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DIRITTO SANITARIOMaster per Funzioni di Coordinamento delle Professioni Sanitarie

Università Carlo Cattaneo – Castellanza 18 e 19 febbraio 2014

Avv. Lavinia Vercesi

Una prima definizione

Il Servizio Sanitario Nazionale è un servizio pubblico,erogato attraverso strutture pubbliche o private,finanziato a carico della collettività, consistentenell’assicurare prestazioni ai singoli e alla collettività,cui sono strumentali ed accessori poteri di regolazionee di carattere amministrativo


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Il Servizio Sanitario Pubblico

- è un ’ attività che il soggetto pubblico assume eorganizza nell’ambito dei propri compiti istituzionali,perché connessa all’esigenza di benessere e sviluppodella comunità, potendo, nel successivo momento dellagestione, essere svolta da un soggetto terzo sulla basedi un apposito titolo giuridico di conferimento da partedell’amministrazione o della legge;

- nel Servizio Sanitario Pubblico, la cui assunzione egestione rappresentano applicazione dei principicostituzionali, esiste una stretta connessione tra il profiloorganizzativo e l’erogazione delle prestazioni.

http://mediciconafrica.altervista.org/ppt/I%20sistemi%20sanitari%20nei%20processi%20di%20globalizzazione.ppt#488,2,Sistema sanitario (OMS, 2000)


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Conseguenze giuridiche

Il fatto che il SSN sia un servizio pubblico comporta che:

- deve essere erogato in via continuativa , rivolto universalmente achiunque vi possa accedere, senza nessuna discriminazione, eposto in essere secondo parametri di qualità e trasparenza;- ogni soggetto gestore devo dotarsi di una Carta dei Servizi ;- è soggetto alla normativa sull’esercizio del diritto di sciopero neiservizi pubblici essenziali (Legge n. 146/1990 e s.m.i.);- il soggetto che opera nell’ambito del SSN è gestore di un serviziopubblico;- gli operatori del SSN, quali pubblici ufficiali o incaricati di pubblicoservizio, possono incorrere nelle fattispecie delittuose disciplinatedal codice penale ;- le controversie riguardanti le attività e le prestazioni resenell’ambito del SSN, sono devolute alla giurisdizione del giudice .

Organizzazione Mondiale della Sanità

“stato di completo benessere fisico, mentale e sociale e non solamente l’assenza di malattia o di inabilità”

⇒ Condizione non statica, ma mutevole a seconda dei suoi rapporti con l’ambiente naturale e sociale⇒ La tutela della salute implica il dovere di non ledere né porre a rischio, con il proprio comportamento, la salute altrui.


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Prefazione: Prof. Bernardino FantiniOrdinario di Storia della medicina e della salute all'Università di Ginevra

Nella storiografia, l’inizio dell’etàmoderna viene fatto coincidere conl ’ epoca delle grandi scopertegeografiche compiute a partiredalla fine del XV secolo; anche nelcampo della storia della salute,l’unificazione microbica provocatadal contatto fra due continenti, cheerano stati separati per millenni eavevano avuto quindi una storiasociale e biologica divergente,rappresenta un momentofondamentale di discontinuità


Il propagarsi di molte malattie dal Vecchio al NuovoMondo – e in qualche caso anche nella direzioneinversa – è solo una delle conseguenze degli scambiche avvennero fra i continenti e che portarono allamodifica delle abitudini alimentari con effettiimportanti sulla nutrizione e sulla salute, alladiffusione di nuove droghe (in primis il tabacco) e alladisponibilità di medicinali fino ad allora sconosciuti (inprimis il chinino). Ma gli scambi ebbero riflessi anchesulle teorie mediche, sui diversi modi di valutare etrattare le malattie, sui sistemi di cura e diassistenza, sulla struttura delle relative professioni.

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Sono le politiche di Sanità pubblica degli Stati chedeterminano un cambiamento di rotta nell’azione diprevenzione delle malattie. La vaccinazioneantivaiolo di Jenner diviene l’atto paradigmatico diuna nuova sensibilità sociale, tanto fondata sullaprevenzione da accettare il rischio di uccidere unproprio paziente vaccinandolo per il bene dellacollettività.Il movimento igienista che si accompagna a unacrescente presa di coscienza delle misere condizionidi vita delle classi lavoratrici svelate dalle indagini diEngels, si diffonde in tutte le parti della società eacquista forza politica anche con l ’ impatto delleiniziative di lotta delle prime organizzazioni politichee sindacali degli operai.


Ciò che cambia è soprattutto la dimensione socialedelle attività nel campo della salute, con la comparsadella discussione, divenuta centrale solo nellaseconda metà del XX secolo, sul legame framedicalizzazione e salute.Nella tradizione medica classica l’igiene era l’arte diconservare la salute degli individui e le regoleigieniche erano norme – dietetiche e dicomportamento – che l’individuo doveva seguire perevitare la malattia. Ma se l’igiene classica mira alcomportamento individuale, quella moderna divienepubblica, si indirizza alla collettività ed ènecessariamente realizzata dalla collettività,attraverso regolamenti e legislazione di SanitàPubblica.

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I testi di Igiene dell ’Ottocento si indirizzano alsingolo individuo (igiene privata) e alla collettività(igiene pubblica), attraverso l ’ azione nei luoghicollettivi (la scuola, la caserma, la chiesa, l’officina)e nei dispensari, creati in molte città soprattutto pereducare e per distribuire farmaci e informazionisanitarie. La pubblicistica igienica diviene “popolare”,perché vuole toccare l’insieme della popolazione: è ilcaso dell’Enciclopedia Igienica Popolare di PaoloMantegazza (1869) o del Dictionaire d ’ hygiènepublique et de salubrité di Auguste Ambroise Tardieu(1854) o ancora del Traité d’hygiène publique etprivée di Adrien Proust (1877 – padre di Marcel).

Rilievi costituzionali

� Art. 32 Cost.

La Repubblica tutela la salute come fondamentalediritto dell'individuo e interesse della collettività, egarantisce cure gratuite agli indigenti.Nessuno può essere obbligato a un determinatotrattamento sanitario se non per disposizione dilegge. La legge non può in nessun caso violare ilimiti imposti dal rispetto della persona umana


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� Art. 2 Cost.

La Repubblica riconosce e garantisce i dirittiinviolabili dell'uomo, sia come singolo sianelle formazioni sociali ove si svolge la suapersonalità, e richiede l'adempimento deidoveri inderogabili di solidarietà politica,economica e sociale



� Art. 3 Cost.Tutti i cittadini hanno pari dignità sociale e sono egualidavanti alla legge, senza distinzione di sesso, di razza, dilingua, di religione, di opinioni politiche, di condizionipersonali e sociali.È compito della Repubblica rimuovere gli ostacoli di ordineeconomico e sociale, che, limitando di fatto la libertà el'eguaglianza dei cittadini, impediscono il pieno sviluppodella persona umana e l'effettiva partecipazione di tutti ilavoratori all'organizzazione politica, economica e socialedel Paese.


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Rilievi costituzionali� Art. 32 Cost. + Artt. 2 e 3 Cost.

⇒ significati differenti

- diritto all’integrità psico-fisica- diritto alle prestazioni sanitarie- diritto alle cure gratuite per gli indigenti- diritto a vivere in un ambiente salubre- diritto a non essere obbligato alle cure- diritto alla tutela della persona umana

⇒ diritto dell’individuo + interesse della collettività


Avv. Lavinia Vercesihttp://mediciconafrica.altervista.org/ppt/I%20sistemi%20sanitari%20nei%20processi%20di%20globalizzazione.ppt#489,3,Diapositiva 3

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http://www.aosp.bo.it/formazione/Master/Management/PDF/LZ/1Sem/PC/Cacciari_Lez2.pdfAvv. Lavinia Vercesi

file:///C:/Documents%20and%20Settings/D5643/Desktop/Vercesi/Lavinia/Varie/I%20sistemi%20sanitari%20nei%20processi%20di%20globalizzazione.ppt#508,45,Il Finanziamento Equo


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Pronunce giurisprudenziali

Corte cost., 27 ottobre 1988, n. 992

Il bene della salute umana costituisce diritto primario e fondamentale che va pienamente ed esaustivamente tutelato. Va, pertanto, dichiarata l'illegittimità costituzionale, per contrasto con l'art. 32 Cost., dell'art. 32, quarto comma, della legge 27 dicembre 1983, n. 730, e dell'art. 15 della legge 22 dicembre 1984, n. 887, "nella parte in cui non consentivano - con le stesse modalità ivi contemplate ai fini dell'assunzione della spesa a carico del servizio sanitario nazionale - la eseguibilità delle prestazioni di diagnostica specialistica ad alto costo anche presso strutture private non convenzionate, allorché queste ultime fossero le uniche detentrici delle relative apparecchiature e gli inerenti accertamenti risultassero indispensabili".


Corte cost., 18 aprile 1996, n. 118

Sono costituzionalmente illegittimi, per violazione degli artt. 32 e 136 Cost.(in relazione alla sentenza n. 307 del 1990), gli artt. 2, comma 2, e art. 3, co.7 della legge n. 210/92 (Indennizzo a favore dei soggetti danneggiati dacomplicanze di tipo irreversibile a causa di vaccinazioni obbligatorie,trasfusioni e somministrazione di emoderivati), nella parte in cui escludono,per il periodo ricompreso tra il manifestarsi dell'evento prima dell'entrata invigore della predetta legge e l'ottenimento della prestazione determinata anorma della stessa legge, il diritto - fuori dell'ipotesi dell'art. 2043 cod. civ. - aun equo indennizzo a carico dello Stato per le menomazioni riportate acausa di vaccinazione obbligatoria antipoliomelitica da quanti vi si sianosottoposti e da quanti abbiano prestato ai primi assistenza personale diretta,in quanto - posto che la menomazione della salute derivante davaccinazione obbligatoria antipoliomelitica fonda il diritto ad un equoindennizzo discendente dall'art. 32 Cost. in collegamento con l'art. 2, tenutoconto che il danno, non derivante da fatto illecito, è stato subito inconseguenza dell'adempimento di un obbligo legale - la disposizioneimpugnata pone(va) una limitazione temporale, equivalente ad una riduzioneparziale del danno indennizzabile, che collide sia con la natura del predettodiritto direttamente protetto dalla Costituzione (modellabile equitativamentedal legislatore soltanto circa la misura) sia con la sentenza diincostituzionalità n. 307 del 1990, nella quale il riconoscimento dell'obbligo diassicurare protezione alle vittime della vaccinazione obbligatoriaantipoliomelitica non trova particolari limitazioni di carattere temporale.


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Corte cost., 6 febbraio 2009, n. 28

E' dichiarata l'illegittimità costituzionale dell'art. 1, comma 3, della L. 25 febbraio 1992, n. 210 (Indennizzo a favore dei soggetti danneggiati da complicanze di tipo irreversibile a causa di vaccinazioni obbligatorie, trasfusioni e somministrazioni), nella parte in cui non prevede che i benefici riconosciuti dalla legge citata spettino anche ai soggetti che presentino danni irreversibili derivanti da epatite contratta a seguito di somministrazione di derivati del sangue. Da detta disciplina emerge che, mentre l'indennizzo è sempre riconosciuto nel caso di soggetti che abbiano contratto infezioni da HIV, siano esse derivate dalla somministrazione di sangue ovvero di emoderivati, ai soggetti che abbiano contratto l'epatite il beneficio è concesso solo nel caso in cui la malattia sia conseguita a trasfusione, ovvero, se si tratta di operatori sanitari, nelle ipotesi di contatto con il sangue o i sui derivati. Il mancato riconoscimento dell'indennizzo a favore di coloro che abbiano contratto l'epatite a seguito di somministrazione di emoderivati quindi, non trova alcuna ragionevole giustificazione, ponendosi in contrasto con l'art. 3 della Costituzione.



Corte Costituzionale, 26 aprile 2012, n. 107

È costituzionalmente illegittimo l'art. 1, comma 1, l. 25 febbraio1992 n. 210 (Indennizzo a favore dei soggetti danneggiati dacomplicanze di tipo irreversibile a causa di vaccinazioniobbligatorie, trasfusioni e somministrazione di emoderivati), nellaparte in cui non prevede il diritto ad un indennizzo , alle condizionie nei modi stabiliti dalla medesima legge, nei confronti di coloro iquali abbiano subìto le conseguenze previste dallo stesso art. 1,comma 1, a seguito di vaccinazione contro il morbillo, la parotite ela rosolia. La ratio del diritto all' indennizzo previsto dalladisposizione censurata è l'interesse collettivo alla salute e nonl'obbligatorietà in quanto tale del trattamento, la quale èsemplicemente strumento per il perseguimento di tale interesse, ilquale, a propria volta, è fondamento dell'obbligo generale disolidarietà nei confronti di quanti, sottoponendosi al trattamento,vengano a soffrire di un pregiudizio.

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Di conseguenza, in presenza di diffuse e reiterate campagne dicomunicazione a favore della pratica di vaccinazioni (come quellenella specie compiute per la vaccinazione contro morbillo, parotitee rosolia) è naturale che si sviluppi un generale clima diaffidamento nei confronti di quanto raccomandato: ciò rende lascelta adesiva dei singoli, al di là delle loro particolari e specifichemotivazioni, di per sé obiettivamente votata alla salvaguardiaanche dell'interesse collettivo. In conclusione, a questa sorta dicooperazione involontaria nella cura di un interesse obiettivamentecomune, ossia autenticamente pubblico, è naturale reputare chetra collettività e individui si stabiliscano vincoli propriamentesolidali, sicché, al verificarsi di eventi avversi e di complicanze ditipo permanente a causa di vaccinazioni effettuate nei limiti esecondo le forme di cui alle previste procedure, deve essere, perl'appunto, la collettività ad accollarsi l'onere del pregiudizioindividuale piuttosto che non i singoli danneggiati a sopportare ilcosto del beneficio collettivo.


Tribunale Rimini, sez. Lav.,15 marzo 2012, n. 148

In caso di menomazione permanente dell'integrità psicofisica,riconducibile ad una vaccinazione non obbligatoria , non v'è ostacoloal riconoscimento dell' indennizzo previsto dall'art. 1 comma 1 l. 25febbraio 1992 n. 210, in relazione alle sole vaccinazioni obbligatorie.Come già indicato dalle sentenze della Corte costituzionale n.27/1998 e 423/2000, non è lecito, alla stregua degli art. 2 e 32 cost.,richiedere che il singolo esponga a rischio la propria salute per uninteresse collettivo senza che la collettività stessa sia disposta acondividere il peso delle eventuali conseguenze negative. Non vi èragione, pertanto, di differenziare, dal punto di vista dell'anzidettoprincipio, i casi in cui il trattamento sanitario sia imposto per legge daquello in cui esso sia, in base ad una legge, promosso dalla pubblicaautorità in vista della sua diffusione capillare nella società. Legittimatopassivo in relazione alle azioni previste dall'art. 1 comma 1 l. 25febbraio 1992 n. 210, è il Ministero della salute.

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Con relazione al termine perentorio di tre anni dalla conoscenzadella causa del danno previsto dall'art. 3 l. n. 210 del 1992, il"dies a quo" decorre non già dalla conoscenza della diagnosiovvero dal mero sospetto di una origine da vaccinazioneobbligatoria, ma dal momento in cui, sulla base delladocumentazione medica, l'avente diritto risulta aver avutoconoscenza del danno, ossia la consapevolezza dellacorrelazione eziologica tra il danno irreversibile (compresa laascrivibilità tabellare) e la causa di vaccinazione che dà titolo all'indennizzo .

Sanità pubblica: prime prove

� In occasione della peste del 1348 a Venezia eFirenze nascono i primi “Uffici di Sanità”

� Le Prime “Magistrature permanenti” di Sanitànascono a Milano (prima metà del ‘400), Venezia(1486) e Firenze (1527)


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Sistemi sanitari: prime prove


Nel ‘700 nascono le prime forme di mutualismo sanitario

In Germania nel 1883 nasce la prima assicurazione pubblica obbligatoria (in Gran Bretagna nel 1911)

Si passa dalla tutela della capacità lavorativa a quella sociale

Nel 1793 Viene introdotta in Gran Bretagna la prima regolamentazione del mutuo soccorso (in Italia 1886)

Evoluzione legislativa - 1� 3.7.1887 →→→→ costituzione presso il Ministero dell ’ Interno della

Direzione della Sanità Pubblica

� Legge 22.12.1888 n.5849 →→→→ costituzione presso il Ministerodell ’ Interno del Consiglio Superiore di Sanità e del Consiglioprovinciale di Sanità (istituzione del medico provinciale)

� A partire dagli anni ’20 →→→→ sorsero numerosi gli istituti mutuo-previdenziali (INAM,ENPAS,ENPDEP etc.) ai quali aderirono la granparte dei cittadini italiani.

Le istituzioni mutualistiche garantivano in genere sia l’assistenzasanitaria generica e specialistica, sia quella ospedaliera. Conl ’ incremento del numero degli iscritti, legato all ’ estensionedell ’ assicurazione obbligatoria di malattia a molte categorieprofessionali, gli enti mutualistici cominciarono a presentare difficoltàsoprattutto di carattere economico.


