Medicina e chirurgia estetica del corpo · Meccanismo d’azione dell’intradermoterapia...

IX

Sollevamento della mammella 26Anatomia funzionale 26Tecnica 26Trattamento del décolleté 27Anatomia funzionale 27Tecnica 27Trattamento della lassità cutanea

della regione periombelicale 27Anatomia funzionale 28Indicazioni e selezione del paziente 28Controindicazioni 28Tecnica 28Effetti collaterali 29Complicanze 29Risultati 29Bibliografia 30

3. TECNICHE ELETTROMEDICALIMatteo Basso, Emanuela Di Lella 31

CAVITAZIONE 32Cenni storici: la scoperta della cavitazione 32Ultrasuoni e fenomeno cavitazionale 33Effetti degli ultrasuoni sul tessuto biologico 34Effetti micromeccanici 34Effetti termici 34Effetti chimici 34Effetti di cavitazione 34Cavitazione e tessuto biologico 34Il “viaggio” dei trigliceridi 34Produzione di ultrasuoni 36Approccio al trattamento,

tecniche di esecuzione e protocolli 36Lipocavitazione: zone di trattamento 37Controindicazioni al trattamento 37CASO CLINICO 1 38CASO CLINICO 2 39CASO CLINICO 3 39

VEICOLAZIONE TRANSDERMICA 40Cute e funzione barriera 40

Penetrazione passiva 40Penetrazione attiva 41

Veicolazione transdermica attiva o elettroporazione 41Materiali e metodi 42

CARBOSSITERAPIA 44Cenni storici 44Generalità 44Farmacocinetica 44Struttura del microcircolo 45Effetti della carbossiterapia sul microcircolo 46

Effetti a breve termine 46Effetti a lungo termine 46

Effetti della carbossiterapia sul circolo sistemico 46Effetti della carbossiterapia sull’adipocita 46

Azione lipolitica diretta 46Azione lipolitica indiretta 46

Effetti della carbossiterapia sulla cute 47Metodi e protocolli 47

Autori VPrefazione VII

Parte I Medicina estetica

1. MESOTERAPIA IN MEDICINA E CHIRURGIA ESTETICA

Enrico Follador, Piergiovanni Rocchi, Domenico D’Angelo, Fabio Marini 3

Cenni storici 4Definizione 5Meccanismo d’azione dell’intradermoterapia

distrettuale 5Antalgico-riflessologico 5

Aspetti riflessologici della mesoterapia 5Antalgico-farmacologico 6

Aspetti farmacologici della mesoterapia 6Bioumorale-immunologico 7Strumentazione 7Farmaci utilizzati 7Metodo 7Concetti generali 7Sedute 7I dieci momenti fondamentali 7Indicazioni 7Mesoterapia energetica e meso-agopuntura 8PEFS e adiposità localizzata 8Anamnesi e diagnosi 9Stadi istologici della PEFS 10Strumenti necessari per praticare la mesoterapia

in medicina estetica 10Trattamento mesoterapico di PEFS e adiposità localizzata 10

Anatomia funzionale 11Trattamento mesoterapico della PEFS con farmaci omeopatici 12Allergia da farmaci 13

Principi da ricordare nella preparazione di un farmaco 14Riflessioni medico-legali in tema di mesoterapia 14CASO CLINICO 1 17CASO CLINICO 2 17CASO CLINICO 3 18Bibliografia 18

2.UTILIZZO ESTETICO DELLA TOSSINA BOTULINICANEI DISTRETTI CORPOREI EXTRAFACCIALI

Rosalba Russo, Salvatore Fundarò, Elena Fasola 21

Rimodellamento del gluteo 22Cenni storici 22Anatomia funzionale 22Indicazioni e selezione del paziente 23Tecnica 24Casistica 24Effetti collaterali e complicanze 24Rimodellamento del polpaccio 25Anatomia funzionale 25Tecnica 25Risultati 25Complicanze 26

INDICE

INDICE

X

Momento terapeutico 47Trattamento del viso, del collo e del décolleté 47Trattamento del corpo 47

CASO CLINICO 4 51CASO CLINICO 5 51

RADIOFREQUENZA IN DERMATOLOGIAE MEDICINA ESTETICA 53

Meccanismo d’azione 53Trattamento 53Conclusioni 55Bibliografia 55

4. RIVITALIZZAZIONE DEL CORPOMaria Pia De Padova, Antonella Tosti, Alessio Redaelli 57

PEELING CHIMICI 58Storia dei peeling chimici 58Modificazioni istologiche indotte dal peeling chimico 58Stadio dell’infiammazione e della coagulazione 58Stadio della riepitelizzazione 59Stadio del tessuto di granulazione 59Stadio della neoangiogenesi 59Stadio del rimodellamento del collagene 59Classificazione dei peeling chimici 59Peeling molto superficiale 59Peeling superficiale 59Peeling medio 60Peeling profondo 61Fattori importanti nella selezione dell’agente peeling 61

Agente peeling 61Formulazione 61Concentrazione 61Tipo di pelle 61Sede 61Preparazione della pelle 61Modalità di applicazione 62Tempo di contatto 62Stagione e clima 62

Selezione dei pazienti e preparazione 62Procedure: principi generali 62Sgrassamento cutaneo 63Preparazione dell’agente peeling e del paziente 63Caratteristiche ed esperienza clinica

delle sostanze utilizzate 63Acido piruvico 63

Definizione e generalità 63Modalità di applicazione 64Indicazioni 64Effetti collaterali 64Esperienza clinica 65

Acido salicilico 65Definizione e generalità 65Modalità di applicazione 66Indicazioni 66Precauzioni per l’uso 66Effetti collaterali 66Esperienza clinica 67

Acido glicolico 67Definizione e generalità 67Modalità di applicazione 68Indicazioni 68Effetti collaterali 68Esperienza clinica 68

Acido tricloracetico (TCA) 69Definizione e generalità 69Modalità di applicazione 70Indicazioni 70

Precauzioni per l’uso 70Effetti collaterali 70Esperienza clinica 70

Peeling chimico combinato su lentiggini solari e lentigo senili del décolleté e del dorso delle mani 73Protocollo di trattamento 73

TECNICA DI ESECUZIONE 75TECNICA DI ESECUZIONE 76TECNICA DI ESECUZIONE 77CASO CLINICO 1 78CASO CLINICO 2 79CASO CLINICO 3 80CASO CLINICO 4 81CASO CLINICO 5 81CASO CLINICO 6 82CASO CLINICO 7 82CASO CLINICO 8 83CASO CLINICO 9 84

I FILLER 85Introduzione 85Cenni storici 85Il razionale di biorivitalizzazione, bioristrutturazione e filler 85Consigli propedeutici 87Classificazione dei prodotti 87Preparazione e anestesia 87Tecniche d’impianto 88Materiali d’impianto 88Farmaci biorivitalizzanti 88

Acido ialuronico Hidroreserve® 88Cocktail polivitaminico 91PDRN 91

Tecnica 92Protocolli 93

Aminoacidi: ART therapy (Aminoacid Replacement Therapy) 93

Indicazioni 93Tecnica 94Protocolli 94

Effetti secondari e complicanze dei biorivitalizzanti 94Acido polilattico (come rivitalizzante) 94

Preparazione 94Indicazioni 95Tecnica 95Protocolli 95Effetti secondari e complicanze 96

Tecniche innovative: plasma ricco di piastrine (PRP) 96Filler per il corpo 97

Filler non riassorbibili 97Materiali bioristrutturanti 97

Acido polilattico 97Fosfato tricalcico 99

Filler riassorbibili: acido ialuronico 99Grasso autologo 100

Conclusioni 100Bibliografia 101

5. SCLEROTERAPIA FARMACOLOGICAAttilio Cavezzi, Lorenzo Tessari 103

Varici degli arti inferiori 104Generalità sulla scleroterapia 107Materiali d’uso per la scleroterapia 108

Farmaci sclerosanti 108Tetradecilsolfato di sodio 108Polidodecano (lauromacrogol 400) 108Salicilato di sodio 109

Altri materiali 109

INDICE

XI

Tecniche di scleroterapia tradizionale con liquidi 109Tecnica di Raymond Tournay 110Tecnica di Karl Sigg 110Tecnica di George Fegan 110

Scleroterapia ecoguidata (o ecoscleroterapia) 110Schiuma sclerosante 111Scleroterapia delle varicosità minori

