematichecliniche e dell’elevata complessita e polipatologicita dellamaggior parte dei pazienti, con connotazioni di tipo preva-lentemente internistico o di specialita affini, e auspicabileche la responsabilita clinico-gestionale sia affidata preferi-bilmente a un dirigente medico in possesso di conoscenze edesperienze di tipo internistico, con il compito di effettuare ladoverosa sintesi dei problemi e di collocare e coordinare inmaniera idonea la presenza e la consulenza dei diversi spe-cialisti afferenti.

L’organizzazione del lavoro, in equipe, multidisciplinare emultiprofessionale, deve essere adeguatamente regolamen-tata e strutturata con la previsione di orari per i momenti divisita, per i momenti di briefing e di confronto, per l’atti-vazione e la presenza di specialisti diversi dalle equipecuranti.

La visita medica e i momenti di briefing e condivisionedevono prevedere la presenza di piu operatori, medici einfermieri in numero adeguato alle esigenze.

Per il personale infermieristico devono essere previsticompiti ben definiti e tali da contemplare possibili areee ambiti di autonomia prevalentemente di tipo clinico-assistenziale e educazionale.

Per favorire un corretto funzionamento e una gestioneintegrata ed efficace delle diverse Unita Operative afferenti,puo essere opportuno che nelle aree comprendenti un mag-gior numero di letti (area acuti e area post-acuti) venganoidentificati settori ove allocare e accorpare, pur nell’ottica diuna massima flessibilita, i pazienti assegnati a ogni singolaUnita Operativa.

Questo soprattutto per favorire un ordine e una conse-quenzialita nell’organizzazione quotidiana dell’attivita ein particolare nel momento, ritenuto da noi ancora essen-ziale nella gestione dei pazienti ospedalizzati, della visitamedica.

Il Consiglio Direttivo FADOI Emilia RomagnaGiorgio Cioni (Presidente — Pavullo, MO)

Giovanni Iosa (Vicepresidente — Cesenatico, FC)Ido Iori (Past President FADOI Nazionale — Reggio Emilia)

Giuseppe Civardi (Past President — Fiorenzuola, PC)Giuseppe Chesi* (Past President — Scandiano, RE)Maurizio Ongari (Segretario — Porretta Terme, BO)

Giorgio Ballardini (Tesoriere — Rimini)DomenicoPanuccio (Segretario FADOI Nazionale—Bologna)

Roberto Nardi (Editor in Chief Italian Journalof Medicine — Bologna)

Esterita Accogli (Consigliere — Bologna)Gianpaolo Bragagni (Consigliere —

San Giovanni in Persiceto, BO)Fabio Gilioli (Consigliere — Carpi, MO)

Matteo Giorgi Pierfranceschi (Consigliere — Piacenza)Pasquale Gianluca Giuri (Referente FADOI Area Giovani

Emilia Romagna — Castelnuovo ne’ Monti, BO)Marco Grandi (Consigliere — Sassuolo, MO)

Loris Montanari (Consigliere — Ravenna)Maurizio Nizzoli (Consigliere — Forlı)

Pedretti Giovanni (Consigliere — Fidenza, PR)Mauro Silingardi (Consigliere — Guastalla, RE)Daniela Tirotta (Consigliere — Cattolica, RN)

Tiziana Montruccoli (Presidente ANIMO — Scandiano, RE)

*Email: chesig@ausl.re.it (G. Chesi).