Manuale per la gestione dell’Arresto Cardiaco

Mauro Mennuni

Autore e coordinatoreMauro Mennuni

CoautoriPaolo Azzolini (Capitolo 1)Massimo Ciavolella (Capitolo 2)Sante Cicconi (Capitolo 1)Giuseppe Fradella (Capitolo 12)Silvia Mennuni (Capitolo 6)Mauro Persico (Capitolo 4)

Con l'endorsement diA.N.M.C.O. - Associazione Nazionale Medici Cardiologi Ospedalieri

© SEEd srlVia Vittorio Alfieri, 17 - 10121 Torino, ItaliaTel. +39.011.566.02.58www.edizioniseed.it – info@edizioniseed.it

Prima edizione Ottobre 2016Tutti i diritti riservatiISBN 978-88-97419-67-9

Fotocopie per uso personale del lettore possono essere effettuate nei limiti del 15% di ciascun volu-me/fascicolo di periodico dietro pagamento alla SIAE del compenso previsto dall’art. 68, comma 4, del-la legge 22 aprile 1941 n. 633 ovvero all’accordo stipulato tra SIAE, AIE, SNS e CNA, CONFARTIGIANATO, CASA, CLAAI, CONFCOMMERCIO, CONFESERCENTI il 18 dicembre 2000.

Le riproduzioni per uso differente da quello personale potranno avvenire solo a seguito di specifica au-torizzazione rilasciata dagli aventi diritto/dall’editore.

Le riproduzioni effettuate per finalità di carattere professionale, economico o commerciale o comun-que per uso diverso da quello personale possono essere effettuate a seguito di specifica autorizzazio-ne rilasciata da AIDRO, Corso di Porta Romana n. 108, Milano 20122, e-mail segreteria@aidro.org e sito web www.aidro.org

III

Prefazione ........................................................................................................... 1Introduzione ........................................................................................................ 3

SEzIONE I Rianimazione cardiopolmonare ...................................................................... 7

1 Rianimazione cardiopolmonare di base ..................................................... 81.1 Riconoscimento dell’emergenza e valutazione .............................. 111.2 Assenza di coscienza ....................................................................... 171.3 Arresto respiratorio .......................................................................... 171.4 Arresto cardiorespiratorio ................................................................191.5 Algoritmo completo ..........................................................................231.6 BLS Pediatrico ..................................................................................231.7 Sicurezza del soccorritore ...............................................................261.8 BLS in circostanze speciali ..............................................................301.9 Bibliografia ........................................................................................ 37

2 Monitoraggio e terapie elettriche ..............................................................392.1 Monitoraggio cardiaco .....................................................................392.2 Defibrillazione ...................................................................................442.3 Cardioversione elettrica ...................................................................552.4 Pacing transcutaneo ........................................................................582.5 Bibliografia ........................................................................................63

3 Gestione delle vie aeree ............................................................................643.1 Supporti per pervietà vie aeree ......................................................643.2 Strumenti per somministrazione di ossigeno.................................663.3 Supporti ventilatori avanzati ............................................................ 763.4 Bibliografia ........................................................................................ 87

Sommario

4 Vie venose e farmaci ..................................................................................884.1 Vie di somministrazione...................................................................884.2 Farmaci nell’arresto cardiaco ..........................................................964.3 Farmaci con specifiche indicazioni nell’arresto cardiaco ..............984.4 Farmaci non raccomandati nell’arresto cardiaco ..........................994.5 Bibliografia ......................................................................................100

5 Riconoscimento dei ritmi .........................................................................1015.1 Elettrocardiogramma normale ......................................................1015.2 Ritmi di arresto cardiaco................................................................1055.3 Ritmi in peri-arresto: troppo lento o troppo veloce ......................1095.4 Riconoscimento dell’ischemia miocardica acuta .........................1135.5 Bibliografia ......................................................................................117