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Evoluzione legislativa - 2

� T.U.L.S. 1934

la salute veniva inizialmente considerata alla stregua di unproblema di ordine pubblico, ovvero come necessità dilotta alle malattie ed a fenomeni morbosi ed infettivipericolosi per l ’ incolumità pubblica, che ancora neldopoguerra si verificavano diffusamente.

La regolamentazione degli interventi di tutela della salute eraallora rimessa al testo unico delle leggi sanitarie del 1934e le relative competenze affidate infatti al Ministerodell’Interno.


Regio decreto 27 luglio 1934, n. 1265

Art. 1 - La tutela della sanità pubblica spetta al ministro per l’internoe, sotto la sua dipendenza, ai prefetti e ai podestà (…)

Art. 2 - Gli organi centrali dell’amministrazione sanitaria presso ilministero dell’interno sono: la direzione generale della sanitàpubblica ed il consiglio superiore di sanità (…)

Art. 4 - All’assistenza medico-chirurgica e ostetrica gratuita per ipoveri nell ’ ambito del territorio del comune, allasomministrazione gratuita dei medicinali ai poveri eall ’ assistenza veterinaria limitata ai luoghi nei quali ne èriconosciuto il bisogno, quando non siano assicurate altrimenti,provvedono i comuni (…)


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� Legge 19.1.1942 n.22 →→→→ Ente Nazionale diPrevidenza e Assistenza per i dipendenti statali

� Legge 11.1.1943 n.138 →→→→ Istituto nazionale perl’assicurazione contro le malattie

� Decreto luogotenenziale 12.7.1945 →→→→ AltoCommissariato per l’Igiene e la Sanità

� Legge 30.10.1953 n. 241 →→→→ estensione deldiritto all’assistenza sanitaria ai pensionati delloStato e loro famigliari



� Legge 4.8.1955 n. 692 →→→→ estensione del dirittoallassistenza sanitaria ai pensionati di invalidità evecchiaia e loro famigliari

� Legge 13.3.1958 n. 296 →→→→ istituzione del Ministerodella Sanità


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Con l’istituzione del Ministero della Salute, da circoscritto a livello locale, l’interesse

pubblico in materia sanitaria

Interesse pubblico di tipo centrale

Primo Piano quinquennale relativo alla programmazione nazionale: 1966 - 1970


Con la legge del 1958 l’organizzazione sanitariaviene resa completamente autonoma con lacostituzione del Ministero della Sanità.Essa costituiva in ogni provincia gli Uffici del MedicoProvinciale e del Veterinario Provinciale, ancoracoordinati dal Prefetto, ma alle dirette dipendenze delMinistero della Sanità.L’Ufficiale sanitario del Comune, anche se ancoradipendente amministrativamente dal Sindaco, divienel’organo più periferico dell’organizzazione sanitaria;ha compiti numerosi e dipende, in materia di sanitàpubblica, direttamente dal Medico Provinciale.

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L’assistenza sanitaria veniva erogata a quasi tutta lapopolazione italiana attraverso enti assicurativi di malattiache, oltre che con propri funzionari, vi provvedevanotramite convenzioni con medici condotti e liberiprofessionisti. Gli istituti mutualistici erano enti autarchici,non territoriali, con personalità giuridica e con gestioneautonoma e casse organizzate su base provinciale eriunite in Federazioni nazionali.Gli ospedali costituivano il più alto livello di attivitàassistenziale di tipo diagnostico-terapeutico; essipotevano anche dipendere da Enti locali (Comuni eProvince) e da enti mutualistici, assicurativi eprevidenziali.Ma, nella stragrande maggioranza dei casi, facevano capoad enti di assistenza e beneficenza che, pur nel rispettodelle leggi dello Stato, avevano propri statuti e propriConsigli di Amministrazione.


� Legge 12.2.1968 n. 132 →→→→ c.d. Legge Mariotti

Nel 1968, con la cosiddetta “riforma ospedaliera”, inizia unprocesso di profonda trasformazione negli ordinamentiospedalieri, che si può riassumere in:

- affermazione del diritto alla tutela della salute ai sensidell ’ art. 32 Cost. e del superamento del criteriocaritativo-assistenziale;

- costituzione degli enti ospedalieri, con definitivoabbandono del concetto storico di enti di assistenza ebeneficenza;


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- scelta elettiva (diretta o indiretta) dei componenti deiconsigli di amministrazione;

- affidamento alle Regioni della direzione effettiva di tuttal’attività ospedaliera grazie al decentramento dei compitie delle funzioni in materia di assistenza ospedaliera;

- inserimento dell’attività ospedaliera nel quadro dellaprogrammazione sanitaria, al fine di eliminare squilibri,dispendi inutili e disfunzioni dei presidi sanitari,ospedalieri e territoriali.



� Legge 17.8.1974 n. 386 →→→→ norme per l’estinzionedei debiti degli enti mutualistici nei confronti deglienti ospedalieri, per il finanziamento della spesaospedaliera e per l’avvio della riforma sanitaria

⇒ trasferisce alle Regioni l’assistenza ospedaliera

⇒ l ’ assistenza ospedaliera deve essere erogatasenza limiti di tempo, ampliando il principioassistenziale previsto dal DM 21.12.1956 per imalati di “malattie specifiche della vecchiaia”


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Il sistema mutualistico recava essenzialmente dueordini di problemi:

1. la pluralità di enti mutualistici e previdenzialicome erogatori diretti e indiretti di assistenza, conrilevanti differenze di ordinamenti e di prestazioni;

2. la mancanza di una programmazione sanitariasul territorio nazionale, con conseguenti squilibrinelle strutture e nelle possibilità operative.


Tutto ciò contribuì a favorire tra le parti politiche la

volontà di una riforma più globale del sistema

sanitario attraverso l’introduzione di un S.S.N.,

analogamente a quanto avvenuto nel Regno

Unito. Per queste ragioni, nel 1977 gli enti

mutualistici quali gestori di attività sanitarie

vennero messi in liquidazione, mentre la riforma

complessiva della sanità italiana è avvenuta con

l’istituzione del Servizio Sanitario Nazionale.


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� Legge 13.5.1978 n. 180 →→→→ in materia diaccertamenti sanitari volontari e obbligatori,istituisce il Dipartimento per la Salute mentale(servizi psichiatrici di diagnosi e cura negli ospedali e neiservizi territoriali, introducendo così il superamento degliospedali psichiatrici)

� Legge 22.5.1978 n. 194 →→→→ tutela sociale dellamaternità e interruzione di gravidanza che incidein parte sui servizi ostetrici e ginecologici


(cfr. art. 32 Cost.)

Norme con contenuto programmatico e non

precettivo; la tutela della salute viene

garantita dal sistema mutualistico la cui fonte

è costituita dall’art. 38 Cost., fondandosi

sull'obbligatorietà dell'assicurazione sociale

contro le malattie in favore dei lavoratori e

dei pensionati.


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� Legge n. 833/78 ⇒⇒⇒⇒ la tesi

Con l’istituzione del Servizio sanitario nazionale siintende abbandonare la disparità di trattamentoe la limitatezza degli interventi checontraddistingueva il sistema delle mutue, perdefinire un vero e proprio servizio pubblicosanitario



Considerazioni di carattere storico – politico

L ’ istituzione del SSN ha rappresentato l ’ attoconclusivo di un lungo dibattito culturale e politico, chenon solo ha recepito motivi tecnici, ma ha ancheaccolto principi politici, sociali ed economici cheispirano le finalità e gli obiettivi del SSN. La riformasanitaria del 1978 è stata approvata a largamaggioranza parlamentare dopo un lunghissimo iterlegislativo svoltosi in un decennio molto difficile per ilnostro Paese (contestazione studentesca, crisipetrolifera, delitto Moro).

Alcuni storici e politologi ritengono che la riformasanitaria del 1978 rappresenti prodotto emblematicodei governi di solidarietà nazionale e delconsociativismo politico che andava diffondendosi inquegli anni.

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Legge n. 833/78Art. 1: I principi

La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell'individuo einteresse della collettività mediante il servizio sanitario nazionale.La tutela della salute fisica e psichica deve avvenire nel rispetto delladignità e della libertà della persona umana.Il servizio sanitario nazionale è costituito dal complesso delle funzioni,delle strutture, dei servizi e delle attività destinati alla promozione, almantenimento ed al recupero della salute fisica e psichica di tutta lapopolazione senza distinzione di condizioni individuali o sociali esecondo modalità che assicurino l'eguaglianza dei cittadini nei confrontidel servizio. L'attuazione del servizio sanitario nazionale compete alloStato, alle regioni e agli enti locali territoriali, garantendo lapartecipazione dei cittadini.Nel servizio sanitario nazionale è assicurato il collegamento ed ilcoordinamento con le attività e con gli interventi di tutti gli altri organi,centri, istituzioni e servizi, che svolgono nel settore sociale attivitàcomunque incidenti sullo stato di salute degli individui e della collettività.Le associazioni di volontariato possono concorrere ai fini istituzionali delservizio sanitario nazionale nei modi e nelle forme stabiliti dalla presentelegge.


Art. 2: Gli obiettivi

Il conseguimento delle finalità di cui al precedente articolo è assicuratomediante:

1) la formazione di una moderna coscienza sanitaria sulla base diun'adeguata educazione sanitaria del cittadino e delle comunità;2) la prevenzione delle malattie e degli infortuni in ogni ambito di vita e dilavoro;3) la diagnosi e la cura degli eventi morbosi quali che ne siano le cause,la fenomenologia e la durata;4) la riabilitazione degli stati di invalidità e di inabilità somatica e psichica;5) la promozione e la salvaguardia della salubrità e dell'igienedell'ambiente naturale di vita e di lavoro;6) l'igiene degli alimenti, delle bevande, dei prodotti e avanzi di origineanimale (…);7) una disciplina della sperimentazione, produzione, immissione incommercio e distribuzione dei farmaci (…);8) la formazione professionale (…).


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(segue)

Il servizio sanitario nazionale nell'ambito delle sue competenze persegue:

a) il superamento degli squilibri territoriali nelle condizioni socio-sanitarie del paese;b) la sicurezza del lavoro, con la partecipazione dei lavoratori e delleloro organizzazioni, per prevenire ed eliminare condizionipregiudizievoli alla salute e per garantire nelle fabbriche e negli altriluoghi di lavoro gli strumenti ed i servizi necessari;c) le scelte responsabili e consapevoli di procreazione e la tutela dellamaternità e dell'infanzia (…);d) la promozione della salute nell'età evolutiva, garantendol'attuazione dei servizi medico-scolastici negli istituti di istruzionepubblica e privata di ogni ordine e grado (…);e) la tutela sanitaria delle attività sportive;f) la tutela della salute degli anziani, anche al fine di prevenire e dirimuovere le condizioni che possono concorrere alla loroemarginazione;g) la tutela della salute mentale privilegiando il momento preventivo einserendo i servizi psichiatrici nei servizi sanitari generali in modo daeliminare ogni forma di discriminazione e di segregazione (…).



� T.U.L.S. 1934� Legge n. 833/78 ⇒ la tesi� D.Lgs. n. 502/92� D.lgs. n. 517/93

la antitesi


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In forza dell’art. 1, D. Lgs. 502/1992, il SSN è

“ il complesso delle funzioni e delle attività

assistenziali svolte dai servizi sanitari regionali

(…) volte a garantire la tutela della salute

come diritto fondamentale dell’ individuo ed

interesse della collettività, nel rispetto della

dignità e della libertà della persona umana”

S.S.N. nel periodo 1978-1992

� Livelli di Governo

Stato(programma, coordina, finanzia)

⇓

Regioni(assistenza regionale)

⇓

Comuni(erogano prestazioni attraverso le USL)

� Criticità

Programmazione nazionale carente

Ambiguità e conflitti istituzionali

(ruolo passivo delle Regioni e ambiguo dei Comuni)

Problemi di governo delle USL

(commistione politico-gestionale; irresponsabilità economica)

Problemi di finanziamento

(disavanzi sommersi)Avv. Lavinia Vercesi

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Nella riforma del ‘92/’93 il diritto alla tutela della salute

non è assoluto, ma finanziariamente condizionato.

Sent. della Corte Cost. n. 247/92: "È compito del

legislatore, nell'attuazione della tutela di interessi

costituzionalmente protetti, contemperare taluni

interessi con altri anch'essi costituzionalmente garantiti,

tenuto conto dei limiti oggettivi che il legislatore stesso

incontra in relazione alle risorse organizzative e

finanziarie di cui dispone";Avv. Lavinia Vercesi

Riordino e innovazioni – Prima fase

� Regionalizzazione� Mutamento natura giuridica USL� Scorporo di alcuni grandi Ospedali� Creazione di nuovi organi di gestione� Rilancio della programmazione� Tariffazione predeterminata� Sistema di accreditamento


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Principio diAUTONOMIA / RESPONSABILITA’

della riforma del 1992

� Nei rapporti Stato – Regioni

� Nei rapporti Regione – Aziende sanitarie

� Nelle Aziende sanitarie attraverso unadeguato modello decisionale-organizzativo-gestionale



� T.U.L.S. 1934� Legge n. 833/78 ⇒ la tesi� D.Lgs. n. 502/92� D.lgs. n. 517/93� D.Lgs. n. 229/99 ⇒⇒⇒⇒ la sintesi

la antitesi


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Rispetto alla riforma intrapresa nel ‘98/’99, le S.U. Cass. Civ.

n. 17461/06 parlano di “nucleo minimo ed essenziale del diritto

alla salute”, secondo cui non tutte le prestazioni sanitarie

possono essere erogate dal Servizio Pubblico Sanitario nei

confronti di tutti, ma sussiste comunque una soglia minima di

interventi, che le Istituzioni devono garantire a prescindere dai

costi, rimanendo altrimenti irrimediabilmente vulnerata la sfera

giuridica soggettiva che il disposto costituzionale ha voluto

tutelare in riferimento al bene salute.


Riordino e innovazioni – Seconda fase

� Completamento aziendalizzazione� Rivalutazione ruolo dei Comuni� Riequilibrio concorrenziale pubblico/privato� Esclusività rapporto di lavoro dirigenziale


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� T.U.L.S. 1934� Legge n. 833/78 ⇒ la tesi� D.Lgs. n. 502/92� D.lgs. n. 517/93� D.Lgs. n. 229/99 ⇒ la sintesi� Legge Cost. n. 3/01

la antitesi



� l’art. 1 della legge n.3/2001 modifica l’art. 114 Cost.� Si pone lo Stato sullo stesso piano, dal punto di vista

istituzionale, di Regioni, Province, Città metropolitane eComuni

� Nel testo previgente la stessa norma si limitava aprevedere la ripartizione dello Stato – Repubblica inRegioni, Province e Comuni

� La riformulazione del 1° comma inverte il precedenteordine degli enti territoriali indicati ed evidenzia ilrilevante ruolo riconosciuto al Comune inteso quale entedi base, il più vicino ai cittadini, chiamato in via primaria asoddisfare i loro interessi, nel rispetto del principio disussidiarietà

30


� T.U.L.S. 1934� Legge n. 833/78 ⇒ la tesi� D.Lgs. n. 502/92� D.lgs. n. 517/93� D.Lgs. n. 229/99 ⇒ la sintesi� Legge Cost. n. 3/01� Legge 405/01

la antitesi



La Legge n. 405/2001(Conversione del DL con accordo Stato-

Regioni dell’8 agosto 2001) prevede:

• Disavanzi di gestione sono coperte dalle regioni attraverso:

• Compartecipazione alla spesa sanitaria

• Variazione addizionale IRPEF regionale o altre misure fiscali

• Altri meccanismi inclusi interventi sulla distribuzione dei farmaci

31



• Seduta n. 67 - Giovedì 5 Dicembre 2013Audizione del dottor Franco Sassi, esponente dell'Organizzazione per la cooperazione e lo sviluppo economico (OCSE)

• Seduta n. 64 - Mercoledì 13 Novembre 2013Audizione Presidente della Federazione italiana aziende sanitarie e ospedaliere (FIASO)

• Seduta n. 62 - Mercoledì 6 Novembre 2013Audizione di rappresentanti della Federazione italiana aziende sanitarie e ospedaliere (FIASO)

• Seduta n. 53 - Martedì 22 Ottobre 2013Audizione del Ministro della salute.Audizione svolta

•Seduta n. 49 - Martedì 8 Ottobre 2013Audizione di rappresentanti di Farmindustria

• Seduta n. 45 - Giovedì 26 Settembre 2013Audizione di rappresentanti di Assobiomedica

• Seduta n. 33 - Martedì 30 Luglio 2013Seguito dell'audizione di rappresentanti dell'AIFA

• Seduta n. 30 - Giovedì 25 Luglio 2013Seguito dell'audizione di rappresentanti dell'AIFA

• Seduta n. 22 - Giovedì 11 Luglio 2013Audizione di rappresentanti dell'AIFA

• Seduta n. 18 - Martedì 2 Luglio 2013Audizione di rappresentanti dell'Agenzia nazionale per i servizi sanitari regionali (AGE.NA.S)

• Seduta n. 14 - Mercoledì 19 Giugno 2013Esame del programma, con particolare riferimento ai profili tematici dell'indagine conoscitiva

32


� T.U.L.S. 1934� Legge n. 833/78 ⇒ la tesi� D.Lgs. n. 502/92� D.lgs. n. 517/93� D.Lgs. n. 229/99 ⇒ la sintesi� Legge Cost. n. 3/01� Legge n. 405/01� Legge n. 189/2012

la antitesi


Legge 8 novembre 2012 n. 189Conversione in legge, con modificazioni, del DL 13 settembre 2012 n.158, recante disposizioni urgenti per promuovere lo sviluppo del Paesemediante un più alto livello di tutela della salute

Art. 3

�principi della colpa medica (comma 1);

�Fondo per “garantire idonea copertura assicurativa agli esercenti leprofessioni sanitarie” (commi 2 e 3);

�principi di liquidazione e compensazione del danno alla persona, conapplicazione dei parametri previsti dal Codice delle Assicurazioniinvece delle tabelle elaborate dai tribunali (comma 4);

�aggiornamento dell’albo dei consulenti tecnici (comma 5).


