Il Trattamento del Carcinoma della Mammella Operabile:stato dell’arte e pratica clinica

Roma, 28 Novembre 2008

Maria Sofia RosatiUOC Oncologia A - Policlinico “Umberto I”, Università di Roma “Sapienza”

ORMONOTERAPIA in POST-MENOPAUSA

CASO CLINICO

CASO CLINICOID paziente: PSData di nascita: 23/03/1955Professione: avvocatoAnamnesi familiare per neoplasia:Padre fumatore deceduto a 73 aa per k polmone

Menarca: 11 aaMestruazioni: regolariParti: 2 (età prima gravidanza 23 aa)

Anamnesi patologica remota :1998 ( 43 aa) Isterectomia per fibromatosi diffusa sintomatica (non annessiectomia)

2004: Contusione del rachide dorso-lombare per incidente stradale

ANAMNESI PATOLOGICA ONCOLOGICA Età alla prima diagnosi (2005): 50 aa (post-menopausa ?) 03-05-2005 Riscontro occasionale di nodulo QSE mammella dx durante Rx

mammografia di screening

Alla diagnosi: Ca 15-3: 88 U/mL (vn < 39), Ca 125 e CEA nei limiti

09-05-2005 CH: Mastectomia radicale dx e contestuale posizionamento espansore

EI: carcinoma duttale infiltrante con residua componente intraduttale cribriforme e figure di cancerizzazione lobulare; 3/25 linfonodi sede di ripetizione neoplastica; pT1cN1biM0, G3

01-06-2005: TC TB: negativa per patologia in atto 05-06-2005: Scintigrafia ossea TB: iperfissazione del radiofarmaco in L1 da riferire

a trauma

ER PgR c-erb-B2 FISH Bcl-2 Ki-67 p53 pS2

80% 80% 1 + neg pos 66.5% neg 10%

05-06-2005

CHEMIOTERAPIA15-06-2005: CHT adiuvante: 4EC→4

Paclitaxel

Ca 15-3 post-CHT: 16 U/mLCEA, Ca 125 e OSTASE nei limiti

ORMONOTERAPIA30-11-2005 esegue dosaggi ormonali:

Progesterone 0.4 ng/mL - menopausa

LH 180 mlU/mL (vr 35-200) - menopausa

FSH 179 mlU/mL (vr 4-200)- menopausa

05-12-2005 Inizia terapia ormonale con letrozolo

28-12-2005/04-02-2005 esegue RT sulla fossa sovraclaveare

06/07/2006

La paziente esegue una RM del rachide dorso-lombare per dolore persistente (post-traumatico?): reperto di lesione secondaria in L2

TC TB (08/08/2007)

18F-FDG PET-TC: AGOSTO 2007

Settembre 2007: esegue RT su L2Ca 15-3, Ca 125, CEA nei limiti

Prosegue letrozolo e acido zoledronico

Follow-up Ottobre 2008 (PFS: 3 aa) : negativo per nuove localizzazioni scheletriche o d’organo

La paziente presenta ECOG PS 0, ottima compliance al trattamento e non ha mai interrotto la propria attività lavorativa.

ANALISI A POSTERIORI

Valutazione dello stato menopausale della pazienteClassificazione del rischioAI upfront o switch?Adiuvante o I linea?

ANALISI A POSTERIORI

Valutazione dello stato menopausale della pazienteClassificazione del rischioAI upfront o switch?Adiuvante o I linea?

BREAST CANCER:Pamela J. Goodwin, Marguerite Ennis, Kathleen I. Pritchard, Maureen Trudeau, and Nicky HoodRisk of Menopause During the First Year After Breast Cancer DiagnosisJ. Clin. Oncol., Aug 1999; 17: 2365.