6 Rianimazione cardiopolmonare avanzata ..............................................1186.1 Coreografia e priorità .....................................................................1216.2 Ritmi defibrillabili: FV e TVsP .........................................................1226.3 Ritmi non defibrillabili: asistolia/PEA ............................................1246.4 La diagnosi differenziale: le 5 “I” e le 5 “T” .................................1256.5 Gestione dell’AC con tre soccorritori .............................................1316.6 Debriefing .......................................................................................1386.7 Bibliografia ......................................................................................139

7 Prevenzione dell’arresto cardiaco ...........................................................1407.1 Prevenzione dell’AC extraospedaliero ...........................................1407.2 Prevenzione dell’AC intraospedaliero ...........................................1427.3 Bibliografia ......................................................................................147

8 Il malato critico .........................................................................................1488.1 Gestione del malato critico ............................................................1488.2 Il paziente aritmico .........................................................................1548.3 Il paziente con sindrome coronarica acuta ..................................1668.4 Il paziente con disturbo di circolo cerebrale ................................1678.5 Il paziente rianimato ......................................................................1698.6 Bibliografia ......................................................................................170

SEzIONE II Metodologia di lavoro nell’emergenza-urgenza ........................................173

9 Imparare dagli errori e l’organizzazione a prova d’errore ...................... 1749.1 Errori di esecuzione (skill-based) ..................................................1789.2 Errori di progettazione....................................................................1819.3 Violazione ........................................................................................1869.4 L’organizzazione ad alta affidabilità ..............................................1889.5 Bibliografia ......................................................................................191

Manuale per la gestione dell’Arresto Cardiaco

IV

10 Lavorare in team.......................................................................................19210.1 Gerarchia dei ruoli ..........................................................................19310.2 Costruzione della squadra .............................................................19410.3 Leadership ......................................................................................19410.4 Comunicazione efficace .................................................................19710.5 Consapevolezza della situazione (CdS) ........................................20210.6 Sorveglianza incrociata ..................................................................20410.7 Conflitti nel team ............................................................................20910.8 Bibliografia ......................................................................................212

11 Lavorare per priorità e algoritmi ..............................................................21411.1 Lavorare per priorità ......................................................................21411.2 Lavorare per algoritmi ....................................................................21511.3 Una visione di insieme sulla metodologia di lavoro

nell’emergenza-urgenza ................................................................219

SEzIONE III Organizzazione dell’emergenza ..................................................................221

12 Organizzazione dell’emergenza ...............................................................22212.1 AC intraospedaliero ........................................................................22512.2 AC extraospedaliero .......................................................................23312.3 Bibliografia ......................................................................................238

13 Equipaggiamento minimo ........................................................................24013.1 Bibliografia ......................................................................................245

SEzIONE IV Aspetti etici ................................................................................................... 247

14 Aspetti etici ...............................................................................................24814.1 Non iniziare la RCP .........................................................................24914.2 Terminare la RCP ............................................................................25314.3 Donazione degli organi ..................................................................25614.4 Bibliografia ......................................................................................256

15 La comunicazione del lutto ......................................................................25815.1 Importanza del problema ..............................................................25815.2 Il lutto come sindrome ...................................................................25815.3 Le fasi del lutto ...............................................................................25915.4 Il lutto patologico ............................................................................25915.5 La comunicazione del lutto............................................................26015.6 Il lutto del personale sanitario.......................................................261

V

15.7 La comunicazione del lutto in pratica ...........................................26215.8 Follow up .........................................................................................26515.9 Bibliografia ......................................................................................266

SEzIONE V Appendice ......................................................................................................267Autori ...............................................................................................................268Glossario .........................................................................................................270Acronimi mnemonici ...................................................................................... 271

Manuale per la gestione dell’Arresto Cardiaco

VI

1

Prefazione

Il notevole e rapido sviluppo delle tecniche di rianimazione cardiopolmona-re, e particolarmente di trattamento dell’arresto cardiaco, ha permesso di mi-gliorare significativamente la sopravvivenza di malcapitati altrimenti destina-ti a una morte certa.