(varici reticolari e teleangiectasie) 113Ruolo della compressione 114Complicanze ed effetti collaterali 115Conclusioni 116Bibliografia 117

6. EPILAZIONE CON LASER E LUCE PULSATABruno Giacomo Carrari 119

Introduzione 120Richiami di istologia 120Ciclo del pelo 120Elettrocoagulazione 121Terapia fotodinamica 121Laser e luce pulsata 122La radiazione laser 122

Interazione della luce sul tessuto 123Fototermolosi selettiva 124

Rilassamento termico 126Laser per epilazione 126

Laser a rubino (694 nm) 126Laser ad alessandrite (755 nm) 127Laser a diodi (800-810 nm) 127Neodimio:YAG (1064 nm) 127

Laser e rimozione del pelo 127Approccio al paziente 128Il colloquio 130Tecnica di trattamento 132Dopo il trattamento 133Effetti collaterali 134Tecniche di sensibilizzazione 134CASO CLINICO 1 135CASO CLINICO 2 135CASO CLINICO 3 136Bibliografia 136

Parte II Chirurgia estetica

7. MASTOPLASTICA ADDITIVA: LA CHIRURGIA PER L’AUMENTO DEL SENO

Alessandro Gennai 141

Introduzione 142Cenni anatomici 142Circolazione linfatica 143Innervazione sensitiva 143Strumentario chirurgico 144Protesi mammarie 144Forma 144Superficie 146Riempimento 147Foto e disegno preoperatorio 149Disegno preoperatorio 149

Protesi a profilo tondo 149Protesi a profilo anatomico 149

Tecnica chirurgica 151Scelta del piano di posizionamento 151

Piano parzialmente sottomuscolare e dual plane 152Piano sottoghiandolare 152

Scelta della via di accesso 153A livello areolare 154Nella regione ascellare 155Nel solco sottomammario 155

Medicazione e decorso postoperatorio 155Modulistica 155

Esami preoperatori 155Consensi 156

Complicanze 156Ringraziamenti 160

CASO CLINICO 1 161CASO CLINICO 2 162CASO CLINICO 3 163CASO CLINICO 4 164CASO CLINICO 5 165

8.MASTOPLASTICA RIDUTTIVA: LA CHIRURGIA PER LA RIDUZIONE DEL SENO

Sebastiano Montoneri 167

Introduzione 168Cenni anatomici 168Strumentario chirurgico 168Visita preoperatoria e consenso 170L’intervento 170Tecniche chirurgiche 171Tecnica dell’Autore 171Disegno preoperatorio 171L’intervento vero e proprio 172Il risultato 173Complicanze 173CASO CLINICO 1 174CASO CLINICO 2 175CASO CLINICO 3 176CASO CLINICO 4 177CASO CLINICO 5 178CASO CLINICO 6 179CASO CLINICO 7 180

9. ADDOMINOPLASTICAFabio Ingallina, Renato Fortuna 181

Introduzione 182Anatomia della regione addominale 182Cute 182Tessuto adiposo 182Sistema muscolo-aponeurotico 183Vascolarizzazione 184Sistema linfatico 185Innervazione 185Valutazione preoperatoria 185Anamnesi 185Esame fisico 185

Cute 185Cicatrici 185Pannicolo adiposo sottocutaneo 185Parete addominale muscolare 185

Esame e documentazione fotografica 186Tecnica chirurgica 186Protocollo di prevenzione dell’embolia polmonare 186I fase: disegno operatorio 186II fase: liposuzione 186

Liposuzione nell’ipogastrio e nell’ipocondrio 186Liposuzione nell’epigastrio 186

III fase: incisione 186Incisione cutanea inferiore 186Incisione periombelicale 188

INDICE

XII

Complicanze 212Complicanze locali 212Complicanze sistemiche 212Complicanze rare 213Aspetti di medicina legale 213Modello di consenso informato 213

Degenza 214Trasfusioni 214Complicanze 215Preparazione all’intervento di liposuzione 215Precauzioni per il postoperatorio 215Che cosa fare dopo la liposuzione? 215

Cellulo-release 216Introduzione 216Anatomia patologica 216Tecnica 216Risultati e controindicazioni 216Bibliografia 217

11. AUTOTRAPIANTO MONOBULBARE IN SEDE PUBICA

Vincenzo Gambino 219

Introduzione 220Alopecia pubica: eziologia 220Risvolti psicologici 220Caratteristiche dei peli pubici 220Candidati ideali all’autotrapianto 221Case report: il primo intervento in Italia 222Preoperatorio 223Definizione del rinfoltimento 223Istruzioni preoperatorie 223Strumentario chirurgico 224Anestesia 224

Nella zona donatrice 224Nella zona di ricezione 225

Tecnica chirurgica 225TECNICA DI ESECUZIONE 228Prescrizioni nel postoperatorio 233Complicanze 233Considerazioni 233CASI CLINICI 234Bibliografia 235

Incisione verticale mediana 188IV fase: dissezione 188

Regione soprapubica 188Regione ipogastrica 188Regione epigastrica 188

V fase: plicatura dell’aponeurosi dei muscoli retti 189VI fase: posizionamento del neo-ombelico –

suture paraombelicali 189VII fase: chiusura degli spazi morti 191VIII fase: exeresi dell’eccesso dermo-adiposo 192IX fase: sutura dell’incisione 192X fase: medicazione 192Postoperatorio 193I giornata postoperatoria 193II giornata postoperatoria 193Complicanze 193

Necrosi del lembo addominale o dell’ombelico 193Infezione 193Ematoma e sieroma 193Tromboembolia 193

Bibliografia 193CASO CLINICO 1 194CASO CLINICO 2 195

10. LIPOSUZIONEMaurizio Cavallini, Daniele Blandini, Maurizio Priori 197

Liposuzione: nascita ed evoluzione 198Preparazione all’intervento e tipi di anestesia 198

Anestesia generale 199Anestesia loco-regionale 199Sedazione profonda 200

Tecniche e tipi di liposuzione 200Anestesia e infiltrazione 200Tecnica operatoria 201Management postoperatorio e gestione del dolore 205Associazione con altri interventi e complicanze 209

Lifting cervico-facciale 209Brachioplastica 209Chirurgia della mammella (ginecomastia nell’uomo,

mastoplastiche nelle donne) 210Addominoplastica 211Lifting delle cosce 211

Parte IMedicina estetica

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ENRICO FOLLADOR, PIERGIOVANNI ROCCHI,DOMENICO D’ANGELO, FABIO MARINI

Mesoterapiain medicina

e chirurgia estetica

Mesoterapiain medicina

e chirurgia estetica

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MESOTERAPIA IN MEDICINA E CHIRURGIA ESTETICA1

4

Il merito della scoperta della mesoterapia, come giàaccennato, va a un medico francese, il dottor Pistor, chea partire dal 1952 osservò occasionalmente e dimostròla grande efficacia di farmaci iniettati per questa via. Egliutilizzò la tecnica delle iniezioni intradermiche, definitaanche tecnica delle “microiniezioni locali a dosi leggereo microiniezioni intradermiche” e sottocutanee o, anco-ra, “microiniezioni regionali”.

Pistor decise, dopo qualche tentativo andato a vuotocon iniezioni di procaina, di eseguire iniezioni, nel der-ma corrispondente alla proiezione cutanea della mani-festazione patologica o dolorosa, di alcuni farmaci piùspecifici per le varie forme morbose e ottenne risultatinotevoli dal punto di vista terapeutico. Nasceva così laMesoterapia, ovvero l’intradermoterapia distrettuale e loco-regionale. Infatti, la nascita ufficiale della mesoterapia sipuò fare risalire al 1958 con la prima pubblicazionemedica apparsa su La Presse Médicale.

Oltre ai rapidi effetti terapeutici, il metodo era scevrodi problemi iatrogeni degni di nota, considerando lepiccole quantità di sostanze farmacologiche utilizzate.

Negli anni a seguire aumentò il numero delle indica-zioni terapeutiche. Incominciarono a beneficiarne le ma-lattie osteo-articolari e muscolari, le vasculopatie, alcunemalattie di competenza otorinolaringoiatrica, dermatolo-gica e, allargando il campo alla medicina veterinaria, mi-gliorarono anche numerosi casi di patologie animali.

