Manuale Interpretazione Standard per Ospedali e per la ... · Le politiche e/o procedure prevedono...

Joint Commission International - Via Ripamonti, 44 – 20141 Milano Tel.: 0289075940 – Fax: 0299980695 – e-mail: [email protected]

Progetto per il servizio triennale di valutazione delle aziende sanitarie accreditate e di trasferimento del know- how alle

Aziende Sanitarie Locali

Manuale Interpretazione

Standard per Ospedali e per la Sicurezza del paziente

Progetto per il servizio triennale di valutazione delle aziende sanitarie accreditate e di trasferimento del know-how alle Aziende Sanitarie Locali

Manuale Interpretazione - Standard Ospedali e Sicurezza del Paziente – Ottobre 2009 2



INDICE Obiettivi Internazionali per la Sicurezza del Paziente .................................................................................................................................................................................................... 3 Accesso e Continuità dell’Assistenza (ACC) ............................................................................................................................................................................................................... 13 Diritti del Paziente e dei Familiari (PFR) ..................................................................................................................................................................................................................... 35 Valutazione del Paziente (AOP) ................................................................................................................................................................................................................................... 40 Cura del Paziente (COP) ............................................................................................................................................................................................................................................... 59 Assistenza Anestesiologica e Chirurgica (ASC) ........................................................................................................................................................................................................... 66 Gestione e Utilizzo dei Farmaci (MMU) ...................................................................................................................................................................................................................... 77 Educazione del Paziente e dei Familiari (PFE) ............................................................................................................................................................................................................. 87 Miglioramento della Qualità e Sicurezza dei Pazienti (QPS) ....................................................................................................................................................................................... 91 Qualifiche e Formazione del Personale (SQE) ........................................................................................................................................................................................................... 107 Gestione della Comunicazione e delle Informazioni (MCI) ....................................................................................................................................................................................... 125




Obiettivi Internazionali per la Sicurezza del Paziente Considerazioni Generali In questo capitolo vengono presentati gli Obiettivi Internazionali per la Sicurezza del Paziente, la cui implementazione è obbligatoria a far data dal 1° gennaio 2008 in tutte le organizzazioni accreditate da Joint Commission International (JCI) sulla base degli Standard Internazionali per Ospedali.

Lo scopo degli Obiettivi Internazionali per la Sicurezza del Paziente è di promuovere dei miglioramenti specifici nell’area della sicurezza del paziente. Gli obiettivi evidenziano infatti alcune aree problematiche in ambito sanitario e ne descrivono le soluzioni basate sull’evidenza e sul consenso degli esperti in materia. Partendo dalla premessa fondamentale che una solida progettazione di sistema deve essere intrinseca nell’erogazione di un’assistenza sanitaria sicura e di alta qualità, gli obiettivi si concentrano in linea di massima sulle soluzioni sistemiche, laddove possibile.

Gli obiettivi sono organizzati esattamente come gli standard nel resto del manuale e comprendono dunque uno standard (l’obiettivo), un intento e gli Elementi Misurabili. Agli obiettivi viene assegnato un punteggio analogo a quello degli standard in termini di “conforme”, “parzialmente conforme” o “non conforme”. In base alle Regole per la Decisione di Accreditamento, la decisione sulla conformità con gli Obiettivi Internazionali per la Sicurezza del Paziente viene presa separatamente. Obiettivi Segue un elenco di tutti gli obiettivi, che vengono presentati a parte per agevolare la consultazione, senza i rispettivi requisiti, intenti ed Elementi Misurabili. Per maggiori informazioni sugli obiettivi, si prega di consultare la sezione seguente “Obiettivi, Requisiti, Intenti ed Elementi Misurabili”. Obiettivo 1 Identificare Correttamente il Paziente Obiettivo 2 Migliorare l’Efficacia della Comunicazione Obiettivo 3 Migliorare la Sicurezza dei Farmaci ad Alto Rischio Obiettivo 4 Garantire l’Intervento Chirurgico in Paziente Corretto, con Procedura Corretta, in Parte del Corpo Corretta Obiettivo 5 Ridurre il Rischio di Infezioni Associate all’Assistenza Sanitaria Obiettivo 6 Ridurre il Rischio di Danno al Paziente in seguito a Caduta




Obiettivo 1 Identificare Correttamente il Paziente Codice

Standard Descrizione Standard Note e commenti

IPSG.1 L’organizzazione elabora un metodo per migliorare l’accuratezza dell’identificazione del paziente.

Assieme alle altre informazioni fornite all’ingresso al paziente ed ai familiari è possibile informare il paziente ed i familiari coinvolgendoli nel processo di identificazione come previsto nel programma di miglioramento della qualità e sicurezza dei pazienti.

Intento dell’Obiettivo 1 Gli errori di identificazione del paziente si verificano di fatto in tutte le fasi della diagnosi e del trattamento. Il paziente può essere sedato, disorientato o non del tutto vigile; può cambiare letto, stanza o unità all’interno dell’ospedale; può avere disabilità sensoriali; oppure può essere il soggetto di altre situazioni suscettibili di errori di corretta identificazione. L’intento di questo obiettivo è duplice: in primo luogo, identificare un individuo in maniera attendibile in quanto persona destinataria della prestazione o del trattamento; in secondo luogo, verificare la corrispondenza tra il servizio o il trattamento e quell’individuo.

Politiche e/o procedure sono sviluppate in maniera collaborativa al fine di migliorare i processi di identificazione, in particolare i processi utilizzati per identificare il paziente in occasione della somministrazione di farmaci, sangue ed emocomponenti; del prelievo di sangue o di altri campioni biologici per esami clinici; e dell’esecuzione di altre terapie o procedure. Le politiche e/o procedure prevedono quantomeno due modalità di identificazione del paziente, come ad esempio il nome del paziente, un numero di identificazione univoco, la data di nascita, un braccialetto con codice a barra o altri identificativi. Il numero di stanza, letto o reparto del paziente non possono essere utilizzati per l’identificazione del paziente. Le politiche e/o procedure evidenziano in modo chiaro l’eventuale utilizzo di coppie di identificativi diversi in unità diverse all’interno dell’organizzazione, ad esempio per i pazienti ambulatoriali (vedere anche Glossario) o per alcune tipologie di servizi ambulatoriali (vedere anche Glossario), il pronto soccorso o le sale operatorie. E’ inoltre prevista una metodologia per l’identificazione del paziente in coma le cui generalità sono ancora ignote. Le politiche e/o procedure sono elaborate tramite un processo collaborativo a garanzia dell’inclusione di tutte le possibili situazioni dove è necessario provvedere all’identificazione del paziente. Elementi

Misurabili Descrizione Note e commenti

1.

L’elaborazione di politiche e/o procedure per l’accuratezza dell’identificazione del paziente avviene tramite un processo collaborativo.

La politica elaborata deve tenere in considerazioni non solo le degenze ordinarie ma anche l’accesso ambulatoriale ed il PS (inclusa l’eventuale area di osservazione breve).




Elementi Misurabili

Descrizione Note e commenti

2.