La grande diffusione, quasi epidemica, delle cardiopatie ischemiche e del-le aritmie a queste spesso correlate, unitamente al continuo aggiornamento sulle effettive potenzialità diagnostiche degli strumenti a nostra disposizione, delle terapie farmacologiche e delle tecniche interventistiche proposte, riten-go abbiano ispirato l’Autore, Mauro Mennuni, nella realizzazione di questo Ma-nuale, realizzato in tempi così brevi che definirei da record.

Il Manuale consta di 5 sezioni e di 15 capitoli principali in cui una vasta se-rie di immagini, disegni e tabelle permettono al lettore di approfondire esau-rientemente dalla definizione dell’assenza di coscienza al riconoscimento e alla valutazione dell’emergenza, dal riconoscimento dei ritmi cardiaci e dei ti-pici tracciati elettrocardiografici alla rianimazione cardiopolmonare avanzata, dagli aspetti clinici alle terapie farmacologiche ed elettriche, dalla prevenzio-ne dell’arresto cardiaco alla gestione del malato critico. Inoltre 3 sezioni sono dedicate alla metodologia di lavoro nell’emergenza-urgenza, all’organizzazio-ne dell’emergenza e, per ultimo ma non per importanza, agli aspetti etici (se-zione di apprezzabile e indiscusso valore formativo, assai spesso trascurata in analoghe pubblicazioni).

Le informazioni contenute all’interno di ciascun capitolo rappresentano l’at-tuale stato dell’arte, frutto dell’integrazione tra le più recenti linee guida e i protocolli di comportamento universalmente accettati e messi in atto giornal-mente dai massimi esperti nei settori specifici, fruibili nell’opera con particola-re chiarezza e leggibilità così da permettere al clinico di desumere i dati essen-ziali per migliorare il processo diagnostico-terapeutico-assistenziale.

Il risultato finale ottenuto, grazie al contributo entusiastico e incondizionato di tutti gli Autori che hanno realizzato gli elaborati ad essi assegnati, è un Ma-nuale di facile consultazione, con immagini ben correlate ai disegni e alle di-

Manuale per la gestione dell’Arresto Cardiaco

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dascalie di supporto, completo e aggiornato sull’argomento, che sicuramen-te può rappresentare un valido strumento per migliorare le conoscenze e uni-formare l’approccio diagnostico e terapeutico nei confronti del trattamento dell’arresto cardiaco da parte della classe medica italiana.

Infatti per la ricchezza documentale l’opera si rivolge al cardiologo esperto, al cardiologo clinico, all’internista che approccia il paziente cardiologico, agli specializzandi in cardiologia e agli infermieri e ai bioingegneri con interesse nel campo della cardiologia.

Il Manuale per la gestione dell’Arresto Cardiaco è scritto in modo molto chia-ro, scorrevole, facilmente comprensibile, e approfondisce solo dove e quando necessario, senza ridondanza di termini e di concetti astratti.

Il suo maggiore pregio è anche la ricchezza di iconografia descrittiva che fa-cilita la comprensione e, particolarmente, di box di alert che richiamano l’at-tenzione su affermazioni cardine che riassumono, in un unico concetto basila-re, il contenuto del capitolo trattato.

Raccomando la lettura e lo studio di questo Manuale perché sono convinto che questa opera incontrerà il favore e l’apprezzamento dei cardiologi italiani e che potrà contribuire consistentemente a quell’aggiornamento culturale da cui deriva il miglior beneficio per i nostri pazienti.

Michele M. Gulizia, MD, FACC, FESCPast Presidente Nazionale A.N.M.C.O.

