Master di I livello in Fisioterapia e Riabilitazione ... · Fisiologia della respirazione. ......
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Master di I livello in Fisioterapia e Riabilitazione RespiratoriaARIR
Milano, 13 aprile 2016
Paolo TarsiaDipartimento Fisiopatologia Medico-
Chirurgica e dei Trapianti Università degli Studi di Milano
U.O. Broncopneumologia
Fisiologia della respirazione
Componenti del sistema respiratorio
Controllo della ventilazione
Muscoli della respirazione
Sternocleiodo mastoideo
Scaleni
Intercostali esterni
Diaframma
Muscoli inspiratori Muscoli espiratori
Muscoli addominali
Intercostali interni
Contributo del diaframma alla respirazione
Contributo del diaframma alla respirazione
Organi addominali
Muscoli intercostali e respirazione
Torace
Torace + Polmone
Polmone
Sistema Torace + Polmone
Volume
Pressione
CPT
CFR = volume di equilibrio
VR
SistemaT+P
Polmone (P)
Parete Toracica (T)
0 (P amb)
Parete toracica a riposo
Livello respiratorio a riposo
Polmone a riposo
_ +
Curva Pressione/Volume del Sistema Respiratorio
Pressioni, flussi e volumi respiratori
Valutazione funzione respiratoria
Apparecchiature che rilevano:
Volumi polmonari (spirometri)
Flussi polmonari (pneumotacografo)
Pressioni e volumi sistema toraco-polmonare (pletismografo corporeo)
volume
tempo
Meccanica respiratoria in corso di spirometria
diaframma
Ritorno elastico
Muscoli addominali
diaframma
Muscoli insp.accessori
Inspirazione profonda massimale
sternocleidomastoideo
scaleni
volume
tempo
Meccanica respiratoria in corso di spirometria
diaframma
Ritorno elastico
Muscoli addominali
diaframma
Muscoli insp.accessori
Ritornoelastico
Ritorno elastico
Muscoli addominali&
Volumi polmonari
Possono essere distinti in:
- statici mobilizzabili
- statici non mobilizzabili
- dinamici
I volumi polmonari statici mobilizzabili:Volume Corrente (VT), Volume di Riserva Inspiratoria (IRV) ed Espiratoria (ERV), Capacità Vitale (VC)
I volumi polmonari statici non mobilizzabili: Volume Residuo (VR), la capacità funzionale Residua (FRC) e la Capacità Polmonare Totale (CPT)
I volumi dinamici:Flussi in- ed espiratori
Volume Corrente (VT): volume di aria mobilizzato con ciascun atto respiratorio
Capacità Vitale (CV): volume di gas espulso dai polmoni con una espirazione massimale a partire dalla posizione di massima inspirazione
Capacità Funzionale Residua (CFR):è il volume gassoso che rimane nei polmoni alla fine di una normale espirazione
Volume Residuo (VR): Volume gassoso che rimane nei polmoni dopo un’espirazione forzata
Volumi polmonari
Movimenti massimi del torace
Massima inspirazioneTLC
massima espirazioneVR
“capacità vitale”
Metodo della diluizione dell’elio
• Elio è un gas relativamente insolubile nel sangue, si equilibra tra polmone e spirometro
• I volumi vengono calcolati per conservazione di massa
• C1 x V1 = C2 x (V1 + V2)
• Non misura zone poco ventilate (bolle enfisematose)
C1 V1
C2
V2
Metodo del wash out dell’azoto
• Azoto relativamente insolubile con movimento lento dal sangue all’alveolo
• Inalazione O2 100%
• Si calcola volume azoto raccolto
• Non misura zone poco ventilate (bolle enfisematose)
Pletismografia corporea
• Misura volume totale, comunicante e non comunicante
• Misura anche lesioni bollose
Valori volumi polmonari
Variazioni volumi polmonari nei sessi
Maschi Femmine
IRV 3,3 1,9
Capacità vitale VT 0,5 0,5
ERV 1,0 0,7
VR 1,2 1,1
Capacità polmonare 6,0 4,2
totale