Le politiche e/o procedure prevedono l’utilizzo di due identificativi del paziente, ad esclusione del numero di reparto, stanza o letto del paziente.

In caso di utilizzo di braccialetto identificativo il braccialetto deve essere considerato come il supporto sul quale vengono riportati gli identificativi previsti. Laddove possibile occorre prevedere comunque un ulteriore controllo coinvolgendo il paziente attraverso una metodologia di comunicazione attiva (si chiedono al paziente le generalità e lo stesso dichiara nome cognome ecc.). Nei casi in cui non è possibile né apporre un braccialetto identificativo o interagire con il paziente si suggerisce di coinvolgere eventuali familiari presenti e/o includere una fotografia nella documentazione clinica.

3. Il paziente viene identificato prima della somministrazione di farmaci, sangue ed emocomponenti.

L’identificazione deve avvenire ogni volta anche tramite domande semplici.

4.

Il paziente viene identificato prima del prelievo di sangue e di altri campioni biologici per esami clinici. (Vedere anche AOP.5.7, EM 2)


5. Il paziente viene identificato prima dell’esecuzione di terapie e procedure.


Obiettivo 2 Migliorare l’Efficacia della Comunicazione

Codice Standard

Descrizione Standard Note e commenti

IPSG.2 L’organizzazione elabora un metodo per migliorare l’efficacia della comunicazione tra gli operatori.

Intento dell’Obiettivo 2 La comunicazione efficace, che equivale a una comunicazione tempestiva, precisa, completa, priva di ambiguità e recepita correttamente dal destinatario, riduce gli errori e migliora la sicurezza del paziente. La comunicazione può avvenire in forma elettronica, verbalmente o per iscritto. Le comunicazioni più soggette alla possibilità di errore sono le prescrizioni per la cura del paziente che vengono date verbalmente, comprese quelle date al telefono, laddove le prescrizioni verbali siano ammesse dalla legislazione o dalla




normativa locale. Un altro tipo di comunicazione soggetta ad errore è la segnalazione dei risultati critici degli esami refertati sul paziente, ad esempio quando il laboratorio di analisi cliniche telefona al reparto di degenza per comunicare i risultati di un esame urgente.

L’organizzazione elabora in maniera collaborativa una politica e/o una procedura per le prescrizioni verbali e telefoniche che prevede i seguenti passaggi: la persona che riceve le informazioni telefoniche o verbali scrive (o inserisce a computer) la prescrizione completa o il risultato completo dell’esame sotto dettatura; una volta finito di scrivere, rilegge ad alta voce la prescrizione o il risultato dell’esame; attende conferma dell’esattezza di quanto scritto e riletto da parte dell’altro operatore. La politica e/o procedura individuano alcune alternative ammissibili per i casi in cui il processo di rilettura ad alta voce può non essere sempre possibile, come ad esempio in sala operatoria e nelle situazioni di urgenza/emergenza (vedere anche Glossario) in pronto soccorso e nell’unità di terapia intensiva.

Elementi


1.

L’elaborazione di politiche e/o procedure per l’accuratezza delle comunicazioni verbali e telefoniche avviene tramite un processo collaborativo. (Vedere anche AOP.5.4, AOP.6.4, MMU.4, EM 1, e MMU.4.3, EM 1)

Scopo dell’obiettivo è quello di presidiare la comunicazione verbale/telefonica che può avvenire ad esempio in caso di prescrizioni verbali e/o telefoniche (qualsiasi tipo di prescrizione, non solo farmacologiche), effettuate cioè da un medico che non è presente o la comunicazione verbale/telefonica dei risultati degli esami di laboratorio. Nel caso in cui i referti sono resi disponibili attraverso sistemi informatici si suggerisce di presidiare la modalità attraverso cui risultati anomali sono resi noti al personale e l’eventuale mancato funzionamento. Altre fattispecie rispetto le quali l’ospedale dovrebbe valutarne la rilevanza sono ad esempio la comunicazione telefonica dei risultati degli esami di anatomia patologica (ad esempio la comunicazione con la sala operatoria di esami fatti al congelatore) o la comunicazione telefonica dei risultati di esami radiologici. Da tali ambiti potrebbe emergere la possibilità di implementare processi di miglioramento.

2.

La prescrizione telefonica o verbale e/o il risultato dell’esame comunicato al telefono o verbalmente vengono scritti per intero sotto dettatura dalla persona che riceve le informazioni telefoniche o verbali. (Vedere anche MCI.19.2, EM 2)

3.

La persona che riceve le informazioni telefoniche o verbali rilegge per intero ad alta voce la prescrizione e/o il risultato dell’esame comunicati al telefono o verbalmente.




4. La prescrizione e/o il risultato dell’esame vengono confermati dalla persona che li ha comunicati.

Obiettivo 3 Migliorare la Sicurezza dei Farmaci ad Alto Rischio

Codice Standard


IPSG.3 L’organizzazione elabora un metodo per migliorare la sicurezza dei farmaci ad Alto Rischio.

L’obiettivo riguarda come farmaci ad alto rischio solamente gli elettroliti concentrati. A differenza dalla raccomandazione ministeriale (Raccomandazione n. 1, aprile 2005) l’obiettivo riguarda tutte le concentrazioni di elettroliti concentrati come riportato nell’intento.

Intento dell’Obiettivo 3 Quando la terapia farmacologica fa parte del piano di trattamento, la gestione appropriata dei farmaci è un elemento critico a garanzia della sicurezza del paziente. Una problematica di sicurezza dei farmaci spesso citata in letteratura è la somministrazione involontaria di elettroliti concentrati (ad esempio: cloruro di potassio [2mEq/ml o soluzione più concentrata], fosfato di potassio, cloruro di sodio [>0,9%] e solfato di magnesio [≥50%]). Questo errore può verificarsi quando un operatore non sia stato adeguatamente orientato al reparto di cura, quando si utilizzano infermieri a contratto (vedere anche “servizi a contratto” nel Glossario) senza un adeguato orientamento o durante le urgenze/emergenze. Il mezzo più efficace per ridurre o eliminare questo tipo di evento consiste nella rimozione degli elettroliti concentrati dai reparti, limitandone la conservazione alla farmacia.

L’organizzazione elabora in maniera collaborativa una politica e/o una procedura che prevedono la rimozione degli elettroliti concentrati dalle aree assistenziali dove può verificarsi una somministrazione inappropriata. La politica e/o procedura identificano le aree critiche di assistenza dove la presenza degli elettroliti concentrati è clinicamente necessaria, come il pronto soccorso o le sale operatorie, e individuano le corrette procedure di etichettatura e di conservazione nelle aree critiche sopra identificate in maniera tale da limitarne l’accesso al fine di prevenire una somministrazione involontaria.

Elementi





1.

L’elaborazione di politiche e/o procedure per la definizione delle aree critiche di assistenza dove è ammessa la conservazione degli elettroliti concentrati e le loro modalità di etichettatura e conservazione avviene tramite un processo collaborativo.

2.