Consigliere Delegato per la Ricerca Fondazione per il tuo Cuore OnlusGovernor ACC Italy Chapter - American College of CardiologyDirettore Divisione di Cardiologia ARNAS “Garibaldi-Nesima”

3

Introduzione

Se sei preparato all’emergenza, questa cessa d’esistereE. Goldberger

L’arresto cardiaco è una delle cause maggiori di mortalità nella popolazione mondiale. Ancora oggi, vi è un’impressionante disparità nella sopravvivenza dell’arresto cardiaco in vari contesti sanitari, con differenze che arrivano a ol-tre 5 volte e con una scoraggiante sopravvivenza inferiore al 10-20%.

Numerosi studi hanno evidenziato la debolezza del sistema organizzativo di riconoscimento e di risposta alle emergenze in ambiente ospedaliero.

Il miglioramento della sopravvivenza è possibile solo attraverso una costan-te ed efficace formazione del personale medico e infermieristico associato alla creazione di un’organizzazione che coordini e integri ogni aspetto delle cure.

Nel 1963 l’American Heart Association (AHA) costituiva la prima commissio-ne sulla rianimazione cardiopolmonare e nel 1966 emetteva le prime Linee Guida sull’argomento.

Nel 1992 si costituiva l’International Liaison Committee on Resuscitation (IL-COR) con l’obiettivo di rappresentare una rete di scambio culturale tra le orga-nizzazioni che si occupavano di rianimazione cardiopolmonare. Nel 2000 ve-devano la luce le prime linee guida ILCOR sulla rianimazione cardiopolmonare. Tre successive edizioni sono state pubblicate a distanza di 5 anni l’una dall’al-tra. Attualmente, ILCOR comprende rappresentanti di AHA, European Resusci-tation Council (ERC), Heart and Stroke Foundation of Canada (HSFC), Austra-lian and New Zealand Committee on Resuscitation (ANzCOR), Resuscitation Council of Southern Africa (RCSA), InterAmerican Heart Foundation (IAHF) e Resuscitation Council of Asia (RCA).

Il presente Manuale è basato sulle linee guida ILCOR 20151.La qualità della formazione dei soccorritori e la frequenza del retraining ri-

sultano fattori cruciali nel migliorare l’efficacia della rianimazione. In tale con-testo, il Manuale vuole fornire al personale sanitario, soprattutto ospedalie-ro, le conoscenze e le competenze essenziali nel gestire pazienti adulti in ar-resto cardiaco per il tempo che precede l’arrivo del team di soccorso avanzato

Manuale per la gestione dell’Arresto Cardiaco

4

e di collaborare poi con quest’ultimo nelle fasi successive. Inoltre, l’approccio standardizzato e ottimizzato al malato “critico” ad alto rischio di arresto car-diorespiratorio consente il suo rapido riconoscimento e la sua efficace messa in sicurezza. L’ottimizzazione del massaggio cardiaco e la defibrillazione rapi-da e sicura con il defibrillatore automatico o manuale sono tra gli obiettivi di-dattici primari.

Il riconoscimento dei ritmi d’arresto e la gestione delle vie aeree, sia con pal-lone e maschera sia con supporti avanzati, sono inclusi nel Manuale. È dato ri-lievo anche al servizio per l’intubazione oro-tracheale, fondamentale per una rapida e ottimale esecuzione della procedura. Pochi sono i farmaci usati nella rianimazione cardiopolmonare, ma la conoscenza del loro uso permette di an-ticipare e abbreviare i tempi.