Capacità inspiratoria
Capacità funzionale residua
Variazioni legate ad altezza e modalità di respirazione
Modificazioni CFR con decubito
Modificazioni volumi con il decubito
• Mancata trazione gravitazionale aumenta spinta contenuto addominale sul diaframma
• Da supino la gravità si oppone all’espansione gabbia toracica e tende a comprimerne il volume
• Riduzione FRC è principalmente a spesa di ERV, mentre IRV e IC aumentano leggermente
Respiro spontaneo Ventilazione controllata
Nel passare dalla ventilazione spontanea alla ventilazione controllata viene attivata maggiormente la porzione più anteriore del diaframma
Modificazioni attivazione diaframmatica in corso di anestesia generale
Per gentile concessione Dr. Davide Chiumello
Volumi polmonari nell’obeso
Magri Obesi
Ridotti Volumi Polmonari
Volumi polmonari nelle NMD
Aboussouan LS. Am J Respir Crit Care Med 2015; 191(9); 979-89
VRI
Vt
VRE
VR
VRI
Vt
VRE
VR
VRI
Vt
VRE
VR
VRI
Vt
VRE
VR
CV
Normale = assenza di disturbi respiratori del sonno
HP = Ipopnee nel sonno REM
REM-HV= Ipoventilazione nel sonno REM
Ipoventilatione continua (sonno REM e non-REM)
RF= Insufficienzarespiratoria diurna
Ragette R, et al. Thorax 2002; 57; 724-28
Volumi polmonari e disturbi del sonno nella SLA
Stocks J, Stanojevic S. ERS BG 2008.
Funzione polmonare aumenta 20 volte nei primi 10 anni di vita
Declino funzione respiratoria con l’età
16 24 32 40 48 56 64 72 80 88
Falaschetti et al. ERJ 2004
Funzione respiratoria nell’anziano
Adulto sano Anziano
Volumi dinamici (flussi)La manovra di espirazione forzata
FEV1
Curva volume tempo
FEV1FVC
Normalmente FEV1 75-80% FVC
• FVC è il volume totale di aria espulsa in un’espirazione forzata partendo da un’inspirazione completa•FEV1 è il volume di aria espirata nel primo secondo di un’espirazione forzata, partendo da una inspirazione completa
Curva flusso-volume
Quadro funzionale nella norma
Spirometro vs sfigmomanometro
Le sindromi disventilatorie
• Ostruttiva: è caratterizzata da una ostruzione delle vie aeree con conseguente ostacolo al flusso (per ingombro intraluminale, come nella bronchite cronica o per ipoelasticità parenchimale, come nell’enfisema)
• Restrittiva: è caratterizzata da un’ostacolo al dispiegamento alveolare che comporta una diminuzione dei volumi polmonari mobilizzati (pneumotorace, versamenti pleurici, interstiziopatie, alterazioni scheletriche della gabbia toracica o lesioni neurologiche che ne compromettano la mobilità)
Il rapporto FEV1/FVC è fondamentale per discriminare un deficit ostruttivo da uno restrittivo
Sindrome disventilatoria ostruttiva
FEV1/VC 34%
FEV1/FVC < 70%
Sindrome disventilatoria ostruttiva
STADIO CARATTERISTICHE
I LIEVE FEV1/FVC < 0.7; FEV1 ≥ 80% del teorico
II MODERATA
III GRAVE
FEV1/FVC< 0.7; 50% ≤ FEV1 < 80%
FEV1/FVC < 0.7; 30% ≤ FEV1 < 50%
IV MOLTO GRAVE
FEV1/FVC < 0.7; FEV1 < 30% del teorico o FEV1 < 50% del teorico in presenza di insufficienza respiratoria (PaO2 < 60 mmHg)
Classificazione spirometrica (*) di gravità BPCO
(*) Basata sulla spirometria post-broncodilatatore
www.goldcopd.com
La reversibilità nelle sindromi ostruttive
In presenza di una sindrome disventilatoria di tipo ostruttivo, è utile la valutazione della reversibilità dell’ostruzione.
Questa valutazione si effettua medicando il paziente con farmaci broncodilatatori somministrati per via locale (200-400 mcg di ß2-agonista o 80 mg di anticolinergico) e ripetendo le manovre dopo 15-20 minuti.