Gli elettroliti concentrati non sono presenti nelle aree assistenziali se non in quelle dove la loro presenza è clinicamente necessaria e autorizzata dalla politica ospedaliera e dove sono state messe in atto azioni di prevenzione della somministrazione involontaria. (Vedere anche l’intento dello standard MMU.3)

Lo standard prevede che l’ospedale definisca quando la presenza degli elettroliti concentrati è clinicamente necessaria. E’ da tenere in considerazione anche la presenza di elettroliti concentrati:

- nel carrello delle urgenze; - nelle camere, vicini al letto del paziente (ad esempio nelle terapie intensive o in dialisi).

Una gestione sicura degli elettroliti concentrati deve prevedere lo stoccaggio separato dagli altri farmaci ed evitare che se stoccati all’interno dello stesso vano possano essere confusi tra di loro. Deve essere chiaramente indicata l’avvertenza “diluire prima della somministrazione: mortale se infuso non diluito”.

Obiettivo 4 Garantire l’Intervento Chirurgico in Paziente Corretto, con Procedura Corretta, in Parte del Corpo Corretta Codice


IPSG.4

L’organizzazione elabora un metodo per garantire l’intervento chirurgico in paziente corretto, con procedura corretta, in parte del corpo corretta.

L’obiettivo prevede tre distinti processi in analogia a quanto riportato nella raccomandazione ministeriale (Raccomandazione n. 3, luglio 2006):

- la marcatura del sito chirurgico - le verifiche pre-operatorie - il time out

Intento dell’Obiettivo 4 L’intervento chirurgico in paziente sbagliato, con procedura sbagliata, in parte del corpo sbagliata è un evento malauguratamente comune nelle organizzazioni sanitarie. Questi errori sono la conseguenza di un difetto di comunicazione (inefficace o inadeguata) tra i membri dell’equipe chirurgica, del non coinvolgimento del paziente nella marcatura del sito chirurgico e della mancanza di procedure per la verifica del sito chirurgico. Inoltre, spesso intervengono altri fattori concomitanti, quali l’inadeguatezza della valutazione del




paziente, l’inadeguatezza della verifica della documentazione clinica (vedere anche Glossario), una cultura refrattaria alla comunicazione aperta tra i membri dell’equipe chirurgica, problemi relativi all’illeggibilità della calligrafia e l’utilizzo di abbreviazioni.

L’organizzazione deve elaborare in maniera collaborativa una politica e/o una procedura volte a eliminare efficacemente questo problema increscioso. Vengono utilizzate le pratiche cliniche basate sull’evidenza, come quelle descritte nel Protocollo Universale di The Joint Commission per la Prevenzione dell’Intervento Chirurgico al Paziente Sbagliato, con Procedura Sbagliata, in Parte del Corpo Sbagliata ™ (vedere anche http://www.jointcommission.org/PatientSafety/UniversalProtocol).

I processi essenziali descritti nel Protocollo Universale sono: • marcatura del sito chirurgico; • processo di verifica preoperatoria; • time-out (vedere anche Glossario) da eseguire immediatamente prima dell’inizio di una procedura chirurgica.

La marcatura del sito chirurgico coinvolge attivamente il paziente ed è eseguita con un segno univoco. Il segno dovrebbe essere uniforme in tutta l’organizzazione, dovrebbe essere fatto dalla persona che eseguirà la procedura, dovrebbe avvenire in presenza del paziente sveglio e vigile laddove possibile, e deve essere visibile anche dopo la preparazione e la vestizione preoperatorie. Il sito chirurgico deve essere segnato in tutti i casi dove è possibile confondere il lato (destro o sinistro), l’articolazione (dita delle mani o dei piedi), la lesione (in caso di lesioni multiple) o il livello (colonna vertebrale).

Il processo di verifica preoperatoria ha lo scopo di: • verificare che si tratti del paziente giusto, della procedura corretta e del sito operatorio corretto; • assicurarsi che sia disponibile, appropriatamente etichettata e pronta per l’uso tutta la documentazione clinica pertinente, comprese le lastre e i referti delle indagini; • verificare l’effettiva presenza di eventuali apparecchiature, dispositivi e/o impianti speciali.

Il time-out permette di risolvere eventuali situazioni di confusione o domande senza risposta. Il time-out è condotto nel luogo dove verrà eseguita la procedura, appena prima di dare il via alla procedura, e vede il coinvolgimento dell’intera equipe chirurgica. L’organizzazione stabilisce le modalità di documentazione del processo, che sarà comunque sintetica, ad esempio tramite una check-list.

Elementi


1.

Un processo collaborativo è alla base dell’elaborazione di politiche e/o procedure che definiscono processi uniformi a garanzia dell’esecuzione dell’intervento chirurgico in paziente corretto, con procedura corretta, in parte del corpo corretta, ivi comprese le procedure diagnostiche e terapeutiche eseguite fuori dalla sala operatoria.

L’ospedale dovrebbe definire l’ambito di applicazione dell’obiettivo, stabilendo quali sono le procedure chirurgiche eseguite nell’ospedale. Si suggerisce di implementare la modalità di documentazione dell’intero processo (check list). Sono validi esempi la check list sviluppata da OMS per la campagna sulla chirurgia sicura e la check list per la prevenzione dell’errore anestesiologico della SIARTI.




2.

L’organizzazione utilizza un segno univoco e condiviso in tutto l’ospedale per l’identificazione del sito chirurgico ed è previsto il coinvolgimento attivo del paziente nel processo di marcatura del sito chirurgico.

3.

L’organizzazione utilizza un processo per verificare la presenza, la correttezza e la funzionalità di tutta la documentazione e di tutte le apparecchiature e i dispositivi necessari.

Al fine di stabilire un percorso del paziente chirurgico consistente e sicuro, si suggerisce di implementare una check list peri-operatoria intesa a verificare:

- giusto paziente - giusta procedura - dispositivi e apparecchiature necessari - documentazione rilevante presente e in ordine

4. L’organizzazione utilizza una check-list e una procedura di time-out appena prima di iniziare una procedura chirurgica.

L’ospedale deve definire la modalità più adeguata per eseguire e documentare il processo di time out.

Obiettivo 5 Ridurre il Rischio di Infezioni Associate all’Assistenza Sanitaria Codice


IPSG.5 L’organizzazione elabora un metodo per ridurre il rischio di infezioni associate all’assistenza sanitaria.

L’obiettivo è incentrato sull’igiene delle mani, la cui implementazione però deve essere inserita nell’ambito di un programma complessivo di prevenzione e controllo delle infezioni.

Intento dell’Obiettivo 5 La prevenzione e il controllo delle infezioni pongono una serie di difficoltà in molte strutture sanitarie e i tassi crescenti di infezioni associate all’assistenza sanitaria (vedere anche Glossario) rappresentano una grossa fonte di preoccupazione sia per i pazienti sia per i professionisti sanitari (vedere anche Glossario). Le infezioni comuni a tutte le strutture sanitarie comprendono le infezioni intravascolari, le infezioni delle vie urinarie associate a cateteri e la polmonite (spesso associata alla ventilazione meccanica).