Il termine “mesoterapia” (dal greco mesos = mezzo)fu coniato dallo stesso Pistor con riferimento al meso-derma, sede delle iniezioni una volta diventato derma,che è il foglietto embrionale mediano da cui originanoi tessuti connettivi.

Nel 1964 insieme al dottor Lebel venne costituita laSocietà Francese di Mesoterapia.

L’ago di 4 mm usato in mesoterapia prende il nomedi Lebel e rappresenta il dispositivo ideale per l’inocu-lazione di sostanze nel derma in maniera veloce e re-lativamente indolore.

Intorno al 1970, per velocizzare gli interventi da ef-fettuare su zone più ampie da trattare, vennero co-struiti multiniettori circolari e lineari a tre o più aghi.

Il 3 marzo 1975 venne fondata a Roma la SocietàItaliana di Mesoterapia per merito dei professori CarloAlberto Bartoletti e Sergio Maggiori.

Nel 1976 ci fu il primo Congresso Nazionale dellaSocietà Italiana di Mesoterapia.

Da allora un crescendo di interesse per i successi tera-peutici ottenibili con tale metodica, la avvicinano sem-pre più al mondo medico accademico internazionale.

Nel 1979 a Bologna venne aperta la Scuola di Me-soterapia e Chimiopuntura. Qui nasceva la “mesotera-pia mirata” dall’intuizione e dalla verifica che le inie-zioni in punti riflessogeni specifici potessero potenzia-re l’effetto terapeutico già di per sé molto valido.

La finalità di questo capitolo è quella di fornire le ba-si per un inquadramento clinico, diagnostico e, so-prattutto, terapeutico della mesoterapia o, più preci-samente, dell’intradermoterapia distrettuale e/o loco-regionale in medicina estetica. Daremo al lettore, me-dico specialista o cultore della materia, la possibilitàdi comprendere quali sono, in medicina e chirurgiaestetica, i fondamentali che designano questa metodi-ca, soprattutto nel trattamento di quelle problemati-che patologiche con aspetti funzionali ed estetici ca-ratterizzati da alterazioni microcircolatorie, trofichecutanee e sottocutanee con o senza sintomi algici.Dette alterazioni, infatti, sottendono ai disturbi e agliinestetismi del “body contour”, e la mesoterapia sicolloca sia come metodica terapeutica elettiva sia co-me terapia alternativa e/o complementare ad altretecniche (dietoterapia, farmacoterapia, chirurgia dellasilhouette, elettroterapia medicale, intralipoterapiaecc.) ufficialmente consolidate dalla pratica clinica eavallate dalla letteratura scientifica e, quindi, scevreteoricamente di potenziale “malpractice”.

Non si farà qui riferimento, se non per cenni, a in-tradermoterapia distrettuale in campi e specialità diffe-renti (dermatologia, ortopedia, flebologia funzionale,terapia del dolore) da quello medico-estetico e a prati-che non ufficiali come mesoterapia omotossicologicae a omeomesoterapia antalgica, in quanto esulano da-gli scopi del testo.

CENNI STORICI

L’importanza della stimolazione cutanea, e in parti-colare della stimolazione con aghi a scopi antalgici, ènota sin dall’antichità.

In Occidente, è in Francia che per mano di Char-les Marcire nel 1948 si intuisce la possibilità di otte-nere benefici dalla stimolazione non solo della cutema anche del tessuto connettivo: veniva praticata ascopi terapeutici l’introduzione diretta nel tessutoconnettivo di specifici mélange di prodotti omeopa-tici.

Nel 1950 in Italia il dottor Rolandini curava alcunemanifestazioni algiche attraverso l’agopuntura intra-dermica; inventò la Rolandina, strumento a forma diruota munito di tante punte.

La mesoterapia con finalità antalgica funzionale edestetica in medicina e chirurgia estetica consiste inun “atto medico a scopo terapeutico e prevede lasomministrazione intradermica distrettuale o locore-gionale di farmaci della Farmacopea Ufficiale”.

I farmaci attualmente utilizzabili in medicina esteti-ca sono costituiti da varie sostanze ad attività preva-lente vasculotropa, lipolitica, biostimolante.

MESOTERAPIA IN MEDICINA E CHIRURGIA ESTETICA 1

5

La Società Italiana di Mesoterapia è il riferimentoprincipale per i convegni che annualmente organizza.

Mentre la divulgazione della metodica per i medicispecialisti delle varie branche mediche che beneficianodi questa metodica terapeutica è attualmente affidataalle scuole private delle società scientifiche che opera-no nel campo della medicina estetica.

La mesoterapia si è diffusa in Africa, in Sud Americaed è apprezzata per la sua efficacia con impiego dipiccole dosi di farmaci, per la sua rapidità d’azione eper l’assenza di effetti collaterali importanti, fatta ecce-zione per i casi di ipersensibilità individuale ai farmacidella farmacopea ufficiale.

DEFINIZIONE

Il termine “meso”, come già accennato, indica la natu-ra e la derivazione mesodermica del tessuto connetti-vo nel quale viene inoculato il farmaco.

È una metodica terapeutica allopatica che consistenell’iniezione intradermica di piccolissime quantità difarmaci della Farmacopea Ufficiale, in previsione diun’azione terapeutica locoregionale nelle zone cutaneecorrispondenti all’area anatomica o all’organo (anche iltessuto adiposo sede dei disturbi a carico del suo mi-crocircolo sottocutaneo è attualmente da considerarsiun organo) sede della lesione o del dolore riferito.

È un atto medico, presuppone quindi una diagno-si e l’identificazione del o dei farmaci da utilizzare.Per essi cambia soltanto la modalità di somministra-zione.

Una definizione particolare che vogliamo riportare èquella della Scuola di Bologna: “La mesoterapia è untrattamento medico che sfrutta la particolare reattivitàdel tessuto connettivale sottoposto a stimoli fisico-chi-mici e che partendo da una precisa indagine eziopato-genetica utilizza ai fini terapeutici l’iniezione intradermi-ca o sottocutanea sfruttando il sinergismo esistente tral’azione riflessoterapica della microiniezione e l’effettomedicamentoso della sostanza iniettata, sia quest’ultimaappartenente alla Farmacopea Ufficiale o definita comesostanza medicamentosa naturale” (Ravaioli R. et al. LaMesoterapia. Bologna: Pluridimensione, 1988).

MECCANISMO D’AZIONEDELL’INTRADERMOTERAPIA

DISTRETTUALE

L’effetto e l’eventuale efficacia della mesoterapia an-che e soprattutto nel controllo del dolore si esplica at-traverso un meccanismo d’azione riconducibile a tretipi di risposta:

1. antalgico-riflessologico;2. antalgico-farmacologico;3. bioumorale o immunologico.

ANTALGICO-RIFLESSOLOGICO

� Stimolazione meccanica dell’ago nell’infissione cu-tanea.

� Reazione alla distensione provocata dall’iniezione delprodotto con azione sui recettori periferici.

Aspetti riflessologici della mesoterapia

L’“azione traumatizzante meccanica” svolta dall’inie-zione intradermica e dall’inoculazione di microdosidi liquidi nella zona ipodermica causa un’iperstimo-lazione delle terminazioni sensitive con il blocco del-la progressione ascendente degli stimoli nocicettiviafferenti secondo la teoria del “gate control” di Mel-zack e Wall. L’azione analgesica si otterrebbe dall’atti-vazione delle sinapsi inibitorie che conducono all’in-terruzione dell’arco riflesso doloroso. In questo mec-canismo i primi neuroni implicati sono gli interneu-roni della sostanza gelatinosa di Rolando a livellodelle corna posteriori del midollo spinale; gli inter-neuroni situati a livello II e III della lamina di Rexedcontrollerebbero lo stimolo nocicettivo mediantel’attivazione di un interneurone inibitorio da parte distimoli condotti nelle fibre ad ampio diametro (Aa eAb) deputate alla sensibilità tattile e propriocettiva.La prevalenza degli impulsi condotti nelle fibre a pic-colo diametro (fibre Ad e le fibre amieliniche C) de-putate alla trasmissione di sensibilità algogena apri-rebbe, invece, il cancello ai segnali di dolore (Figg.1.1 e 1.2) La principale via ascendente della sensa-zione dolorifica è costituita dalla via spinotalamica,formata da due fasci:

1. neospinotalamica, o diretta, che raggiunge diretta-mente i nuclei ventrali latero-posteriori (VLP) deltalamo che informa la corteccia somatosensitiva;

2. paleospinotalamica, o indiretta, composta da fibrebrevi che raggiungono la formazione reticolare bul-bopontina (risposte neurovegetative del dolore)(Fig. 1.3).