L’assistenza al malato in arresto cardiorespiratorio è realizzata con molteplici interventi che avvengono spesso simultaneamente. I soccorritori devono, quin-di, essere capaci di lavorare in modo coordinato per minimizzare i tempi e impe-dire, ad esempio, l’interruzione del massaggio cardiaco. Il Manuale pone l’ac-cento sulla necessità di un approccio all’emergenza-urgenza in team assisten-ziale. Infatti, un soccorritore isolato difficilmente riuscirà a salvare un malato in arresto, mentre un’equipe squinternata creerà solo un inaccettabile livello di conflittualità e insoddisfazione nei suoi membri. Pertanto, si cercherà di stimo-lare l’approccio in team, definendo i ruoli e i compiti di ciascun membro, dan-do la giusta importanza anche agli incarichi “di supporto o da gregario”, appa-rentemente di minore rilevanza, ma in realtà indispensabili al raggiungimento dell’obiettivo finale e cioè quello di salvare una vita. In tale ambito, sono rile-vanti anche le soft skill, o non-technical skill, quale un’ottimale comunicazione.

I risultati del trattamento dell’arresto cardiaco devono essere sistematica-mente monitorati. Il ciclo di valutazione, interpretazione, feed-back e migliora-mento continuo della qualità fornisce rilevanti informazioni necessarie per ot-timizzare l’assistenza del paziente in arresto cardiorespiratorio.

La creazione di un sistema di risposta rapida all’emergenza ospedaliera sarà trattata in un apposito capitolo. Anche l’approccio al malato critico a rischio di arresto cardiaco sarà affrontato e codificato. L’emergenza, sia in ambito ospe-daliero sia extraospedaliero, implica necessariamente la disponibilità di attrez-zature tecniche anche semplici, quali il carrello d’emergenza o la borsa d’e-mergenza. Si consiglieranno le dotazioni minime necessarie. Infine, nella ge-stione di un arresto cardiaco, spesso emergono delle dinamiche emotive ed etiche che sono frequentemente ignorate. Si cercherà di affrontare tali pro-blematiche, abbozzando delle risposte operative di risoluzione o di gestione.

Il Manuale è stato pensato come una sorta di compendio con istruzioni ope-rative che si riferiscono a situazioni di emergenza: il lettore non ne abbia a male se ci si rivolge a lui dandogli del tu. Ci è parsa la soluzione più pratica e più coinvolgente per spiegare e interessare ad affrontare una situazione di emergenza-urgenza.

Introduzione

5

Bibliografia

1. International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR). 2015 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment Recommendations. Circulation 2015; 132 (16 Suppl 1): S1-311

7

Sezione I

Rianimazione cardiopolmonare

Manuale per la gestione dell’Arresto Cardiaco

8

L’arresto cardiaco (AC), definito come improvvi-sa cessazione dell’attività meccanica cardiaca con-fermata dall’assenza di segni di circolazione, è la principale causa di mor-te nei paesi industrializza-ti. A causa delle fondamen-tali differenze nelle eziolo-gie sottostanti e nelle mo-dalità di erogazione delle cure, i dati epidemiologi-ci dell’AC intraospedaliero ed extraospedaliero sono tipicamente riportati sepa-ratamente. L’incidenza an-nuale di AC extraospedalie-ro è tra lo 0,55 e l’1,13 per 1.000 abitanti1,2, si verifica nel 70% dei casi nell’abi-tazione del soggetto e, nel 50% delle circostanze, in assenza di testimoni, ren-

dendo difficile o impossibile il soccorso. Ciò giustifica in parte una sopravvi-venza totale estremamente ridotta, intorno all’11%3. Quando il ritmo cardiaco è rilevato a ridosso della perdita di coscienza, il 76% delle vittime presenta una fibrillazione ventricolare (FV) (Figura 1.1A) o una tachicardia ventricolare sen-za polso (TVsP) (Figura 1.1B)4. Se la registrazione del ritmo avviene più tardi-vamente, prevale l’asistolia (Figura 1.1C), evoluzione finale della fibrillazione

AA

BB

C

Figura 1.1. Strisce elettrocardiografiche di fibrillazione ventricolare (A); tachicardia ventricolare ad elevata frequenza e quindi presumibilmente senza polso (B); asistolia (C)

1 Rianimazione cardiopolmonare di base

Rianimazione cardiopolmonare di base

9

Rianimazione cardiopolm

onare

ventricolare protratta. Limitato è il numero di casi di attività elettrica senza pol-so (PEA – Pulseless Electrical Activity).