33


La legge 8 novembre 2012 n. 189, di conversione

(con modificazioni) del DL 13 settembre 2012 n. 158,

reca disposizioni urgenti per promuovere lo sviluppo

del Paese mediante un più alto livello di tutela della

salute e un contemporaneo intento di mitigazione del

costante aumento del contenzioso in materia di

responsabilità professionale da medical malpractice.


Nella relazione illustrativa del Decreto Balduzzi si legge:

“L’articolo 3 mira a contenere il fenomeno della c.d. medicina

difensiva, che determina la prescrizione di esami diagnostici

inappropriati, con gravi conseguenze sia sulla salute dei

cittadini, sia sull’aumento delle liste di attesa e dei costi a

carico delle aziende sanitarie. Il carattere di urgenza è legato

alla considerazione che la sopra richiamata situazione di forte

restrizione delle risorse finanziarie disponibili per il Servizio

Sanitario Nazionale, il mancato controllo di questo crescente

fattore di spesa inappropriata genererà insopportabili difficoltà

per le Regioni e le aziende sanitarie.

34


In particolare, la norma si propone di determinare i casi di

esclusione dalla responsabilità per i danni derivanti

dall’esercizio della professione sanitaria stabilendo che il

giudice, nell’accertamento della colpa lieve, tiene conto

dell’osservanza da parte degli esercenti le professioni

sanitarie nello svolgimento della prestazione professionale

delle linee guida e delle buone pratiche della comunità

scientifica nazionale e internazionale”.


Si aggiunge poi che “nel settore sanitario, attualmente interessato

da un forte incremento del contenzioso giudiziario e da un

conseguente innalzamento dei premi delle polizze assicurative,

basate sul calcole dei rischi derivanti dall’esercizio dell’attività

professionale, il suddetto obbligo (di stipulare una polizza

professionale personale – nrd) potrebbe penalizzare alcune

categorie di professionisti, particolarmente esposte a tali rischi in

ragione dell’occupazione e dell’attività svolta. Si tratta, in

particolare, di giovani medici che operano nel sistema emergenza-

urgenza, oppure titolari di specializzazioni più rischiose dal punto di

vista della responsabilità professionale, come la chirurgia, la

ginecologia, l’ostetricia, l’ortopedia, l’anestesia ecc…

35


Analoghe problematiche si pongono per talune

categorie di operatori sanitari, le cui mansioni si

configurano particolarmente delicate sotto il profilo

della responsabilità: si pensi, a mero titolo di esempio,

al caso dei tecnici di radiologia, alle ostetriche ecc…”.


All’art. 3 comma 1, leggiamo:

“L’esercente la professione sanitaria che nello

svolgimento della propria attività si attiene a linee guida

e buone pratiche accreditate dalla comunità scientifica

non risponde penalmente per colpa lieve. In tali casi

resta comunque fermo l’obbligo di cui all’articolo 2043

del codice civile. Il giudice, anche nella determinazione

del risarcimento del danno, tiene debitamente conto

della condotta di cui al primo periodo”.

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� T.U.L.S. 1934� Legge n. 833/78 ⇒ la tesi� D.Lgs. n. 502/92� D.lgs. n. 517/93� D.Lgs. n. 229/99 ⇒ la sintesi� Legge Cost. n. 3/01� Legge n. 405/01� Legge n. 189/2012� Legge n. 190/2012 e D.Lgs. n. 33/2013

la antitesi


Da tenere presenti anche:

� Legge n. 190/2012Disposizioni per la prevenzione e la repressione

della corruzione e dell'illegalità nella pubblicaamministrazione

� D.Lgs. n. 33/2013Riordino della disciplina riguardante gli obblighi di

pubblicità, trasparenza e diffusione diinformazioni da parte delle pubblicheamministrazioni


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Fonti internazionali - 1

� Dichiarazione universale dei diritti dell ’’’’uomo(1948)

Art. 25Ogni individuo ha diritto ad un tenore di vita sufficiente agarantire la salute e il benessere proprio e della sua famiglia,con particolare riguardo all'alimentazione, al vestiario,all'abitazione, e alle cure mediche e ai servizi sociali necessari;ed ha diritto alla sicurezza in caso di disoccupazione, malattia,invalidità, vedovanza, vecchiaia o in altro caso di perdita dimezzi di sussistenza per circostanze indipendenti dalla suavolontà.La maternità e l'infanzia hanno diritto a speciali cure edassistenza. Tutti i bambini, nati nel matrimonio o fuori di esso,devono godere della stessa protezione sociale.



� Patto internazionale sui diritti economici, sociali e culturali (1966)

garantisce il diritto degli esseri umani ad usufruire di un servizio che possa tutelare la salute


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� Trattato dell ’’’’Unione Europea

L’azione della Comunità europea comporta“un contributo al conseguimento di un elevato livello di protezione della salute” (Art. 3, lett. O)



� Carta dei Diritti fondamentali dell ’’’’Unione europea

La Carta dei diritti fondamentali dell'Unione europeariprende in un unico testo, per la prima volta nella storiadell'Unione europea, i diritti civili, politici, economici esociali dei cittadini europei nonché di tutte le persone chevivono sul territorio dell'Unione.

Questi diritti sono raggruppati in sei grandi capitoli:

Dignità - Libertà - Uguaglianza - Solidarietà - Cittadinanza- Giustizia


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Articolo 3Diritto all'integrità della persona

1. Ogni individuo ha diritto alla propria integrità fisica epsichica.

2. Nell'ambito della medicina e della biologia devono esserein particolare rispettati:

. il consenso libero e informato della persona interessata,secondo le modalità definite dalla legge,

. il divieto delle pratiche eugenetiche, in particolare di quelleaventi come scopo la selezione delle persone,

. il divieto di fare del corpo umano e delle sue parti in quantotali una fonte di lucro,

. il divieto della clonazione riproduttiva degli esseri umani.Avv. Lavinia Vercesi

Nella Conferenza Internazionale sulla promozione della salute (Ottawa,Ontario, Canada, 17-21 novembre 1986) si ribadisce che:

"... La promozione della salute è il processo che mette in grado le persone diaumentare il controllo sulla propria salute e migliorarla...“

"... Le persone non possono raggiungere il loro pieno potenziale di salute(ambiente favorevole, disponibilità di informazioni, abilità personali e opportunitàche consentono di fare scelte sane)...“

"... I prerequisiti e le aspettative per la salute non possono essere garantiti solodal settore sanitario... Le persone di ogni ceto sociale sono coinvolte comeindividui, famiglie e comunità...“

"... La promozione della salute sostiene lo sviluppo individuale e sociale fornendol'informazione e l'educazione alla formazione... In questo modo si aumentano lepossibilità delle persone di esercitare un maggior controllo sulla propria salute …e di fare scelte favorevoli alla salute...“

"... La salute è creata e vissuta dalle persone all'interno degli ambientiorganizzativi della vita quotidiana: dove si studia, si lavora, si gioca, si ama..."


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Pronunce giurisprudenziali

Corte europea diritti dell'uomo, 6 ottobre 2005, n. 11810

In materia di responsabilità professionale, viola laConvenzione (Legge n. 848/1955) la modifica legislativadei criteri per la liquidazione del risarcimento dei danniderivanti da negligenza del personale medico oospedaliero, qualora i nuovi criteri abbiano caratterepeggiorativo e applicazione retroattiva.


Corte europea diritti dell'uomo, 17 gennaio 2002

I ricorrenti erano parte civile nel processo penale per omicidio colposo a carico di unmedico per la morte del loro figlio, avvenuta due giorni dopo la nascita. Il medico erastato condannato in contumacia; la sentenza di appello era stata annullata dalla Corte dicassazione e, nel corso del giudizio di rinvio, era intervenuta la prescrizione del reato. Nelfrattempo, nel corso del processo in sede civile, i ricorrenti avevano raggiunto un accordocon la compagnia assicuratrice. La Corte osserva preliminarmente che la tutela del dirittoalla vita impone misure adeguate; peraltro nel caso di omicidi colposi il rimedio non devenecessariamente consistere nell'azione penale contro il responsabile, perchè il diritto puòessere parimenti tutelato nel campo civile. Il sistema italiano prevede tanto il ricorso alsistema penale (con azione penale obbligatoria) quanto il ricorso alla sede civile (cui puòconseguire un procedimento disciplinare a carico del professionista); pertanto essosistema è tale da offrire alle parti interessate adeguati strumenti (a condizione che siaanche tempestivo). E' pur vero che il processo penale, nel quale i ricorrenti si sonocostituiti parte civile, si è dovuto interrompere per l'intervenuta prescrizione del reato, maessi hanno anche adito il giudice civile e il fatto che neppure in tale sede sia stataaccertata la responsabilità del medico è da ascrivere alla loro decisione di addivenire aun accordo con la compagnia di assicurazione. Il fatto che non si sia pervenuti adaccertare la responsabilità del professionista è quindi dipeso da una loro iniziativa enessuna violazione può essere addebitata allo Stato (La Corte ha esaminato anchel'eventuale violazione con riferimento alla durata ragionevole del processo, concludendoche, nel caso di specie, la durata di oltre sei anni, pur essendo significativa, non è tale dadeterminare una condanna, considerati i quattro gradi di giurisdizione e la particolarecomplessità del fatto).


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Diritto transfrontaliero all’assistenza

sanitaria



Direttiva 2011/24/EU

Gli Stati membri dell’UE “avevano” l’obbligo di recepire,entro il 25 ottobre 2013, le disposizioni legislative,regolamentari ed amministrative necessarie perconformarsi alla direttiva 2011/24/EU, che si propone diregolamentare i “diritti dei pazienti nell’assistenza sanitariatransfrontaliera”.

Questo anche alla luce di una serie di pronunce della Cortedi giustizia europea su alcuni aspetti dell’assistenzasanitaria transfrontaliera, in particolare sul rimborso dellecure erogate a cittadini affiliati ad uno stato diverso daquello di erogazione.

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Prima

I Regolamenti 883/04 e 987/09 sono norme dicoordinamento delle legislazioni nazionali volte a garantireil mantenimento dei diritti acquisiti nello Stato diprovenienza ed eliminare ogni forma di ostacolo per chi sisposta all'interno dell'Unione.

L’assistenza sanitaria rappresenta un diritto fondamentalegarantito dai regolamenti.


I regolamenti prendono in considerazione:

1. Specifiche situazioni• Temporaneo soggiorno all’estero per motivi di lavoro• Temporaneo soggiorno all’estero per motivi diversi dal lavoro• Residenza all’estero per motivi di lavoro• Residenza all’estero per motivi diversi dal lavoro• Trasferimento all’estero per cure

2. Specifiche categorie di cittadini• cittadini che si recano all’estero per turismo• studenti• lavoratori• pensionati• familiari di lavoratori residenti in un paese diverso da quello del lavoratore,familiari di pensionati• assistiti che si recano all’estero per cure di alta specializzazione

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La Direttiva, invece:

è incentrata sulla figura del paziente, definito come“una qualsiasi persona fisica la quale chieda difruire o fruisca di assistenza sanitaria in unoStato Membro ” ed è volta quindi a garantirne inprimo luogo la libera circolazione

Essa stabilisce norme volte ad agevolare l'accessoad un'assistenza sanitaria transfrontaliera sicura e diqualità, promuovendo la cooperazione tra gli StatiMembri in materia di assistenza sanitaria, nel pienorispetto delle competenze nazionali relativeall'organizzazione e alla prestazione dell'assistenzasanitaria.


Responsabilità degli Stati membri

Ogni Stato membro deve designare uno o più punti dicontatto nazionali per l’assistenza sanitariatransfrontaliera. Tali punti di contatto consultano leorganizzazioni dei pazienti, i prestatori di assistenzasanitaria e le assicurazioni sanitarie. Essi hanno ilcompito di fornire ai pazienti informazioni sui loro diritti,quando questi decidono di beneficiare dell’assistenzasanitaria transfrontaliera, nonché le coordinate dei puntidi contatto nazionali di altri Stati membri.

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Lo Stato membro di cura organizza e forniscel'assistenza sanitaria, assicurandosi che siano rispettatele norme di qualità e di sicurezza al momento dellaprestazione dell'assistenza, in particolare attraversol'adozione di meccanismi di controllo. Garantisce altresì ilrispetto della tutela dei dati personali e della parità ditrattamento dei pazienti di altri Stati membri. Il punto dicontatto nazionale dello Stato membro di cura fornisce leinformazioni necessarie ai pazienti.

In seguito alla prestazione di assistenza, è lo Statomembro di affiliazione a farsi carico del rimborso dellapersona assicurata, a condizione che il trattamentoricevuto rientri nelle cure rimborsabili previste dallalegislazione nazionale.


Lo Stato membro di cura organizza e forniscel'assistenza sanitaria, assicurandosi che siano rispettatele norme di qualità e di sicurezza al momento dellaprestazione dell'assistenza, in particolare attraversol'adozione di meccanismi di controllo. Garantisce altresì ilrispetto della tutela dei dati personali e della parità ditrattamento dei pazienti di altri Stati membri. Il punto dicontatto nazionale dello Stato membro di cura fornisce leinformazioni necessarie ai pazienti.

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La Direttiva non si applica:

-ai servizi nel settore dell’assistenza di lunga durata-ai trapianti d’organo;-ai programmi pubblici di vaccinazione.


46


Uno Stato può rifiutarsi di concedere un'autorizzazione preventiva per iseguenti motivi:

a) in base ad una valutazione clinica, il paziente sarà esposto conragionevole certezza a un rischio per la sua sicurezza, quale paziente, chenon può essere considerato accettabile, tenendo conto del potenzialebeneficio per il paziente stesso dell'assistenza sanitaria transfrontalierarichiesta;

b) a causa dell'assistenza sanitaria transfrontaliera in questione, il pubblicosarà esposto con ragionevole certezza a notevoli pericoli per la sicurezza;

c) l'assistenza sanitaria in questione è prestata da un prestatore diassistenza sanitaria che suscita gravi e specifiche preoccupazioni quanto alrispetto degli standard e orientamenti relativi alla qualità dell'assistenza ealla sicurezza del paziente;

d) l'assistenza sanitaria in questione può essere prestata sul suo territorioentro un termine giustificabile dal punto di vista clinico, tenendo presente lostato di salute e il probabile decorso della malattia di ogni pazienteinteressato.


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Il contesto giurisprudenziale:

Sentenze Kohll e Decker, 28 aprile 1998cause C-120/95 e C-158/96

I cittadini dell'UE possono beneficiare di cure medichein un altro Stato membro, anche se non sono inpossesso di un'autorizzazione preventiva, ed essererimborsati conformemente alle tariffe del paese in cuisono assicurati. Le cause riguardavano il rimborso delcosto di occhiali e di un trattamento praticato da unortodontista al di fuori di una struttura ospedaliera.


Sentenza Geraets-Smits e Peerbooms, 12 luglio 2001causa C-157/99

Sebbene i sistemi basati su un'autorizzazione preventivatendano a limitare la libera prestazione dei servizi mediciospedalieri, questi risultano indispensabili per garantirel'equilibrio finanziario dei regimi di sicurezza sociale e lagenerale disponibilità dei servizi ospedalieri. La Cortespecifica i criteri per il rilascio dell'autorizzazione adottenere cure ospedaliere in un altro paese dell'UE edefinisce cosa si debba intendere per "trattamento usualee necessario" secondo la legislazione dei Paesi Bassi.

