Medicina dell’età prenatale · Prevenzione,diagnosi e terapia dei difetti congeniti e delle...

Medicina dell’età prenatalePrevenzione, diagnosi e terapia dei difetti congeniti e delle principali patologie gravidiche

ANTONIO LUCIANO BORRELLI • DOMENICO ARDUINI

ANTONIO CARDONE • VALERIO VENTRUTO

Medicina dell’età prenatalePrevenzione, diagnosi e terapia dei difetti congeniti e delle principali patologie gravidiche

2a ed. aggiornata e ampliata

123

In allegato: CD contenente 3.288 disordini genetici e 22 raggruppamenti delleprincipali patologie fetali, presentati in shorts reports

La prima edizione dell’opera è stata pubblicata da Idelson-Gnocchi nel 2002.

ISBN 978-88-470-0687-4e-ISBN 978-88-470-0688-1

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ANTONIO L. BORRELLICentro di Diagnosi PrenataleDipartimento di ScienzeGinecologiche,Ostetriche e della RiproduzioneII Università degli Studi di NapoliNapoli

DOMENICO ARDUINIDipartimento di ChirurgiaArea Ostetrico GinecologicaUniversità degli Studi “Tor Vergata”RomaOspedale FatebenefratelliRoma

ANTONIO CARDONEDipartimento di ScienzeGinecologiche,Ostetriche e della RiproduzioneII Università degli Studi di NapoliNapoli

VALERIO VENTRUTOIstituto Internazionale diGenetica e BiofisicaCNRNapoli

Presentazione della Seconda Edizione

La medicina dell’età prenatale è a pieno diritto diventata parte integrantedella cultura ostetrica, assumendo un ruolo preminente, anche in conside-razione dei progressi compiuti negli ultimi anni sia dalle tecniche di imagingfetale sia dalle metodiche biochimiche che di biologia molecolare.

Cultura, ricerca, valutazione critica dei risultati insieme a esperienza ma-turata sul campo, intuizione clinica e audacia di voler osare sono gli strumentinecessari e indispensabili per raggiungere risultati importanti e a volte sor-prendenti in tale ambito della medicina.

È questo infatti un settore sul quale convergono le attenzioni della ri-cerca clinica e di base, e con cui, con pari dignità, si confrontano le arti me-diche più varie, l’etica, le tradizioni popolari fatte spesso di antiche e saggecredenze, la giurisprudenza e la politica.

La gestione della gravidanza, del travaglio, del parto e del puerperio so-no sempre stati affidati al sapere e al saper fare del professionista ginecologo.

Gli impressionanti progressi della tecnologia hanno sicuramente mi-gliorato le possibilità di controllo del benessere fetale nel corso della ge-stazione e durante le varie fasi del travaglio e del parto. Il poter verificare inqualsiasi momento parametri come l’attività cardiaca fetale, la Doppler ve-locimetria e quindi le resistenze vascolari a livello del circolo materno e diquello placentare nonché la possibilità di avere dati sull’ossimetria fetalein corso di travaglio, insieme ai progressi delle tecniche di rianimazione eassistenza neonatale soprattutto nei prematuri estremi, rappresentano si-curamente passi in avanti impressionanti rispetto a quello che potevano fa-re i nostri predecessori, spesso costretti a vivere cocenti delusioni anche afronte di un operato tecnicamente e culturalmente irreprensibile.

Tuttavia, alcuni risultati e alcuni indici di rischio non sono cambiati neltempo secondo le aspettative o, meglio ancora, non sempre il nostro defla-grante impatto culturale scientifico è in grado di cambiare la storia evolu-tiva di patologie caratteristiche dell’età perinatale e pediatrica.

Un tempo era impensabile fare diagnosi in utero di cardiopatia congenitao di malformazione cerebrale o di ernia diaframmatica ecc., così come po-co o nulla si sapeva circa il diabete e la sua caratteristica comparsa nel cor-so della gravidanza e ancora di patologie immunitarie, di genetica dellatrombofilia, di poliabortività, di malformazioni uterine ecc.

Ma, riflettendo con attenzione, è realmente cambiata l’incidenza di que-ste patologie o siamo stati noi a spingere ad accanirsi verso il raggiungi-mento dell’“obiettivo vita” magari ad ogni costo o verso la selezione siste-matica di soggetti affetti da patologia più o meno grave e più o meno com-

patibile con la vita stessa? E poi, magari dopo anni, siamo tornati sui nostripassi, alla luce di osservazioni ripetute sulla qualità di vita di neonati strap-pati alla morte con funambolismi tecnici ma segnati a vita da handicapenormi e devastanti o constatando che per alcune patologie esistono mes-saggi di speranza, di terapia e di guarigione prima impensabili.

In tale contesto giunge attesa e gradita la seconda edizione ampliata eaggiornata del volume Medicina dell’età prenatale, arricchita di nuovi capitoli,rinnovata nella veste tipografica e nei contenuti, rianalizzati con equilibrioalla luce delle più recenti acquisizioni scientifiche.

Un plauso quindi agli Autori e a tutti coloro che insieme a loro hannocollaborato fra mille impegni per voler ancora una volta riaffermare che lacrescita culturale è segnata non solo da momenti di grande progresso tec-nologico ma anche da riflessioni attente su quanto si può e si deve fare o avolte non fare.

Roma, 13 luglio 2007 Prof. Massimo MoscariniProfessore Ordinario di Ginecologia e Ostetricia

Direttore del Dipartimento di Scienze GinecologicheUniversità di Roma “La Sapienza”

Prefazione alla Seconda Edizione

Questa seconda edizione del testo di Medicina dell’età prenatale nasce sia per la necessità di aggiornare quanto già trattato nella prima edizione, siadall’esigenza di inserire nel nuovo testo capitoli relativi ad argomenti in pre-cedenza solo accennati.

L’ampliarsi delle conoscenze nel campo della prevenzione e della diagno-si precoce delle affezioni embrio-fetali, studi sempre più approfonditi in spe-cifici settori della patologia ostetrica, nonché il perfezionarsi delle tecniche disorveglianza del benessere fetale, hanno reso necessario il prezioso aiuto divari esperti nell’elaborazione e trattazione degli argomenti di loro compe-tenza.

A tal proposito un doveroso e sentito ringraziamento va ai Professori Mo-scarini (presidente dell’AGUI), Calabrò, Colacurci, D’Addario, Di Lieto, DiMeglio, Guaschino, Martinelli, Nicolini, Paladini, Palmieri, Petraglia,Vaquero,Zurzolo e ai loro collaboratori che, nella trattazione dei capitoli loro affidati,hanno profuso la loro esperienza e la loro specifica competenza.

Si è dato così vita ad un nuovo testo che raccoglie in modo organico lemolteplici problematiche della medicina prenatale, il cui obiettivo è la pre-venzione, la diagnosi precoce e, ove possibile, il trattamento delle patologie ma-terno-fetali.

I primi 5 capitoli, dedicati allo studio ecografico dello sviluppo embriofe-tale, alle nozioni basilari della genetica medica e alla diagnosi prenatale del-le cromosomopatie, sono stati aggiornati ed ampliati. I capitoli dal 6 all’11sono stati trattati ex novo e riguardano lo studio delle malformazioni dei va-ri organi ed apparati fetali. I capitoli 12, 13 e 14, anch’essi elaborati ex novo,riguardano gli ormoni feto-placentari, i tumori fetali e le possibili terapie en-douterine di talune patologie fetali. Nei capitoli successivi sono state trattatele principali patologie ostetriche e i metodi di monitoraggio delle condizio-ni fetali, con particolare riguardo alla diagnosi e al trattamento della sofferenzae della restrizione dell’accrescimento fetale. Gli ultimi 3 capitoli sono dedicatiall’uso gravidico dei farmaci, alla tossicodipendenza in gravidanza e ai pro-blemi etici e medico-legali in medicina prenatale.