L’AC intraospedaliero ha un’incidenza di 1.5 casi ogni 1.000 ricoveri e una sopravvivenza del 18,4-25,5%5.

La rianimazione cardiopolmonare (RCP) ingloba una serie di atti finalizzati a migliorare la sopravvivenza del paziente in AC e si compone di un insieme di azioni coordinate che sono esemplificate nel concetto di Catena della Soprav-vivenza (Figura 1.2A-B).

Gli anelli che la costituiscono sono:1. Riconoscimento immediato del paziente in AC e attivazione del sistema

d’emergenza

Emodi-namica

UTIPS

Sorveglianzae prevenzione

Riconoscimentoe attivazione del

sistema di risposta all’emergenza

RCP immediata dialta qualità

Defibrillazionerapida

Supporto vitalee assistenza postarresto avanzati

Riconoscimentoe attivazione del

sistema di rispostaall’emergenza

RCP immediata dialta qualità

Defibrillazionerapida

Sistemadi EmergenzaTerritoriale di

base e avanzato

Supporto vitalee assistenza postarresto avanzati

AA

BB

Operatori primari Team per le emergenze

Emodi-namica

UTI

Soccorritorinon professionisti

Sistema di emergenzaterritoriale

Figura 1.2. La catena della sopravvivenza (modificata da 9)A: AC intraospedaliero; B: AC extraospedalieroPS: Pronto Soccorso o Dipartimento d'Emergenza; UTI: Unità Terapia Intensiva

Manuale per la gestione dell’Arresto Cardiaco

10

2. Precoce RCP con enfasi sul massaggio cardiaco di alta qualità3. Precoce defibrillazione4. Efficace supporto vitale avanzato (ACLS)5. Assistenza post-AC integrata.Queste fasi devono essere contestualizzate allo scenario nel quale avviene

l’AC. Nei pazienti ricoverati, gli operatori sanitari possono espletare una conti-nua attività d’identificazione del malato a rischio di AC, ponendo in essere stra-tegie di prevenzione e di trattamento precocissimo (Figura 1.2A). In ambito ex-traospedaliero, il ruolo dei soccorritori laici è fondamentale nel riconoscimento precoce e nell’attivazione del sistema territoriale d’emergenza, anche median-te l’uso del cellulare, consentendo ad un soccorritore isolato di non abbando-nare mai la vittima. Il soccorritore laico può essere istruito telefonicamente da parte dell’operatore della centrale di soccorso ad eseguire la valutazione del malato e il massaggio cardiaco (Figura 1.2B).

Un sistema di risposta all’emergenza ottimizzato raggiunge sopravvivenze del 50%6. Più spesso, i risultati sono deludenti e possono essere migliorati solo identificando e rafforzando l’anello o gli anelli deboli della catena. Infatti, il risultato finale dipende dalla robustezza dell’anello più debole.

Per ottenere risultati ottimali, un’efficace strategia richiede una visione si-stemica e un approccio integrato, tesi al miglioramento continuo. Tale proces-so di qualità consiste in un ciclo iterativo di tre fasi:

• Valutazione sistematica della performance e degli outcome della riani-mazione (ad esempio: misura dei tempi a defibrillazione o sopravviven-za alla dimissione)

• Confronto dei risultati ottenuti all’interno della struttura rispetto a quel-li storici della stessa struttura o all’esterno, come registri nazionali o in-ternazionali

• Riconoscimento e correzione delle imperfezioni.Il supporto vitale di base (BLS) consiste in una sequenza di valutazioni e azio-

ni riassunte nell’algoritmo semplificato (Figura 1.3)7.Tale algoritmo presenta le varie fasi in modo sequenziale, evidenziando le

priorità. In realtà, soprattutto in ambito ospedaliero dove operano team di soccorso, molte azioni sono condotte contemporaneamente. Infatti, soccorri-tori addestrati devono operare come team integrati, nei quali l’assistenza è prestata con un approccio “coreografico” e altamente coordinato (vedi Capi-tolo 6).