50

In particolare:

Gli art. 59 e 60 del trattato Ce (divenuti, in seguito amodifica, rispettivamente art. 49 e 50 Ce) non ostano allanormativa di uno Stato membro che subordina al rilasciodella previa autorizzazione della cassa malattia diappartenenza il rimborso delle spese sostenutedall'assicurato per il ricovero presso un istituto ospedalierosituato in un altro Stato membro (la Corte, tuttavia, haprecisato che l'autorizzazione non può essere negataquando risulti che il trattamento sanitario consideratoassume i caratteri della "usualità", nel senso che siasufficientemente comprovato e convalidato dalla scienzamedica internazionale, e della "necessità", nel senso chenon sia possibile ottenere tempestivamente un trattamentoidentico o che presenti lo stesso grado di efficacia, pressoun istituto che abbia concluso una convenzione con lacassa malattia di cui fa parte l'assicurato).



Sentenza Vanbraekel, 12 luglio 2001causa C-368/98

La Corte specifica quali costi sostenuti per un interventoospedaliero vengono rimborsati.Se viene ingiustificatamente negata l'autorizzazione adottenere cure ospedaliere in un altro Stato e taleautorizzazione viene successivamente accordata – adesempio mediante sentenza di un tribunale – si ha dirittoal rimborso di almeno l'importo riconosciuto per untrattamento analogo nel paese in cui si è assicurati.

51

In particolare:

L'art. 59 del trattato Ce (divenuto, in seguito a modifica, art.49 Ce) deve essere interpretato nel senso che, se ilrimborso delle spese sostenute per servizi ospedalieriprestati in uno Stato membro di dimora, che risultadall'applicazione di norme vigenti in tale Stato, è inferiore aquello che sarebbe risultato dall'applicazione dellanormativa vigente nello Stato membro di iscrizione in casodi ricovero ospedaliero in quest'ultimo, un rimborsocomplementare pari a tale differenza deve essereconcesso all'assicurato da parte dell'istituzionecompetente.



Sentenza Müller-Fauré e Van Riet, 13 maggio 2003causa C-385/99

Uno dei principi fondamentali del diritto UE è la liberaprestazione di servizi. Pertanto, gli Stati membri nonpossono richiedere un'autorizzazione preventiva per curenon ospedaliere dispensate in un altro Stato membro daoperatori che non lavorano sotto contratto. Viceversa, incaso di cure ospedaliere, il requisito dell'autorizzazionepreventiva può essere giustificato. La Corte conferma cheil modo in cui i sistemi di assistenza sanitaria sonoorganizzati non influisce sul diritto alla copertura dei costi.

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Sentenza Leichtle, 18 marzo 2004causa C-8/02

La legislazione tedesca che disciplina il diritto al rimborsodelle cure termali per i pubblici funzionari viola il principiodella libera prestazione di servizi. Non ammettendo ilrimborso di cure ricevute all'estero, a meno che non siaprovata la loro maggiore efficacia rispetto a cure fornite inGermania, frappone un ostacolo ingiustificato a taleprincipio.

Corte giustizia comunità Europee, 16 maggio 2006, n . 372

L'articolo 49 Trattato 25 marzo 1957 deve essere interpretato nel senso che, nell'ipotesi in cui la normativa dello Stato membro competente preveda la gratuità dei trattamenti ospedalieri erogati nell'ambito di un servizio sanitario nazionale, e in cui la normativa dello Stato membro, nel quale un paziente appartenente al detto servizio è stato o avrebbe dovuto essere autorizzato a ricevere un trattamento ospedaliero a spese di tale servizio, non preveda un'assunzione integrale del costo del detto trattamento, deve essere concesso a tale paziente, da parte dell'istituzione competente, un rimborso corrispondente alla differenza eventuale tra, da una parte, l'importo del costo, oggettivamente quantificato, di un trattamento equivalente in un istituto del servizio di cui trattasi, non eccedente eventualmente, la misura dell'importo globale fatturato per il trattamento offerto nello Stato membro di soggiorno, e, dall'altra, l'importo per cui l'istituzione di tale ultimo Stato è tenuta ad intervenire, (…) per conto dell'istituzione competente, in applicazione delle disposizioni della normativa di tale Stato membro. L'articolo 22, n. 1, lettera c), sub i), del Regolamento n. 1408/71 deve essere interpretato nel senso che il diritto che esso conferisce al paziente di cui trattasi verte esclusivamente sulle spese collegate alle cure sanitarie ottenute da tale paziente nello Stato membro di soggiorno, vale a dire, per quanto riguarda cure di natura ospedaliera, i costi delle prestazioni mediche propriamente dette nonché le spese, indissociabilmente collegate, relative al soggiorno dell'interessato nell'istituto ospedaliero.


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Sentenza Stamatelaki, 19 aprile 2007causa C-444/05

La legislazione di uno Stato membro che esclude ognipresa a carico finanziaria di cure ricevute presso unospedale privato di un altro Stato membro non écompatibile con il principio di libera prestazione di servizi.Riguardo a questo principio, la Corte di giustizia analizzauna regolamentazione che affronta in modo diverso unasituazione di cure ricevute in un altro Stato membro dauna situazione analoga in cui le cure vengono prestatesul territorio dello Stato membro.


(segue)Da un lato, un cittadino deve pagare le cure ospedalierericevute presso un centro privato di un altro Stato membrosenza ricevere alcun rimborso, mentre non si deve pagarenulla in caso di ricovero presso un centro pubblico o privatoconvenzionato nel suo proprio Stato; dall'altro, le spese diun ricovero d'urgenza presso un centro privato di un altroStato membro non vengono rimborsate mentre sarebberostate rimborsate se il paziente fosse stato ricoverato pressoun centro privato non convenzionato nel suo proprio Stato.Tale regolamentazione scoraggia, per non dire ostacola ipazienti dal rivolgersi ai prestatori di servizi sanitari stabilitinegli altri Stati membri. Il carattere assoluto del divieto non éadeguato agli obiettivi. Si potrebbero prevedere misuremeno restrittive e più rispettose della libera prestazione diservizi.

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Cassazione CivileSez. lavoro, sent. n. 9969 del 18 giugno 2012

L'assistenza sanitaria indiretta per ricoveri ospedalieriall'estero deve essere erogata dal Servizio sanitarionazionale, sotto forma di rimborso delle spese e anche indifetto di preventiva autorizzazione regionale, non soloquando le cure - gravi, urgenti e impraticabili nelle strutturenazionali - siano finalizzate a debellare la malattia o adarrestarne il corso, ma anche quando esse, come le curepalliative, siano dirette ad alleviare il pregiudizio fisico edesistenziale del paziente, senza incidere sull'evoluzione dellamalattia, atteso che, nella coordinata lettura degli artt. 2 e 32Cost., il diritto alla salute, in funzione della dignità umana,assume una dimensione più ampia della tradizionale attesadei mezzi di guarigione.


Consiglio di Stato, sentenza n. 19/2014

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Una riflessione sul NHS oggi

� La riforma Lansley del 2012Health and Social Care Act 2012

La riforma ha sostituito la struttura amministrativa delNHS, basata sulla residenza in aree geografichedefinite, con una basata sulla registrazione dei cittadinipresso le general practices (i nostri medici di famiglia, dasoli o associati) o i relativi consorzi. Ma questaregistrazione non è permanente, può cambiare neltempo, e soprattutto non è legata alla residenza: ilcittadino di una certa area geografica può registrarsi, sevuole, presso una general practice lontana dal suo luogodi residenza.

Entrata in vigore il 1 Aprile 2013.


Costituzione dei Clinical Commissioning Group (CCG) , lestrutture organizzative che, con la riforma, hanno sostituito lePrimary Care Trust (PCT), paragonabili alle nostre ASL.I CCG sono consorzi di medici di famiglia a cui il governo hadelegato lo stanziamento di circa il 70% delle risorsefinanziarie sanitarie con il compito di affidare a fornitori iservizi sanitari nell’ambito della propria area geografica. Tra iservizi da affidare rientrano i servizi specialistici consultivi edospedalieri, di emergenza, e la vasta gamma dei servizisanitari territoriali.I CCG ricevono risorse finanziarie dal NHS in base alladimensione della popolazione locale nell’ambito di unsistema in cui le spese a favore degli individui più fragilivengono controbilanciate dalla bassa domanda degli altri. Inquesto sistema, quanto più è ampia la popolazione locale,tanto più il rischio finanziario dovuto a spese inaspettateviene ammortizzato.


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Diversi autori hanno messo in guardia sul rischio diinstabilità finanziaria legato alla dimensione dei CCG: laBritish Medical Association riteneva che per esserefinanziariamente stabili i CCG avrebbero dovuto gestireuna popolazione maggiore di 500.000 persone; altri, piùottimisticamente, stimavano un limite di 150.000 persone.Ad oggi i CCG sono 211 e gestiscono una popolazionemedia di circa 225.000 persone ciascuno , di pocoinferiore rispetto a quella che gestivano i PCT (vedasigrafico seguente).Apparentemente, ciò dovrebbe proteggere almeno unaparte dei CCG dal rischio di fallimento, tuttavia il pericolorimane elevato perché, contrariamente a ciò che avvenivaper i PCT, sui quali il governo era pronto a dirottareliquidità proveniente da altri fondi per garantirne lastabilità, i CCG non riceveranno aiuti diretti dal governo.


Confronto tra la dimensione della popolazione dei CCG e dei PCTFonte: The King’s Fund


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A rendere ancor più precaria la situazione dei CCG, vi è lavolontà del NHS di utilizzare una nuova formula diallocazione delle risorse sanitarie pesata sull’età dellapopolazione locale e sulla frequenza di utilizzo dei servizi,escludendo indicatori di deprivazione e di diseguaglianza insalute precedentemente inclusi.

Alcuni studiosi della Durham University hanno mappatol’Inghilterra per analizzare quali differenze porterebbel’introduzione della nuova formula rispetto alla situazioneattuale: le risorse sanitarie verrebbero dirottate dal nord, menopopoloso, più povero e con un aspettativa di vita minore, alsud-est, più popoloso, benestante e con un’aspettativa di vitamaggiore, creando una situazione in cui i CCG delle areemaggiormente deprivate potranno contare su minori risorsefinanziarie (vedasi grafico seguente).


Differenze nella disponibilità finanziaria (£/pro-capite) per i ClinicalCommissioning Group (a sinistra) e le NHS Area Teams (a destra) dovutaall’introduzione della nuova formula di allocazione delle risorse finanziariesanitarie - Fonte: Bambra CL et al.


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“Quanto sta succedendo in Inghilterra in seguito allariforma di Lansley del 2012 è semplicemente sconcertante.Secondo alcuni commentatori autorevoli non è altro chel’ultimo atto di una strategia preparata da tempo, almenoda quando il British Medical Journal pubblicò nel 2002 ilfamoso articolo che prendeva a modello la managed caredella Kaiser permanente.

La recente riforma ha sostanzialmente (e legalmente)sottratto al Ministro della sanità la responsabilità dellafornitura dell’assistenza sanitaria alla totalità deicittadini , modificando uno dei principi costitutivi delNational Health Service (NHS).”


Perché bisogna difendere il Servizio pubblicodi Paolo Vinei [Epidemiol Prev 2013; 37 (4-5), Periodo: luglio-ottobre, pagine: 195-197]

Ma prima di essa si è avviato un processo diprivatizzazione profondo e apparentemente inarrestabile:nel 2010, 227 ambulatori di general pratictioner (GP)erano gestiti da compagnie private, e Virgin Careamministrava circa 1.500 GP per circa 3 milioni dipazienti. Il prossimo passo sarà probabilmente ilpassaggio dal finanziamento attraverso le tasse a unsistema di assicurazioni private, o almeno tutto sembraandare in quella direzione. Già ora i servizi forniti dall’NHSsi stanno riducendo qualitativamente al minimo, e ipazienti sono invitati a top-up (integrarli) conassicurazioni private .



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Il modello delle assicurazioni integrative è una chinascivolosa in un contesto in cui la parola d’ordine è“ridimensionare lo Stato”, dunque ridurreprogressivamente i servizi erogati gratuitamente.

Vi sono anche alcuni conflitti di interesse latenti (unproblema sempre più comune in sanità), come il fatto chedopo una rapida carriera nel Ministero della sanità comeresponsabile della strategia, Penny Dash (una dellemaggiori ispiratrici della riforma Lansley) sia passata alavorare per la McKinsey, un gigante americano dellagestione sanitaria. Il glorioso sistema dei GP inglesi è orasostituito da una rete di trust che possono scegliere ipazienti, e dunque respingere quelli più a rischio e piùcostosi .



FEDERALISMOSANITARIO


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1948 – Stato regionale e autonomista

● Regioni (15 ordinarie + 5 speciali) dotate di:- autonomia politica- autonomia legislativa- autonomia amministrativa- autonomia finanziaria● Enti locali: Comuni e Province

MA l’effettivo esercizio di tali autonomie necessitava dei c.d.decreti di trasferimento

1997 – D. Lgs. n. 616

primo parziale trasferimento funzionale: i Ministeri tuttaviamantengono numerose competenze nell ’ ambito dellematerie che la Costituzione affidava alle Regioni


1997 – Legge n. 57principio secondo cui alle Regioni e Enti locali dovevano

essere trasferite le funzioni e i compiti amministrativi relativi allacura e sviluppo delle rispettive comunità (salve le riserve dilegge)

1999 – Legge cost. n. 1modificava la forma di governo regionale, introducendo

l ’ elezione popolare diretta del Presidente della Giunta eampliando l’autonomia statutaria in materia di forme di governo

64


2001 – Legge cost. n. 3muta profondamente l’assetto dei rapporti tra Stato, Regioni ed

Enti locali nel senso di un forte decentramento politico, disegnando unaRepubblica delle autonomie , articolata su più livelli territoriali di governo(Comuni, Città metropolitane – TO, VE, MI, BO, ROMA, NA, GE, FI, BA -Province, Regioni)

Pre-riforma ⇒ Principio del “parallelismo delle funzioni”nelle materie dipropria competenza legislativa le Regioni esercitavano anche le funzioniamministrative, mentre, negli altri casi, tali funzioni erano imputate alloStatoPost-riforma ⇒ Principi di

- sussidiarietà: il livello di governo superiore interviene solo quandol’amministrazione più vicina al cittadino non possa da sola assolvere alcompito

- differenziazione: enti dello stesso livello possono averecompetenze diverse

- adeguatezza: le funzioni devono essere affidate ad enti cheabbiano requisiti sufficienti di efficienza.

RegionalizzazioneFattori di differenziazione

� Diverse realtà assistenziali di riferimento e diversi bisogni della popolazione

� Sistemi “aperti”/ Sistemi “programmati”� ASL = committente / ASL = erogatrice� Rilevante o scarso coinvolgimento risorse

private


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Autonomia finanziaria

Art. 119 Cost.: riconosce e garantisce l’autonomia finanziaria alle Regioni, alleProvince, alle Città metropolitane e ai ComuniConseguenze:

tali enti territoriali hanno entrate proprie e il corrispondente potere diconcorrere a determinarne composizione e quantità; hanno libertà di sceglierecome spendere le risorse di cui dispongonoN.B.: è una finanza alimentata da tributo e entrate proprie + compartecipazioni algettito dei tributi statali

MA

Art. 117 Cost.: rientra nella potestà legislativa concorrente la “armonizzazione deibilanci pubblici e coordinamento della finanza pubblica e del sistema tributario”Conseguenze:

lo Stato potrà introdurre solo i principi fondamentali rimettendo tutto il restoalla disciplina regionaleArt. 117 Cost.: rientra nella potestà legislativa esclusiva la “perequazione dellerisorse finanziarie”Conseguenze:

è previsto un fondo perequativo a favore dei territori con minore capacitàfiscale per abitante, consentendo così di finanziare interamente le funzionipubbliche loro attribuite Avv. Lavinia Vercesi


66


Nell’ultimo decennio, a partire dalla legge costituzionale 18ottobre 2001 n. 3, di riforma del Titolo V della Costituzione, lasanità ha costituito il terreno principale del progressivorafforzamento dell’autonomia regionale e dell’evoluzione insenso federalistico.La determinazione dei Livelli essenziali di assistenza (LEA) eil monitoraggio della loro erogazione sono stati assunti a livellopiù alto dell’ordinamento giuridico dello Stato come strumentodi equità dell’assistenza sanitaria.I processi di riforma del Servizio sanitario nazionale (SSN)hanno generato profondi cambiamenti nei modelli diregolazione a livello territoriale.Dopo la prima drastica riduzione del numero di ASL (65%)successiva all’applicazione del D.Lgs. 502/1992, ildecremento che si osserva a livello nazionale negli annisuccessivi non è omogeneo in tutte le Regioni (Tabella 3.1).

Relazione sullo stato di salute del Paese 2011


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Nel 2011 si conferma la tendenza a realizzare Aziende sanitarielocali a livello provinciale (sono 145), mentre l’Azienda unica alivello regionale è presente in aree a ridotte dimensioni (Valled’Aosta, Province Autonome di Bolzano e di Trento, Molise).L’eccezione è costituita dalla Regione Marche, che ha introdottonel 2003 l’Azienda sanitaria unica regionale (ASUR) in un territoriodi circa 1.500.000 abitanti.