Questi due tipi di fibre inviano dei messaggi collatera-li alle cellule della sostanza gelatinosa di Rolando (SG).La sostanza gelatinosa eserciterà un’influenza inibitricesulle fibre afferenti. Le grosse fibre attivano la sostanzagelatinosa, determinando un aumento di questo effettoinibitore. L’insieme di questo sistema costituisce il “gatecontrol system” o sistema di controllo di soglia) e si tro-


6

va situato a livello del corno posteriore del midollo. Legrosse fibre dei cordoni posteriori (via lemniscale) infor-mano i centri superiori, che possono, di ritorno con l’in-termediario delle vie discendenti, esercitare il loro con-trollo sul corno posteriore: il “central control trigger”, osistema di controllo centrale (Fig. 1.3).

L’azione della mesoterapia si esplica attraverso mo-dificazioni tissutali indotte da sostanze farmacologica-mente attive, iniettate localmente (meccanismo far-macologico), esaltato dal fatto che i farmaci iniettati inquantità ridotta rispetto alla terapia tradizionale rag-giungono le sedi bersaglio in alta concentrazione econ lunga permanenza, evitando il filtro epatorenale enon danneggiando così altri organi.

ANTALGICO-FARMACOLOGICO

� Minime dosi di farmaco.� Poco aggressiva.� Utile quando è controindicato l’uso di farmaci per

via sistematica.

� Fig.1.1 Rappresentazione schematica delle afferenzesomestesiche non specifiche (sistema extralemniscale)secondo Cambier. Le vie sono principalmente controlate-rali, ma esiste ugualmente un contingente omolaterale. Lamaggioranza delle fibre termina nella formazione reticola-ta del tronco cerebrale; è da notare la proiezione corticalebilaterale (da: Cambier J et al. Neurologia. 11a ed. Milano:Elsevier Masson, 2009).

� Fig. 1.2 Teoria del “gate control”, di Melzack e Wall.

� Fig. 1.3 La teoria del “gate control”, di Melzack e Wall.Le grosse fibre Ab (G) e le piccole fibre Ad e C (P) si arti-colano con il neurone centrale (T), origine del fascio paleo-spino-talamico (o via extralemniscale), che mette in insta-bilità il sistema d’azione.

Sistemadi azione

Controllocentrale

G = Fibre AbEntrata

P = Fibre Ad e C

Sistema di controllo di soglia

T

SG

Aspetti farmacologici della mesoterapia

L’azione antalgica protratta della mesoterapia è dovutaall’utilizzo del farmaco specifico usato. Vengono utiliz-zati farmaci della farmacopea ufficiale.

Gli aspetti peculiari sono:

� dose notevolmente ridotta;� via di somministrazione sottocutanea e localizzata.

Dolore trasmesso lungofibre Ad e C

Stimolo trasmesso lungofibre Ab

Corna posteriori del midollo spinaleSostanza gelatinosa di RolandoCorteccia cerebrale

non specifica

Talamonon specifico

Formazione reticolatamesencefalica

Formazionereticolo-bulbare

Fascio spino-reticolotalamico omolaterale

Via leminiscale

Via extra-leminiscale

F. spino-reticolo-talamico

F. paleo-spino-talamico

Fascio spino-reticolo-talamico


7

Le iniezioni intradermiche della mesoterapia costitui-scono un piccolo deposito di farmaco le cui molecole,per diffusione, vanno a interessare i siti cellulari specia-lizzati alla mediazione degli effetti farmacologici, diretta-mente e rapidamente, senza che per questo sia necessa-ria un’ottimale (steady-state plasmatico) concentrazionenel circolo generale. Ciò equivale a una maggiore biodi-sponibilità e concentrazione tissutale del farmaco chenon deve raggiungere il circolo ematico per agire. Neconsegue la riduzione degli eventuali effetti collaterali.

Si utilizzano nella pratica due tipi principali di prepa-razioni:

� soluzioni: preparazioni acquose di un farmaco;� sospensioni: fase solida dispersa finemente in fase

liquida iniettabile.

BIOUMORALE-IMMUNOLOGICO

L’introduzione di una sostanza nel derma è in grado diindurre una risposta immunologica che può essere:

� aspecifica con attivazione di macrofagi e comple-mento;

� specifica con la produzione di anticorpi o di linfoci-ti specifici.

STRUMENTAZIONE

� Comuni siringhe monouso da 5-10 cc (ma ancheda 20 cc).

� Aghi da 4 e 6 mm sterili monouso ¥ 0,4 (27 g),detti di Lebel.

� Aghi da 4 mm o 13 mm (30 g). Entrambi da inne-sto singolo alla siringa (Luer) oppure a innesto permultiniettore (Record).

� Multiniettori lineari a 3-5-7 aghi. I più utili sonoquelli a 3 aghi.

� Multiniettori circolari a 3-5-7 aghi.

FARMACI UTILIZZATI

� Farmaci della farmacopea ufficiale (utilizzati singo-larmente).

� Preparati omotossicologici (anche in associazione).

METODO

Vengono praticate microiniezioni intradermiche incorrispondenza della proiezione cutanea dell’organoleso o parte d’organo:

� 0,10-0,20 mL di farmaco (con o senza diluizione);� infissione angolata a 45° a produrre un piccolo

pomfo (rigorosamente intradermico);� numero dei pomfi distanziati di 1-2 cm a coprire

l’area interessata;� volume totale iniettato variabile ma per area inte-

ressata 3-5 mL circa di farmaco.

CONCETTI GENERALI

� Non mescolare mai i farmaci (in chimica farmaceu-tica 1+1 = ?).

� Usare sempre i farmaci in monosostanza diluiti insoluzione fisiologica o acqua sterile bidistillata periniezioni.

� Non utilizzare mai farmaci non appartenenti allafarmacopea ufficiale italiana.

� Usare sempre materiali monouso e smaltirli subitodopo negli appositi contenitori.

� Avere sempre a disposizione un kit di rianimazionecardiorespiratoria per le emergenze.

SEDUTE

È importante valutare i seguenti parametri quando siprende in considerazione la mesoterapia con finalitàestetico-funzionale:

� frequenza delle sedute;� numero delle sedute;� fase d’attacco;� fase di controllo;� fase di mantenimento.

I DIECI MOMENTI FONDAMENTALI

1. Riempimento della siringa.2. Montaggio dell’ago o del multiniettore.3. Scelta delle aree da trattare.4. Preparazione della posizione del paziente (Fig. 1.4).5. Iniezione.6. Esecuzione di iniezioni multiple.7. Verifica del trattamento.8. Trattamento con multiniettore utile nelle dermatiti.9. Applicazione di pomata antinfiammatoria-lenitiva.

10. Manutenzione e smaltimento degli strumenti (Fig. 1.5).

INDICAZIONI

� Patologia osteo-articolare e muscolo-tendinea.� Riabilitazione motoria.


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MESOTERAPIA ENERGETICAE MESO-AGOPUNTURA

Le microiniezioni praticate a distanza dalla regione affet-ta, come nel caso della mesoterapia energetica, esplica-no effetti legati a fenomeni di riflessoterapia. Ogni ago,sia quello usato in agopuntura sia quello usato in meso-terapia, una volta introdotto nella pelle evoca degli sti-moli nocicettivi che generano a loro volta un’analgesiasecondo la teoria del “gate control midollare”.

L’introduzione medicamentosa per via mesoterapica– a livello di punti specifici propri dell’agopuntura, se-condo la mappa agopunturistica (meso-agopuntura),in corrispondenza dell’orecchio (meso-auricolotera-pia), a livello metamerico della zona corporea affetta– darebbe, secondo certi Autori, dei risultati soddisfa-centi, specialmente quando si associa la mesoterapiaenergetica alla mesoterapia classica; in questo caso cisarebbe un’esaltazione degli effetti terapeutici delledue metodiche.

Come è stato accennato all’inizio del capitolo, ver-ranno prese in esame le patologie con implicazioni fun-zionali ed estetiche che riguardano il corpo e il lorotrattamento mesoterapeutico, come la patologia micro-vascolare venolinfatica, l’adiposità localizzata e la panni-culopatia edematofibrosclerotica (PEFS).