Quest’opera, certamente perfettibile, vuole essere un utile e pratico ma-nuale di consultazione per specializzandi e specialisti in Ginecologia ed Oste-tricia, per genetisti, neonatologi, infettivologi e soprattutto per quanti vo-gliano dedicarsi allo studio della medicina prenatale con l’obiettivo di ridur-re, per quanto possibile, l’incidenza delle affezioni embriofetali.

Un doveroso riconoscimento va ai Dottori Anna Di Domenico, Maria Fe-licetti, Giuseppe Feroce, Maria Borrelli, Claudio Ferrara e Simona Sorrentino

che hanno fattivamente contribuito alla correzione delle bozze.Va, inoltre, reiterato un ringraziamento particolare ai Sig.ri Francesco, Sal-

vatore e Luigi Carbone della tipografia Alba di Napoli senza la cui disponibilitàe pazienza sarebbe risultato molto difficile se non impossibile realizzare que-sto testo.

La più viva gratitudine ed un elogio sentito merita, infine, la casa Editri-ce Springer-Verlag per aver accolto e curato in ogni sua parte l’opera con pro-fessionalità, efficienza ed affettuosa sollecitudine.

Napoli-Roma, settembre 2007 Gli Autori

Presentazionedella Prima Edizione

L’Ostetricia era considerata un’Arte dai nostri Maestri, e probabilmente loera, un’Arte empirica, affidata alla cultura, alle esperienze, alle intuizioni,all’ispezione critica della gestante da parte del ginecologo durante tutta lagravidanza sino alla gestione del travaglio e all’espletamento del parto.

Il destino della gravida e del prodotto del concepimento era tutto nelsapere e nell’operare del ginecologo, affidato alla sua saggezza nel porsi difronte ai problemi di una madre clinicamente nota e di un feto quasisconosciuto.

Nacque così negli anni ’60 sia da un punto di vista dottrinale sia clinico-operativo, una nuova area di interesse ostetrico: la Puericultura Prenatale,dizione piuttosto ambigua, che tanti malintesi ha generato in campo perinatalee pediatrico-neonatale, in seguito più opportunamente convertita in Medicinadell’età Prenatale, area di esclusivo interesse ostetrico, centrata sullo studiodella simbiosi materno-fetale.

Oggi con il progresso della scienza e delle tecniche, con l’approfondirsidella ricerca sperimentale e clinica, con l’apporto di sempre più sofisticateed innovative tecnologie biofisiche e biochimiche, è possibile seguire losviluppo morfofunzionale e strutturale dell’innesto gravidico e del prodottodel concepimento fetale durante tutto l’arco gravidico, dall’impianto dellablastocisti al travaglio di parto.

Per uno come me che è stato da sempre un convinto propugnatore dellanecessità programmatica di definire l’area culturale “Medicina Fetale” daintegrare nella più vasta area di Fisiopatologia Ostetrico-Ginecologica, è statoun vero piacere constatare la realizzazione di un volume di Medicina dell’EtàPrenatale aggiornato, completo, dotato di una eccellente iconografia, di facileconsultazione per laureandi in Medicina e Chirurgia, in Ostetrica/o,specializzandi in Ginecologia e Ostetricia, per Pediatri neonatologi, Genetisti,Cardiologi pediatri e quanti altri interessati a quest’area di alto interessescientifico e clinico.

Complimentandomi con i tre Autori, che hanno profuso il meglio del lorosapere, dimostrandosi veri cultori della materia, auguro al libro il successoeditoriale che certamente merita.

Prof. Ugo MontemagnoOrdinario di Ginecologia e Ostretricia fr

Università degli Studi “Federico II” Napoli

Prefazione alla Prima Edizione

La Medicina dell’Età Prenatale è certamente il campo dell’Ostetricia mo-derna in più notevole espansione.

La rapida diffusione di tecnologie innovative per lo studio del feto in ute-ro e nuove metodiche diagnostiche entrate nella pratica clinica hanno note-volmente ampliato le conoscenze sulla fisiologia e fisiopatologia fetale: il pro-dotto del concepimento fin dalle prime fasi del suo sviluppo è diventato un“paziente” raggiungibile ed esplorabile, venendosi a realizzare nuove possi-bilità diagnostiche e terapeutiche del tutto insperate fino a poco tempo fa.

Oltre che per l’attualità e il notevole interesse dell’argomento, questo te-sto nasce come risposta ad una effettiva necessità: quella di riunire in unostesso manuale nozioni e dati di diversa estrazione, finora dispersi in pub-blicazioni e trattati diversi.

Si è voluto, quindi, dar vita ad un testo di facile consultazione che racco-gliesse in modo organico, ma sintetico e pratico, i vari argomenti di questa nuo-va branca dell’Ostetricia i cui obiettivi sono la prevenzione, la diagnosi pre-coce e ove possibile il trattamento delle malattie fetali.

I primi 2 capitoli del testo sono dedicati allo studio dello sviluppo em-brio-fetale e all’inquadramento dei difetti congeniti. Nel 3° e 4° capitolo so-no trattati, in modo semplice ma metodologicamente completo, argomenti ta-lora misconosciuti e spesso dimenticati dai cultori della maleria e cioè i prin-cipi generali della genetica applicati alle eredopatie e l’importanza dellacitogenetica e della genetica molecolare in diagnosi prenatale. Sono succes-sivamente trattate le varie tecniche invasive di diagnosi prenatale, i test discreening e i progressi attuali delle terapie fetali. Nell’8° capitolo, avvalendo-ci della competenza specifica del Prof. Michele Russo, infettivologo della no-stra Facoltà, sono state trattate le malattie infettive di maggior interesse oste-trico, curando soprattutto i protocolli diagnostico-terapeutici.

Nei capitoli successivi, accanto alla trattazione di patologie di particolareimportanza (diabete in gravidanza, isoimmunizzazione e sofferenza fetale),notevole attenzione è stata dedicata al monitoraggio delle condizioni fetali eal conseguente trattamento ostetrico.

Quest’opera certamente incompleta ed ancora perfettibile vuole essereun utile e pratico manuale di consultazione non solo per studenti, medici dibase, per specializzandi e specialisti ostetrici, ma anche per genetisti, pedia-tri neonatologi, infettivologi, diabetologi etc.

Nell’elaborazione del manuale ci si è avvalsi anche dell’opera dei colle-ghi che lavorano nel centro di Diagnosi Prenatale della II Università di Na-poli, Carlo Alberto De Leo, Andrea Borrelli, Domenico Labriola, Antonio

Palagiano, Alfredo Laboccetta, Paola Salzano e della dottoressa Maria LuisaVentruto del BIO. GE.M. di Napoli.

Un ringraziamento particolare va ai colleghi Vito S. Zurzolo e Maria Fe-licetti che hanno fornito l’iconografia ultrasonica e hanno collaborato insie-me alla dott.ssa Anna Di Domenico nella ricerca bibliografica e nella corre-zione delle bozze.

Un grazie di cuore va ai Signori Francesco, Luigi e Salvatore Carbone del-la tipografia Alba di Napoli per la disponibilità e pazienza profuse nella rea-lizzazione delle tabelle e degli schemi esplicativi presenti nel testo.

Infine all’editore, dottor Guido Gnocchi, la più viva gratitudine per averaccolto e curato l’opera in ogni sua parte con somma cura e affettuosa sol-lecitudine.