Il numero delle Aziende ospedaliere (AO) risulta in leggeradiminuzione in forza di accorpamenti effettuati da alcune Regioni,soprattutto quelle impegnate in Piano di rientro, con importantidifferenze nel numero e nelle dimensioni delle AO tra Regioni.La Lombardia è l’unica Regione che ha effettuato lo scorporo ditutti i presidi ospedalieri dalle Aziende sanitarie locali, cheafferiscono alle 29 AO costituite.

Quanti sistemi sanitari?

Avv. Lavinia Vercesihttp://www.aosp.bo.it/formazione/Master/Management/PDF/LZ/1Sem/PC/Cacciari_Lez2.pdf

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Uno sguardo oltr ’’’’Alpe…

� Modello Bismarck – Francia, Germania, Austria, Paesi Bassi, Lussemburgo, Svizzera

� Modello Beveridge – Regno Unito, Spagna, Portogallo, Norvegia, Italia, Islanda, Irlanda

� Modello Beveridge fortemente pubblicistico –Svezia, Finlandia, Danimarca

� Modello ““““americano ”””” – USA


“I grandi cambiamenti nellasanità sono atti politiciintrapresi per fini politici”

Victor R. Fuchs

“La natura politica di tali cambiamenti fudichiarata quando Bismark introdussel ’ assicurazione sanitaria nazionale nelnuovo stato tedesco nel 19° secolo. Fualtrettanto chiara quando l’Inghilterra istituìil sevizio sanitario nazionale dopo laseconsa guerra mondiale”


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Beveridge Report, 1942 ⇒ elaborazione di un Welfare State comprensivo di un servizio diassistenza e cura sociale from the cradle to the grave (dalla culla alla tomba), nel qualerestava da sfidare/affrontare solo il gigante WANT, essendo gli altri sconfitti:

• Disease (malattia) con l’istituzione del nuovo SSN

• Idleness (ozio) con uno Stato che incentiva l’impiego di tutti i cittadini

• Ignorance (ignoranza) con la riforma del sistema scolastico

• Squalor (squallore) con nuovi interventi di ediliziaAvv. Lavinia Vercesi

Corriere della Sera 23.3.2010


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RIPARTIZIONE DELLE COMPETENZE ISTITUZIONALI


Fasi di transizione

� Legge 833/78 ⇒⇒⇒⇒ centralità dello Stato

� Decreto Bassanini ⇒⇒⇒⇒ estromissione Enti locali

� Decreto Bindi ⇒⇒⇒⇒ riequilibrio competenze

� Legge Cost. 3/01 ⇒⇒⇒⇒ decentramento funzioni istituzionali


71

Rilievi critici

� D.Lgs. 112/98: ridefinisce, più che modificare, l’assetto esistente

� D.Lgs. 229/99: eccesso di minuzia normativa -D.P.C.M. 26.5.2000

� Leggi regionali espressione di un assetto organizzativo preesistente


Verso l ’’’’innovazione

� Legge 405/01: sperimentazioni gestionali e autonomia organizzativa delle prestazioni sanitarie dei presidi ospedalieri

� Legge 3/01: modifica artt. 114, 116-120, 127 e 133, abrogazione (totale o parziale) artt. 115, 124, 125 e 128-130 Cost.


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Cosa cambia e cosa no

� Legge 833/78: restano i principi e gli obiettivi del SSN

� D.Lgs. 229/99: cambiano

- artt. 3 – 3sexies- art. 4- art. 8 e ss.- art. 9bis- art. 14

⇒⇒⇒⇒ Corte Cost. 510/02⇒⇒⇒⇒ Corte Cost. 329/03


Conseguenze

� Assetto istituzionale multilevel� Cambia il riferimento istituzionale

� Necessario adeguamento dell’assetto regionale� Coordinamento normativo� Maggior rilievo della Conferenza Stato-Regioni


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Mobilità sanitaria interregionale


� Fenomeno crescente� Disomogeneità dei tariffari regionali (rischio di

incoerenza tra tariffe ed effettivi costi di produzione, sottola spinta di scelte opportunistiche della Regionecreditrice per massimizzare i rimborsi)

⇓⇓⇓⇓Tariffa Unica Convenzionale, secondo il principio per cui la

compensazione della mobilità sanitaria avviene sullabase di un accordo tra Regioni volto a governare ilfenomeno

Per diverse ragioni, non ultimaquella legata alle liste d’attesaeccessivamente lunghe pertalune patologie-interventi, ilcittadino di una Regione puòdecidere di farsi curare inun ’ altra Regione, comeavviene a livello comunitario.Tale “ migrazione ” necessitache vengano previsti onerifinanziari a compensazione deicosti sostenuti dalla Regione“ erogatrice ” , in relazione alfatto che il finanziamento alSSR da parte dello Statoavviene per quote pro-capiterelativamente a ciascuncittadino residente


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RIPARTIZIONE DELLE COMPETENZE ISTITUZIONALI

- La Programmazione sanitaria -


Approcci alla Pianificazione sanitaria

� Approccio Razionale

- competenze tecniche

- rilevanza del ruolo dell’esperto di settore- metodi obiettivi-quaNtitativi

- segue un percorso logico senza influenze politiche

- scarso rilievo delle analisi di fattibilità

⇒ ne deriva un Piano “ideale”

� Approccio Pragmatico- competenze diffuse, azione comunitaria e politica

- metodi soggettivi-quaLitativi

- segue un percorso graduale per tappe e adattamenti progressivi

- influenza politica

⇒ ne deriva un Piano “realizzabile”


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� Il Piano Sanitario Nazionale

� Il Piano Sanitario Regionale

� Il Piano Attuativo Locale ⇒ ASL

� Il Piano di Organizzazione Aziendale ⇒ A.O.

� I Piani per la Salute ⇒ Comuni

…in pratica:


� Il Ministero del lavoro, della Salute e delle Politiche sociali

� La Conferenza Stato-Regioni� Le Regioni� I Comuni

I soggetti: compiti e funzioni


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ORGANIZZAZIONE DELLASANITA’’’’ PUBBLICA


Excursus normativo

� Legge 833/78 ⇒ istituzione del SSN

istituzione di una rete di USL (con conseguente scioglimento degli Enti mutualistici), con le quali provvedere in modo uniforme alla tutela della salute attraverso l’erogazione diretta di prestazioni di cura e prevenzione, ovvero mediante strutture collegate (artt. 2,3 e 32 Cost.)

� D. Lgs. 502/92 ⇒ riordino della disciplina in materia sanitaria

trasformazione delle USL in Aziende e valorizzazione del ruolo normativo della Regione

� D. Lgs. 229/99 ⇒ razionalizzazione del SSN

completamento del processo di aziendalizzazione e regionalizzazione delle strutture operative del SSN Avv. Lavinia Vercesi

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USL E DEFINIZIONE NORMATIVA

� Legge 833/78

struttura organizzativa comunale di carattere operativo, preposta all’erogazione di prestazioni di assistenza sanitaria in favore della popolazioneArt. 10, co.2: “L'unità sanitaria locale è il complesso

dei presidi, degli uffici e dei servizi dei comuni, singoli o associati, e delle comunità montane i quali in un ambito territoriale determinato assolvono ai compiti del servizio sanitario nazionale di cui alla presente legge”


� D.Lgs. n.502/92

l’USL diventa un’Azienda dotata di personalità giuridica pubblica dotata di autonomia organizzativa, amministrativa, patrimoniale, gestionale, tecnica e contabile(principio di separazione tra programmazione e individuazione delle linee di indirizzo e gestione)


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� D.Lgs. n.229/99

le ASL acquisiscono anche autonomia imprenditoriale e la loro organizzazione e funzionamento sono rimessi alla disciplina dell’Atto aziendale


… quindi

� Nella previsione originaria della Legge 833/78USL = organo comunale ⇒ ai Comuni erano infatti affidate le funzioni amministrative; gli organi USL erano la manifestazione del potere rappresentativo e politico dell’ente locale di riferimento.

� Nella sostanza, oggiASL = Aziende del SSN e SSR, ex D.lgs. 517/93 (ex enti strumentali della Regione, ex D.Lgs. 502/92) ⇒ alla Regione sono attribuiti poteri di programmazione, controllo e vigilanza, pur nel rispetto delle acquisite autonomie aziendali.

N.B.: controllo (post art. 4, co.10, Legge 412/92) = non più controllo preventivo, MA- bilancio di esercizio- consistenza organica


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Consiglio di Stato, marzo 2010

Le aziende sanitarie locali, pur dotate di autonomia finanziaria econtabile rispetto all'amministrazione regionale, hanno la natura di entistrumentali di quest'ultima, essendo ad esse affidate in concreto ilcompito di perseguire nel campo dell'assistenza sanitaria gli obiettivifissati proprio dall'ente regione in attuazione del piano sanitarioregionale, con i mezzi finanziari dalla stessa regione messi adisposizione. La determinazione dei tetti di spesa sanitaria è attivitàdi esclusiva competenza regionale, finalizzata non solo allarazionalizzazione dell'efficacia del sistema sanitario regionale, maanche alla valutazione dell'efficacia delle prestazioni erogate agliassistiti nel rispetto del principio della assoluta parità di scelta trastrutture pubbliche e private


Autonomie aziendali

�Autonomia organizzativain quanto dotate di organi propri, ASL e A.O. estrinsecano tale potere attraverso la Direzione al fine di distribuire le competenze, le articolazioni del proprio assetto organizzativo, le relative responsabilità, etc.

�Autonomia amministrativala Direzione aziendale e tutta la dirigenza (professionale, medica, amministrativa e tecnica) sono destinatarie di proprie o delegate responsabilità e assumono provvedimenti amministrativi anche a valenza estera, quale espressione di potestà pubblica.


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�Autonomia gestionaleesercizio di quel complesso di attività necessarie al funzionamento delle Aziende e al conseguimento dei risultati economici, estrinsecazione del moderno impianto manageriale affidato alla Direzione generale (definizioni degli obiettivi di mission, progettazione delle attività ed indicazione delle modalità di esecuzione, etc.)

�Autonomia tecnicanecessario corollario della funzionalizzazione dell’attività aziendale nel senso della autonomia/autosufficienza strumentale ed impiantistica per le attività di produzione, erogazione e controllo.


�Autonomia imprenditorialenel senso sia di riunione logica delle autonomie anzidette sia nel senso del raggiungimento, nel medio e lungo periodo, di un punto di equilibrio fra la riduzione del disavanzo tendendo al raggiungimento del pareggio di bilancio e l’esigenza di conseguire e/o mantenere livelli quali-quantitativi di assistenza.

N.B.: rientra la possibilità di esternalizzare i servizi, ricorrendo a schemi privatistici di outsourcing, sperimentazioni gestionali, etc.


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�Autonomia patrimoniale

Legge 833/78 ⇒ le USL non erano proprietarie dei beni immobili, mobili e attrezzature impiegate, poiché essi erano imputati a patrimonio dei Comuni col solo vincolo di destinazione a favore dalla USL

D.Lgs. 502/92 ⇒ acquisizione di personalità giuridica = capacità patrimoniale: trasferimento alle ASL dell’intero patrimonio che, al momento dell’entrata in vigore del decreto, era riferito agli enti locali di riferimento.

D.Lgs. 299/99 ⇒ il patrimonio delle ASL e A.O. è costituito da tutti i beni mobili e immobili ad essa appartenenti, ivi compresi quelli da trasferire, trasferiti dallo Stato o altro ente pubblico in virtù di leggi o provvedimenti amministrativi, nonché di tutti i beni comunque acquisiti nell’esercizio della propria attività o a seguito di atti di liberalità


N.B.: le ASL e le A.O. hanno disponibilità del patrimonio secondo il regime della proprietà privata, ferme restando le disposizioni di cui all’articolo 830, secondo comma, del codice civile (art. 5, co.2)

Limiti: ⇒ art. 830 c.c. (1. I beni appartenenti agli enti pubblici non territoriali sono soggetti alle regole

del presente codice, salve le disposizioni delle leggi speciali. 2. Ai beni di tali enti che sono destinati ad un pubblico servizio si applica la disposizione del secondo comma dell’art. 828)

⇒ art. 828, co.2, c.c. (i beni che fanno parte del patrimonio indisponibile non possono essere

sottratti alla loro destinazione, se non nei modi stabiliti dalle leggi che li riguardano)

⇒ gli atti di trasferimento a terzi di diritti reali su immobili sono assoggettati a previa autorizzazione della Regione (posto a garanzia interesse pubblico)


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… sistema di finanziamento: cenni

� Legge 833/78 ⇒ Criterio della spesa storica

il finanziamento necessario ad una determinata struttura era valutato sulla scorta della spesa sostenuta nell’anno precedente, indipendentemente dal reale risultato di gestione raggiunto e dai livelli di assistenza resi

� D.Lgs. 502/92 ⇒ Criterio pro capite

Le ASL sono così finanziate:- quota capitaria in conto spesa corrente e in conto capitale assegnata dalla Regione;- entrate proprie (es. ticket, gestione patrimonio immobiliare, etc.);- anticipazioni di cassa (max 1/12 sui ricavi annui);- mutui o forme di credito (max 10 anni), previa autorizzazione della Regione


… e le A.O. o Presidi non costituiti in Azienda?

⇒ Sistema di finanziamento a misura: remunerazione a tariffa della prestazione sanitarie erogate mediante l’introduzione dei DRG (Diagnosis Related Group) fissati a livello regionale secondo criteri generali stabiliti a livello nazionale

⇒ Quota del Fondo sanitario a copertura parziale delle spese di gestione (max 80%)

⇒ Libera professione intra moenia : l’A.O. lascia spazi e ambulatori all’attività medica destinando parte del corrispettivo prestazionale all’Azienda stessa

⇒ Camere a pagamento : max 10% dei posti lettoAvv. Lavinia Vercesi

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�Autonomia contabile

ASL e A.O., in quanto centri di responsabilizzazione della spesa, adottano gli strumenti di gestione che servono per formalizzare la loro pianificazione, in armonia con i principi civilistici:- Libro delle deliberazioni del Direttore generale;- Bilancio pluriennale di previsione- Bilancio preventivo annuale relativo all’esercizio successivo- Contabilità analitica per centri di costo e responsabilità- Piano di valorizzazione del piano immobiliare

⇒ Obbligo di chiudere il Bilancio in pareggio, raggiungendo equilibrio economico: sanzioni per disavanzi ingiustificati vanno dal commissariamento regionale alla revoca dell’autonomia aziendale


Articolazione organizzativa- normativa nazionale -

Art. 17-bis, D.Lgs. 502/92

“L'organizzazione dipartimentale è il modello ordinario di gestione operativa di tutte le attività delle Aziende sanitarie”

Dipartimento = struttura organizzativa interna all’amministrazione, priva di personalità giuridica, di carattere complesso (pluralità di uffici, organi e attività collegati da un alto grado di omogeneità)

(segue)


84

●●●● Organo apicale: Il Direttore di dipartimento

è nominato dal direttore generale fra i dirigenti con incarico didirezione delle strutture complesse aggregate nel dipartimento (rimanetitolare della struttura complessa cui è preposto)

Oneri:responsabilità professionali in materia clinico-organizzativaresponsabilità di tipo gestionale in ordine alla razionale e correttaprogrammazione e gestione della risorse assegnate per la realizzazionedegli obiettivi attribuiti

Onori:predispone annualmente il piano delle attività e dell'utilizzazione dellerisorse disponibili, negoziato con la direzione generale nell'ambito dellaprogrammazione aziendale, con il monitoraggio e la partecipazioneattiva degli altri dirigenti e degli operatori assegnati al dipartimento

IL DIPARTIMENTO


MODULI ORGANIZZATIVI

IL DISTRETTO


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IL DISTRETTO(Att. 3 quater, quinquiens e sexies D.Lgs. 502/92)

“La legge regionale disciplina l’articolazione indistretti dell’unità sanitaria locale.Il distretto è individuato (…) dall’atto aziendale (…) garantendo una popolazione minima di almeno sessantamila abitanti, salvo che la regione, in considerazione delle caratteristiche geomorfologiche del territorio o della bassa densità della popolazione residente, disponga diversamente”


IL DISTRETTO (Att. 3 quater, quinquiens e sexies D.Lgs. 502/92)

� Funzioni: assicura alla popolazione di riferimento l’accesso ai servizi e alle prestazioni sanitarie e sociali ad elevata integrazione sanitaria, sia attraverso la valutazione dei bisogni e la definizione dei servizi necessari che mediante l’erogazione di prestazioni e servizi di primo livello o di base

� Risorse: “al distretto sono attribuite risorse definite in rapporto agli obiettivi di salute della popolazione di riferimento. Nell'ambito delle risorse assegnate, il distretto è dotato di autonomia tecnico-gestionale ed economico-finanziaria, con contabilità separata all'interno del bilancio della unità sanitaria

locale”


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IL DISTRETTO (Att. 3 quater, quinquiens e sexies D.Lgs. 502/92)

� Programma delle Attività Territoriali (PAT):strumento di programmazione approvato dal Direttore generale, acquisito il parere del Comitato dei Sindaci del distretto e su proposta del Direttore del distretto(principio di intersettorialità di intervento: localizzazione dei servizi e allocazione delle risorse)

� Organo apicale: il Direttore (+ Ufficio coordinamento)Scelto tra i dirigenti medici di maturata e specifica esperienza nei servizi territoriali.Responsabile su risorse assegnate e integrazione tra i servizi e la comunità assistenziale.