Viene considerato significativo un incremento di 200 mL o del 12%
Tra le sindromi ostruttive la reversibilità è tipica dell’asma, mentre la mancata reversibilità è tipica della BPCO
Ostruzione reversibile
Sindrome disventilatoria restrittiva
Rapporto FEV1/FVC conservato (>70% )
Gravità restrizioneGrado di alterazione CV
Lieve CV ≥ 70%
Moderata CV < 70% e ≥ 60%
Moderata/severa CV < 60% ≥ 50%
Severa CV < 50% ≥ 35%
Molto severa CV < 35%
American Thoracic Society. Lung Function Testing: Selection of Reference Values and Interpretative Strategies. Am Rev Respir Dis 1991; 144: 1202–1218
Gravità alterazioni spirometriche
Gold BPCOLieve FEV1/FVC < 0.7; FEV1 ≥ 80% del teorico Moderata FEV1/FVC< 0.7; 50% ≤ FEV1 < 80%
Grave FEV1/FVC < 0.7; 30% ≤ FEV1 < 50%
Molto grave FEV1/FVC < 0.7; FEV1 < 30% del teorico
Restrizione
Lieve CV ≥ 70%
Moderata CV < 70% e ≥ 60%
Moder/sev CV < 60% ≥ 50%
Severa CV < 50% ≥ 35%
Molto severa CV < 35%
Nuova classificazione alterazioni spirometriche
Pellegrino R, et al. ATS/ERS Task Force. Eur Respir J 2005;26:948-68
STADIO CARATTERISTICHE
I LIEVE FEV1/FVC < 0.7; FEV1 ≥ 80% del teorico
II MODERATA
III GRAVE
FEV1/FVC< 0.7; 50% ≤ FEV1 < 80%
FEV1/FVC < 0.7; 30% ≤ FEV1 < 50%
IV MOLTO GRAVE
FEV1/FVC < 0.7; FEV1 < 30% del teorico o FEV1 < 50% del teorico in presenza di insufficienza respiratoria (PaO2 < 60 mmHg)
Classificazione spirometrica(*) di gravità BPCO
(*) Basata sulla spirometria post-broncodilatatore
www.goldcopd.com
Variazioni FEV1/FVC con l’età
16 24 32 40 48 56 64 72 80 88
Falaschetti E, et al. Eur Respir J 2004; 23:456-63
Valori di normalità spirometrici
Range rif. = teorico ±1.645*SD Comprende 90% delle osservazioni normali 5% popolazione sotto limite inferiore normalità (LLN)5% popolazione sopra limite superiore normalità (ULN)
ULN
LLN
ULN
LLN
-5 -4 -3 -2 -1 0 1 2 3 4 50.0
0.2
0.4
0.6
0.8
1.0
5% ofpopulation
5% ofpopulation
Fre
qu
en
cy
Value of X
Prevalenza della BPCO utilizzando diverse definizioni di ostruzione
Celli BR, et al. Eur Respir J 2003; 22:268-73
FEV1/FVC <0,70
FEV1/FVC % pred
FEV1/FVC < lim norm
FEV1 /FVC <0,70 & FEV1 < 80% pred
Self reported
Definizione restrizione
• Restrizione definita dalla riduzione TLC
• Determinata tramite:− diluizione elio (poco attendibile se ostruzione)− pletismografia corporea
• VC utilizzato come surrogato
Pellegrino R, et al. ATS/ERS Task Force. Eur Respir J 2005;26:948-68
FVC è predittiva di restrizione?
Aaron SD et al. Chest 1999;115:869-73
Definizione
… la BPCO è una malattia caratterizzata da limitazione dei flussi aerei non pienamente reversibile. La limitazione dei flussi aerei è
solitamente progressiva e associata ad alterate risposte infiammatorie del polmone nei confronti
di particelle o gas nocivi …
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) NHLBI/WHO,2009 www.goldcopd.com
Ostruzione reversibile
?