Un fattore centrale per l’eliminazione di queste ed altre infezioni è l’adeguatezza dell’igiene delle mani. Le linee guida per l’igiene delle mani accettabili a livello internazionale sono reperibili presso l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), i Center for Disease Control and Prevention negli USA (CDC, Centri per il Controllo e la Prevenzione delle Malattie) e varie altre organizzazioni nazionali e internazionali.

L’organizzazione utilizza un processo collaborativo per sviluppare politiche e/o procedure che adattano o adottano le linee guida correnti sull’igiene delle mani comunemente accettate e pubblicate in letteratura e per l’implementazione di tali linee guida all’interno dell’organizzazione.

Elementi Misurabili


1.

L’elaborazione di politiche e/o procedure per la riduzione del rischio delle infezioni associate all’assistenza sanitaria avviene tramite un processo collaborativo. (Vedere anche PCI.5)

E’ richiesta un’attività di programmazione rispetto alla prevenzione e controllo delle infezioni e protocolli per la gestione di attività a rischio (ad esempio l’uso di ventilatori e CVC).

2.

L’organizzazione ha adottato o adattato le linee guida correnti sull’igiene delle mani comunemente accettate e pubblicate in letteratura.

E’ consigliabile che tale adozione sia evidente con una adeguata e numerosa cartellonistica che indichi il modo corretto dell’igiene delle mani

3. L’organizzazione ha messo in atto un programma efficace di igiene delle mani.

Per valutare l’efficacia è possibile effettuare ad esempio osservazione diretta, analizzare i dati relativi alle infezioni e i dati relativi al consumo di sapone o sostanze idroalcoliche per ciascun reparto. Tali dati sono portati a conoscenza del personale sanitario

Obiettivo 6 Ridurre il Rischio di Danno al Paziente in seguito a Caduta

Codice Standard


IPSG.6 L’organizzazione elabora un metodo per ridurre il rischio di danno al paziente in seguito a caduta.

L’enfasi è messa sul processo di valutazione iniziale, rivalutazione ed azioni conseguenti. Il personale è a conoscenza delle principali azioni di prevenzione e riduzione del rischio di danno.




Intento dell’Obiettivo 6 Le cadute rappresentano una quota significativa delle ferite e/o lesioni che colpiscono i pazienti. Nel contesto della popolazione di riferimento, dei servizi erogati e degli ambienti fisici di erogazione dell’assistenza, l’organizzazione dovrebbe provvedere a valutare il rischio di caduta dei propri pazienti e mettere in atto delle misure per ridurre il rischio di caduta e per ridurre il rischio di infortunio in caso di caduta. La valutazione del rischio di caduta potrebbe prendere in considerazione l’anamnesi di cadute pregresse, la revisione del consumo di farmaci ed alcol, uno screening dell’andatura e dell’equilibrio del paziente, e gli ausili utilizzati dal paziente. L’organizzazione stabilisce e implementa un programma di riduzione del rischio di caduta sulla base di politiche e/o procedure appropriate. Elementi


1.

L’elaborazione di politiche e/o procedure per la riduzione del rischio di caduta del paziente all’interno dell’organizzazione avviene tramite un processo collaborativo.

2.

L’organizzazione implementa un processo per la valutazione iniziale del rischio di caduta del paziente e per la rivalutazione del paziente in caso di modifica delle condizioni di salute, della terapia farmacologica, ecc.

Si suggerisce di collegare la valutazione del rischio di caduta alla valutazione funzionale e alla valutazione nutrizionale (cfr AOP.1.6).

3.

Sono messe in atto misure atte a ridurre il rischio di caduta per quei pazienti individuati a rischio di caduta nel corso della valutazione del paziente.

La politica/procedura deve prevedere la puntuale indicazione delle azioni preventive da adottare in correlazione al livello di rischio individuato con l’assessment. Le azioni di prevenzione inoltre dovrebbero essere documentate nel piano di cura del paziente.




Accesso e Continuità dell’Assistenza (ACC) Considerazioni generali Un ospedale deve considerare le prestazioni erogate come parte di un sistema integrato di servizi, professionisti sanitari e livelli di assistenza che, insieme, creano continuità nell’assistenza sanitaria. Gli obiettivi sono la convergenza tra bisogni sanitari del paziente e servizi disponibili, il coordinamento delle prestazioni erogate all’interno dell’ospedale e la pianificazione delle dimissioni e del follow-up I risultati sono il miglioramento complessivo degli esiti delle cure erogate al paziente ed un utilizzo più efficiente delle risorse disponibili. Le informazioni sono essenziali al fine di prendere decisioni corrette in merito a: bisogni del paziente che l’ospedale è in grado di soddisfare; flusso efficiente dei servizi per il paziente; adeguatezza dei trasferimenti o delle dimissioni dei pazienti presso il domicilio o verso altra struttura assistenziale.




ACCETTAZIONE Standard ACC.1 Il paziente accede ai servizi dell’ospedale sulla base di bisogni ben precisi d’assistenza identificati e sulla base delle risorse e della missione dell’ospedale. Intento di ACC.1 La corrispondenza tra i bisogni del paziente da un lato e la missione e le risorse dell’ospedale dall’altro, dipende dalla disponibilità di informazioni sui bisogni e sulle condizioni del paziente, ottenibili per mezzo di test diagnostici generalmente svolti nei punti di primo contatto. I test diagnostici possono svolgersi presso la struttura di provenienza, durante il trasporto d’urgenza o al momento dell’arrivo del paziente presso l’ospedale. Solo i pazienti ai quali l’ospedale è presumibilmente in grado di fornire assistenza, sono ammessi per ricevere le cure. Al fine di migliorare l’accesso ai propri servizi, l’ospedale informa la comunità locale sui servizi forniti, sugli orari di accesso ai servizi e su come ottenere l’assistenza.

Codice Standard


ACC.1

Il paziente accede ai servizi dell’ospedale sulla base di bisogni ben precisi d’assistenza identificati e sulla base delle risorse e della missione dell’ospedale.

Lo standard definisce un principio fondamentale: il legame tra bisogni del paziente e risorse e missione dell’ospedale. La compliance con lo standard richiede la compliance con altri standard: processo accettazione paziente ricoverato e ambulatoriale (ACC.1.1), triage del pronto soccorso (ACC.1.1.1), valutazioni del paziente (AOP) e trasferimento (ACC.4 e seguenti). Il terzo elemento misurabile riguarda le informazioni erogate) (nella terza edizione del manuale è inserito nel capitolo MCI).

Elementi


1. Le valutazioni diagnostiche hanno inizio nei punti di primo contatto.

Le valutazioni (screening) o i test diagnostici effettuati hanno lo scopo di identificare i bisogni del paziente. Punto di primo contatto possono essere ambulatorio, day hospital, ricovero o PS.

2. Sulla base delle valutazioni diagnostiche, il paziente è accettato compatibilmente alla missione e alle risorse dell’ospedale.

Lo standard implica un processo di valutazione iniziale (cfr. standard AOP e ACC.1.1.1 per il PS). E’ necessaria la definizione e diffusione della mission e la presenza di risorse (personale, attrezzature, infrastrutture, sistemi informativi, etc.).




Elementi Misurabili


3.