⇒⇒⇒⇒ Trovano articolazione nel Distretto le articolazion i organizzative deiDipartimenti di Salute mentale e Prevenzione


MODULI ORGANIZZATIVI

IL DISTRETTO

IL DIPARTIMENTO DI PREVENZIONE


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IL DIPARTIMENTO DI PREVENZIONE(Artt. 7, 7 bis, ter, quater D.Lgs. 502/92)

“Il dipartimento di prevenzione è struttura operativadell’unità sanitaria locale che garantisce la tutela della salute collettiva, perseguendo obiettivi di promozione della salute, prevenzione delle malattie e delle disabilità, miglioramento della qualità della vita.A tal fine il dipartimento di prevenzione promuove azioni volte a individuare e rimuovere le cause di nocività e malattia di origine ambientale, umana e animale, mediante iniziative coordinate con i distretti, con i dipartimenti dell’azienda sanitaria locale e delle aziende ospedaliere, prevedendo il coinvolgimento di operatori di diverse discipline”


� Articolazione: “Le regioni disciplinano l'articolazione delle aree dipartimentali di sanità pubblica, della tutela della salute negli ambienti di lavoro e della sanità pubblica veterinaria, prevedendo strutture organizzative specificamente dedicate a:1) igiene e sanità pubblica;2) igiene degli alimenti e della nutrizione;3) prevenzione e sicurezza degli ambienti di

lavoro;4) sanità animale;5) igiene della produzione, trasformazione,

commercializzazione, conservazione e trasporto degli alimenti di origine animale e loro derivati;

6) igiene degli allevamenti e delle produzioni zootecniche



88

� Risorse : il dipartimento di prevenzione opera nell’ambito del Piano attuativo locale, ha autonomia organizzativa e contabile ed è organizzato in centri di costo e di responsabilità oltre ad essere soggetto a rendicontazione analitica, con contabilità separata all’interno del bilancio aziendale



� Funzioni : - profilassi delle malattie infettive e parassitarie

- tutela della collettività dai rischi sanitari degli ambienti di vita

- tutela della collettività e dei singoli dai rischi infortunistici e sanitari degli ambienti di lavoro

- sanità pubblica veterinaria

- sorveglianza e prevenzione nutrizionale



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� Organo apicale: il Direttore di Dipartimentoscelto dal Direttore generale tra i dirigenti con almeno 5 anni di anzianità di funzione, risponde alla Direzione del perseguimento degli obiettivi aziendali, dell’assetto organizzativo e della gestione, in relazione alle risorse assegnate

� Organo consuntivo: il Comitato di Dipartimentosi riunisce su convocazione del Direttore; elabora proposte sulla programmazione di gestione e organizzazione delle risorse; esprime pareri.



ORGANI DELL’AZIENDA SANITARIA

IL DIRETTORE GENERALE(Amministrazione attiva)


90

IL DIRETTORE GENERALE

Caratteristiche peculiari:

Legge 833/78 ⇒ gestione corrente, responsabilità amministrativa (formale)

D. Lgs. 502/97 ⇒ managerialità, programmaticità, efficienza organizzativa e gestionale

Unico Organo di vertice cui competono tutti i poteri di gestione e rappresentanza della struttura


IL DIRETTORE GENERALE� Nomina:

dalla Giunta regionale, in forza di un provvedimento amministrativo basato su una valutazione discrezionale (requisiti professionali e qualità tecniche), secondo parametri e criteri predeterminati dalla Regione

N.B.: non è più obbligatoria la previsione di un Albo ad hoc, seppur molte Regioni lo prevedono facoltativamente

� Requisiti:

- diploma di laurea;

- esperienza almeno quinquennale di direzione tecnica o amministrativa in enti, aziende, strutture pubbliche o private, in posizione dirigenziale con autonomia gestionale e diretta responsabilità delle risorse umane, tecniche o finanziarie, svolta nei dieci anni precedenti la pubblicazione dell’avviso.


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Il provvedimento di nomina

� Si tratta di un atto di alta amministrazione ed è espressione di poteri pubblicistici, ai quali sono correlati gli interessi legittimi

⇒ La scelta discrezionale deve essere comunque motivata

⇒ Applicabilità della Legge 241/90 poiché non è un atto politico

⇒ Coinvolge il tema della cd. fiducia oggettiva: coerenza tra livello di professionalità e obiettivi da conseguire


Conferma del provvedimento di nomina

� Verifica dopo 18 mesi degli obiettiviraggiunti

⇒ determinazione preventiva da parte delle Regioni deicriteri di valutazione, in particolare rispetto a profili diefficienza, efficacia e funzionalità dei servizi prestati

⇒ Individuazione nell ’ atto di nomina degli obiettivi daraggiungere nella loro piena autonomia gestionale


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� Limiti:

Ineleggibilità: Consigliere comunale, provinciale e regionale, membro del Parlamento

Incompatibilità: Sindaco, Assessore,Presidente di Comunità montane, membro del Parlamento, qualsiasi altro rapporto di lavoro dipendente o autonomo

Incapacità: nessun precedente giudiziario



� Funzioni:

- adotta l’Atto aziendale;

- è responsabile della gestione complessiva;

- nomina il Direttore Amministrativo e il DirettoreSanitario, i Direttori di Dipartimento, di Distretto edelle strutture complesse;

- verifica la corretta ed economica gestione dellerisorse assegnate.


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Piccola parentesi

Introdotto dal D.Lgs. 229/99, rispecchia l’autonomia aziendale

Non c’è definizione, ma caratteristiche fondamentali:

- è atto di diritto privato

- esplicita organizzazione e funzionamento aziendale

- disciplina per acquisizione di beni e servizi sotto soglia

E’ un atto di autogoverno → inimpugnabilità davanti al G.A.

E’ sottoposto a controllo regionale → per conformità L.G. regionali

Non costituisce fonte normativa di tipo pubblicistico


L’atto aziendale può essere considerato, fermi restando i vincoliposti dagli organi politici regionali, uno strumento d’ausilio aldirettore generale per affermare la percezione dello spaziostrategico a sua disposizione e per riempire di contenuti la suaautonomia imprenditoriale, autonomia affermatagli dalla riformaBindi.Grazie infatti alla sua natura privatistica, sembra si possagarantire al direttore generale un’azione manageriale più certa edincisiva (con il conseguente perseguimento della razionalitàrispetto allo scopo piuttosto che rispetto alla norma), tale darendere possibile che i provvedimenti organizzativi presi nel suoambito siano svincolati dall’onere della pubblicazione, per comeinvece non previsto per gli atti deliberativi di diritto amministrativoin senso stretto.

http://www.leadershipmedica.com/scientifico/sciemar03/scientificaita/3palestra/3palestra.htm

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Quando si parla di atto aziendale di diritto privato, occorre riconoscerel’esistenza di una concreta esigenza di un’adeguata progettazione delsistema aziendale, affinché si implementi nell ’ azienda sanitaria oospedaliera, tra le diverse varianti possibili, quella più congeniale con lespecifiche caratteristiche che una data organizzazione sanitaria presenta.

Efficienza economica, intesa come raggiungimento dei fini con l’uso delminore volume di ricchezza (principio del minimo mezzo a parità dirisultato o massimo risultato a parità di mezzi);Efficacia (rapporto tra risultati ottenuti e obiettivi prestabiliti);Economicità (risultato economico di lungo periodo).

Il termine “atto”, in particolare, deve far pensare non semplicemente adun complesso di procedure formali o ad un aggiornamento dei programmigestionali, bensì ad un complesso di soluzioni e di interventi che possonomodificare profondamente la cultura dell’organizzazione→ la tradizione aziendalista e manageriale parla di “atto direzionale” o di“pianificazione e controllo”

Avv. Lavinia Vercesihttp://www.cesil.com/dicemb01/italiano/1comita.htm


I contenuti obbligatori ex lege1) Disciplina dell’organizzazione e del funzionamento dell’azienda (art. 3 comma 1 bis

D. L. 229-99).2) Individuazione delle strutture operative dotate di autonomia gestionale o tecnico-

professionale soggette a rendicontazione analitica (art.3 comma 1 bis Decreto citato).3) Individuazione delle norme di diritto privato relative all’appalto e alla contrattazione

diretta dei contratti di fornitura di beni e servizi di valore inferiore a quello stabilitodalla normativa comunitaria (art.3 comma 1 ter).

4) Individuazione del distretto sulla base dei criteri stabiliti dalla Regione perl’articolazione delle UU.SS.LL. in distretti (art.2 comma 2 sexies lettera c, art.3quater comma 1).

5) Disciplina dell’organizzazione dipartimentale di tutte le unità operative della strutturain coerenza con l’art.17 bis (art.4 comma 1 bis lettera a).

6) Disciplina delle attribuzioni al direttore amministrativo, al direttore sanitario, nonché aidirettori di presidio, di distretto, di dipartimento e ai dirigente responsabili di struttura,dei compiti, comprese per i dirigenti di strutture complesse, le decisioni cheimpegnano l’azienda verso l’esterno per l’attuazione degli obiettivi definiti nel pianoprogrammatico e finanziario aziendale (art. 15 bis comma 1).

7) Individuazione dei criteri e delle modalità di affidamento della direzione delle strutturee degli uffici ai dirigenti, nel rispetto per la dirigenza sanitaria delle disposizioni di cuiall’art. 15 ter del D.Lgs. 229/99.

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I contenuti obbligatori per scelta dell ’’’’aziendaI contenuti obbligatori per scelta dell’azienda possono riguardare le materie più

diverse in base a quelle che sono le opzioni strategiche della direzionegenerale.

Dovranno essere però necessariamente previsti:1) individuazione della sede legale e delle sedi periferiche dell’azienda2) logo, scopo, visione, missione aziendale3) modello organizzativo, sua articolazione strutturale e funzionale, disciplina dei

livelli di competenza e di responsabilità, linee strategiche generali per ladefinizione dell’organizzazione e del funzionamento dei dipartimenti e deidistretti, la distinzione tra funzioni di staff

4) disciplina del decentramento dei poteri, compiti e funzioni5) obiettivi strategici di medio-lungo periodo6) disciplina dei poteri e delle modalità per il conferimento degli incarichi di

direzione delle strutture semplici, delle strutture complesse, delle posizioniorganizzative, gli uffici di attività e responsabilità di natura professionale

7) dotazione patrimoniale8) modalità differenziate nell’offerta di prestazioni sanitarie, in ossequio ad una

maggiore adeguatezza ai bisogni della cittadinanza9) attuazione di un processo di collaborazione costruttiva con gli Enti Locali, in

ossequio allo spirito della riforma sanitaria.


� Il rapporto di lavoro:- esclusivo;

- min. 3 anni – max 5 anni, rinnovabile;

- contratto di diritto privato, in forma atipica assimilabile alcontratto per adesione(DPCM 502/95 e s.m.i. con DPCM 319/01)

⇒ Casi di cessazione anticipata (decadenza del D.G.,previo parere della Conferenza permanente per laprogrammazione sanitaria e socio-sanitaria regionale odella Conferenza dei Sindaci):

► gravi motivi di gestione (art.52, co.4, lett. d, Legge n.289/02);► grave disavanzo o violazione di legge o del principio del buonandamento/imparzialità della P.A.


96

Cass. civ. Sez. lavoro Sent., 5 luglio 2007, n. 15152

La verifica, da parte del giudice, della sussistenza della situazione digrave disavanzo di gestione, quale presupposto legale che consenteall'amministrazione regionale di addivenire alla declaratoria didecadenza dall'incarico di direttore generale di azienda sanitaria, sirisolve in un accertamento di fatto, non implicante alcuna valutazione didiscrezionalità amministrativa, da condurre in base ad un criteriorelativo, che utilizzi il parametro di giudizio della comparazione disituazioni oggettivamente paragonabili (Nella specie, la S.C. haconfermato la sentenza impugnata che aveva escluso l'esistenza di ungrave disavanzo di gestione dell'azienda sanitaria il cui direttoregenerale era stato, per tale motivo, illegittimamente dichiarato decaduto,comparando i risultati di bilancio di tutte le aziende sanitarie regionalisecondo dati tra loro omogenei e non già in base a mere previsionicontabili di pareggio inficiate da sostanziale inattendibilità)


DS, DA e Consiglio dei Sanitari

D.S. e D.A.

● coadiuvano l’organo di direzione aziendale ed hanno poteri dirigenziali propri e autonomi nei rispettivi settori;

● assumono direttamente la responsabilità delle funzioni attribuite alla loro competenza;

● concorrono alla formulazione di proposte e pareri alle decisioni della direzione generale


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Il Direttore Sanitario

● dirige il servizio sanitario

● presiede l’organo di consulenza sanitario (Consiglio dei Sanitari)

● esprime parere obbligatorio nelle materie di competenza

● nomina un dirigente medico per l’esercizio delle attività tecnico-sanitarie all’interno dei presidi delle ASL



Il Direttore Amministrativo

● laurea giuridica o economica

● qualifica direzione amministrativa o tecnica nei pregressi 5 anni

● dirige il servizio amministrativo

● esprime pareri obbligatori al D.G. nelle materie di competenza

● delega i dirigenti amministrativi ad esercitare la funzione organizzativa all’interno dei presidi ASL


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Consiglio dei Sanitari

● Organismo consultivo, presieduto dal D.S. e composto da:- maggioranza medici;- rappresentanza del personale infermieristico e tecnico-sanitario;

● rilascia Pareri obbligatori, ma non vincolanti riguardo determinate decisioni (aspetti organizzativi e tecnico-sanitari)

N.B.: tuttavia il D.G. deve motivare le scelte difformi dai pareri


ORGANI DELL’AZIENDA SANITARIA

IL COLLEGIO SINDACALE(Amministrazione passiva e/o di controllo)


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IL COLLEGIO SINDACALE(ex Collegio dei revisori)

� Poteri:ispezione e controllo (anche individualmente), in particolare:

controllo economico ●

� Composizione:cinque membri, di cui due designati dalla Regione, uno designato dal Ministro del Tesoro, uno dal Ministro della Salute e uno dalla Conferenza dei sindaci (per le aziende ospedaliere quest’ultimo componente è designato dall’organismo di rappresentanza dei Comuni)

● efficienza aziendale

● efficacia strategica


IL COLLEGIO DI DIREZIONE (Art. 17, D.Lgs. 502/92)

“In ogni azienda è costituito il Collegio di direzione, di cui il direttore generale si avvale per il governo delle attività cliniche, la programmazione e valutazione delle attività tecnico-sanitarie e di quelle ad alta integrazione sanitaria”

� Funzioni: Organismo tecnico- concorre alla formulazione dei programmi di formazione

- partecipa all’individuazione delle soluzioni organizzative perl'attuazione della attività libero-professionale intramuraria

- partecipa alla valutazione dei risultati conseguiti rispetto agli

obiettivi clinici

- concorre all’organizzazione e sviluppo dei servizi con il modellodipartimentale


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� Poteri:disciplinati dalla Regione

� Composizione: (di norma)

Presieduto dal DGDADSDirettori di Distretto, Presidio e DipartimentoResponsabile del servizio infermieristico e tecnicoCoordinatore attività socio-assistenziali


ALTRI SOGGETTI PUBBLICI EROGATORI

� Gli Istituti di Ricovero e Cura a CarattereScientifico (IRCCS)

D.Lgs. 16 ottobre 2003, n. 288: Riordino della disciplina degliIstituti di ricovero e cura a carattere scientifico, a normadell'articolo 42, comma 1, della Legge 16 gennaio 2003, n. 3

� Le Aziende Ospedaliere Universitarie


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� Gli Istituti di Ricovero e Cura a CarattereScientifico (IRCCS)

sono enti a rilevanza nazionale dotati di autonomia e personalitàgiuridica che, secondo standards di eccellenza, perseguono finalità diricerca, prevalentemente clinica, nel campo biomedico e in quellodell'organizzazione e gestione dei servizi sanitari, unitamente aprestazioni di ricovero e cura di alta specialità, ai sensi del D.Lgs.288/93.

La procedura di "riconoscimento del carattere scientifico" per alcunerealtà ospedaliere emergenti (ad es. patologie di rilievo nazionale) dàdiritto alla fruizione del finanziamento statale (oltre a quelloregionale), finalizzato esclusivamente allo svolgimento della attività diricerca relativa alle materie riconosciute.

(D.P.R. 617/1980 e nel D.P.R. n. 213/2001).