Napoli-Roma, 2002 Gli Autori

Elenco degli Autori . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XVII

CAPITOLO 1

Sonoembriologia e studio ecografico dell’organogenesi embrio-fetale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1A.L. Borrelli, V.S. Zurzolo, M. Felicetti

CAPITOLO 2

Difetti congeniti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13A.L. Borrelli, V. Ventruto, P. Borrelli

CAPITOLO 3

Malattie genetiche nella medicina prenatale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29M.L. Ventruto, V. Ventruto

CAPITOLO 4

Diagnostica prenatale dei difetti congeniti: tecniche invasive e non invasive . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55A.L. Borrelli, M. Felicetti, A. Di Domenico

CAPITOLO 5

Screening prenatale, ecografico e biochimico di cromosomopatie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75A.L. Borrelli, M. Felicetti, A. Di Domenico

CAPITOLO 6

Malformazioni del sistema nervoso centrale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87V. D’Addario, V. Pinto, L. Di Cagno

Indice

XIV Indice

CAPITOLO 7

Anomalie scheletriche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103G. Vullo, A. Di Meglio

CAPITOLO 8

Malformazioni facciali . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121G. Vullo, A. Di Meglio, S. Sorrentino

CAPITOLO 9

Cuore fetale normale e patologico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133D. Paladini, M.G. Russo, M. Felicetti, R. Calabrò

CAPITOLO 10

Malformazioni gastrointestinali . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171G. Vullo, A. Di Meglio

CAPITOLO 11

Anomalie dell’apparato urogenitale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193V.S. Zurzolo, A. Di Domenico, P. Borrelli

CAPITOLO 12

Utilizzo degli ormoni placentari e fetali in diagnosi prenatale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209G. Centini, L. Rosignoli, E. Faldini, F. Calonaci, F. Petraglia

CAPITOLO 13

Tumori fetali . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 237D. Arduini, G. Barraco, I. Oronzi

CAPITOLO 14

Terapia fetale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 247U. Nicolini

CAPITOLO 15

Aborto spontaneo ricorrente: nuovi sviluppi patogenetici,diagnostici e terapeutici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 267E. Vaquero, N. Lazzarin, G. Di Pierro, D. Arduini

Indice XV

CAPITOLO 16

Malattie infettive in gravidanza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 295S. Guaschino, F. De Seta, S. Smiroldo, E. Bianchini, C. Piva

CAPITOLO 17

Complicanze ipertensive della gravidanza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 315L. Brienza, M.E. Pietrolucci, H. Valensise, D. Arduini

CAPITOLO 18

Alloimmunizzazione Rh e malattia emolitica feto-neonatale . . . 359A.L. Borrelli, C. Ferrara, P. Borrelli

CAPITOLO 19

Idrope fetale non immunologica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 367M.E. Pietrolucci, L. Brienza, D. Arduini

CAPITOLO 20

Diabete mellito e gravidanza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 383A.L. Borrelli, C. Ferrara, P. Borrelli

CAPITOLO 21

Sorveglianza della gravidanza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 395D. Arduini, I. Oronzi, G. Barraco, R. Mastrangeli

CAPITOLO 22

Monitoraggio delle condizioni fetali . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 405A.L. Borrelli, A. Di Lieto, P. Borrelli

CAPITOLO 23

Ecografia 3D/4D in diagnostica prenatale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 431L. Caserta, V.S. Zurzolo

CAPITOLO 24

Sofferenza fetale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 445M. Moscarini, F. Torcia, T. Di Netta

XVI Indice

CAPITOLO 25

Patologia degli annessi fetali . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 459A.L. Borrelli, A. Cardone, P. De Franciscis

CAPITOLO 26

Parto pretermine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 481G. M. Maruotti, A. Agangi, L. Mazzarelli, P. Martinelli

CAPITOLO 27

Restrizione della crescita fetale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 497A.L. Borrelli, P. Borrelli

CAPITOLO 28

Gravidanza ectopica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 503N. Colacurci, P. De Franciscis, C. Scaffa

CAPITOLO 29

Farmaci e gravidanza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 513A.L. Borrelli, M. Felicetti, G. Feroce

CAPITOLO 30

Tossicodipendenze e gravidanza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 545A.L. Borrelli, P. Borrelli, A. Di Domenico

CAPITOLO 31

Diagnosi prenatale: morale, deontologia e diritto . . . . . . . . . . . . . . . . 551L. Palmieri, A.L. Graziussi

Indice analitico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 573

ANNALISA AGANGI

Dipartimento di Ginecologia ed OstetriciaUniversità degli Studi “Federico II”Napoli

DOMENICO ARDUINI

Dipartimento di ChirurgiaArea Ostetrico GinecologicaUniversità degli Studi di Roma “Tor Vergata”Ospedale “Fatebenefratelli”Roma

GIANCARLO BARRACO

Dipartimento di ChirurgiaUniversità degli Studi di Roma“Tor Vergata”Roma

ERICA BIANCHINI

Dipartimento di Scienze dellaRiproduzione e dello SviluppoIRCCS “Burlo Garofalo”Università degli Studi di TriesteTrieste

ANTONIO L. BORRELLI

Centro di Diagnosi PrenataleDipartimento di Scienze GinecologicheOstetriche e della RiproduzioneII Università degli Studi di NapoliNapoli

PAOLA BORRELLI

Department of Obstetrics and GynaecologyUniversity College HospitalLondon, UK

LETIZIA BRIENZA

Dipartimento di ChirurgiaArea Ostetrico GinecologicaUniversità degli Studi di Roma “Tor Vergata”Roma

RAFFAELE CALABRÒ

Unità Operativa Coronarica di Cardiologia Azienda Ospedaliera “Monaldi”II Università degli Studi di NapoliNapoli

FRANCESCO CALONACI

Centro di Diagnosi PrenataleClinica ostetrica e ginecologicaDipartimento di Pediatria,Ostetricia e Medicina della RiproduzioneUniversità degli Studi di SienaSiena

ANTONIO CARDONE

Dipartimento di Scienze GinecologicheOstetriche e della RiproduzioneII Università degli Studi di NapoliNapoli

LUIGI CASERTA

Centro di Diagnosi PrenataleDipartimento di Scienze Ginecologiche,Ostetriche e della RiproduzioneII Università degli Studi di NapoliNapoli

GIOVANNI CENTINI

Centro di Diagnosi PrenataleClinica Ostetrica e GinecologicaDipartimento di Pediatria,Ostetricia e Medicina della RiproduzioneUniversità degli Studi di SienaSiena

NICOLA COLACURCI

Dipartimento di Scienze GinecologicheOstetriche e della RiproduzioneII Università degli Studi di NapoliNapoli

Elenco degli Autori

XVIII Elenco degli Autori

VINCENZO D’ADDARIO

Clinica Ostetrica e Ginecologica IVUniversità degli Studi di BariBari

PASQUALE DE FRANCISCIS

Dipartimento di Scienze Ginecologiche,Ostetriche e della RiproduzioneII Università degli Studi di NapoliNapoli

FRANCESCO DE SETA


LUCA DI CAGNO


ANNA DI DOMENICO


ANDREA DI LIETO

Dipartimento di Scienze Ostetrico-Ginecologiche,Urologiche e Medicina della RiproduzioneUniversità degli Studi “Federico II”Napoli

ANIELLO DI MEGLIO

Diagnostica Ecografica e PrenataleAniello Di Meglio srl - www.dimed.comNapoli

TIZIANA DI NETTA

Dipartimento di Scienze Ginecologiche,Perinatologia e PuericulturaUniversità degli Studi “La Sapienza”Roma

GIUSEPPE DI PIERRO

Dipartimento di ChirurgiaUniversità degli Studi di Roma “Tor Vergata”Ospedale “Fatebenefratelli”Roma

ELISA FALDINI

Centro di Diagnosi PrenataleClinica Ostetrica e GinecologicaDipartimento di Pediatria,Ostetricia e Medicina della RiproduzioneUniversità degli Studi di SienaSiena

MARIA FELICETTI


GIUSEPPE FEROCE


CLAUDIO FERRARA


ANNA LAURA GRAZIUSSI

Medicina Legale delle AssicurazioniII Università degli Studi di NapoliNapoli

SECONDO GUASCHINO

Dipartimento di Scienze dellaRiproduzione e dello SviluppoIRCCS Burlo GarofaloUniversità degli Studi di TriesteTrieste