• Eroga 1 scarica• Riprendi RCP per 2’ • Riprendi RCP per 2’Sì No

Valuta ritmo: defibrillabile?

Arresto respiratorio• 1 ventilazione ogni 5-6”

(10-12/minuto)• Attiva sistema emer-

genza dopo 2’ (se non già fatto)

• Controlla polso ogni 2’. Se assente → RCP

• Se sospetti overdose da oppiodi → Naloxone

No coscienza• Chiedi aiuto ad alta voce• Attiva sistema d’emergenza (anche con cellulare)• Prendi DAE e attrezzatura d’emergenza

(o invia qualcuno a prenderli)

Assenza coscienza• Monitorizza parametri

fino ad arrivo operatori emergenza

Valuta insiemerespirazione e polso

(max 10”)Sì Respiro normaleSì Polso

No Respiro normaleSì Polso

No Respiro normaleNo Polso

Arresto cardiaco → RCP• 30 compressioni:

2 ventilazioni• DAE appena disponibile

RipetiRipeti

Metti in sicurezza

Figura 1.3. Schema riassuntivo delle fasi del BLSD (modificata da 7)

AttenzioneTutte le fasi illustrate di seguito sono relative a soccorritori professionali, non a quelli “laici”.

Rianimazione cardiopolmonare di base

11

Rianimazione cardiopolm

onare

1.1 Riconoscimento dell’emergenza e valutazione

Quando un soccorritore arriva sulla scena di un AC o assiste al collasso di una vittima deve accorgersi che esiste una emergenza, esaminare la situazio-ne, formarsi una iniziale impressione e completare una valutazione primaria. Le informazioni raccolte in questa prima fase sono indispensabili nello stabili-re le azioni successive e nel condizionare la sopravvivenza o meno del pazien-te (Tabella 1.1).

2. Precoce RCP con enfasi sul massaggio cardiaco di alta qualità3. Precoce defibrillazione4. Efficace supporto vitale avanzato (ACLS)5. Assistenza post-AC integrata.Queste fasi devono essere contestualizzate allo scenario nel quale avviene

l’AC. Nei pazienti ricoverati, gli operatori sanitari possono espletare una conti-nua attività d’identificazione del malato a rischio di AC, ponendo in essere stra-tegie di prevenzione e di trattamento precocissimo (Figura 1.2A). In ambito ex-traospedaliero, il ruolo dei soccorritori laici è fondamentale nel riconoscimento precoce e nell’attivazione del sistema territoriale d’emergenza, anche median-te l’uso del cellulare, consentendo ad un soccorritore isolato di non abbando-nare mai la vittima. Il soccorritore laico può essere istruito telefonicamente da parte dell’operatore della centrale di soccorso ad eseguire la valutazione del malato e il massaggio cardiaco (Figura 1.2B).

Un sistema di risposta all’emergenza ottimizzato raggiunge sopravvivenze del 50%6. Più spesso, i risultati sono deludenti e possono essere migliorati solo identificando e rafforzando l’anello o gli anelli deboli della catena. Infatti, il risultato finale dipende dalla robustezza dell’anello più debole.