Ai sensi dell’art. 13 del decreto 288/2003, il riconoscimento del caratterescientifico è soggetto al possesso, in base a titolo valido, dei seguentirequisiti:

� personalità giuridica di diritto pubblico o di diritto privato;� titolarità dell'autorizzazione e dell'accreditamento sanitari;� economicità ed efficienza dell'organizzazione, qualità delle strutture e

livello tecnologico delle attrezzature;� caratteri di eccellenza del livello delle prestazioni e dell'attività

sanitaria svolta negli ultimi tre anni;� caratteri di eccellenza della attività di ricerca svolta nell'ultimo triennio

relativamente alla specifica disciplina assegnata;� dimostrata capacità di inserirsi in rete con Istituti di ricerca della

stessa area di riferimento e di collaborazioni con altri enti pubblici eprivati;

� dimostrata capacità di attrarre finanziamenti pubblici e privatiindipendenti;

� certificazione di qualità dei servizi secondo procedureinternazionalmente riconosciute.

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� Le Aziende Ospedaliere Universitarie


Art. 1, co.1, D-Lgs. 517/99: (Rapporti tra il SSN e l’Università)“L’attività assistenziale necessaria per lo svolgimento deicompiti istituzionali delle università è determinata nel quadrodella programmazione nazionale e regionale in modo daassicurarne la funzionalità e la coerenza con le esigenze delladidattica e della ricerca, secondo specifici protocolli d’intesastipulati dalla Regione con le università ubicate nel proprioterritorio” , sulla base di apposite linee guida emanate dalGoverno ed in alternativa dalle Regioni.

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Gli Organi previsti all’art. 4 del D.Lgs. 517/99 e sono:

a) il direttore generale: è nominato dalla regione, acquisita l'intesacon il rettore dell'università. I requisiti per la nomina sono quelli deldecreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502. I protocolli d'intesatra regioni e università disciplinano i procedimenti di verifica deirisultati dell'attività dei direttori generali e le relative procedure diconferma e revoca

b) il collegio sindacale: si applicano le disposizioni dell’articolo 3-ter del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502; è compostoda cinque membri designati uno dalla Regione, uno dal Ministrodel tesoro, uno dal Ministro della sanità, uno dal Ministrodell’Università e della ricerca scientifica e tecnologica e unodall'università interessata.


c) l'organo di indirizzo: rappresenta la vera novità. Esso ha il compito diproporre iniziative e misure per assicurare la coerenza dellaprogrammazione generale dell’attività assistenziale dell’azienda con laprogrammazione didattica e scientifica delle università e di verificare lacorretta attuazione della programmazione.La composizione dell'organo di indirizzo, nel numero massimo dicinque membri, è stabilita nei protocolli d'intesa tra regione e università.L’organo di indirizzo è presieduto da un presidente scelto all’internodel medesimo, nominato dalla regione d ’ intesa con il rettore. Icomponenti dell ’ organo di indirizzo sono scelti tra esperti diriconosciuta competenza in materia di organizzazione eprogrammazione dei servizi sanitari, durano in carica 4 anni e possonoessere confermati. E’ membro di diritto dell’organo di indirizzo ilpreside della facoltà di medicina e chirurgia. Non possono far partedell ’ organo di indirizzo né i dipendenti dell'Azienda, né altricomponenti della Facoltà di medicina e chirurgia. Il presidentedell’organo di indirizzo lo convoca, lo presiede e ne fissa l’ordine delgiorno. Il direttore generale partecipa ai lavori dell’organo di indirizzo,senza diritto di voto.

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LE PRESTAZIONI SANITARIE


PRINCIPI …

� Uguaglianza� Universalità� Globalità� Volontarietà


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… e CRITERI

� Efficace ed Economicità


art. 1, d.lgs. 502/92 s.m.i., con i quali si fanno ricomprenderetra le prestazioni del SSN solo gli interventi e le tipologie chepresentino, per specifiche condizioni cliniche o di rischio,evidenze scientifiche di un significativo beneficio in termini disalute, a livello individuale o collettivo, a fronte delle risorseimpiegate e che, nel rispondere a necessità assistenziali,garantiscano comunque un uso efficiente delle risorse quanto amodalità di organizzazione ed erogazione dell ’ assistenza,consentendo che siano procurate senza costi insopportabili peril sistema, ovvero in maniera economica

… e CRITERI

� Efficace ed Economicità� Appropriatezza

appare particolarmente evidente ed incisivo conriferimento all’ambito delle prestazioni ospedaliere edell ’ assistenza farmaceutica, che troppo spessovengono erogate senza un ’ adeguata valutazionedell ’ adeguatezza (rectius, appropriatezza) dellemodalità organizzative e dell’efficacia rispetto al casoclinico sottoposto in concreto


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… e CRITERI

� Efficace ed Economicità� Appropriatezza� Programmazione

degli interventi, processo con il quale vengono definitigli obblighi di servizio pubblico e che risultastrettamente correlato all’individuazione delle risorsefinanziarie disponibili per assicurare le prestazioni


… e CRITERI

� Efficace ed Economicità� Appropriatezza� Programmazione� Partecipazione alla spesa

ad es. tassa sul medico di famiglia, bollini, sanitometro,tickets: quantitativamente poco, in modo da nonincidere sul principio di universalità del SSN


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… e CRITERI

� Efficace ed Economicità� Appropriatezza� Programmazione� Partecipazione alla spesa� Libertà di scelta

affermato dall’art. 19 Legge 833/78 ed in seguitoribadito in tutte le riforme del SSN, che rappresentatuttavia un criterio non certo assoluto, essendo anzinumerosi i condizionamenti che esso subiscenell’ambito dei limiti dell’organizzazione complessivadel servizio sanitario


… e CRITERI

� Efficace ed Economicità� Appropriatezza� Programmazione� Partecipazione alla spesa� Libertà di scelta� Qualità

cui risulta funzionale l’istituto dell’accreditamento quale metodo istituzionale di individuazione e di garanzia dei soggetti erogatori delle prestazioni


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… e CRITERI� Efficace ed Economicità� Appropriatezza� Programmazione� Partecipazione alla spesa� Libertà di scelta� Qualità� Tutela utenti e operatori

disciplinato dall’art. 14 del d.lgs. 502/92, dal quale èscaturito il d.m. 15 ottobre 1996 sull’approvazione diindicatori relativi alla personalizzazione edall ’ umanizzazione dell ’ assistenza, al dirittoall’informazione ed alle prestazioni alberghiere e SPPD.Lgs. 81


… e CRITERI

� Efficace ed Economicità� Appropriatezza� Programmazione� Partecipazione alla spesa� Libertà di scelta� Qualità� Tutela utenti e operatori� Integrazione socio-sanitaria� Continuità assistenziale


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I Livelli Essenziali di AssistenzaI Livelli Essenziali di AssistenzaI Livelli Essenziali di AssistenzaI Livelli Essenziali di AssistenzaI Livelli Essenziali di AssistenzaI Livelli Essenziali di AssistenzaI Livelli Essenziali di AssistenzaI Livelli Essenziali di Assistenza

� Principali riferimenti normativi:

D.lgs. n. 502/1992 definisce i Lea, all ’ art. 1, comel’insieme delle prestazioni che vengono garantite dalServizio sanitario nazionale, a titolo gratuito o conpartecipazione alla spesa, perché presentano, perspecifiche condizioni cliniche, evidenze scientifiche di unsignificativo beneficio in termini di salute, individuale ocollettiva, a fronte delle risorse impiegate.Pertanto, sono escluse dai Lea le prestazioni, i servizi ele attività che non rispondono a necessità assistenziali,le prestazioni di efficacia non dimostrabile o che sonoutilizzate in modo inappropriato rispetto alle condizionicliniche dei pazienti e le prestazioni che, a parità dibeneficio per i pazienti, comportano un impiego dirisorse superiore ad altre (sono più costose di altre)


In attuazione della legge n. 405/01 è stato emanato il D.P.C.M. 29novembre 2001 di “Definizione dei Livelli essenziali di assistenza”che elenca, negli allegati, le attività e le prestazioni incluse nei Livelli,le prestazioni escluse, le prestazioni che possono essere fornite dalServizio sanitario nazionale solo a particolari condizioni.In dettaglio:

� l’’’’allegato 1 riporta le prestazioni erogate dal Ssn nelle tre grandiaree di offerta della “Assistenza sanitaria collettiva in ambiente divita e di lavoro”, dell’”Assistenza distrettuale” e dell’”Assistenzaospedaliera”

� l’’’’allegato 2 A elenca le prestazioni escluse dai Lea; gli allegati 2 Be 2 C le prestazioni erogabili in particolari condizioni

� l’’’’allegato 3 fornisce indicazioni particolari per l’applicazione deiLea

� l’’’’allegato 4 descrive il ruolo delle Regioni in materia di Lea� l’’’’allegato 5 riporta gli impegni assunti dalle Regioni per la riduzione

delle liste di attesa delle prestazioni specialistiche ambulatoriali e diricovero


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Linee guida relative al ruolo delle Regioni in mate ria di LEA(Allegato 4)

… si rileva la necessità di disporre di una metodologia omogeneanell’applicazione della normativa che, secondo quanto sopra richiamato, sollecitale Regioni a realizzare l’equilibrio tra le risorse disponibili e l’articolazione delleprestazioni e servizi sociosanitari da garantire attraverso i LEA.In particolare appare indispensabile garantire che adeguati interventi sul temadell ’ appropriatezza da parte delle Regioni siano in grado di prevenire econtrollare fenomeni di improprio assorbimento di risorse da parte di un livelloassistenziale con conseguente scopertura di altri livelli assistenziali,disattendendo in tal modo ai diritti da garantire a tutti i cittadini.(…)… necessità che la programmazione regionale proceda, nell’applicazione deicriteri per l’erogazione dei LEA, alle opportune specificazioni delle condizioni dierogabilità, per assicurare un più pieno rispetto del principio dell’appropriatezza,considerando i criteri più volte ricordati nel presente documento di particolaretutela della urgenza/complessità, della fragilità sociale e della accessibilitàterritoriale.(…)


I LIVELLI ESSENZIALI DI ASSISTENZA

� D.P.C.M. 29.11.01:- Elencazione in positivo

⟩ articolazione in 3 macro-livelli:• assistenza sanitaria collettiva in ambiente di vita e di

lavoro• assistenza distrettuale

- assistenza sanitaria di base (MMG)- assistenza farmaceutica- prestazioni specialistiche ambulatoriali- assistenza territoriale ambulatoriale- assistenza territoriale residenziale

• assistenza ospedaliera- Elencazione in negativo- Prestazioni parzialmente escluse

⇒ Applicazione lett. m) nuovo art. 117, co.2, Cost.


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In sintesi, i nuovi Livelli essenziali di assistenza ridefiniscono il “paniere” deiservizi e delle prestazioni offerte dal Ssn a tutti i cittadini, per un totale di oltre5.700 tipologie di prestazioni e servizi per la prevenzione, la cura e la riabilitazione.Ecco i “numeri” principali dei Lea:

500 classi di prestazioni ospedaliere. In queste classi sono comprese tutte leprestazioni giudicate appropriate per il paziente in regime di ricovero ospedalieroordinario o diurno (tranne quelle esplicitamente escluse, come le prestazioni dichirurgia estetica), cui si aggiungono tutte le prestazioni di pronto soccorso.2.230 prestazioni specialistiche.190 tipi di ausili monouso.1.670 protesi su misura (contando i diversi modelli o misure per tipo, gli aggiuntivie le riparazioni).1.010 ausili di serie (contando i diversi modelli e misure per tipo, gli aggiuntivi).78 programmi di prevenzione collettiva per altrettante patologie prevenibili.20 tipi di prestazioni termali.10 tipologie di assistenza domiciliare e residenziali per anziani non autosufficienti.4 tipologie di prestazioni riabilitative intensive extraospedaliere.25 altre tipologie di prestazioni per soggetti appartenenti ad aree di bisogno socio-sanitario complesso ( salute mentale, dipendenze, disabilità ecc).


Corte cost. Sent., 11 luglio 2008, n. 271

La legislazione statale non esclude che, nell'ambito dei livelli essenziali di assistenza, che pure hanno una generale finalizzazione di tipo egualitario, una Regione possa differenziare per il suo territorio il livello di rimborsabilità dei farmaci, purché la eventuale determinazione amministrativa regionale sia preceduta dal procedimento individuato nel primo comma dell'art. 6 del D.L. n. 347 del 2001 e la Regione operi al fine del contenimento della propria spesa farmaceutica. E', pertanto, compatibile con il principio di eguaglianza e con il diritto alla salute l'attribuzione alle Regioni del potere di riduzione della rimborsabilità dei farmaci, attraverso una procedura finalizzata alla verifica della presenza fra i medicinali concedibili di prodotti aventi attività terapeutica sovrapponibile secondo il criterio delle categorie terapeutiche omogenee e a garantire l'equivalenza terapeutica sull'intero territorio nazionale del farmaco interamente rimborsabile con quello oggetto del provvedimento.


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Cons. Stato Sez. V Sent., 4 giugno 2008, n. 2628

L'accreditamento costituisce, ai sensi dell'art.8 bis del D.Lgs. n. 502/1992, uno strumento di fondamentale importanza, nell'ambito dell'attività delle regioni, diretto ad assicurare i livelli essenziali ed uniformi di assistenza sanitaria, e per il suo rilascio è prevista la verifica del rispetto di specifici requisiti, stabiliti dalla legge in considerazione del fatto che la struttura accreditata viene a far parte integrante del sistema del servizio sanitario regionale con relative prestazioni a carico del sistema stesso. Stante tale presupposto, non si può ipotizzare che l'accreditamento possa derivare dalla mera circostanza che un atto di riconoscimento del carattere scientifico di un IRCCS non abbia escluso, da detto riconoscimento, un presidio menzionato in un allegato alla relativa domanda, senza che la autorità all'uopo competenti abbiano compiuto i necessari specifici accertamenti sul presidio stesso.


Cons. Stato Sez. V Sent., 9 ottobre 2007, n. 5252

Poiché, secondo quanto dispongono gli artt. 1 e 3 del D.Lgs. n. 502/1992 (e successive modificazioni), le Aziende sanitarie hanno il fine istituzionale di svolgere il servizio sanitario fornendo tutte le prestazioni che consentono di garantire i livelli essenziali di assistenza, si deve ritenere rientrante tra tali compiti anche quello della formazione del personale addetto al servizio ed il costante aggiornamento del medesimo.


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Corte cost., 8 maggio 2007, n. 162

Non è fondata la questione di costituzionalità del comma 282, legge n. 266/2005, nella parte in cui prescrive il divieto della sospensione delle attività di prenotazione delle prestazioni aventi ad oggetto i livelli essenziali di assistenza(L.E.A.) sanitari, promossa dalla Provincia autonoma di Bolzano e dalla Provincia autonoma di Trento, (…). Infatti, la disposizione censurata, pur intersecando la sfera di competenza legislativa concorrente assegnata dallo statuto speciale e dalle relative norme di attuazione alle Province autonome ricorrenti nelle materie «igiene e sanità, ivi compresa l'assistenza sanitaria e ospedaliera», nonché in quella relativa al funzionamento e alla gestione delle istituzioni ed enti sanitari , rinviene, tuttavia, il suo prevalente titolo di legittimazione nella competenza legislativa esclusiva dello Stato prevista dall'art. 117, secondo comma, lettera m), Cost.. Competenza, questa, che deve ritenersi operante anche in relazione alle suddette Province autonome, in ragione dell'art. 10 della L.Cost. n. 3 del 2001. Risultano, inoltre, inconferenti i precedenti della Corte richiamati dalle Province ricorrenti in quanto riferiti a tematiche del tutto diverse, rispetto a quella esaminata, dell'accesso dei soggetti disabili agli strumenti informatici (sent. n. 145/2005), mentre il caso in contestazione riguarda i livelli essenziali di assistenza nella sanità, ovvero dei tempi di attesa relativi all'attività di erogazione delle prestazioni di assistenza sanitaria (sent. n. 80/2007), mentre l'ambito della disposizione in esame attiene alla continuità ed effettività della prestazione dei L.E.A.