Journal of Clinical Oncology, Vol 19, Issue 14 (July), 2001: 3303-3305

EDITORIALMenopause and Breast Cancer: Addressing the Secondary Health

Effects of Adjuvant Chemotherapy Patricia A. Ganz, Gail A. Greendale University of California, Los Angeles

Schools of Public Health and Medicine, Jonsson Comprehensive Cancer Center, Los Angeles, CA

IN RECENT YEARS there has been a significant decrease in breast cancer mortality.1 The reasons for this welcome improvement in survival are probably multifactorial, reflecting the more widespread utilization of mammography as well as the successful dissemination and utilization of adjuvant therapy. According to the recommendations of the National Institutes of Health Consensus Conference on Adjuvant Therapy of Breast Cancer,2 chemotherapy should be considered in all women with invasive

breast cancer, and women with hormone receptor–positive tumors should be receiving adjuvant tamoxifen for 5 years’ duration. The value of such therapy in very small tumors is being actively debated3,4 and will not be discussed further in this editorial. Although the relative and absolute survival benefits of adjuvant chemotherapy and adjuvant endocrine therapy are well documented in the serial reports from the Oxford Overview,5,6 few data are available on other noncancer health effects from such treatments. For example, few individual randomized treatment trials have prospectively examined the incidence of oligomenorrhea or menopause after adjuvant therapy,7 both of which may have other health effects, such as premature bone loss and increased risk of subsequent fractures. These late health effects take on increasing importance, given the long-term survival expected

for most women with early-stage breast cancer.

ANALISI A POSTERIORI

Valutazione dello stato menopausale della pazienteClassificazione del rischioAI upfront o switch?Adiuvante o I linea?

St Gallen 2007Il panel ha espresso chiara preferenza per lo

switch da TAM a AI dopo 2-3 anni L’utilizzo upfront degli AI deve essere preferito

nelle pazienti ad alto rischio o in donne HER2 (+)L’extended con AI dopo TAM è consigliato

fortemente nelle pazienti N(+) dopo 5 anni di TAM

L’utilizzo degli AI è da preferire nelle pazienti che utilizzano antidepressivi SSRI

ANALISI A POSTERIORI

Valutazione dello stato menopausale della pazienteClassificazione del rischioAI upfront o switch?Adiuvante o I linea?

Copyright © American Society of Clinical Oncology

Curve di Kaplan-Meier per DFS ed OS: letrozolo vs tamoxifene

Five Years of Letrozole Compared With Tamoxifen As Initial Adjuvant Therapy for Postmenopausal Women With Endocrine-Responsive Early Breast Cancer: Update of Study BIG 1-98 Coates, A. S. et al. J Clin Oncol; 25:486-492 2007

Copyright © American Society of Clinical Oncology

Five Years of Letrozole Compared With Tamoxifen As Initial Adjuvant Therapy for Postmenopausal Women With Endocrine-Responsive Early Breast Cancer: Update of Study BIG 1-98 Coates, A. S. et al. J Clin Oncol; 25:486-492 2007

Cox model results of (A) primary, secondary, and exploratory end points and (B) subgroups with primary end point (disease-free survival [DFS])

ANALISI A POSTERIORI

Valutazione dello stato menopausale della pazienteClassificazione del rischioAI upfront o switch?Adiuvante o I linea?

Letrozole vs Tamoxifen Overall Survival

100

90

0.8

0.7

0.6

0.5

0.4

0.3

0.2

0.1

0.00 1 2 4 5

Kap

lan-

Mei

er E

stim

ate

(%)

Years

Letrozole TamoxifenInitial therapy:

1-yr. survivalrate

Letrozole

83% 64%

Tamoxifen 75% 58%

P (log-rank test) 0.004 0.02

3

99% of patients crossed over by 36 months

Overall Survival

35 mo

2 yr. survivalrate

32 mo

0.514

Mouridsen et al. J Clin Oncol. 21:2101-2109, 2003.

Letrozole vs Tamoxifene: Tempo alla CHT

1.0

0.9

0.8

0.7

0.6

0.5

0.4

0.3

0.2

0.1

0.00 12 18 24 30 36 42 48 54 606

Tempo mediano alla CHT Letrozole 16 moTamoxifen 9 moP=0.005 (log-rank test)

Ka

pla

n-M

eie

r

MesiLetrozole (n=453) Tamoxifen (n=454)Initial therapy:

Mouridsen et al. J Clin Oncol. 21:2101-2109, 2003.