PEFS E ADIPOSITÀ LOCALIZZATA

La PEFS riconosce una predisposizione genetica unitaa cause concomitanti quali: genetica, stile di vita, far-maci, ambiente, postura, endocrinopatie, obesità, so-vrappeso, insufficienza venolinfatica (Tab. 1.1).

Predisponente è la stasi del sistema microvasculo-connettivale a causa del rallentamento del flusso a li-vello del microcircolo dermo-ipodermico; scatenante

� Patologia vascolare.� Patologia otorinolaringoiatrica (acufeni, ipoacusie

fluttuanti, otiti, riniti allergiche, tonsilliti).� Patologia dermatologica (acne, cheloidi, alopecia

areata).� Invecchiamento cutaneo (viso, collo).� Panniculopatia edematofibrosclerotica (PEFS).� Adiposità distrettuale.

È opportuno valutare sempre la frequenza delle se-dute (1 o 2 per settimana), le reazioni possibili a que-sto trattamento, il dolore e le manifestazioni allergi-che. L’anestesia locale permette di ridurre le reazionidolorose, anche se il suo utilizzo non è sistematico. Lemanifestazioni allergiche sono rare.

� Fig. 1.4 Posizioni del paziente per la mesoterapia in medicina estetica. (Per gentile concessione del Dott. Stefano Marcelli,Scuola Italiana di Mesoterapia, www.meso.it)

a b c

� Fig. 1.5 Materiale usa e getta per la mesoterapia inmedicina estetica.


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è l’edema ricorrente del tessuto adiposo per aumenta-ta permeabilità del sistema capillare. Avremo:

� stasi con aumentata permeabilità ed edema;� danno cellulare con fibrosi iniziale;� connettivizzazione tissutale fibrosclerotica;� formazione di micro- e macronoduli lobulari adi-

posi.

L’adiposità localizzata è l’eccedenza di tessuto adi-poso in sedi caratterizzanti il sesso femminile (diversadalla panniculopatia edematofibrosclerotica perché iltessuto adiposo non è alterato).

Si rivela utile in questi casi la mesoterapia con basixantiniche per ridurre il volume degli adipociti (Figg. 1.6e 1.7) attraverso l’inibizione della fosfodiesterasi, conconseguente azione prolungata dell’adenosina monofo-sfato (AMP) ciclico e prolungamento della lipolisi dellebasi xantiniche diluite con soluzione fisiologica sterile inparti uguali, fino a 10 mL; è utile anche l’associazionecon L-carnitina associata a fisiologica + 0,5 mL di bicar-bonato (fiale da 10 mL-10 Eq/mL) per intensificare la b-ossidazione degli acidi grassi liberi provenienti dalla de-molizione dei trigliceridi e attuata dalla base xantinica.

ANAMNESI E DIAGNOSI

L’anamnesi fisiologica comprende: abitudini alimentarivoluttuarie (fumo, alcol), alvo, diuresi, attività fisica,menarca e regolarità del ciclo mestruale, uso di estro-progestinici, tipo di lavoro, abitudine all’uso di calzecontenitive o indumenti stretti, familiarità per panni-culopatia e flebopatie.

L’anamnesi patologica remota considera in particolarele patologie endocrinologiche e le flebolinfopatie.

Una diagnosi non strumentale prevede:

� visita per PEFS e dismorfometria in ortostatismo(ispezione); valutazione degli inestetismi in fase ri-lassata e chiedendo alla paziente di contrarre i mu-scoli dei vari distretti;

� attenzione alle vere e false culotte de cheval;� attenzione alle varicosità apprezzabili, al dermografi-

smo e anche alla presenza di piccoli ematomi (pal-pazione);

� attenzione alla dolorabilità e alla temperatura altatto delle sedi interessate;

� ricerca di edemi da stasi declivi e alla periferia inclinostatismo;

� controllo pressorio e visita dell’addome mirata, conriguardo per l’aia epatica e lo stato dell’addome(colon irritabile).

Ormonali

Alimentari

Abitudini di vita

Assunzione di farmaci

Patologia circolatoria

Patologia endocrinologica

Patologia osteoarticolare

Tab. 1.1 Cause della PEFS

� Fig. 1.6 Adipociti ripieni di trigliceridi (vacuolo lipidi-co), tipici delle adiposità localizzate. (Da: Curri SB.Compendio di semeiotica clinica e strumentale delle pan-nicolopatie. Milano: Edra, 1994.)

� Fig. 1.7 Adipocita: cellula ad anello con castone, poi-ché spesso ha un unico grande vacuolo riempito di unasola goccia di grasso, che sposta il nucleo da una parte.Produce e immagazzina grassi neutri. (Da: Curri SB.Compendio di semeiotica clinica e strumentale delle pan-nicolopatie. Milano: Edra, 1994.)

grasso

grasso

grasso


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TRATTAMENTO MESOTERAPICODI PEFS E ADIPOSITÀ LOCALIZZATA

Gli obiettivi del trattamento mesoterapico sono preva-lentemente di tre tipi.

1. Lipolitico: si ottiene con basi xanitiche (teofillina,aminofillina per uso e.v.) 2-3 mL, eventualmenteintegrate, in siringa separata, da L-carnitina, diluitacon fisiologica e tamponata con 1 cc di bicarbona-to (è possibile un uso orale: 2 g/die).

2. Vasculotropo: si ottiene con l’utilizzo di mesoglicano1 fl, diluito con fisiologica o acqua bidistillata + bi-carbonato 1 cc, eventualmente in associazione peros con flebotonici o linfagoghi (benzopironi) a me-dio-alto dosaggio.

3. Eutrofizzante: si ottiene con l’utilizzo di PDRN (po-lidesossiribonucleotide), 1 o 2 fiale per seduta,sempre in siringa separata e diluito con soluzionefisiologica o acqua per soluzioni iniettabili, con 1 ccdi bicarbonato per iniezioni.

Queste infiltrazioni possono essere praticate in ognizona del corpo (coscia, ginocchio, gluteo, regione cer-vicale ecc.) senza alcuna controindicazione (Figg. 1.9 e1.10; Tab. 1.2).

L’attività farmacologia dei farmaci utilizzati in meso-terapia dovrebbe esplicarsi come:

� influenza sul riassorbimento dell’edema sottocuta-neo;

� azione sulla fibrosi interstiziale connettivale e peri-vascolare;

� ripristino del microcircolo e riequilibrio del meta-bolismo protidico e lipidico.

La diagnosi strumentale comprende:� teletermografia;� termografia a contatto;� analisi bioimpedenziometrica (composizione corporea);� ecografia;� misurazione con metro e/o plicometro.

STADI ISTOLOGICI DELLA PEFS

Gli stadi istologici della PEFS sono quattro (Fig. 1.8).I Edema e lipoedema, dissociazione, allagamento in-

terstiziale, fuoruscita di trigliceridi.II Manifestazioni abiotrofico-regressive degli adipociti.III Dissociazione e rarefazione adipocitaria con neofi-

brillo-poiesi collagene; micronoduli.IV Scomparsa della tipica lobulazione, formazione

quindi di macronoduli incapsulati da travate con-nettivali; liposclerosi diffusa, fenomeni atrofici edistrofici di epidermide e annessi.

Sono utili farmaci con valenza sul microcircolo neglistadi iniziali, come GaG, CoA, buflomedile; non è piùpossibile iniettare troxerutina + carbazocromo perespresso divieto sul foglietto del preparato commer-ciale (per esempio: mesoglicano 1 fiala + soluzione fi-siologica + 1 mL bicarbonato di sodio).

STRUMENTI NECESSARI PER PRATICARELA MESOTERAPIA IN MEDICINA ESTETICA

Aghi di Lebel: 4-10 di spessore, 4 mm di lunghezza inutilizzo singolo, oppure in utilizzo su multiniettori da 3a 18 aghi; sia l’ago singolo sia il multiniettore si inne-stano con attacco Luerlock su comune siringa da 10 oda 20 mL con cono concentrico o eccentrico.