GESTIONE ed EROGAZIONE

� Modelli:

1. Erogazione diretta2. Modulo convenzionale3. Accreditamento4. Sperimentazione gestionale5. Assistenza indiretta


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IL RUOLO DEI SOGGETTI PRIVATI


EVOLUZIONE DEI SISTEMI GESTIONALI

� Il Sistema convenzionale� Il Sistema ““““aperto ””””� Il Sistema ““““programmato ””””

⇒ Criticità� Il Sistema ““““misto ””””


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INGRESSO DEL PRIVATO

� Autorizzazione� Accreditamento istituzionale� Accordi contrattuali


SISTEMA DI REMUNERAZIONE

Stato

Regione

Azienda USL

Distretti PresidiOspedalieri

Prevenzione Sociale

Quota capitaria

Quotacapitaria

Quotacapitaria

Azienda Ospedaliera

Altra Azienda USL

Ospedale privato

Rimborso per servizi essenziali

Rimborsoa tariffa


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LE PROFESSIONI SANITARIE


EVOLUZIONE DEL RAPPORTO DI LAVORO CON LA P.A. - 1

� Assimilazione

⇒ il rapporto di lavoro è parte integrantedell ’ organizzazione, a sua voltastrumento per il raggiungimento dei finiistituzionali

⇒ nasceva attraverso atti di naturaamministrativa

⇒ prevalenza dell’interesse pubblico

⇒ Supremazia della P.A. sul dipendente invirtù del cd. rapporto organico

⇒ tutela dei soli diritti soggettivi noninterferenti con l’organizzazione Avv. Lavinia Vercesi

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EVOLUZIONE DEL RAPPORTO DI LAVORO CON LA P.A. - 2

� Privatizzazione(D.Lgs. 165/01)

⇒ Art.35, co.1: l ’ assunzione nelleamministrazioni pubbliche avvienecon contratto individuale di lavoro

⇒ i rapporti di lavoro dei dipendentidelle pubbliche amministrazionisono regolati dal codice civile(coordinatamente al D.Lgs. 502/92)

⇒ si passa dalla supremazia della P.A.alla subordinazione


NUOVE PROFESSIONI SANITARIE

� Professioni sanitarie infermieristiche e Professione sanitaria ostetrica

� Professioni sanitarie riabilitative

� Professioni tecnico sanitarie

� Professioni tecniche della prevenzione


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In Italia, l’esercizio delle professioni sanitarie èconsentito anche a chi abbia conseguitoall’estero i titoli di studio e di abilitazione previsti,previo riconoscimento da parte del Ministerodella salute. A coloro che, acquisito in Italia untitolo professionale dell ’ area sanitaria,intendono esercitare la propria professioneall’estero, il Ministero della salute rilascia, surichiesta dell ’ interessato, un attestato diconformità della formazione conseguita airequisiti previsti dalle direttive comunitarie.


RAPPORTI DI LAVORO COL SSN

� Dipendenti del comparto sanità� Area della dirigenza sanitaria, professionale,

tecnica e amministrativa� Area della dirigenza medica e veterinaria

⇒⇒⇒⇒ Profili di responsabilità- civile- penale- contabile- disciplinare


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Corte cost., 16 ottobre 1990, n. 455

Considerato come diritto a ottenere trattamenti sanitari, il diritto alla salute èbasato su norme costituzionali di carattere programmatico e condizionatoall'attuazione che ne dà il legislatore ordinario (statale e regionale): attuazione,costituzionalmente obbligatoria, da realizzare gradualmente, attraverso ilragionevole bilanciamento - sindacabile dalla Corte Costituzionale - con altriinteressi o beni assistiti da pari tutela costituzionale nonché con l'obiettivadisponibilità di risorse organizzative e finanziarie.

Il diritto alla salute è garantito dalla costituzione condizionatamenteall'attuazione che il legislatore ordinario ne dà, attraverso il bilanciamento,sindacabile dalla corte costituzionale, dell'interesse tutelato da quel diritto congli altri interessi costituzionalmente protetti, in relazione alle risorseorganizzative e finanziarie disponibili; pertanto, l'art. 6, 1° e 2° comma, l.prov. Trento 6 giugno 1983, n. 6, non è in contrasto con gli art. 3, 1° comma,32, 1° comma, e 116 cost. nonché 4 e 9, n. 10 statuto Trentino-Alto Adige,nella parte in cui in cui dispone che le prestazioni sanitarie, erogate dale case diriposo alle persone anziane, non autosufficienti, ricoverate, siano poste a caricodelle usl, nei limiti che la giunta provinciale stabilisce, in riferimento al numerodelle persone assistibili ed al costo pro-capite.


Corte cost., 3 giugno 1992, n. 247

E’ inammissibile la questione di legittimità costituzionale degli art. 25, ultimo comma, Legge n. 23 dicembre 1978 n. 833 (istituzione del servizio sanitario nazionale) e 1 L.reg. Liguria 14 dicembre 1976 n. 41 (norme modificative ed integrative in materia di assistenza ospedaliera), sollevata in riferimento agli art. 3 e 32 Cost., nella parte in cui non prevedono l'obbligo del rimborso integrale della spesa - ma soltanto un contributo - per prestazioni sanitarie e di ricovero ospedaliero effettuate all'estero, in quanto rimane compito del legislatore, nell'attuazione positiva degli interessi tutelati, il contemperamento della tutela del bene primario della salute con gli altri criteri costituzionalmente protetti, tenuto conto dei limiti oggettivi che lo stesso legislatore incontra in relazione alle esigenze organizzative e finanziarie di cui al momento dispone.


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Corte cost., 16 luglio 1999, n. 309

L'art. 37 della Legge n. 833/78 - contenente una delega legislativa per ladisciplina dell'assistenza sanitaria dei cittadini italiani all'estero - e gli artt. 1e 2 del D.P.R. n. 618/80 emanato in base a detta delega - vanno dichiaratiillegittimi, per violazione dell'art. 32 Cost., nella parte in cui, a favore deicittadini italiani che si trovino temporaneamente all'estero, per motivi diversidal lavoro e dalla fruizione di borse di studio presso università o fondazionistraniere, e versano in disagiate condizioni economiche, non prevedonoforme di assistenza sanitaria gratuita da stabilirsi dal legislatore.

Premesso che la questione, così decisa, non riguarda i cittadini il cui stato disalute necessiti di prestazioni immediate durante il soggiorno nel territorio diuno Stato membro della Comunità europea o appartenente allo spazioeconomico europeo - per i quali è assicurata completa copertura dal dirittocomunitario (…) né i cittadini ai quali prestazioni assistenziali sono garantiteda accordi bilaterali (…), deve infatti riconoscersi che l'art. 32 Cost. postulache il diritto alle cure gratuite sia assicurato anche ai cittadini che, indisagiate condizioni economiche, si rechino all'estero, dovendo escludersiche ad essi possa imporsi l'onere di non lasciare il territorio nazionale oquello degli Stati dove, in caso di malattia, è loro garantita l'assistenzasanitaria, e che ai motivi del soggiorno al di fuori di tali territori, diversi dallavoro e dalla fruizione di borse di studio (come i motivi familiari, di ricerca diun'occupazione, di apprendimento di una lingua o di una professione,ovvero puramente affettivi, culturali o di svago) debba collegarsiun'aprioristica valutazione negativa. Avv. Lavinia Vercesi

E’ chiaro peraltro che, una volta stabilito il principio che l'art. 32Cost. non tollera l'assoluto vuoto di tutela che si riscontra inproposito nella disciplina censurata, esula dalla sfera dellagiustizia costituzionale, ma rientra in valutazioni discrezionali diesclusiva competenza del legislatore, definire nei dettagli ipresupposti soggettivi e le condizioni oggettive (relative ai limiti direddito, ai tetti patrimoniali, ai tipi di patologie, alladeterminazione della stessa nozione di indigenza, ecc.) nonché imodi, le procedure e le forme con cui il diritto degli indigentidovrà realizzarsi. Con una regolamentazione nella quale ben sipotranno adottare cautele ed accorgimenti idonei a preveniredeprecabili abusi, ma in cui, al tempo stesso, non si potrà negareil sostegno dello Stato nei casi estremi, allorché, in concreto, ilcontenuto del diritto alla cura immediata si confonda con ilcontenuto all'integrità della persona fino a risolversi nello stessodiritto alla vita.


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Corte cost. Sent., 31 ottobre 2008, n. 354

Non contrasta con gli artt. 3 e 32 Cost. la normativa impugnata -(art. 3, c. 5, della legge n. 595 del 1985, come integrato dagli artt. 2 e 7 del D.M. 3 novembre 1989 e dall'art. 2 del D.M. 13 maggio 1993), che prevede l'assistenza indiretta soltanto per i cittadini italiani residenti in Italia che debbono fruire di prestazioni assistenziali, presso centri di altissima specializzazione all'estero, non ottenibili nel nostro Paese tempestivamente o in forma adeguata alla particolarità del caso clinico - "nella parte in cui non è applicabile alle ipotesi di prestazioni sanitarie ottenute presso strutture estere diverse dai centri di altissima specializzazione nei casi in cui tali prestazioni siano l'unica possibilità per evitare un danno grave e irreversibile alla salute".


Corte cost., 20 luglio 2007, n. 300

Sono costituzionalmente illegittimi, per contrasto con l'art. 117, terzo comma, Cost., l'art. 2, commi 1 e 2, e gli artt. 3, 4, 5, 6, 7 e 8 della L.R. 14 marzo 2006, n. 6, Regione Liguria (Norme regionali in materia di discipline bionaturali per il benessere a tutela dei consumatori), con cui la Regione individua nuove figure professionali di soggetti che svolgono attività pratiche non sanitarie finalizzate al mantenimento dello stato di benessere delle persone e alla prevenzione delle situazioni di disagio fisico e psichico. In particolare, sono precluse alla competenza regionale l'istituzione di un registro professionale e la previsione delle condizioni per l'iscrizione ad esso, anche a prescindere dalla circostanza che tale iscrizione sia o meno necessaria ai fini dello svolgimento della attività cui l'elenco fa riferimento, essendo riservata allo Stato l'individuazione delle figure professionali, con relativi profili, ordinamenti didattici e titoli abilitanti, e l'istituzione di nuovi e diversi albi, ordini o registri. Dall'illegittimità costituzionale delle norme impugnate deriva, come necessaria conseguenza, l'illegittimità costituzionale dell'intera legge regionale.


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Art. 36 - Ingresso e soggiorno per cure mediche (D.Lgs. 286/98)1. Lo straniero che intende ricevere cure mediche in Italia e l'eventualeaccompagnatore possono ottenere uno specifico visto di ingresso ed il relativopermesso di soggiorno. A tale fine gli interessati devono presentare unadichiarazione della struttura sanitaria italiana prescelta che indichi il tipo dicura, la data di inizio della stessa e la durata presunta del trattamentoterapeutico, devono attestare l'avvenuto deposito di una somma a titolocauzionale, tenendo conto del costo presumibile delle prestazioni sanitarierichieste, secondo modalità stabilite dal regolamento di attuazione, nonchédocumentare la disponibilità in Italia di vitto e alloggio per l'accompagnatore eper il periodo di convalescenza dell'interessato. La domanda di rilascio delvisto o di rilascio o rinnovo del permesso può anche essere presentata da unfamiliare o da chiunque altro vi abbia interesse.2. Il trasferimento per cure in Italia con rilascio di permesso di soggiorno percure mediche è altresì consentito nell'ambito di programmi umanitari definiti aisensi dell'articolo 12, comma 2, lettera c), del decreto legislativo 30 dicembre1992, n. 502, come modificato dal decreto legislativo 7 dicembre 1993, n. 517,previa autorizzazione del Ministero della sanità, d'intesa con il Ministero degliaffari esteri. Le aziende sanitarie locali e le aziende ospedaliere, tramite leregioni, sono rimborsate delle spese sostenute che fanno carico al fondosanitario nazionale.3. Il permesso di soggiorno per cure mediche ha una durata pari alla duratapresunta del trattamento terapeutico ed è rinnovabile finché durano lenecessità terapeutiche documentate (…)



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Pronunce giurisprudenzialiCorte cost., 15 febbraio 2000, n. 63

E' costituzionalmente illegittimo l'art. 4 comma 1 d.l. n. 175 del 1997, conv. inlegge, con modificazioni, dalla l. n. 272 del 1997, nella parte in cui demandaal Ministro della sanità, sentita la conferenza Stato-regioni, di emanare "lelinee guida dell'organizzazione dell'attività libero-professionale intramuraria",in quanto la materia oggetto dell'atto ministeriale riguarda la competenzadelle regioni in ordine alla organizzazione del servizio sanitario (art. 2comma 2 d.lgs. n. 502 del 1992), e non già la disciplina, di competenzastatale, delle professioni sanitarie, attenendo all'utilizzo, ai fini di prestazionirese dai sanitari in regime di libera professione, delle strutture sanitariepubbliche, all'impiego a tal fine di personale e risorse appartenenti alleaziende sanitarie, ed al relativo regime amministrativo e finanziario, sicchèl'intervento dello Stato in materia non può esplicarsi se non nelle forme e neilimiti propri delle materie attribuite alle regioni, cioè attraverso la legislazionedi principio o di riforma, o attraverso l'esercizio della funzione di indirizzo ecoordinamento. La norma denunciata è illegittima in quanto configura unpotere ministeriale, che si pretende vincolante nei confronti delle regioni edelle province autonome, pur in difetto dei requisiti, di ordine procedurale esostanziale, di un legittimo atto di indirizzo e coordinamento, non essendopreviste la deliberazione del Consiglio dei ministri, nè le particolari procedurerichieste dalle norme di attuazione statutarie per l'efficacia degli atti diindirizzo nei confronti delle province autonome.


Cass. civ., 10 maggio 2000, n. 5945

I rapporti passivi già gravanti sui soppressi enti Ospedalieri nonvanno trasferiti alle Usl, bensì ai comuni a norma dell'art. 66 l. n. 833del 1978, con la conseguenza che a tali enti va riconosciuta lalegittimazione passiva nei giudizi promossi per il recupero dei relativicrediti, anche con riguardo ad enti ospedalieri operanti nella regioneSicilia, sia perchè la materia dell'igiene e sanità pubblica non è, anorma dell'art. 14 dello statuto speciale, tra quelle devolute allacompetenza legislativa primaria ed esclusiva della regione, ma allasua potestà legislativa concorrente o derivata, pertanto da esplicarsientro i limiti dei principi ed interessi cui è informata la legislazionestatale, sia perchè l'art. 78 l. reg. Sicilia n. 69 del 1981 ha dispostoche sulle unità sanitarie locali non devono gravare situazioni attive opassive provenienti dalle funzioni di assistenza sanitaria trasferite eanteriori all'effettivo trasferimento, a nulla rilevando che la normacitata preveda anche che per la gestione delle situazioni pregressele unità sanitarie locali provvedono mediante apposite contabilità astralcio, trattandosi di una disposizione a carattere finanziario eorganizzativo interno, pertanto inidonea a radicare unaresponsabilità in proprio delle Usl verso i terzi o ad incidere sullaresponsabilità del comune così come disposta dalla legge statale.


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T.A.R. Campania Salerno, 6 ottobre 2000, n. 662

La previsione di un filtro preventivo rispetto alla prestazione sanitaria, fissato nella regione Campania dalla l. reg. 3 novembre 1994 n. 32 non contrasta col generale principio della libera scelta del cittadino tra struttura pubblica e privata e di quello simmetrico della parità di queste ultime, sanciti dall'art. 8 d.lg. 30 dicembre 1992 n. 502 e dall'art. 6 l. 23 dicembre 1994 n. 724, in quanto esso attiene al tipo di prestazione sanitaria e non alla natura pubblica o privata dell'ente erogatore della stessa; con la conseguenza che, una volta individuata, col congiunto parere dell'organo sanitario pubblico, la prestazione idonea al singolo caso, non rientra nell'azione di filtro l'individuazione del soggetto erogatore, che riguarda, invece, la libera scelta del cittadino, che potrà accedere, a suo discernimento, alla struttura pubblica o privata accreditata.


Cons. Stato Sez. IV, 7 marzo 2001, n. 1317

E' legittima la delibera con la quale la regione Calabria,con decorrenza 1 gennaio 1995, ha determinato inmisura ridotta rispetto alle tariffe indicate dal d.m. sanità14 dicembre 1994 la remunerazione corrisposta per leprestazioni di assistenza ospedaliera; infatti le tariffefissate dal ministero, in via transitoria, rappresentano laremunerazione massima che può essere corrispostadelle prestazioni di assistenza ospedaliera rese dastrutture pubbliche o private accreditate e sonoapplicabili, con la medesima decorrenza, dalle soleregioni e province autonome che non abbiano adottatopropri provvedimenti in materia.


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Cons. Stato Sez. IV, 21 dicembre 2001, n. 6343

Il riordino della disciplina in materia sanitaria operato con il d.l.30 dicembre 1992 n. 502, ha innovativamente disciplinatol'attribuzione delle potestà pubbliche in materia diprogrammazione degli interventi nel settore sanitario,riconoscendo le stesse preminentemente alle regioni elimitando la competenza dei comuni in tale ambito, ma non hainteso regolare anche il procedimento di progettazione edesecuzione delle opere pubbliche in materia sanitaria; sicchèla concreta realizzazione delle opere pubbliche previste dallapianificazione regionale non attiene direttamente alla materiadell'assistenza sanitaria, bensì alla disciplina dei lavoripubblici e, quanto alle scelte di specifica localizzazionedell'intervento, alla materia urbanistica, e resta pertantoregolata dalle relative normative di settore.


Corte giustizia comunità Europee, 15.1.2009, n. 140

L'art. 1, punto 2, lett. b), della direttiva 2001/83/CE, come modificata dalla direttiva 2004/27/CE, deve essere interpretato nel senso che, esclusi i casi di sostanze o composizioni destinate a stabilire una diagnosi medica, un prodotto non può essere considerato come medicinale ai sensi di tale disposizione quando, tenuto conto della sua composizione - compreso il dosaggio di sostanze attive - e in condizioni normali di uso, non è idoneo a ripristinare, correggere o modificare in modo significativo funzioni fisiologiche dell'uomo, esercitando un'azione farmacologica, immunologica o metabolica.


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