Risposta ai broncodilatatori nella BPCO
Tashkin DP, et al. Eur Respir J 2008; 31:742-50
Studio UPLIFT (5756 pz)
Ipratropio 80 g (4 puff)
Salbutamolo 400 g (4 puff)
60 minuti
30 minuti FEV1 ≥ 12% e ≥ 200 mL
Criteri di reversibilità
• Incremento FEV1 ≥ 12% e ≥ 200 mL - 53,9%
(73% ≥ 12%, 55% > 200 mL)
• Incremento FEV1 15% - 65,6%
• Risposta FEV1 e/o FVC - 70%
60
40
20
0II III IV
Stadio GOLD
Spirometria
%
Risposta al salbutamolo nella BPCO
Newton MF, et al. Chest 2002; 121:1042-50
24%
Nessuna risposta
43%
Risposta volumi (CI + VR)
22%
Risposta combinata (FEV1 + CI + VR)
11%
Risposta FEV1
Alterazioni morfologiche delle vie aeree in corso di BPCO
Barnes PJ. N Engl J Med 2004;350:2635-37
Flussi espiratori nel sano e nel BPCO
Espirazione forzata normale Espirazione forzata nel paziente BPCO
Curva Flusso-Volume
Insp Esp
Volume
(aria)
TempoCFR
Volume intrappolato
( CFR)
Iperinsufflazione polmonare
Contributo respiratorio del diaframma e sue alterazioni in corso di BPCO
Spostamento assiale a pistone della cupola diaframmatica,che è il principale contributo del muscolo nel generare il volume corrente(VT) in suggetti normali.
Alterazione meccanica della parete toracica e del diaframma– aumento lavoro respiratorio– aumento dispnea
NormaleBPCO
Ridotta capacità
inspiratoria
Iperinsufflazione e BPCO
BPCO ed iperinsufflazione polmonare
V
p
V
P
Il paziente iperinflato respira:
• a volumi polmonari sempre maggiori
• nella parte alta (piatta e meno favorevole - compliance ridotta) della curva P/V
Capacità funzionale residua
Volume residuo
Capacità polmonare totale
VR
VR
VRE
VT
VRI
VRE
VT
VRI
CI
CPT
CI
CPT
Volumi polmonari nel paziente BPCO
Iperinsufflazione statica
VR
CPT
VR
CPT
IperinsufflazioneDinamica
CFR
Iperinsufflazione statica
Modificazioni volumi polmonari durante esercizio fisico nel soggetto BPCO
Riposo Sforzo sub-massimale Sforzo massimalePFR
“Riduzione di volume” farmacologica
CPT
CFR
CI
Pre Post
Vo
lum
e p
olm
on
are
(%
te
ori
co C
PT
)
140
120
100
80
60
40
20
0
Tempo di esercizio e volumi polmonari
0
Vo
lum
e p
olm
on
are
(L)
Durata dell’esercizio (minuti)
2 12
7,0
7,5
6,5
6,0
4,0
864
4,5
5,0
5,5
10
Basale Giorno 42 con broncodilatatori
CPT
VRI
VT
VPFI
VPFE
IC
O’Donnell DE, et al. Eur Respir J 2004;23:832-40
Alterazioni morfologiche delle vie aeree in corso di BPCO
Barnes PJ. N Engl J Med 2004;350:2635-37
Insp Esp
Volume
(aria)
TempoCFR
Volume intrappolato
( CFR)
Iperinsufflazione polmonare
PEEP i
Inspirazione e PEEPi
Palv
F
V
0- 3
0
0,5
0,5
0
(cmH2O)
(litri/sec)
(litri)
INSP
NORMALE
INSP
+ 7
PE
EP
i
0
no flusso
- 3
BPCO
La PEEP intrinseca agisce come un carico soglia meccanico che i muscoli inspiratori devono superare prima di poter generare flusso inspiratorio, ad ogni ciclo respiratorio.