NATALIA LAZZARIN

AFaR, Associazione Fatebenefratelli per laRicerca Biomedica e SanitariaRoma

PASQUALE MARTINELLI


GIUSEPPE MARIA MARUOTTI


Elenco degli Autori XIX

ROBERTA MASTRANGELI

Dipartimento di ChirurgiaArea Ostetrico GinecologicaUniversità degli Studi di Roma “Tor Vergata”Roma

LAURA LETIZIA MAZZARELLI


MASSIMO MOSCARINI


UMBERTO NICOLINI

Unità Operativa di Ostetricia e GinecologiaOspedale “Vittore Buzzi”Milano

IRMA ORONZI

Dipartimento di ChirurgiaUniversità degli Studi di Roma“Tor Vergata”Roma

DARIO PALADINI

Unità di Cardiologia FetaleDipartimento di Ginecologia ed OstetriciaUniversità degli Studi “Federico II”Napoli

LUIGI PALMIERI

Medicina Legale delle AssicurazioniII Università degli Studi di NapoliNapoli

FELICE PETRAGLIA


MARIA ELENA PIETROLUCCI

Dipartimento di ChirurgiaArea Ostetrico GinecologicaUniversità degli Studi di Roma“Tor Vergata”Roma

VINCENZO PINTO


CATERINA PIVA

Dipartimento di Scienze dellaRiproduzione e dello sviluppoIRCCS Burlo Garofalo Università degli Studi di TriesteTrieste

LUCIA ROSIGNOLI


MARIA GIOVANNA RUSSO

Unità Operativa Coronarica Cardiologia Unità Operativa Semplice CardiologiaPediatricaAzienda Ospedaliera “Monaldi”II Università degli Studi di NapoliNapoli

CONO SCAFFA


SILVIA SMIROLDO


SIMONA SORRENTINO


FRANCESCO TORCIA


HERBERT VALENSISE

Dipartimento di ChirurgiaSezione di Ginecologia e OstetriciaUniversità degli Studi di Roma “Tor Vergata”Roma

XX Elenco degli Autori

ELENA VAQUERO

Dipartimento di ChirurgiaUniversità degli studi di Roma “Tor Vergata”Ospedale “Fatebenefratelli”Roma

MARIA LUISA VENTRUTO

Istituto Internazionale di Genetica eBiofisica, CNRNapoli

VALERIO VENTRUTO

Istituto Internazionale di Genetica eBiofisica, CNRNapoli

GABRIELLA VULLO

Diagnostica Ecografica e PrenataleAniello Di Meglio srl - www.dimed.comNapoli

VITO S. ZURZOLO


PREMESSA

La realizzazione di ecografie ad alta risoluzione e so-prattutto di sonde trans-vaginali (TV) ad elevata fre-quenza (5,5-7,5 MHz) ha consentito uno studio semprepiù approfondito della morfogenesi embrio-fetale [1]. Siè così definita la sonoembriologia o embriologia ultraso-nica [2] che, attraverso il rilievo ecografico delle varie fa-si dello sviluppo embrio-fetale, pone le basi non solo peruna corretta datazione della gravidanza1,ma anche per ladiagnosi di patologie embrio-fetali2 già nel I trimestre.Poiché un numero notevole di gravidanze (~3,5%) pre-senta anomalie fetali in epoca gestazionale precoce edessendo ormai accertato che gran parte di dette anoma-lie può essere riconosciuta,da operatori esperti,mediantel’ecografia transvaginale tra la 10ª e la 14ª settimana di ge-stazione [2], può essere utile l’impiego di questo mezzodiagnostico per lo studio dell’anatomia embrio-fetalenella fase iniziale della gestazione.

SONOEMBRIOLOGIA - SVILUPPO PRENATALEDEI VARI ORGANI E APPARATI

Sistema nervoso centrale (SNC)

EmbriogenesiA 2 settimane dalla fecondazione (4ª settimana di ame-norrea) il sistema nervoso comincia a strutturarsi daun ispessimento dell’ectoderma embrionale, il piatto

neurale, i cui bordi successivamente si elevano a for-mare due pliche che delimitano la doccia o solco neurale.In una fase ulteriore di sviluppo la fusione delle pliche(creste neurali) sulla linea mediana determina la for-mazione del tubo neurale (Fig. 1.1) che inizialmente re-sta aperto alle due estremità dette neuropori.

Fig. 1a, b. a Gravidanza 2ª sett.di sviluppo.Solco neurale e cresta neurale.b Gravidanza 3a sett. di sviluppo.Tubo neurale

A 3 settimane circa dal concepimento (5ª settimanadi amenorrea) si chiude prima il neuroporo anteriore edue giorni dopo quello posteriore. In questa fase dello

1La datazione della gravidanza può essere calcolata facendo riferimento alla data di inizio dell’ultima mestruazione regolare (età gestazionaleo di amenorrea) che normalmente, in un ciclo di 28 giorni, si verifica 2 settimane prima dell’ovulazione e quindi del concepimento. Poichénon è sempre possibile stabilire la data esatta del concepimento e quindi l’età concezionale o di sviluppo, in quanto l’ovulazione può verifi-carsi tra l’8º e il 20º giorno del ciclo anche in donne regolarmente mestruate, la datazione della gravidanza in base alla amenorrea può risultarenon corretta. Per una esatta datazione della gestazione, quindi, bisogna spesso ricorrere alla misurazione ecografica dell’embrione (lun-ghezza vertice-sacro o CRL - Crown Rump Lenght) tra l’8ª e la 11ª settimana (Fig. 1.28).2Il prodotto del concepimento è definito pre-embrione dalla 2ª alla fine della 4ª settimana di amenorrea, embrione della 5ª alla fine della 10ªsettimana di amenorrea; si parla di feto dalla 10ª settimana fino al termine della gravidanza.

CAPITOLO 1

Sonoembriologia e studio ecograficodell’organogenesi embrio-fetale

A. L. Borrelli • V. S. Zurzolo • M. Felicetti

Solco neurale

Tubo neurale

Ectoderma

Cresta neurale

Cellula della cresta neurale

a

b

2 Medicina dell’età prenatale • Prevenzione, diagnosi e terapia dei difetti congeniti e delle principali patologie gravidiche

sviluppo il SNC appare come una struttura tubulare lacui porzione cefalica darà luogo al cervello, mentre laporzione caudale diverrà il midollo spinale.

Dalla fine della 6ª settimana di amenorrea la por-zione anteriore o cefalica del tubo neurale si differenzianelle tre vescicole primarie dell’encefalo: il proencefa-lo o cervello anteriore, il mesencefalo o cervello medio,il romboencefalo o cervello posteriore (Fig. 1.2).

Mesencefaloo cervello medio

Romboencefaloo cervello posteriore

Proencefalo o cervello anteriore

Mesencefalo

diencefalo

Proe

ncef

alo

telencefalo

Peduncolo ottico

Regione del futuromidollo

(mielencefalo)

Superficie esternadel romboencefalo

Regione delfuturo ponte

(metencefalo)

Fessura pontina

Fig. 1.4. Gravidanza alla 10a settimana. Ecografia TV in sezione sagittaleparamediana si evidenziano le vescicole cerebrali: diencefalica, mesence-falica e romboencefalica

Fig. 1.5. Gravidanza alla 10a settimana. Plessi corioidei

Successivamente, dalla 9ª settimana di amenorreacomincia la differenziazione delle principali struttureencefaliche e le flessure delimitano le vescicole mesen-cefalica e pontina. Dal telencefalo si formano gli emi-sferi e i ventricoli cerebrali con i plessi corioidei, men-tre dal diencefalo si sviluppano il talamo, l’ipotalamo eil 3° ventricolo. L’acquedotto di Silvio trae origine dalmesencefalo, mentre il cervelletto, il ponte e il 4° ven-tricolo dal metencefalo. Il mielencefalo darà origine almidollo spinale.

