Mattone “Tempi di Attesa” · clinico finale, la validazione dei criteri di attribuzione di...

MattoneMattone ““Tempi Tempi didi AttesaAttesa””

Approfondimento e dibattito Mattone Approfondimento e dibattito Mattone ““Tempi di attesaTempi di attesa””PrioritPrioritàà

Roma, Istituto Superiore di SanitRoma, Istituto Superiore di Sanitàà, 28 Marzo 2007, 28 Marzo 2007

Giuliano MariottiProvincia Autonoma di Trento

Nolan, Norton Italia

1. Documenti normativi2. Documenti orientativi e letteratura3. Metodologia4. Esperienze locali pilota5. Alcuni risultati preliminari

IndiceIndice

Documenti normativi di riferimento sulle prioritDocumenti normativi di riferimento sulle prioritàà

1. Ministero della SaluteCommissione ministeriale sulle liste di attesa: Linee

guida per il governo di tempi e liste di attesa, Maggio 2001

2. Accordo Stato RegioniAccordo del 11 Luglio 2002: Definizione e Linee guida

nazionali per l’applicazione delle priorità3. Ministero della Salute

Progetto “Mattone” (15 gruppi di lavoro): Gruppo “Tempi di attesa” coordinato dalla Agenzia per i Servizi Sanitari Regionali (2004-2006)

Priorità

Mattone “Tempi di Attesa”

Accordo Stato Regioni, 11 Luglio 2002Accordo Stato Regioni, 11 Luglio 2002

• Livelli di priorità e tempi di attesa(esclusa urgenza/emergenza)– Specialistica ambulatoriale

• A = max 10 giorni• B = max 30 giorni (visite) o 60 giorni (prestazioni

strumentali)• C = max 180 giorni (nessuna priorità)

– Interventi chirurgici• A = max 1 mese• B = max 2 mesi• C = max 6 mesi• D = max 1 anno (nessuna priorità)

Priorità


Il concetto di prioritIl concetto di prioritàà e le l’’Accordo Stato RegioniAccordo Stato Regioni

• Allegato tecnico dell’Accordo Stato Regioni del 11.7.2002:– Sono individuati 7 elementi per la definizione di

priorità:• Severità del quadro clinico presente (incluso il sospetto

diagnostico)• Prognosi (quoad vitam o quoad valetudinem)• Tendenza al peggioramento a breve• Presenza di dolore e/o deficit funzionale• Implicazioni sulla qualità della vita• Casi particolari che richiedono di essere trattati in un tempo

prefissato• Speciali caratteristiche del paziente che possono configurare

eccezioni purché esplicitamente dichiarate dal medico prescrittore

Priorità



IndiceIndice

Documenti orientativi e letteratura Documenti orientativi e letteratura

1. Letteratura ed esperienze sulle prioritàcliniche

2. Letteratura ed esperienze sulle teorie dell’organizzazione (gestione del cambiamento, basi di potere, leadership)

Priorità


Letteratura ed esperienze sulle prioritLetteratura ed esperienze sulle prioritàà clinichecliniche

• Waiting List reduction.Caring for Health Achievement of the NSW Government’s Vision for Health.Sidney: NSW Health, 1996.

• Western Canada Waiting List (WCWL) ProjectCalgary: University of Calgary, 2001-2005.

• Clinical Priority Assessment Criteria (CPAC)New Zealand: NHS, 2001-2004.

• Tempi d’attesa e priorità in sanitàMilano, Franco Angeli Ed., 1999.

• Statewide Elective Surgery ProgramState of Victoria, Department of Human Services, 2001.

Priorità


Waiting list prioritization scoring systemsWaiting list prioritization scoring systemsBritish Medical Association, December 1998British Medical Association, December 1998BMA policy and views

• … Le liste di attesa dovrebbero essere differenziate utilizzando sistemi basati sulle priorità cliniche e non semplicemente sull’ordine di presentazione dei richiedenti.

• … Tentare di ridurre in poco tempo le liste di attesa potrebbe produrre effetti distorcenti.

• … L’attenzione del sistema non dovrebbe concentrarsi sui tempi massimi in generale, ma su dare maggior priorità e meno attesa ai pazienti con maggior bisogno …

• … Occorre ridurre l’insistenza degli utenti di avere tempi di attesa brevi, guardando ad un futuro in cui il tempo di attesa saràfunzione del tipo di prestazione di cui avranno bisogno.