Le informazioni sui servizi erogati, gli orari d’attività ed il processo d’accesso all’assistenza, sono fornite ai soggetti ed alle agenzie pubbliche operanti nel territorio di competenza. (MCI.1, EM 3)

L’EM richiede la presenza di un processo informativo rispetto a servizi, orari e accettazione. Può essere effettuato attraverso un sito web, la carta dei servizi, altro materiale informativo. Una criticità è rappresentata dall’aggiornamento di tali informazioni. Cfr. standard MCI.2

4. Il paziente è accettato solo se l’ospedale è in grado di offrire le prestazioni e le strutture necessarie alla cura del paziente stesso.

Lo standard implica un processo di accettazione (ACC.1.1) o di eventuale trasferimento (ACC.4 e seguenti) del paziente. La casistica non ricoverabile dall’Ospedale e le modalità di gestione della stessa dovrebbero essere esplicitati e noti al personale.




Standard ACC.1.1 L’ospedale ha un processo di accettazione e ricovero e di registrazione dei pazienti ambulatoriali. Intento di ACC.1.1 Il processo di accettazione è standardizzato per mezzo di politiche e procedure scritte. Il personale responsabile del processo di accettazione conosce e applica le procedure standardizzate. Le politiche e le procedure indirizzano il processo di accettazione diretta tramite il pronto soccorso e il processo di presa in carico del paziente a scopo di osservazione. Le politiche definiscono anche le modalità di gestione del paziente nel caso in cui le strutture di ricovero siano limitate o non vi siano posti letto disponibili per il ricovero.

Codice Standard


ACC.1.1 L’ospedale ha un processo di accettazione e ricovero e di registrazione dei pazienti ambulatoriali.

Lo standard richiede la definizione del processo di accettazione e ricovero. Tutte le fasi dall’accettazione fino all’assegnazione del paziente al posto letto o all’ambulatorio/servizio devono essere definite.

Elementi


1. Politiche e procedure sono utilizzate al fine di standardizzare il processo di accettazione e ricovero.

L’EM riguarda il processo di accettazione e ricovero per ricovero ordinario, day hospital e day surgery.

2. Politiche e procedure sono utilizzate al fine di standardizzare il processo di registrazione dei pazienti ambulatoriali.

L’EM riguarda i pazienti ambulatoriali: raccolta dati anagrafici, riferimenti telefonici, problemi aperti ed altre altre informazioni.

3. Le politiche e le procedure definiscono le modalità per il ricovero urgente.

L’EM riguarda il percorso dei pazienti urgenti attraverso il PS o altre modalità di rientro urgente.

4. Le politiche e le procedure definiscono le modalità di ricovero del paziente nell’area di osservazione.

L’EM riguarda il processo relativo alla gestione del paziente nell’area di osservazione: quali letti, per quanto tempo, quali servizi, l’assistenza medica ed infermieristica, la possibilità di accesso dei familiari, etc.

5.

Le politiche e le procedure definiscono le modalità di gestione del paziente nel caso di non disponibilità di posti letto presso il reparto o l’unità di destinazione o presso altri reparti di degenza all’interno dell’ospedale.

E’ necessario regolamentare il processo per esempio per evitare il ricovero del paziente pediatrico in reparti per adulti oppure per gestire un paziente con patologia infettiva che deve essere isolato.

6. Il personale conosce e segue le suddette politiche e procedure.




Standard ACC.1.1.1 Al paziente con bisogni urgenti o immediati è data priorità di valutazione e di trattamento. Intento di ACC.1.1.1 Il paziente con bisogni urgenti o immediati è valutato e assistito il più velocemente possibile secondo necessità. Alcuni pazienti possono essere valutati da un medico prima di altri, essere sottoposti ad indagini diagnostiche il più rapidamente possibile, ed iniziare il trattamento per far fronte ai loro bisogni. L’ospedale stabilisce dei criteri per l’identificazione dei pazienti con bisogni immediati e istruisce il personale su come applicare i criteri di priorità.

Codice Standard


ACC.1.1.1 Al paziente con bisogni urgenti o immediati è data priorità di valutazione e di trattamento.

Lo standard si riferisce al processo di triage in essere presso il PS.

Elementi


1. L’ospedale ha stabilito dei criteri per dare la priorità ai pazienti con bisogni immediati. I criteri sono criteri fisiologici, laddove possibile e appropriato.

2. Il personale è addestrato sull’utilizzo di tali criteri.

3. Ai pazienti viene assegnato un ordine di priorità in base al grado di urgenza dei rispettivi bisogni.

Standard ACC.1.3 L’ospedale cerca di ridurre le barriere fisiche, linguistiche, culturali ed altre barriere che possano ostacolare l’accesso e l’erogazione dei servizi. Intento di ACC.1.3 L’utenza di un’ospedale è spesso molto composita. All’interno della comunità locale si trovano pazienti anziani, disabili, provenienti da etnie diverse ciascuno con la propria lingua e cultura di origine: queste e altre barriere possono rendere molto difficoltoso il processo di accesso e di assistenza. L’ospedale è conscio della presenza di queste barriere e




ha quindi implementato dei processi atti ad abbatterle o ridurle durante il processo di ingresso. L’ospedale cerca anche di ridurre l’impatto di queste barriere sull’erogazione dei servizi.

Codice Standard


ACC.1.3 L’ospedale cerca di ridurre le barriere fisiche, linguistiche, culturali ed altre barriere che possano ostacolare l’accesso e l’erogazione dei servizi.

Le barriere includono anche le barriere architettoniche come ad esempio la mancanza di bagni per pazienti geriatrici in sedia rotelle o pazienti portatori di handicap.

Elementi


1. I leader e il personale dell’organizzazione sanno quali sono le barriere più comuni all’interno della popolazione di riferimento.

2. Esiste un processo per superare o ridurre le barriere durante il processo di ammissione.

3. Esiste un processo per limitare l’impatto delle barriere sull’erogazione dei servizi.

4. Questi processi sono implementati. Standard ACC.1.4 L’ingresso o il trasferimento alle unità di terapia intensiva o ad altre unità specialistiche è determinato sulla base di criteri prestabiliti. Intento di ACC.1.4 Le unità e i servizi di terapia intensiva (ad esempio, il reparto di terapia intensiva postoperatoria) o che forniscono prestazioni specialistiche (ad esempio, il centro ustionati o la divisione trapianti) sono dispendiosi e in genere limitati in quanto a dotazione di spazi e personale. Ogni ospedale deve stabilire dei criteri per l’identificazione dei pazienti che necessitano del livello di cura prestato in tali unità. I criteri sono elaborati con la partecipazione di personale qualificato dei reparti specialistici o di terapia intensiva. I criteri sono utilizzati per stabilire l’accesso diretto all’unità, ad esempio direttamente dal pronto soccorso. I criteri sono anche utilizzati per stabilire il trasferimento presso l’unità da un altro reparto all’interno dell’ospedale o dall’esterno. I criteri servono anche per stabilire l’opportunità di sospendere il trattamento presso l’unità in questione, ed il conseguente trasferimento del paziente ad un diverso livello di cura.