Nella 10ª settimana di amenorrea la cavità dei ven-tricoli laterali risulta quasi totalmente occupata dai ples-si corioidei [3] che assumono un aspetto ad ali di farfallaseparati dalla falce (Fig. 1.5).

Fig. 1.2. 6ª settimana di amenorrea.Dalla porzione cefalica del tubo neu-rale si differenziano le 3 vescicole primarie dell’encefalo:il proencefalo, il me-sencefalo e il romboencefalo

Fig. 1.3. 8ª settimana di amenorrea. Il proencefalo si differenzia in telen-cefalo e diencefalo, il romboencefalo in metencefalo e mielencefalo

Entro l’8ª settimana di amenorrea il proencefalo sidifferenzia in telencefalo e diencefalo, il mesencefalo ri-mane unico, mentre il romboencefalo dà luogo al me-tencefalo e mielencefalo (Fig. 1.3).

Tra la 9ª e la 10ª settimana, utilizzando sonde trans-vaginali (TV) ad elevata risoluzione, è possibile rico-noscere nel polo encefalico le vescicole cerebrali dien-cefalica, mesencefalica e romboencefalica come forma-zioni anecogene mediane (Fig. 1.4).

Capitolo 1 • Sonoembriologia e studio ecografico dell’organogenesi embrio-fetale • A.L. Borrelli,V.S. Zurzolo, M. Felicetti 3

Tra la 11a e la 12a settimana è già possibile indivi-duare le suture craniche, il 3° e 4° ventricolo, i talami.Successivamente, a partire dalla 18a settimana, le for-mazioni rilevanti dell’encefalo possono essere chiara-mente identificate mediante scansioni assiali. I talamiappaiono come strutture ipoecogene che circondano il3° ventricolo (Fig. 1.6); il cervelletto e la cisterna ma-gna sono visualizzati nella Figura 1.7.

Pavimentodel tubo neurale

Notocorda

Arco neuralevertebrale in via

di sviluppo

Placca dorsaleembrionale

Lamina basale

Arco neuralevertebrale in via

di sviluppo

Fig. 1.6. Gravidanza alla 22ª settimana.Talami e 3º ventricolo.Per gentileconcessione di Dimed Informatica srl (www.dimed.it)

Fig. 1.7. Gravidanza alla 22 ª settimana.Cervelletto e cisterna magna.Pergentile concessione di Dimed Informatica srl (www.dimed.it)

Fig. 1.8. 6ª settimana di amenorrea. Iniziale sviluppo della colonna ver-tebrale per proliferazione delle cellule somitiche intorno alla notocorda

Fig. 1.9. Gravidanza alla 8a settimana. Ecografia transvaginale, la colon-na vertebrale appare come una struttura a binario

Completatasi, nel I trimestre, la morfogenesi delle va-rie strutture encefaliche, l’accrescimento e la maturazio-ne del cervello si realizza nell’ulteriore corso della gra-vidanza, completandosi soltanto dopo la nascita. Lo stu-dio approfondito dell’anatomia cerebrale va effettuatonel corso dell’esame “morfologico” da realizzarsi tra la20ª e la 22ª settimana di gestazione (vedi Capitoli 6 e 22).

Colonna vertebrale

Nel corso della 6ª settimana di amenorrea comincia astrutturarsi la colonna vertebrale per la proliferazionedi cellule somitiche intorno alla notocorda localizzatacentralmente al tubo neurale. Successivamente si ha laformazione dei corpi e degli archi vertebrali per mi-grazione delle cellule somitiche intorno al tubo neu-rale (Fig. 1.8). La mineralizzazione della colonna co-mincia dall’8ª settimana, per cui è possibile indivi-duarne ecograficamente la presenza come due lineeecogeniche parallele lungo l’asse maggiore dell’em-brione (immagine a binario) (Fig. 1.9). Nelle settimanesuccessive si distinguono i vari segmenti, ma solo do-po la 18ª settimana è possibile uno studio ecograficodettagliato (Fig. 1.10).

Cellula somitica


Scheletro

Dall’8ª settimana si può individuare, a mezzo dell’eco-grafia, la conformazione iniziale dei vari segmenti sche-letrici e l’abbozzo degli arti, la cui struttura sarà me-glio definita non prima della 12ª-13ª settimana, quan-do inizia l’ossificazione (Fig. 1.11).

Fig. 1.11. Gravidanza 12a settimana. Con sonda vaginale si evidenzianofemore e omero

Fig. 1.12. Gravidanza 12a settimana. Strutture cardiache (ventricoli)

Fig. 1.10. Rachide in sezione longitudinale

Nel 2° trimestre, nelle diafisi delle ossa lunghe, sonovisualizzabili ecograficamente i centri di ossificazioneprimaria che appaiono come aree iperecogene. I centridi ossificazione secondaria possono essere evidenziati

successivamente (3° trimestre) a livello epifisario (car-tilagini) come aree ipoecogene.

Tra la 13ª e la 16ª settimana si verifica l’ossificazio-ne del massiccio facciale e delle ossa metacarpali e me-tatarsali; successivamente si avrà l’ossificazione del pie-de e del calcagno.

Solo verso la fine del 2° trimestre è possibile, quin-di, visualizzare con chiarezza le varie strutture ossee fe-tali e individuare eventuali anomalie scheletriche la cuidiagnosi tuttavia, in taluni casi, rimane particolarmen-te difficoltosa.

Apparato cardiocircolatorio

L’intero sistema cardiovascolare (cuore, vasi, e celluledel sangue) trae origine dal foglietto germinale meso-dermico. Inizialmente il cuore primitivo consta di strut-ture tubulari appaiate che a partire dalla 5ª settimana diamenorrea danno luogo ad un’unica struttura tubulareleggermente incurvata che consta di uno strato endo-cardico interno circondato da un mantello mioepicar-dico esterno.

Tra la 5ª e la 7ª settimana di amenorrea, il cuore pri-mitivo va incontro a molteplici e successive modificheevolutive che danno luogo poi alla caratteristica strut-tura a quattro camere.

In embrioni con CRL≥5 mm (6ª settimana di ame-norrea) si può visualizzare l’attività cardiaca con sondavaginale, però solo a partire dalla 11ª-12ª settimana èpossibile riconoscere gli elementi principali dell’ana-tomia cardiaca (Fig. 1.12).


Tuttavia, è tra la 19ª e la 22ª settimana, mediante l’e-cografia transaddominale con sonda da 3,5 MHz, chesi ottengono le immagini migliori ed è possibile unostudio accurato del cuore fetale. Dopo aver individuatola posizione fetale e la normalità del situs (vedi Capi-tolo 9), la scansione “4 camere”, rendendo possibile lostudio dell’anatomia cardiaca (camere atriali e ventri-colari, setto interventricolare ed interatriale e valvoleatrio-ventricolari) (Fig. 1.13), consente di diagnostica-re anche talune anomalie cardiache maggiori (difettiinterventricolari, canale atrioventricolare, ecc.).

In tali casi ed in presenza di quadri ecografici dub-bi, va comunque sempre richiesto un approfondimen-to ecocardiografico di II livello multidisciplinare (car-diologo-pediatra, perinatologo).

Posta la diagnosi sarà effettuato il counseling cheservirà ad informare i genitori circa l’entità, le possibi-lità terapeutiche e la prognosi relative all’eventuale car-diopatia rilevata.

A causa dell’ossificazione del torace fetale e della ri-duzione relativa del liquido amniotico, nel terzo trime-stre peggiora la qualità delle immagini rendendo piùdifficile lo studio ecocardiografico del cuore.