� Fig. 1.8 (a) Lipoedema al primo stadio della PEFS da stasi capillaro-venulare che esita in edema del derma e lipoedema del-l’ipoderma. Essendo l’ambiente del derma idrofilo e quello dell’ipoderma idrofobo, l’estrinsecazione morfologica dell’edema in tes-suti strutturalmente diversi è anch’essa diversa. (b) Neoformazione di collagene intralobulare e connettivizzazione nel III-IV stadiodella PEFS. Le fibre collagene differenziatesi dalle reticolari (precollagene) iperplastico-ipertrofiche si raccolgono in fasci e trava-te con comportamento similcapsulare nei confronti di adipociti in preda a fenomeni abiotrofico-regressivi e lacune di grasso extra-cellulare. (c) Altre volte il connettivo neoformato va in preda a scleroialinosi; ingloba pochi adipociti più o meno alterati, isolando-li dal contesto cellulare. (Da: Curri SB. Compendio di semeiotica clinica e strumentale delle pannicolopatie. Milano: Edra, 1994.)

a b c


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Anatomia funzionale

Al di sotto della cute vi sono due diversi tipi di grasso:il grasso areolare, suddiviso in cellette verticali da settifibrosi a direzione verticale provenienti dalla fascia su-perficiale, e il grasso lamellare più profondo, posto al disotto della fascia superficiale e suddiviso in celle più

� Fig. 1.9 Sede dell’inoculo intradermico effettuato conago singolo: (a) inoculo preciso nel derma; (b) fuoriuscitadi farmaco (possibile).

� Fig. 1.10 Le dieci localizzazioni della lipodistrofia: 1anca, 2 glutei, 3 coscia, 4 ginocchio, 5 gamba, 6 caviglia,7 addome, 8 braccio, 9 rachide cervicale, 10 rachide lom-bare.

Addome superiore

Addome inferiore

Fianchi, regione lombare, iliaca anteriore e posteriore

Regione trocanterica

Regione mediale del ginocchio

Pieghe dorsali?

Regione ascellare e mediale del braccio?

Alterazioni “cellulitiche” (PEFS)

Affezioni dolorose da buffalo-hump

Tab. 1.2 Aree del corpo e affezioni idonee al trattamento

� Fig. 1.11 Tipi di grasso sottocutaneo.

Cute

Grasso alveolare

Fascia superficiale

Grasso lamellare

Fascia profonda

� Fig. 1.12 Adiposità localizzata e profilo.

1

9

21

4

5

7

6

8

10

a b

Retrazionicicatrialicutanee

3

grandi e da setti fibrosi verticali e obliqui (Fig. 1.11). Lafigura 1.12 illustra la disposizione del grasso areolare,lamellare e della fascia superficiale, a livello dei fianchie della regione trocanterica, prima e dopo modella-mento. Per ottenere dei buoni risultati con i tratta-menti, bisogna trattare prima lo strato di grasso postopiù profondamente, poiché è quello che subisce lemaggiori influenze costituzionali, ormonali e legate al-l’aumento di peso. Se non si alleggerisce lo strato adi-poso profondo, non potrà avvenire una buona ridefi-nizione del profilo.

Lembo sottile, lembo leggero

Lembo spesso, lembo pesante


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� stimolare la circolazione;� eliminare i cataboliti;� ridurre il tessuto adiposo, se necessario: non neces-

sariamente cellulite è uguale a grasso, anzi, spessole celluliti più resistenti si osservano nelle personemagre.

La componente fibrosa presente nel tessuto adiposoin percentuale variabile ostacola la diffusione dei far-maci iniettati e la loro azione.

Il sistema fasciale superficiale nei due sessi è diffe-rente.

Nella donna l’adesione della fascia alla cresta iliacaavviene alcuni centimetri al di sotto rispetto all’uomo(Figg. 1.13-1.15).

Lo strato adiposo, come già detto, in base a studirecenti è considerato organo diffuso e non più tessuto,per le molteplici funzioni metaboliche che lo coin-volgono.

� Funzione meccanica di protezione dei tessuti nobi-li che ricopre.

� Limita la dispersione di calore.� Ricca riserva temporanea di combustibile.� Sintetizza attivamente grasso di riserva dai carboi-

drati e dalle proteine.� Libera lipidi nel torrente circolatorio.� È sensibile a segnali ormonali e neurovegetativi.

La tabella 1.3 fornisce uno schema dei protocolli te-rapeutici.

TRATTAMENTO MESOTERAPICO DELLA PEFSCON FARMACI OMEOPATICI

In base all’eziologia della PEFS strettamente collegataall’insufficienza venoso-linfatica con grave ostacolo al-la circolazione venosa di ritorno e raccolta di cataboli-ti, gli obiettivi sono:

� Fig. 1.13 Sistema fasciale sottocutaneo e differenze nei due sessi.

� Fig. 1.14 In nero le zone di aderenza massima; in grigioquelle di aderenza moderata; color pelle quelle di scarsaaderenza.

Fascia superficiale

Grasso superficiale

Grasso profondo

Muscolo

Cute

Fascia superficiale

Grasso superficiale

Grasso profondo

Muscolo

Cute


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I farmaci utilizzati sono:

� circolazione: 1 fiala Aesculus injeel;� linfatici: 1 fiala Lymphomyosot;� alterazioni metaboliche (obesità): Graphites injeel,

1 fiala.

ALLERGIA DA FARMACI

L’allergia da farmaci è dovuta all’interazione tra un far-maco e un paziente precedentemente sensibilizzato alfarmaco stesso. Le reazioni allergiche possono esseresuddivise in quattro tipi.

� Tipo I (anafilassi): è dovuta all’incontro tra il farma-co (allergene) e anticorpi fissati sui mastociti o leu-cociti con successiva liberazione di sostanze farma-cologicamente attive.

� Tipo II (autoallergica): il farmaco o i suoi metaboli-ci si combinano con proteine endogene per cuiqueste non vengono più considerate autologhe.

� Tipo III: la reazione antigene (farmaco)-anticorpo èin grado di attivare il complemento e la fagocitosida parte di leucociti con liberazione di sostanze far-macologicamente attive.

� Tipo IV (allergia di tipo ritardato): dovuta all’attiva-zione di linfociti T, ha il carattere della cronicità.

Adiposità localizzate (addome e arti inferiori)

Correzione del regime alimentare+aminofillina, teofillina (soluzioni e.v. 240 mg/10 mL) 2-4 mLa volume con soluzione fisiologica fino a 10 mL

oppure

aminofillina, teofillina 2 mL + carnitina (1 g/5 mL) a volumecon soluzione fisiologica fino a 20 mL

Adiposità localizzate complicate da PEFS ai primi stadi

Correzione del regime alimentare e terapia idropinica+aminofillina, teofillina 2-4 mL (soluzioni e.v. 240 mg/10 mL)+mesoglicano 1 mL (30 mg/mL) a volume con soluzionefisiologica fino a 10 mL

PEFS

Terapia sistemica con troxerutina + carbazocromo o diosmina per os+mesoglicano 2 mL (30 mg/mL) a volume con soluzionefisiologica fino a 10-20 mL

PEFS con insufficienza venosa cronica e flebolipolinfedema

Terapia sistemica con troxerutina + carbazocromo o diosmina o bemzopironi per os+glucosamina solfato 400 mg (1 fiala A principio + 1 fiala Bdiluente)

+0,5 mL sodio bicarbonato (1 mEq/mL) in siringa da 5 mLnon diluito

se c’è componente adiposa clinica nella stessa seduta si può associare, ma in altra siringa, il protocollo per le adiposità localizzate

Invecchiamento cutaneo, striae distensae, rilassamentocutaneo dermico e biostimolazione intradermica

Correzione del regime alimentare con integrazioneaminoacidica per os

PDRN integro1 fl (5,625 mg/3 mL) in siringa da 5 mL nondiluito con tecnica mesoterapica a pomfi (pavimentazione)dell’area anatomica di viso e/o collo

Soluzione di frammenti di acido ialuronico e aminoacidiprecursori del collagene, dell’elastina e dei GaG in soluzione fisiologica e sodio bicarbonato (fiale pronteall’uso – medical device di III livello) da iniettare contecnica mesoterapica tradizionale (viso, corpo)

Soluzione acida e ipertonica di frammenti di acidoialuronico e aminoacidi (fiale pronte all’uso – medicaldevice di III livello) da iniettare con tecnica mesoterapicatradizionale (viso, corpo)

Le sedute di mesoterapia andrebbero eseguite:

• settimanalmente le prime 4• ogni 2 settimane le altre 4• 1 volta al mese, a seconda dei singoli casi clinici,

come terapia di mantenimento

Tab. 1.3 Protocolli iniettivi di intradermoterapia distrettuale in medicina e chirurgia estetica

� Fig. 1.15 Ipertrofia del grasso lamellare.