Codice


ACC.1.4 L’ingresso o il trasferimento alle unità di terapia intensiva o ad altre unità specialistiche è determinato sulla base di criteri prestabiliti.

Elementi


1.

L’ospedale ha stabilito i criteri di ingresso e/o trasferimento presso i reparti di terapia intensiva o ad alta specialità, compresi i programmi di ricerca ed altri programmi studiati per esigenze particolari. I criteri sono fisiologici laddove possibile e appropriato.

Il riferimento alla ricerca è valido per quei reparti che ricoverano esclusivamente pazienti inclusi in studi di ricerca clinica. I criteri laddove possibile dovrebbero essere su base fisiologica. Possono essere usati in modo diverso per i diversi pazienti. La presenza di criteri non deve essere interpretata come l’uso di un check list ma di un modo di pensare il processo di valutazione.

2. Soggetti idonei sono coinvolti nell’elaborazione dei criteri.

3. Il personale è addestrato sull’applicazione dei criteri

4. I pazienti trasferiti o ricoverati presso i reparti ad alta specialità e le unità di terapia intensiva rispondono a tali criteri.

L’EM evoca alla domanda quali criteri sono in uso per ricoverare i pazienti.

5. I pazienti che non rispondono più a tali criteri vengono trasferiti o dimessi.

E’ possibile controllare se in cartella clinica è presente una nota del medico che ne documenta l’applicazione; oppure è possibile chiedere al reparto dove i pazienti sono trasferiti se sono stabili oppure presentano problemi.




CONTINUITÀ DELLE CURE Standard ACC.2 L’ospedale progetta e attua processi in grado di garantire la continuità dei servizi sanitari offerti al paziente e il coordinamento tra i professionisti sanitari. Intento di ACC.2 La presenza di un paziente all’interno di un’ospedale, dall’accettazione alla dimissione o al trasferimento, vede il coinvolgimento di diversi dipartimenti e servizi e di vari operatori sanitari. In tutte le fasi del trattamento, i bisogni del paziente devono essere soddisfatti mediante l’utilizzo di appropriate risorse interne e, se necessario, esterne all’ospedale. In genere, questo risultato viene raggiunto utilizzando criteri o politiche prestabilite che definiscano l’appropriatezza del trasferimento all’interno dell’ospedale. Per fornire un’assistenza costante, l’ospedale deve studiare e implementare dei processi di continuità assistenziale e di coordinamento tra i medici, gli infermieri e gli altri operatori sanitari nelle seguenti aree: pronto soccorso e accettazione; servizi diagnostici e servizi di cura; servizi di cura chirurgici e medici; e ospedale ed altre strutture assistenziali.

I responsabili delle varie strutture e servizi collaborano alla stesura e all’implementazione dei processi, a sostegno dei quali possono esservi criteri espliciti di trasferimento oppure politiche, procedure o linee guida. L’ospedale identifica i soggetti responsabili del coordinamento dei servizi. I soggetti incaricati possono coordinare l’assistenza in genere (ad esempio, tra i vari dipartimenti) oppure l’assistenza di singoli pazienti (ad esempio, case manager).

Codice Standard


ACC.2 L’ospedale progetta e attua processi in grado di garantire la continuità dei servizi sanitari offerti al paziente e il coordinamento tra i professionisti sanitari.

Lo standard riguarda il coordinamento delle cure e la continuità delle cure durante il ricovero ed il conseguente flusso di informazioni.

Elementi


1. I responsabili di servizi e strutture progettano e implementano i processi a sostegno della continuità e del coordinamento dell’assistenza sanitaria.




Elementi Misurabili


2. Criteri o politiche prestabiliti determinano l’appropriatezza dei trasferimenti all’interno della struttura.

L’EM evoca alla domanda come è l’organizzazione del lavoro in caso di trasferimento del paziente: ad esempio si attende che si liberi il posto letto, quando e come viene allertato il reparto ricevente.

3. Continuità e coordinamento sono evidenti in tutte le fasi della cura del paziente.

4. L’assistenza è coordinata tra i servizi di emergenza e l’accettazione.

5. L’assistenza è coordinata tra i servizi diagnostici e i servizi di cura.

L’EM va a presidiare ad esempio i criteri di accompagnamento e la gestione del paziente che viene trasferito alla radiologia per effettuare un esame (l’andata, il tempo di attesa ed il ritorno).

6. L’assistenza è coordinata tra i servizi chirurgici e quelli non chirurgici.

7. L’assistenza è coordinata tra l’ospedale e le altre strutture assistenziali.

8. I soggetti responsabili del coordinamento sono identificati. Standard ACC.2.1 Durante tutte le fasi del trattamento, un professionista qualificato viene identificato come il responsabile dell’assistenza fornita al paziente. Intento di ACC.2.1 Al fine di garantire la continuità dell’assistenza per tutto il periodo di degenza, viene chiaramente identificato un responsabile della cura del paziente o di una particolare fase della cura. Questo soggetto può essere un medico o un altro professionista qualificato. Il responsabile è identificato nella cartella clinica oppure reso noto agli operatori in altro modo. Quando un paziente viene trasferito da un settore ad un altro (ad esempio da un reparto chirurgico ad uno riabilitativo), il soggetto responsabile della cura può cambiare, oppure il soggetto inizialmente responsabile del paziente può mantenere la responsabilità del processo di cura.

Codice Standard


ACC.2.1 Durante tutte le fasi del trattamento, un professionista qualificato viene identificato come il responsabile dell’assistenza fornita al paziente.

La responsabilità è da intendersi nella gestione in equipe del singolo paziente e nel coordinamento delle cure erogate: ad esempio per pazienti con patologie complesse sottoposti ad intervento chirurgico o quali sono i livelli di responsabilità durante la notte o i festivi ed il fine settimana.




Elementi Misurabili


1. Il responsabile della cura del paziente è identificato.

2. Si tratta di soggetto qualificato ad assumere la responsabilità della cura del paziente.

3. Il soggetto è reso noto al personale dell’ospedale.




DIMISSIONE, INVIO E FOLLOW-UP Standard ACC.3 E’ prevista una politica per dimettere il paziente in modo appropriato oppure indirizzarlo ad altra struttura. Intento di ACC.3 L’invio di un paziente presso un altro professionista sanitario o un’altra struttura assistenziale esterni all’ospedale oppure le dimissioni presso il domicilio o la famiglia, si fondano sullo stato di salute del paziente e sulla necessità di proseguire il trattamento. Il medico curante, oppure il soggetto responsabile della cura del paziente, stabilisce quando un paziente è pronto per la dimissione. Criteri specifici possono essere utilizzati per indicare quando un paziente può essere dimesso. La continuità dei bisogni può significare il rinvio a un medico specialista, a un fisioterapista o anche un bisogno di medicina preventiva da coordinarsi presso il domicilio con i familiari del paziente. E’ necessaria una politica ospedaliera che garantisce che la continuità dei bisogni del paziente sia soddisfatta da professionisti sanitari idonei o da soggetti esterni appropriati. Se necessario, la politica prevede il rinvio a erogatori di prestazioni sanitarie all’estero. Laddove opportuno, l’ospedale comincia a pianificare i bisogni di continuità il più presto possibile già durante il processo di cura. I familiari sono coinvolti nel processo di pianificazione delle dimissioni in funzione dei bisogni del paziente.