Per ottenere risultati ottimali, un’efficace strategia richiede una visione si-stemica e un approccio integrato, tesi al miglioramento continuo. Tale proces-so di qualità consiste in un ciclo iterativo di tre fasi:

• Valutazione sistematica della performance e degli outcome della riani-mazione (ad esempio: misura dei tempi a defibrillazione o sopravviven-za alla dimissione)

• Confronto dei risultati ottenuti all’interno della struttura rispetto a quel-li storici della stessa struttura o all’esterno, come registri nazionali o in-ternazionali

• Riconoscimento e correzione delle imperfezioni.Il supporto vitale di base (BLS) consiste in una sequenza di valutazioni e azio-

ni riassunte nell’algoritmo semplificato (Figura 1.3)7.Tale algoritmo presenta le varie fasi in modo sequenziale, evidenziando le

priorità. In realtà, soprattutto in ambito ospedaliero dove operano team di soccorso, molte azioni sono condotte contemporaneamente. Infatti, soccorri-tori addestrati devono operare come team integrati, nei quali l’assistenza è prestata con un approccio “coreografico” e altamente coordinato (vedi Capi-tolo 6).

• Eroga 1 scarica• Riprendi RCP per 2’ • Riprendi RCP per 2’Sì No

Valuta ritmo: defibrillabile?

Arresto respiratorio• 1 ventilazione ogni 5-6”

(10-12/minuto)• Attiva sistema emer-

genza dopo 2’ (se non già fatto)

• Controlla polso ogni 2’. Se assente → RCP

• Se sospetti overdose da oppiodi → Naloxone

No coscienza• Chiedi aiuto ad alta voce• Attiva sistema d’emergenza (anche con cellulare)• Prendi DAE e attrezzatura d’emergenza

(o invia qualcuno a prenderli)

Assenza coscienza• Monitorizza parametri

fino ad arrivo operatori emergenza

Valuta insiemerespirazione e polso

(max 10”)Sì Respiro normaleSì Polso

No Respiro normaleSì Polso

No Respiro normaleNo Polso

Arresto cardiaco → RCP• 30 compressioni:

2 ventilazioni• DAE appena disponibile

RipetiRipeti

Metti in sicurezza

Figura 1.3. Schema riassuntivo delle fasi del BLSD (modificata da 7)

AttenzioneTutte le fasi illustrate di seguito sono relative a soccorritori professionali, non a quelli “laici”.

Manuale per la gestione dell’Arresto Cardiaco

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1.1.1 Sicurezza

Nella gestione di un'e-mergenza, il soccorritore deve garantire la sicurezza di tutti i presenti, a comin-ciare da se stesso, dal team assistenziale, fino al paziente e agli astanti (vi-sione a 360°). Pertanto, prima di approcciare la vit-tima, il soccorritore deve valutare se l’ambiente nel

quale si trova è sicuro e, eventualmente, agire per porre se stesso e la vittima in condizioni di sicurezza. Non muovere il paziente se non vi sono pericoli im-mediati (gas, fuoco, carichi pendenti, ecc.) o se non è indispensabile per la va-lutazione clinica o l’assistenza (ad esempio, malato in arresto respiratorio). Il malato deve essere mosso – se necessario - rapidamente e con cura (vedi Pa-ragrafo 1.7.4). Le protezioni personali devono essere indossate appena possi-bile, seguendo le procedure di sicurezza standard.

Dopo aver messo lo scenario in sicurezza, il soccorritore conduce la valuta-zione primaria, valutando il livello di coscienza, la presenza di respirazione normale e di polso centrale.

1.1.2 Valutazione della coscienza

Se una persona non parla e non si muove, potrebbe essere priva di coscien-za. In tal caso:

• Chiedi a voce alta: «Si sente bene?»• Scuotila dolcemente per le spalle• Osserva se dà segni di risposta.

Garantisci la sicurezzaControlla lo stato di coscienzaChiedi aiuto ad alta voceControlla presenza/assenza di respirazione normale & di polso centraleAttiva il sistema di risposta all’emergenzaInizia la RCP (se indicata)Usa il DAE (se indicato)

Tabella 1.1. Sequenza BLSD. Per i particolari, vedi testo.

RicordaLa sopravvivenza di un paziente in AC dipende dalla Tua sopravvivenza: poniti su-bito in sicurezza!

RicordaSe identifichi un problema, correggilo subito e poi procedi oltre.