Fig. 1.13. Gravidanza alla 24a settimana. Cuore in proiezione “4 camere”

Fig. 1.14. Gravidanza alla 23a settimana. Stomaco, fegato e diaframma

Fig. 1.15. Gravidanza alla 25a settimana. Addome fetale in sezione tra-sversale. Si evidenziano stomaco, rachide e vena ombelicale

Apparato gastroenterico

Il diaframma si forma tra la 6ª e la 14ª settimana di ame-norrea, ma appare ben evidente nel secondo trimestrecome una sottile stria ipoecogena che separa cuore epolmoni dai visceri addominali sottostanti; tra questiil fegato appare molto sviluppato ed ha un aspetto omo-geneo ed uniformemente ecogeno (Fig. 1.14), al suo in-terno in epoche successive si possono evidenziare i va-si del circolo portale, le vene sovraepatiche, le arterieepatiche e i dotti biliari.

La vena ombelicale, che veicola sangue ossigenato

dalla placenta al feto, penetra attraverso l’ombelico nel-l’addome fetale dove in parte raggiunge il fegato ana-stomizzandosi con la vena porta di sinistra e in partesi riversa nella cava inferiore attraverso il dotto venosodi Aranzio. L’inserzione ombelicale può essere visua-lizzata seguendo le strutture vascolari (arteria e venaombelicale) che penetrano nell’addome fetale. Una scan-sione trasversa dell’addome fetale che visualizzi sto-maco, punto di ingresso della vena ombelicale e colon-na vertebrale si usa attualmente per determinare la cir-conferenza addominale (Fig. 1.15); detto parametro,rapportato alla circonferenza cranica e alla lunghezzadel femore, fornisce utili elementi di valutazione circal’accrescimento fetale (vedi Capitolo 22).


Dopo la 20ª settimana al di sotto del fegato è visibi-le la colecisti come una struttura piriforme anecogena.

Lo stomaco, che si struttura intorno alla 6ª settima-na, può essere visualizzato dalla 9ª-10ª settimana comeuna formazione anecogena arrotondata o semilunarein rapporto al suo grado di riempimento. Nel secondotrimestre (15ª-16ª settimana) possono individuarsi di-versi elementi dell’anatomia gastrica e la milza può es-sere evidenziata come una formazione triangolare inrapporto posteriormente e lateralmente con la pareteaddominale e medialmente con lo stomaco (Fig. 1.16).

La visualizzazione ultrasonografica dell’intestinovaria con l’epoca gestazionale. Nel II trimestre l’inte-stino tenue appare omogeneo ed iperecogeno e dotatodi attività peristaltica che inizia generalmente già dall’11a

settimana. La presenza di meconio ne altera l’omoge-neità.Verso la fine del II trimestre le anse appaiono co-me formazioni tubulari ipoecogene localizzate al centrodell’addome di diametro non superiore a 7 mm. L’au-mento abnorme dell’ecogenicità intestinale è stata as-sociata a malattie genetiche (trisomia 21, fibrosi cistica)o ad infezioni da virus citomegalico.

L’intestino crasso all’inizio del III trimestre può es-sere individuato come una struttura tubulare ipoeco-gena del diametro di 18-20 mm localizzata lungo il con-torno dell’intestino tenue.

Arteriesegmentali

Aortadorsale

Surrene

Glomerulo mesonefrico

Mesonefro

Gonade

Blastema metanefrogenico

Escrescenza ureterale

Fig. 1.16. Gravidanza alla 25a settimana. Milza e stomaco

Fig. 1.17. Ontogenesi dell’apparato urinario

Fig. 1.18. Gravidanza alla 25a settimana. Sezione trasversale dei reni

Apparato urinario

L’ontogenesi dell’apparato urinario, che embriologica-mente trae origine dal seno urogenitale, è caratterizza-to dalla rapida regressione del pronefro e mesonefro edello sviluppo verso il metanefro della gemma uretera-le (Fig. 1.17) da cui traggono origine: pelvi renale, cali-ci, tubuli collettori, ureteri e vescica. Verso la 10ª setti-

mana dal metanefro inizia lo sviluppo dei glomeruli ,deitubuli contorti e delle anse di Henle (vedi Capitolo 11).

Ecograficamente i reni sono visualizzati dalla 10ªsettimana come due strutture ovalari ecogene localiz-zate ai lati della colonna vertebrale in una sezione tra-sversa dell’addome; nel II trimestre (22-25 settimane)le varie componenti anatomiche sono più evidenti po-tendosi differenziare le piramidi midollari ipoecoge-ne dalla corticale iperecogena (Fig. 1.18). Con l’evolveredella gestazione il grasso perirenale rende la capsulasempre più visibile contribuendo in tal modo alla mi-gliore definizione dei reni dalle strutture circostanti. Laproduzione di urina inizia piuttosto precocemente (13ªsettimana) tuttavia non influisce significativamentesul volume del liquido amniotico prima della 16ª-18ªsettimana. Del sistema collettore l’unica formazione


identificabile all’esame ecografico è la pelvi renale cheappare come una formazione anecogena nella partecentrale dell’organo. Detta struttura si ritiene norma-le quando il diametro antero-posteriore non supera i5 mm. Taluni autori tuttavia ritengono normali valoribilaterali della pelvi di 7 mm. Dilatazioni monolatera-li di modeste dimensioni (<7 mm) generalmente re-grediscono alla nascita (Fig. 1.19). Gli ureteri sono ingenere identificabili solo se dilatati per un ostacolo aldeflusso dell’urina.

La vescica fetale è evidenziabile a partire dalla 10ªsettimana come un’area anecogena situata al centro del-la pelvi renale; le sue dimensioni dipendono dal suostato di riempimento e quindi dalla funzionalità rena-le (Fig. 1.20).

Fig. 1.19. Gravidanza alla 23a settimana. Sezione trasversa dei reni conevidenza di pielectasia renale monolaterale sinistra

Fig. 1.20. Gravidanza alla 25a settimana.Vescica fetale

Fig. 1.21. Gravidanza alla 35a settimana. Genitali maschili

In presenza di una normale quantità di liquido am-niotico la mancata visualizzazione della vescica può in-dicare un suo recente svuotamento, in presenza di oli-goamnios è utile ripetere l’esame ecografico dopo 30minuti per confermare il riempimento vescicale consi-derando che di norma la minzione fetale si verifica ogni20-25 minuti.

Genitali esterni

La corretta identificazione del sesso fetale riveste par-ticolare importanza non solo per la diagnosi prenataledelle malformazioni genitali, ma anche per la indivi-duazione, nei casi a rischio, di affezioni genetiche lega-te al cromosoma X. L’esatta diagnosi di sesso risultaparticolarmente utile anche nei casi di mosaicismi ri-levati all’esame citogenetico.

La distinzione dei sessi è possibile solo dopo la 12ª set-timana, epoca in cui si è completata la differenziazione.

I genitali maschili sono identificabili, infatti, dalla15ª settimana quando è possibile evidenziare il pene elo scroto al cui interno sono rilevabili in epoca succes-siva (30ª-32ª settimana), quando si è completata la mi-grazione, anche i testicoli (Fig. 1.21).

Nel corso del 2° trimestre il sesso femminile può es-sere riconosciuto evidenziando le grandi labbra al cui in-terno è generalmente visibile una sottile linea media-na che deriva dalla separazione delle ninfe (Fig. 1.22).

Va ricordato come un edema delle grandi labbra puòdeterminare errori diagnostici in quanto dà luogo aduna immagine ecografica non dissimile da quella rela-tiva al sacco scrotale.


GRAVIDANZA FISIOLOGICA: STUDIO ECOGRAFICODELL’ORGANOGENESI EMBRIOFETALE

Sino alla fine della 4ª settimana di amenorrea non èpossibile la diretta osservazione, mediante ultrasuoni,delle prime fasi dello sviluppo embrionale.

5ª settimana di amenorrea

Da 4 sett. + 0 gg. a 4 sett. + 6 gg. post-mestruali (pm);15-21 gg. post-concepimento (pc).