Codice Standard


ACC.3 E’ prevista una politica per dimettere il paziente in modo appropriato oppure indirizzarlo ad altra struttura.

Elementi


1. Esiste una politica per indirizzare e/o dimettere il paziente.

2. L’invio e/o la dimissione si basa sui bisogni di continuità assistenziale del paziente.

3. L’idoneità del paziente alla dimissione è determinata.

4. Laddove opportuno, la pianificazione per l’invio e/o la dimissione comincia all’inizio del percorso di cura e, se indicato, coinvolge i familiari del paziente.

Cfr standard AOP.1.8.1

5. Il paziente viene indirizzato e/o dimesso in modo appropriato.




Elementi Misurabili


6. La politica guida il processo per la gestione dei pazienti “in permesso” per brevi periodi.

La politica dovrebbe indirizzare ad esempio le responsabilità della decisione, quali tipologia di pazienti può essere inviata in permesso, le informazioni al paziente rispetto la gestione della terapia, l’ora del rientro, la necessità di rientrare immediatamente, le modalità di ritorno nella stanza del paziente.

Standard ACC.3.1 L’organizzazione collabora con i professionisti sanitari e gli enti esterni per garantire la tempestività e l’appropriatezza degli invii. Intento di ACC.3.1 L’invio tempestivo al medico, all’azienda sanitaria o all’ente che possano soddisfare al meglio i bisogni di continuità assistenziale del paziente richiede un’apposita pianificazione. L’organizzazione si informa sui fornitori di prestazioni sanitarie presenti sul territorio al fine di individuare la tipologia di pazienti trattati e i servizi da essi erogati e al fine di instaurare delle relazioni formali o informali. Quando un paziente proviene da un’altra provincia o regione, l’organizzazione cerca di predisporre l’invio a un ente o a un soggetto qualificati nella zona di residenza del paziente. Inoltre, un paziente può aver bisogno di servizi medici e/o di sostegno dopo la dimissione. Ad esempio, una volta dimesso un paziente può necessitare di supporto sociale, nutrizionale (vedere anche Glossario), economico o psicologico. La disponibilità e l’effettivo utilizzo di questi servizi di sostegno può in larga misura determinare la necessità di continuare il trattamento medico. Il processo di pianificazione della dimissione prende in esame il tipo di servizio di sostegno necessario e la disponibilità del servizio Codice


ACC.3.1 L’organizzazione collabora con i professionisti sanitari e gli enti esterni per garantire la tempestività e l’appropriatezza degli invii.

Lo standard è relativa alle modalità di coordinamento all’interno del sistema e del contesto in cui l’ospedale è inserito.

Elementi


1. Il processo di pianificazione della dimissione prende in considerazione il bisogno del paziente sia di servizi di sostegno sia di continuità delle prestazioni mediche.




Elementi Misurabili


2.

L’organizzazione individua i fornitori di prestazioni sanitarie, le organizzazioni e i professionisti presenti sul territorio in funzione dei servizi da essa erogati e della popolazione da essa servita. (Vedere anche PFE.3, EM 2)

3. L’invio del paziente all’esterno dell’organizzazione viene fatto nei confronti di soggetti ed enti specifici operanti nella zona di residenza del paziente, laddove possibile.

4. Laddove possibile, il paziente viene inviato ai servizi di sostegno.




Standard ACC.3.2 La cartella clinica contiene una copia della lettera di dimissione. Intento di ACC.3.2 Al momento della dimissione viene stilata una relazione delle cure fornite al paziente. La lettera di dimissione viene compilata da un soggetto qualificato, che può essere il medico che ha in carico il paziente, un altro medico ospedaliero (es. medico di guardia) o un impiegato.

La lettera di dimissione contiene: a) Il motivo del ricovero b) Riscontri e accertamenti fisici e di altro genere significativi c) Diagnosi e comorbilità significative d) Procedure diagnostiche e terapeutiche eseguite e) Terapia farmacologica significativa e altre terapie significative f) Condizioni del paziente alla dimissione g) Terapia farmacologica alla dimissione, tutti i farmaci da assumere al domicilio h) Istruzioni di follow-up

Poiché tutti questi elementi devono essere presenti nella lettera di dimissione di ciascun paziente, vengono valutati come fossero un unico elemento per ogni cartella clinica, come da Elemento Misurabile 2.

La copia della lettera di dimissione viene archiviata nella cartella clinica. Una copia viene consegnata al paziente e, laddove opportuno, ai suoi familiari, in tutti i casi previsti dalla politica aziendale o dalla pratica comune come da legislazione e/o cultura. Una copia della lettera di dimissione viene anche inviata al professionista sanitario responsabile della continuità delle cure del paziente o del suo follow-up.

Codice Standard


ACC.3.2 La cartella clinica contiene una copia della lettera di dimissione.

Elementi


1. Alla dimissione del paziente un soggetto qualificato redige una lettera di dimissione.

2. Tutte le lettere di dimissione contengono gli elementi individuati nell’intento dal punto a) al punto h).




Elementi Misurabili


3. Una copia della lettera di dimissione è archiviata nella cartella clinica.

4. Il paziente riceve una copia della lettera di dimissione, a meno che ciò sia vietato dalla politica aziendale, dalla legislazione o dalla cultura.

5. Una copia della lettera di dimissione viene inviata al professionista sanitario responsabile della continuità delle cure del paziente o del suo follow-up.

Il termine “inviata” (traduzione di “provided) è da intendersi come messa a disposizione del professionista che si prende carico del paziente successivamente alla dimissione. Lo standard non richiede la stesura di due lettere: la lettere di dimissione consegnata al paziente può essere la stessa messa a disposizione del successivo medico curante.

Standard ACC.3.3 All’atto della dimissione o dell’invio ad altra struttura assistenziale, il paziente (e laddove opportuno i suoi familiari) riceve istruzioni comprensibili relative al follow-up. Intento di ACC.3.3 Istruzioni precise su dove e come ricevere assistenza continuativa sono essenziali per garantire risultati di cura ottimali e il soddisfacimento di tutti i bisogni sanitari. Le istruzioni indicano il nome e l’indirizzo dei centri dove proseguire il trattamento, l’eventuale ritorno presso l’ospedale per il follow-up e i casi in cui richiedere cure urgenti. I familiari sono inclusi nel processo quando le condizioni o la capacità del paziente impediscono la comprensione delle istruzioni di follow-up. I familiari vengono conivolti anche quando sono chiamati a svolgere un ruolo nel processo di continuità assistenziale. L’ospedale fornisce le istruzioni al paziente, e laddove opportuno ai suoi familiari, in maniera semplice e comprensibile. Le istruzioni sono date per iscritto o comunque nella forma più comprensibile per il paziente

Codice Standard


ACC.3.3

All’atto della dimissione o dell’invio ad altra struttura assistenziale, il paziente (e laddove opportuno i suoi familiari) riceve istruzioni comprensibili relative al follow-up.