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Con il tempo sono emerse notevoli esigenze nontanto e solo scientifiche, quanto anche dottrinali egiuridiche scaturite dalla sempre maggiore richiesta eattuazione del trattamento mesoterapico e dalle suepotenzialità. La SIM (Società Italiana di Mesoterapia)sin dalla sua fondazione si è fatta carico di queste esi-genze in modo da assegnare alla mesoterapia quelladignità di concezione terapeutica che, pur consisten-do in “semplici” infiltrazioni intradermiche o sottocu-tanee eseguite con strumentazione idonea di farmacidotati di un certo potenziale anche se diluiti alle mini-me concentrazioni, necessita di una corretta diagnosie quindi di una scelta terapeutica adeguata – appan-naggio esclusivo del medico abilitato legalmente allaprofessionalità richiesta. Il ricorso sempre più fre-quente alla mesoterapia e la necessità sempre piùpressante di un chiarimento scientifico sul suo mecca-nismo d’azione ponevano esigenza anche di caratteremedico-legale e giuridico.

A tal proposito fondamentale per le nostre riflessio-ni è il riferimento alla sentenza emessa dalla Preturadi Torino il 19/10/1985, in cui i giuridici di meritohanno ritenuto la mesoterapia un’attività terapeuticache richiede una “…qualificata competenza, precisan-do che non è consentito delegarne l’esercizio a perso-nale ausiliario, nel qual caso il medico concorre nelreato di esercizio abusivo di una professione sanitaria(art. 348 codice penale), commesso dalla persona de-legata”.

Tra i punti più interessanti messi in rilievo dal Preto-re di Torino, rientra il fatto che la pratica mesoterapi-ca non può essere assimilata, neppure per analogie,alle iniezioni indicate all’art. 16 del R.D. 31/05/1928n. 1334 (che nel disciplinare le arti ausiliarie dellaprofessione sanitaria consente all’infermiere di prati-care iniezioni dermiche, ipodermiche, intramuscolari)considerando quindi l’iniezione propria della mesote-rapia un atto medico.

L’interesse medico-legale per la mesoterapia vieneulteriormente confermato da un lavoro del professorDomenico Vasapollo, dell’Istituto di Medicina Legaledell’Università di Bologna, in cui, come è possibileleggere nelle conclusioni, l’Autore riferisce degliaspetti tecnici e dottrinali del trattamento mesoterapi-co, ne esamina i possibili meccanismi d’azione, le in-dicazioni cliniche e gli inconvenienti che possono ve-rificarsi (L’esercizio della mesoterapia e la responsibili-tà professionale, pubblicato sulla Rivista Italiana diMedicina Legale, anno VII, n. 1, gennaio-marzo1985). In effetti, questa terapia può essere fonte didanni tanto in ordine alla scelta e all’indicazione deltrattamento, quanto per l’uso dei farmaci e degli stru-menti mesoterapici. Lo stesso Autore considera lequestioni relative alla responsabilità professionale an-

Le reazioni allergiche che più frequentemente si ve-rificano in mesoterapia sono quelle di tipo I e II (orti-caria, shock anafilattico, edema angioneurotico easma).

Gli shock anafilattici, benché siano eventi rari a veri-ficarsi, rappresentano una possibile complicanza.

Principi da ricordare nella preparazione di un farmaco

In primo luogo bisogna cercare di evitare le possibiliinterazioni tra farmaci diversi. Il pH è uno dei fattoriprincipali di incompatibilità, in genere tanto più unasoluzione è concentrata, tanto più è stabile.

Nel preparare le formulazioni da iniettare ci si deveattenere alle regole della cinetica chimica delle solu-zioni.

� Non è consigliabile unire farmaci a soluzioni conte-nenti proteine o aminoacidi

� Non miscelare soluzioni oleose con soluzioni ac-quose o alcoliche.

� Usare solo diluenti semplici (acqua bidistillata o so-luzione fisiologica).

� Considerare il pH dei soluti e dei solventi.� Considerare che il più delle volte le interazioni chi-

miche non si vedono microscopicamente.� Non associare, unendoli, due farmaci che produco-

no fra di loro fenomeni farmacologici di competi-zione o effetti farmacodinamici contrapposti.

� Evitare il più possibile le associazioni.� Valutare le percentuali di diluizione.� Prestare attenzione alle possibili reazioni di ossido-

riduzione.� Non associare farmaci di composizione complessa,

estratti o enzimi.� Considerare la stabilità dei farmaci.� Avere sempre presente le proprietà farmacologi-

che, farmacocinetiche, farmacodinarniche e i mec-canismi d’azione dei farmaci.

RIFLESSIONI MEDICO-LEGALIIN TEMA DI MESOTERAPIA

PIERGIOVANNI ROCCHI

Fino a qualche tempo addietro la mesoterapia nonera praticata, per lo meno in Italia, da molti medici,anche se le richieste di tale terapia, soprattutto incampo medico-estetico erano frequenti. Si trattavaspesso di interventi non codificati che utilizzavanomescolanze farmacologiche frutto di “intuizioni” dichi le iniettava, il cui risultato poteva anche essere le-sivo per il paziente.


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che in rapporto all’inosservanza degli obblighi con-trattuali. È inoltre interessante riportare anche un bra-no del suddetto scritto, nel quale si fa riferimento allamesoterapia come terapia “nella quale il ricorso astrumenti curativi richiede capacità professionali inne-gabili specialmente in funzione della formulazionedella corretta diagnosi e in rapporto all’impiego deifarmaci. Motivo di riflessione deve essere proprio laprescrizione e l’uso di mezzi farmaceutici la cui com-mercializzazione non è stata autorizzata dalla compe-tente autorità, ovvero la cui utilizzazione avviene se-condo schemi (dosaggi, vie di somministrazione ecc.)diversi da quelli raccomandati dalla dottrina correntesulla base della prescritta prescrizione farmaceutica.Quest’ultimo elemento è quello che propone i piùimportanti motivi di riflessione in mesoterapia, poi-ché si ricollega alla problematica della responsabilitàprofessionale.

Pur essendo questo tipo di terapia tra quelli gravatida una bassa rischiosità, non è da escludere l’eventua-lità che ne possano derivare danni all’assistito, dannidirettamente provocati dall’introduzione nell’organi-smo di sostanze che possono essere causa di fenome-ni tossici o di reazioni abnormi, ma anche danni deri-vanti dall’errato ricorso a una terapia non utile, ineffi-cace o addirittura inutile…”.

Non si intende arrivare a delle conclusioni, ma in-dubbiamente porre all’attenzione di chi legge l’accen-to sull’importanza che una particolare scelta terapeu-tica implica, con tutte le conseguenze a essa correla-bili.

Si è visto come sia il ragionamento diagnostico aconferire alla mesoterapia il valore di terapia appan-naggio esclusivo del medico abilitato alla professione(Pretura di Torino, sentenza 19/10/1985), configuran-do altrimenti il reato previsto dall’articolo 348 del co-dice penale inerente all’esercizio abusivo di una pro-fessione. Ma oltre alla diagnosi, l’atto mesoterapico,nella sua definizione di atto medico, a tutti gli effettiviene completato dalla prescrizione e dall’uso di so-stanze farmacologicamente attive. Proprio l’uso chein mesoterapia viene fatto del medicamento ponenon pochi e seri motivi di riflessione. Principalmente,da quando si sono studiati più a fondo i probabilimeccanismi di azione della mesoterapia, è semprestata convinzione di chi scrive l’esigenza di utilizzarenella pratica mesoterapica monosostanze, onde evita-re i rischi derivanti dall’uso di mescolanze farmacolo-giche.

I medicamenti, infatti, vengono utilizzati secondoschemi (intesi come dosaggio, mescolanza, via disomministrazione) non abituali e usuali e spesso nonsupportati da adeguata sperimentazione e sommini-

strati secondo la personale concezione del medicooperante, questo anche alla luce definente il farmaco“sostanza semplice composta, da somministrare peruso interno ed esterno, utilizzato a dose di medica-mento, ossia in quantità e qualità tali da giovare allapersona…” (VI sezione 24/02/1969).

L’uso del farmaco se da una parte deve giovare allapatologia che il paziente presenta, dall’altra, peraltro,ha sempre insita in sé la possibilità di provocare undanno cosiddetto iatrogeno.