Nel corso della 5ª settimana di amenorrea è possi-bile visualizzare la camera o sacco gestazionale (SG)che appare come una struttura circolare del diametrodi 3-6 mm, ipoecogena ed eccentrica; essa è circondatada un’area iperecogena di tessuto trofoblastico ed en-dometrio iperplastico (decidua) di spessore non uni-forme (Fig. 1.23). In condizioni fisiologiche si può rile-vare con sonda TV il sacco gestazionale quando la con-centrazione di β-hCG supera le 800 mU/ml.

Fig. 1.22. Gravidanza alla 24a settimana. Genitali femminili

Fig. 1.25. Gravidanza 6a settimana. Con sonda vaginale si evidenzia, nel-la camera gestazionale, l’embrione adiacente al sacco vitellino

Fig. 1.24. Gravidanza alla 6a settimana. Con sonda vaginale si rileva, nel-la camera gestazionale, il sacco vitellino di 2,2 mm

Fig. 1.23. Gravidanza nel corso della 5a settimana. Con sonda vaginale sievidenzia la camera gestazionale di 5,3 mm circondata dalla decidua

Alla fine della 5ª settimana la proliferazione del-l’endometrio circostante può dare luogo ad una imma-gine a doppio anello dovuto all’area falciforme ipoeco-gena corrispondente allo spazio tra decidua capsularee decidua parietale. I vasi deciduali materni si eviden-ziano al color doppler [4-7].


Da 5 sett. + 0 gg. a 5 sett. + 6 gg. pm; 22-28 gg. pc.All’inizio della 6ª settimana (5 settimane+2-3 giorni)

con sonda TV può essere evidenziato il sacco vitellino osacco di Yolk che è la prima struttura embrionale pre-sente nella camera gestazionale, ha una forma ad anel-lo ed in genere non supera i 3 mm di diametro (Fig. 1.24).

Nel corso della 6ª settimana nel SG è evidenziabile,adia-cente al sacco vitellino,l’embrione (CRL 2-5 mm) (Fig.1.25)che risulta già costituito dai tre foglietti embrionali (ecto-derma,mesoderma ed endoderma).L’embrione è dotato diattività cardiaca che può essere rilevata quando il CRL haraggiunto almeno i 5-6 mm; la frequenza cardiaca fetaleinizialmente non supera i 90 battiti al minuto [4, 5].



Da 6 sett. + 0 gg. a 6 sett. + 6 gg. pm; 29-35 gg. pc.Alla 7ª settimana di gestazione l’embrione (CRL 5-

9 mm) è avvolto dalla membrana amniotica; in esso ègià possibile distinguere l’estremo cefalico dal troncodove è evidenziabile l’attività cardiaca che supera ge-neralmente i 130 bpm (Fig. 1.26).

In questa fase l’embrione, in conseguenza di mo-vimenti di piegamento, assume una forma a C; essoappare collegato al trofoblasto mediante un pedunco-lo di connessione che si differenzierà poi in cordoneombelicale.

Il sacco di Yolk viene estruso nel celoma extra-em-brionario e l’ampia comunicazione tra embrione e sac-co vitellino si riduce fino a formare un canale strettoe lungo: il dotto vitellino [4-7].

Fig. 1.27. Gravidanza alla 8a settimana. Con sonda vaginale si rileva unembrione di 13 mm accanto al sacco vitellino

Fig. 1.28. Gravidanza 8a settimana. CRL (Crown-Rump Lenght)

Fig. 1.29. Gravidanza alla 8a settimana.Con sonda vaginale si rileva che l’e-stremo cefalico è grande quasi come il resto del corpo.Nella zona occipitaleposteriore si rinviene la vescicola romboencefalica

Fig. 1.26. Gravidanza 7a settimana. Attività cardiaca fetale


Da 7 sett. + 0 gg. a 7 sett. + 6 gg. pm; 36-42 gg. pc.L’embrione misura 10-14 mm (Fig. 1.27), determi-

nando il CRL è possibile datare correttamente la gravi-danza (Fig. 1.28). In questa fase lo sviluppo cerebraleprocede rapidamente: la testa alla fine dell’8ª settimanadiventa grande quasi quanto il resto del corpo. Mediantescansioni sagittali e coronali si evidenzia anteriormen-te il telencefalo dove sono riconoscibili i plessi corioideiche appaiono come formazioni ecogene simmetriche eposteriormente, nella porzione occipitale si rinviene lavescicola romboencefalica come una formazione ane-cogena (Fig. 1.29).


Si rilevano, inoltre, all’M-mode due camere cardia-che separate da un setto interventricolare. Con l’ulte-riore sviluppo del mesoderma cominciano a ricono-scersi gli abbozzi degli arti (Fig. 1.30), ed è possibile in-dividuare l’inizio dell’attività motoria fetale.

Fig. 1.31. Gravidanza alla 10a settimana. Con sonda vaginale si evidenzial’onfalocele fisiologico

Fig. 1.30. Gravidanza alla 8a settimana.Con sonda vaginale si rinvengonogli abbozzi degli arti ai lati del corpo dell’embrione

La colonna vertebrale nelle scansioni coronali ap-pare come una struttura a binario (Fig. 1.9).

La membrana amniotica è chiaramente visibile comeuna formazione ovale che circonda l’embrione segnan-do il confine con il sacco gestazionale, mentre il sacco eil dotto vitellino sono definitivamente dislocati nel ce-loma extraembrionario. Il cordone ombelicale ben evi-dente si sviluppa sia in larghezza che in lunghezza.


Da 8 sett. + 0 gg. a 8 sett. + 6 gg. pm; 43-49 gg. pc.L’embrione procede nel suo sviluppo (CRL 15-22 mm)

e inizia la differenziazione degli arti, prima superiori epoi inferiori. Si evidenzia l’onfalocele fisiologico con er-niazione di parte delle anse intestinali riconoscibile co-me un rigonfiamento iperecogeno a livello dell’inserzio-ne ombelicale del cordone onde la necessità di non por-re diagnosi di onfalocele prima della 12ª settimana, epo-ca in cui normalmente questa ernia fisiologica regredi-sce [8]. Il cuore completa lo sviluppo strutturale e la fre-quenza cardiaca fetale risulta doppia rispetto a quella ma-terna; in questa fase si chiude il setto interventricolare,l’ostium primum regredisce e si completa la separazionetra circolazione sistemica e polmonare.

Nell’encefalo sono riconoscibili la linea mediana ela fossa romboencefalica dominante, mentre i contor-ni del telencefalo diventano più chiari. La colonna ver-tebrale si sviluppa ulteriormente [4-7].


Da 9 sett. + 0 gg. a 9 sett. + 6 gg. pm; 50-56 gg. pc.Si completa la strutturazione dei vari organi ed ap-

parati ad eccezione dell’encefalo la cui maturazione e dif-ferenziazione si realizza nell’ulteriore evoluzione dellagestazione. Il feto raggiunge una lunghezza di 23-31 mm.

Le dimensioni della testa prevalgono ancora su quel-le del resto del corpo. Il profilo fetale è evidente ed inesso possono distinguersi la mascella e la mandibola; idue emisferi cerebrali sono separati dalla falce e i ples-si corioidei sono evidenti nelle cavità dei ventricoli la-terali (Fig. 1.5).

Sono riconoscibili i quattro arti che hanno una lun-ghezza tale da raggiungere il lato mediale fetale e si pos-sono riconoscere le dita delle mani e dei piedi. La cavi-tà amniotica è estesa con riduzione del celoma extra-embrionario. In questa fase è anche possibile rilevaremodesti movimenti degli arti. Risulta ancora più evi-dente l’onfalocele fisiologico (Fig. 1.31).

Dall’11ª alla 13ª settimana si evidenziano le ossa del-la faccia, i principali organi interni (stomaco, reni e ve-scica). Nella colonna vertebrale si possono individuarei diversi segmenti. È possibile la misurazione della trans-lucenza nucale (NT) e l’individuazione dell’osso nasa-le (Fig. 1.32).