• … Il tempo di attesa massimo accettabile per l’accesso alle prestazioni diagnostiche e terapeutiche dovrebbe essere registrato per priorità nella lista di attesa con il nominativo dell’utente.

Health Policy and Economic Research Unit, 1998

Priorità


EducazionePersuasionePoterePianificazione

COMAC/HSR CBO, 1991

……ee sulle teorie dellsulle teorie dell’’organizzazioneorganizzazione

Priorità



IndiceIndice

Nell’ambito del Progetto Mattone è stato ritenuto necessario formare agenti di cambiamento (AC) per avviare, supportare e controllare le azioni previste dalla fase sperimentale del progetto, in virtù del loro ruolo di guida e catalizzatore per gli attori coinvolti nel processo di sperimentazione.

Diffondere la metodologia di coinvolgimento

AGENTI DI CAMBIAMENTO (AC)

Liva et al.: Congresso nazionale SIQUAS, Assisi, 2006.

Priorità


Individuazione gruppo “facilitatori”Definizione nuovo linguaggio con prioritàRiunione di consenso e accordo su linguaggio omogeneo

Inizio prescrizione con prioritàPrenotazione CUP o altro centro prenotazioni con stampa nuovi piani di lavoroValutazione concordanza dell’attesa da parte degli erogatoriFeedback e Revisione plenaria dopo 6 mesi

Priorità cliniche nella specialistica ambulatoriale(Percorso operativo plan-do-check)

Priorità


Priorità


ATTESA MASSIMA DA GARANTIRE

«PAROLE CHIAVE» INDICATEDAL GRUPPO DI LAVORO

URGENTE PRONTO SOCCORSO

- emorragia digestiva in atto (ematemesi, melena, enterorragia massiva) (E-C) - corpi estranei vulneranti, corpi estranei esofagei, ingestione caustici (E)- Altro 5%

TIPO A1 3 gg LIVELLO DI PRIORITA’ NON PREVISTO

TIPO A2 10 gg

- sanguinamento non compendiato come “tipo urgente” : rettorragia non grave, diarrea muco-sanguinolenta non infettiva, ematochezia (E-C)- anemia sideropenica di primo riscontro con Hb < 10 g/dl (E-C)- “sintomi d’allarme”: vomito significativo e persistente, disfagia, odinofagia, calo di peso importante (10% negli ultimi mesi), massa addominale (E-C)- necessità di escludere lesioni per terapie cardiologiche urgenti (E)- sospette neoplasie rilevate radiologicamente (E-C) - Altro (10%)

TIPO B 30 gg

- anemia sideropenica cronica, perdite ematiche minori (sputo ematico, emottisi dubbia, tracce ematiche nel pulirsi) (E-C)- sindrome dispeptico-dolorosa minore > 45 anni (non già indagata con E) (E)- diarrea cronica, stipsi recente o eventi sub-occlusivi- riscontro radiologico di polipi (C)- Altro (10%)

PRIORITA’ PER “PAROLE CHIAVE”: RAO COLONSCOPIA + EGDS

Esempio applicato presso una Azienda del Progetto

Individuazione gruppo “facilitatori” ospedalieriDefinizione nuovo linguaggio con prioritàRiunione di consenso e accordo su linguaggio omogeneo

Inizio prescrizione con prioritàFeedback e Revisione

Priorità cliniche negli interventi chirurgici(Percorso operativo plan-do-check)

Priorità


G. Mariotti, R. Sommadossi, T. Langiano, R. Raggi: Italy's public health system is changing from waiting times to priority. BMJ 1999; 318:1698.

A. Tanfani, A. Testi: Prioritisation Scoring System for Surgical Waiting Lists. In (Yfantopoulos J. Ed) The Economics of Health Reforms, Athens Institute for Education and Research.

R. Valente, A. Testi: SWALIS: An applied model of elective surgical waiting list InfoSystem. It J Publ Health Year 3, Vol 2, Suppl 1: 230.

Un po’ di letteratura di esperienze italiane

G. Mariotti, A. Meggio, G. de Pretis: Timely referral to avoid delayed diagnoses. Ann Internal Med 2007, e-letter, 145/7/488.