- 3 0
- 3
+ 7 + 7 0
-10
Flussi lungo le vie aeree
- 5 0
Inspirazione- 5
Flussi lungo le vie aeree
+ 5 0
Espirazione+ 5
Chiusura dinamica delle vie aeree nella BPCO
Punto critico di chiusura
Espirazione
PEEP intrinseca nella BPCO
+ 10 + 10 0
PEEPi = + 10
PEEPe = 0
Punto critico di chiusura
PEEP = Positive End Expiratory Pressure
PEEP intrinseca nella BPCO
+ 10 + 10 0
PEEPi = + 10
PEEPe = 0
Punto critico di chiusura
- 10- 15
PEEP = Positive End Expiratory Pressure
PEEP intrinseca + PEEP estrinseca
+ 10 + 10 8
PEEPi = + 10PEEPe = + 8
Punto critico di chiusura
Riduzione del WOB inspiratorio
Lavoro elastico (isometrico): CPAP (PEEPe) controbilanciare la PEEPi
PEEP intrinseca e PEEP estrinseca
+ 10 + 10 0
PEEPi = + 10
PEEPe = 0
PEEPi = + 10PEEPe = + 8
PEEPe = + 12
A.
B.
C.
D.
Punto critico di chiusura
Lavoro respiratorio (Work Of Breathing – WOB)
Lavoro = Forza (F) x Spostamento (s)
Nel sistema respiratorio
Δp (differenza di pressione generata) è la forza utilizzata
ΔV (volume di gas mobilizzato) è lo spostamento (s)
Pertanto: WOB = Dp x DV
In particolare:Lel = lavoro per vincere Pel
Ldin = lavoro per vincere Pres
Lavoro respiratorio (Work Of Breathing – WOB)
A
I
B C
_ + P
V
A
E
B C
_ + P
V
INSPINSP ESPESP
AIBA = Ldin
ABCA = Lel
(ABEA = Ldin)
A
I
B C
_ + P
V
ECFRWOB = Linsp + (Lesp)
CICLO RESPIRATORIO
DP
I
_ +P
V
E
DP
I
EPEEP i
Normale
Ostruito
Lavoro elastico
Lavoro dinamico
Lavoro espiratorio
Lavoro inspiratorio
Aumento lavoro respiratorio nella BPCO riacutizzata
Lav dinamico inspiratorio Resist. Vie aeree
Lav elastico inspiratorio PEEPi (fino al 60% del lavoro totale)
“resa” energetica (porzione alta e piatta della curva P/V)
Lav espiratorio che da passivo diviene attivo (spesa energetica aggiuntiva)
Riduzione del lavoro respiratorio nella BPCO
V
I
EPEEPe
2
+
PSV
β2
Lavoro elastico
Lavoro dinamico
Lavoro espiratorio
Lavoro inspiratorio
Effetti della Inspiratory Positive Airway Pressure (IPAP)
• Riduzione lavoro respiratorio
• Aumento volume corrente
• Riduzione CO2
• Aumento O2
Effetti della Expiratory Positive Airway Pressure (EPAP)
• Controbilanciare autoPEEP
• Aumentare FRC, reclutare alveoli
• Limitare collasso dinamico vie aeree
Paw (cmH2O)
15
5
10
5
0
10
20
30
40
50
60
RS CPAP PS PS+CPAP
PDi
(cmH2O)
Lavoro respiratorio nella BPCO riacutizzata
Appendini et al. Am J Respir Crit Care Med 1994;149:1069-76
Bi-level
Ventilazione polmonare
• Ventilazione minuto
Volume corrente x frequenza respiratoria
500 mL x 15 rpm
= 7500 mL/min
Ventilazione polmonare
• Ventilazione minuto
Volume corrente x frequenza respiratoria
500 mL x 15 rpm
= 7500 mL/min
• Ventilazione alveolare
(Vt – spazio morto anatomico) x FR
(500 – 150) x 15
= 5250 mL/min
CO2
O2
V’E
V’A
CO2
V’CO2
Attività tissutale+
Tamponi
Q’CO2
Trasporto CO2
+Riserve CO2
Efficacia scambi gassosi polmonari (VD/VT)
CO2
“CO2 output”
Ipoventilazione alveolare
• Il Volume di gas fresco che arriva agli alveoli nell’unità di tempo (Ventilazione alveolare – Va) è diminuito
• Provoca sempre un aumento della pCO2
VCO2 = quantità di CO2 Prodotta dall’organismo
Va = Ventilazione alveolare = (Vt – Vd) x FR
PaCO2 = VCO2 x k
Va e pCO2 sono inversamente proporzionali
Va
PaCO2 = k VCO2
VA