Da 10 sett. + 0 gg. a 10 sett. + 6 gg. pm; 57-63 gg. pc.Il CRL fetale è compreso tra 31 e 40 mm ed è possi-

bile misurare il diametro biparietale (BPD) le cui di-mensioni variano tra 14 e 18 mm. Diventa più chiaro ilprofilo fetale, mentre nella parte inferiore del tronco


appare la vescica. La cavità amniotica è estesa e com-prime il sacco vitellino nel celoma.Amnios e corion co-minciano a fondersi.


Da 11 sett. + 0 gg. a 11 sett. + 6 gg. pm 64-70 gg. pc.Il feto ha una lunghezza di 41-53 mm. Il BPD è com-

preso tra 18 e 21 mm. Si evidenziano lo stomaco, la ve-scica e i reni. Nel cuore sono individuabili i due ven-tricoli anche con l’ausilio del doppler; in scansioni co-ronali della faccia possono essere individuate le cavitàorbitarie.


Da 12 sett. + 0 gg. a 12 sett. + 6 gg. pm; 71-77 gg. pc.Alla fine della 13ª settimana il CRL misura ~70 mm,

il BPD 24 mm. È chiaramente distinta la faccia fetale,mentre non si osserva più l’ernia ombelicale fisiolo-gica; si evidenzia il cordone ombelicale con il colordoppler [4-7].

Lo studio ecografico dell’organogenesi embriofetaleconsente il rilievo sequenziale di markers ecografici digravidanza che hanno molteplici e diverse implicazionicliniche.

In una gravidanza fisiologica, nel corso della 5ª setti-mana di amenorrea, dovrebbe sempre essere visualizza-to il sacco gestazionale (SG) all’interno della cavità ute-

3Le anomalie del SNC, quelle scheletriche, quelle cardiache addominali e renali, sono trattate rispettivamente nei Capitoli 6, 7, 9, 10 e 11.

Fig. 1.32. Gravidanza alla 12a settimana. Con sonda vaginale: misurazio-ne della translucenza nucale e individuazione dell’osso nasale

rina; la mancata visualizzazione del SG in questa epocadi gravidanza e per concentrazioni di β-hCG ≥800mUI/ml deve far sospettare o una sua evoluzione ano-mala o una gravidanza extra-uterina [9, 10].• All’inizio della 6ª settimana di amenorrea di una

gravidanza correttamente datata dovrebbe sempreessere visibile il sacco vitellino il che può essere uti-lizzato come criterio di certezza per la diagnosi digravidanza intrauterina.

• Alla fine della 6ª settimana (5ª sett.+5-6 giorni)quando il CRL raggiunge i 5-6 mm può essere iden-tificato il battito cardiaco fetale che, in ogni caso,deve poter essere rilevato nel corso della 7ª setti-mana (6ª sett.+3-4 gg.); tutte le volte che venga vi-sualizzato un polo embrionale (estremo cefalico,tronco) dovrebbe poter essere rilevata l’attività car-diaca; il mancato rilievo del BCF, in tali condizioni,depone per un probabile aborto [9, 10].

• L’8ª settimana è caratterizzata dalla comparsa di mo-vimenti del corpo embrionale, mentre modesti mo-vimenti degli arti non sono individuabili prima del-la 10ª settimana di amenorrea.

• La fisiologica erniazione dell’intestino medio nel fu-nicolo compare nella 9ª settimana e deve scompa-rire dopo la 11ª, per cui non si può porre la diagno-si di onfalocele prima della 12ª settimana, come nonè possibile studiare le mani e i piedi del feto primadella 11ª settimana [9, 10].

STUDIO DELL’ANATOMIA FETALEPER LO SCREENING PRECOCEDELLE MALFORMAZIONI CONGENITE

L’ecografia del I trimestre non ha come specifica fina-lità la ricerca di eventuali malformazioni embrio-feta-li. Tuttavia alla fine del I trimestre, grazie ai progressitecnologici in campo ecografico (sonde vaginali ad ele-vata risoluzione, 3D e 4D ecc.), è possibile riconosceremolte anomalie fetali. Tutto ciò induce ad effettuareprecoci verifiche dell’assetto cromosomico fetale (vil-locentesi) con la conseguente possibilità di scelte con-sapevoli circa l’ulteriore destino della gravidanza [11].

Le anomalie fetali che è possibile diagnosticare trala 10ª e la 14ª settimana di gravidanza [12] sono ri-portate nella Tabella 1.1 e verranno trattate in succes-sivi capitoli3.

Appare evidente, tuttavia, che la diagnosi precocedelle predette anomalie non è sempre agevole per l’e-volutività oltre il I trimestre di alcune di esse; a ciò si


aggiunge il necessario impiego di apparecchi ecogra-fici d’avanguardia e di operatori di notevole e prova-ta esperienza. Per i motivi suddetti, lo studio dell’a-natomia embrio-fetale nel I trimestre non può essere

utilizzato come screening routinario precoce delle mal-formazioni, ma può rappresentare un utile mezzo dia-gnostico nel caso di gravidanze ad alto rischio mal-formativo.

BIBLIOGRAFIA

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2. Timor Tritsch IE, Monteagudo A (2002) Sonoembriolo-gia: valutazione ecografica transvaginale nel I e II tri-mestre iniziale di gravidanza. Editoriale SIEOG News1:9-13

3. Zurzolo VS, Borrelli AL, Pecchillo MA (1992) Diagnosiprenatale precoce di cisti dei plessi corioidei fetali associataad onfalocele. Atti Soc Camp. Cal. Luc. di Ostetricia e Gi-necologia, Venosa, 16-17 maggio 1992

4. Callen PW (1988) Ultrasonography in obstetrics and gyne-cology, second edition. WB Saunders, Filadelfia

5. Chervenak FA, Isaacson GC, Campbell S (eds) (1993) Ul-trasound in obstetrics and gynecology. Little, Brown andCompany, Boston

6. Fleischer AC, Romero R, Manning FA et al (1991) The prin-ciples and practice of ultrasonography in obstetrics andgynecology, fourth edition. Appleton & Lange, Norwalk

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8. Goldstein SR, Synder JR,Watson C et al (1988) Very earlypregnancy detection with endovaginal ultrasound. Ob-stet Gynecol 72:200-204

9. Romero R, Pilu G, Jeanty P et al (1987) Prenatal diagnosisof congenital anomalies. Appleton & Lange, Norwalk

10. Timor Tritsch IE, Rottem S (1991) Transvaginal sono-graphy, second edition. Elsevier, New York

11. Timor Tritsch IE, Rottem S (1994) Normal and abnormalfetal anatomy in the first 15 weeks of pregnancy usingtransvaginal ultrasoud. In: Sabbagha RE (ed) Diagnosticultrasound applied to obstetric and gynaecology. JP Lip-pincott, Philadelphia

12. Souka AP, Nicolaides HK (1997) Diagnosis of fetal ab-normalities at the 10-14 week scan. Ultrasound ObstetrGynecol 10:429-442

Sistema nervoso centrale (SNC)EncefaloceleSindrome Meckel GruberIdrocefaliaMorbo Dandy WalkerOloprosencefaliaIniencefaliaSpina bifida

CardiacheDiversi tipi di difetti cardiaci a volte associati ad altre anomalieAumentata traslucenza nucale

AddominaliErnia diaframmaticaOnfaloceleGastroschisi

RenaliAgenesia renale bilateraleReni policistici dell’infanziaRene multicisticoMegacisti

ScheletricheAcondrogenesi tipo IINanismo tanatoforoOsteogenesi imperfettaDisplasia toracica asfissianteSindrome di RobertEctrodattilia displasia ectodermicaPalatoschisiBody stalk anomalySindrome della regressione caudale

Tabella 1.1. Anomalie fetali che è possibile diagnosticare tra la 10ª e la 14ª settimana

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