Tale danno può derivare anche dall’uso negligente,imprudente o inosservante di leggi e regolamenti cheviene fatto del medicamento riguardo alla particolarescelta, al dosaggio e al tempo di esecuzione della te-rapia. Il danno in questione può parimenti essere pro-vocato dall’errore diagnostico, cui può quindi conse-guire anche l’errore prescrittivo, nel qual caso giovarammentare che: “… l’inesatta diagnosi e la correlati-va cura non sono sufficienti a interrompere il rappor-to causale tra l’azione e l’evento quando si presentinocome previste e ricorrenti […] mentre escludonol’anzidetto rapporto causale quando abbiano caratte-re fortuito o del tutto eccezionale, come nel caso incui la diagnosi o la scelta del mezzo terapeutico siafrutto di dolo o di colpa grave del sanitario…” (Cassa-zione, sentenza 22/04/1964, n. 309).

L’errore diagnostico e le sue conseguenze, oggi, so-no materia di contenzioso giuridico e medico legale esempre maggiormente oggetto di studio in tutte lebranche della medicina, come per esempio si può ri-levare nella recente relazione di Federspil G e Scan-dellari C, L’errore clinico: una introduzione (Atti del 94°Congresso della Società Italiana di Medicina Interna,Roma: Ed. Luigi Pozzi, 1994). Il suddetto danno po-tenzialmente deriverebbe, inoltre, da una mancata oerrata valutazione degli effetti della sostanza medica-mentosa che si intende utilizzare, dal perdurare dellaprestazione prescrittiva o dell’arbitraria prescrizionedi un farmaco per una patologia per la quale non sus-sistano adeguata esperienza e sperimentazione clinica(come da regolamenti). Un esempio recente riguardala prescrizione di una sostanza a base di troxerutina ecarbazocromo per via mesoterapica, con interventoanche di una nota ministeriale. Ciò che si è scrittopuntualizza l’esigenza di operare nell’aspetto più deli-cato che propone la mesoterapia, ossia la prescrizionee la somministrazione di sostanze farmacologiche,con la valutazione minuziosa dei rischi connessi altrattamento, quando non esistano studi clinici e do-cumentali completi sul composto da utilizzare. Inquesto caso un esempio è dato dall’anestetico localedi cui anche recentemente, in un dettagliato articolo,se ne analizzano le potenzialità lesive (Arrigo E, Rea-zioni avverse da anestetici locali, Aggiornamento medi-


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che la utilizzano possono confermare tramite la loroesperienza e, pertanto, alla luce anche della prece-dente sentenza, sarebbe opportuno che, accanto allastesura di una cartella clinica completata in ogni suaparte, vi fossero l’accertamento e la valutazione deifarmaci che si intendono utilizzare con il loro poten-ziale allergenico.

L’uso della “prova epicutanea”, comunque, non èesente da critiche e valutazioni contrastanti, comeviene confermato da studiosi della materia; negli isti-tuti ospedalieri la prova epicutanea viene eseguita so-prattutto quando si prescrive l’uso di farmaci antibio-tici. Giova altresì ricordare come, per esempio, nel fo-glietto illustrativo del vaccino antinfluenzale, farmacoquindi di larghissimo uso costituito da virus influenza-li interi coltivati su uova embrionate di gallina, siaspecificato che soggetti con sensibilità antifilattica alleproteine dell’uovo non devono essere vaccinati: incaso dubbio si deve praticare un preliminare skin-testintradermico con vaccino diluito all’1% per eviden-ziare un’eventuale allergia. Anche nelle infiltrazioni dicollagene, il foglietto illustrativo del prodotto che vie-ne iniettato (collagene bovino purificato) prescrive laprova epicutanea onde valutare la potenziale allerge-nicità del prodotto, con ovvia sospensione del tratta-mento in caso affermativo.

Uno degli aspetti che configurano il richiamo dellaresponsabilità professionale del medico è l’importan-za dei rischi della stessa azione del sanitario.

Se da una parte il rischio più elevato può essereidentificato dall’uso del farmaco, dall’altro la mesote-rapia non può essere considerata una tecnica tera-peutica esente da inconvenienti, anche gravi, seppurrari, sebbene in sé e per sé la mesoterapia non possaessere considerata ad alto rischio e per la quantità difarmaco che dovrebbe venire utilizzato (microdosi,appunto) e per il modo in cui esso viene iniettato.

Certamente più il medico opera con diligenza, pru-denza e perizia in ambiente idoneo e dopo un accu-rato studio clinico del paziente in esame, più determi-nati inconvenienti dovrebbero essere allontanati.

Non bisogna peraltro dimenticare che l’azione me-dica, qualunque essa sia, comporta sempre l’impon-derabile che può sfuggire al controllo anche del piùesperto e preparato professionista, maggiormente inrelazione alla reattività biologica individuale, difficileda dimostrare.

(Per l’approfondimento del tema si rimanda comun-que all’articolo del professor Vasapollo D, L’eserciziodella mesoterapia e la responsabilità professionale, cit.)

co 20/01/1996). L’uso del farmaco, e pertanto anchela farmacocinetica e la farmacodinamica, che di essosi prevede, anche in mesoterapia – ove per definizio-ne il farmaco stesso dovrebbe venire iniettato a livellointradermico, ossia in una regione organica estrema-mente complessa per irrorazione, innervazione e po-tere immunostimolante – pone altresì ulteriori e an-cora più profonde riflessioni. A tale scopo torna utilecitare una sentenza che recita:

“… sussiste pertanto il nesso di causalità [N.B.: quelrapporto di causa materiale, fisica e oggettiva tra duefenomeni che assumono l’uno la qualità di causa el’altro quella di effetto] tra condotta del sanitario edecesso del paziente, qualora il primo abbia prescrit-to al secondo un farmaco [N.B.: nel caso in oggetto sitrattava di un farmaco a base di lisozima, un enzimache possiede un alto potere sensibilizzante, in gradoquindi di provocare severe reazioni da ipersensibilità,soprattutto in soggetti predisposti, quali per esempiobambini atopici] potenzialmente idoneo a provocareuno shock anafilattico, senza fare precedere o accom-pagnare la somministrazione da idonei accertamenticirca la tollerabilità di esso da parte del soggetto cuideve essere inoculato o senza adottare le cautele ne-cessarie per prevenire gli effetti della crisi anafilattica[…] ai fini della punibilità dell’esercente la professio-ne sanitaria quando la condotta sia censurata per im-prudenza o negligenza è sufficiente l’omissione dellacomune diligenza, rapportata cioè al grado di culturamedia e dalla capacità professionale, ovvero la viola-zione di norme tecniche generalmente accolte, e per-tanto risponde a titolo di colpa il sanitario quandonon valuti le possibili conseguenze di ogni atto e nonriduca a un minimo i rischi di ogni terapia e dei possi-bili interventi. Sotto il profilo della negligenza sussisteperciò la responsabilità del medico che prescrive far-maci potenzialmente idonei a determinare l’insorgen-za di crisi anafilattiche, senza effettuare le prove ne-cessarie per prevenire l’insorgere di tale crisi, senza ef-fettuare le prove necessarie per prevenire l’insorgeredi fenomeni allergici potenzialmente mortali, in parti-colare la prova epicutanea, limitandosi a domandareal paziente se presistano nel suo organismo condizio-ni idonee a determinare reazioni allergiche…” (Cas-sazione, sentenza n. 1153 del 27/06/1984).

Anche in mesoterapia, che utilizza un determinatotipo di farmacopea, è contemplato l’impiego di far-maci a rischio anafilattico, come peraltro molti medici


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Paziente di 17 anni con adiposità trocanterica e in sovrappeso distrettuale trattata con intradermoterapia lipolitica (10sedute) e dietoterapia dissociata per 3 mesi.

Prima del trattamento Dopo il trattamento

a b

CASO CLINICO 2

Paziente di 37 anni, pluripara con adiposità trocanterica in habitus ginoide, trattata con intradermoterapia lipolitica (12sedute) e moderata attività fisica, oltre che correzione degli squilibri nutrizionali.


a b

� Fig. 1.16

� Fig. 1.17

CASO CLINICO 1


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CASO CLINICO 3

Paziente di 18 anni in sovrappeso distrettuale inferiore trattata con intradermoterapia distrettuale (10 sedute), linfo-drenaggio manuale e dietoterapia dissociata per 4 mesi.


a b

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