Priorità



IndiceIndice

• Provincia di Trento (APSS)• Regione Emilia Romagna (Reggio Emilia)

• Regione Lombardia (Garbagnate)• Regione Puglia (Lecce)

• Regione Toscana (Empoli)• Regione Campania (Benevento)

• Regione Liguria (Genova)• Regione Marche (Fano)

• Regione Sardegna (Nuoro and Sassari)• Regione Sicilia (Ragusa)

• Regione Umbria (Terni)• Regione Veneto (Feltre and Treviso)

Gruppo ristrettoGruppo ristretto e Gruppo e Gruppo ““estesoesteso””

Priorità



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05

Trend di prescrizione di prestazioni specialistiche con PRIORITÀin un Distretto di circa 100.000 residenti. Dal coinvolgimento dei "facilitatori“ alla standardizzazione del modello.

Dati di una Azienda del Progetto

Prestazioni stimate con prioritàse i MMG richiedenti fossero 100 in 5 giorni di attività lavorativa

0 10 20 30 40 50

RX

ECOGRAFIE

VIS ORTOP

VIS DERM

VIS ORL

VIS OCULISTICA

DOPPLER E VIS

VIS CARDIOL

ENDOSCOP

VIS NEUROL

TAC ORTO-NEUR

VIS UROL

TIPO

LOG

IA P

RES

TAZI

ON

I PR

EVA

LEN

TI

PRESTAZIONI A1 A2 B STIMATE IN 5 GIORNI


• The procedures performed according the PRIOR pattern were reviewed by the gastroenterologist (GE) to evaluate 1) the clinical query; 2) the patient’s history; 3) the priority rank assigned by GP; 4) the priority rank assigned by GE. The review was then discussed with the GP and the appropriateness of endoscopy has been evaluated according the ASGE guidelines. The agreement between the GP referral and GE suggestion was evaluated by kappa test.

• The kappa test reached 0,209 (95% CI 0,111-0,308).

Nr. abs. pat. URG Max 10

daysMax 30 days No prior Follow

Up Inappr

GP 180 6% 60% 26% 7% 2% 0%

GE 180 1% 30% 28% 26% 7% 8%

Concordance GP Concordance GP vsvs GEGEPreliminary report from DIG ENDPreliminary report from DIG END


Meggio et al.: Digestive and Liver Diseases, 35, S4, S98, 2003.

• Advanced adenoma, carcinoma, IBD and erosive-ulcerative lesions were arbitrary considered significant gastrointestinal diseases (SDD). The relative frequencies of SDD in each priority category were analyzed using the χ2 test.

PRIOR no PRIOR

SDD 47 84 131

no SDD 80 389 469

127 473 600

X2 = 21.74, 1 df, p « .001

• There is a significant increase in the proportion of SDD from low to high priority categories

Timely referral can avoid delayed diagnoses Timely referral can avoid delayed diagnoses Preliminary report from DIG ENDPreliminary report from DIG END


Mariotti, Meggio, de Pretis: Ann Internal Med, eletter, 145/7/488, 2007.

Comportamento dell’utente(in dipendenza della priorità):

quanto aspetta prima di prenotare in base al livello di priorità di cui dispone

SPERIMENTAZIONE MATTONE (anno 2005)

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

A1 A2 B CLIVELLO PRIORITA'

>6 gg2-6gg

A1 ≤3gg A2 ≤10gg B ≤30gg C no max


«In assenza di informazioni sul risultato clinico finale, la validazione dei criteri di attribuzione di priorità ai pazienti non può che essere ristretta ad una analisi clinica dei casi e alla concordanza fra i giudizi di priorità.»

David Hadorn et al. J Health Serv Res Policy, Jan 2003, 8: 48-54.

Priorità


«Allo stato attuale, in assenza di studi su vasta scala che determinino il beneficio del paziente, l’unico criterio che può rendere validi i modelli di assegnazione delle prioritàcliniche è il diffuso consenso dato dai clinici ai modelli.»

David Hadorn et al. J Health Serv Res Policy, Jan 2003, 8: 48-54.

Priorità


Enjoy your waiting…

… with a bit of heart

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