Lo standard va a dettagliare il punto h) dell’intento dello standard ACC.3.2 Le istruzioni di follow-up laddove appropriato devono essere fornite per iscritto




Elementi Misurabili


1. Le istruzioni di follow-up sono fornite in forma e maniera comprensibili.

2. Le istruzioni includono l’eventuale ritorno in ospedale per il follow-up.

3. Le istruzioni includono i casi in cui richiedere cure urgenti.

4. Le istruzioni sono fornite anche ai familiari in funzione delle condizioni del paziente.




Trasferimento e trasporto del paziente

Gli standard della sezione trasferimento (verso altra struttura) e della sezione trasporto devono essere utilizzati in maniera integrata. Possono essere applicati alle seguenti tipologie:

- Trasferimento/trasporto al domicilio; - Trasferimento/trasporto verso altra struttura per effettuare riabilitazione o altre cure non in acuto (continuità delle cure); - Trasferimento/trasporto paziente in acuto o trasporto per esecuzione esame o terapia presso altra struttura.

In ogni caso è gli standard richiedono la valutazione dei bisogni del paziente e della necessità di essere accompagnato da professionalità adeguate (medici, infermieri o volontari) e le apparecchiature che devono essere disponibili. Ogni fase del processo deve essere regolamentata attraverso documenti scritti atti ad esplicitare le responsabilità.




TRASFERIMENTO DEL PAZIENTE Standard ACC.4 Esiste un processo per trasferire in modo appropriato il paziente presso un’altra struttura, in modo da soddisfare il suo bisogno di continuità assistenziale. Intento di ACC.4 Il trasferimento di un paziente presso un’altra struttura sanitaria si fonda sulle condizioni del paziente e sul suo bisogno di continuità nell’assistenza. Il trasferimento può essere la risposta al bisogno del paziente di un consulto specialistico e del relativo trattamento, di prestazioni d’emergenza o di servizi meno intensivi come la terapia post-acuta/sub-intensiva o la riabilitazione a lungo termine. E’ necessario un processo d’invio al fine di garantire che le organizzazioni esterne soddisfino i bisogni di continuità assistenziale. Il processo definisce: le modalità di passaggio delle responsabilità tra fornitori di prestazioni sanitarie e strutture assistenziali; i criteri che stabiliscono quando debba ritenersi appropriato il trasferimento; chi è responsabile del paziente durante il trasferimento; e come agire nel caso non sia possibile effettuare il trasferimento presso un altro centro di cura.

Elementi Misurabili di ACC.4 1. Esiste un processo che regola il trasferimento dei pazienti. 2. Il trasferimento si basa sui bisogni di continuità assistenziale del paziente. 3. Il processo definisce il trasferimento di responsabilità a un altro erogatore di prestazioni sanitarie o struttura assistenziale. 4. Il processo definisce i criteri che stabiliscono quando debba ritenersi appropriato il trasferimento. 5. Il processo definisce chi è responsabile durante il trasferimento. 6. Il processo definisce le situazioni in cui non è possibile effettuare il trasferimento. 7. I pazienti vengono trasferiti in maniera appropriata presso altre strutture.

Standard ACC.4.1 L’organizzazione inviante stabilisce che l’organizzazione di accoglienza è in grado di soddisfare i bisogni di continuità delle cure del paziente. Intento di ACC.4.1 Quando si invia un paziente presso un’altra organizzazione sanitaria, l’organizzazione inviante deve stabilire se l’organizzazione di destinazione fornisce i servizi necessari a soddisfare i bisogni del paziente e se è in grado di accogliere il paziente. Questa decisione viene presa in genere con largo anticipo, tanto che la disponibilità ad accogliere i pazienti e le condizioni di trasferimento sono descritte in accordi e convenzioni formali o informali. La decisione anticipata garantisce la continuità delle cure e il soddisfacimento dei bisogni del paziente. Elementi Misurabili di ACC.4.1

1. L’organizzazione inviante determina che l’organizzazione di accoglienza è in grado di soddisfare i bisogni del paziente che deve essere trasferito.




2. Accordi formali o informali sono in essere con le organizzazioni di accoglienza presso cui i pazienti vengono trasferiti con una certa frequenza. Standard ACC.4.2 La struttura di destinazione riceve una relazione scritta delle condizioni cliniche del paziente e degli interventi prestati dall’ospedale di provenienza. Intento di ACC.4.2 Per garantire la continuità assistenziale, le informazioni relative al paziente sono trasferite insieme al paziente. Una copia della lettera di dimissione o altra relazione clinica è consegnata alla struttura di destinazione insieme al paziente. La lettera include lo stato di salute o le condizioni cliniche del paziente, le procedure e gli altri interventi eseguiti e i bisogni di continuità assistenziale del paziente. Elementi Misurabili di ACC.4.2

1. Le informazioni cliniche relative al paziente o una relazione clinica sono trasferite insieme al paziente. 2. La relazione clinica comprende lo stato di salute del paziente. 3. La relazione clinica comprende le procedure e gli altri interventi eseguiti. 4. La relazione clinica comprende i bisogni di continuità assistenziale del paziente.




Gli standard ACC.4.3 e ACC.4.4 riguardano il trasferimento del paziente in acuto e possono essere autovaluti se è prevista la presenza sul mezzo di trasporto di personale sanitario della struttura che effettua il trasferimento. Standard ACC.4.3 Durante il trasferimento diretto, le condizioni del paziente sono monitorate da personale qualificato. Intento di ACC.4.3 Il trasferimento diretto di un paziente presso un’altra organizzazione sanitaria può essere un processo breve in caso di paziente vigile e collaborante, oppure può anche significare la movimentazione di un paziente in coma che necessita di sorveglianza medica o infermieristica continua. Il paziente deve essere monitorato in entrambi i casi, ma cambiano in misura significativa le qualifiche dei soggetti incaricati del monitoraggio (vedere anche Glossario). Di conseguenza, sono lo stato e le condizioni del paziente a determinare le qualifiche del personale incaricato di monitorare il paziente durante il trasferimento. Elementi Misurabili di ACC.4.3

1. Tutti i pazienti sono monitorati durante il trasferimento diretto. 2. Le qualifiche del personale incaricato del monitoraggio sono appropriate in funzione delle condizioni del paziente.

Standard ACC.4.4 Il processo di trasferimento è documentato nella cartella clinica del paziente. Intento di ACC.4.4 La cartella clinica di ciascun paziente trasferito presso un’altra organizzazione sanitaria contiene la documentazione relativa al trasferimento. La documentazione comprende la denominazione della struttura e il nome del soggetto che accettano di accogliere il paziente, il motivo del trasferimento e le eventuali condizioni particolari per il trasferimento (ad esempio, quando vi siano letti disponibili presso l’organizzazione di accoglienza, o lo stato del paziente). Viene inoltre annotato se le condizioni del paziente sono mutate durante il trasferimento (ad esempio, nel caso in cui il paziente muore o necessita di rianimazione cardiopolmonare). La cartella clinica comprende ogni altra documentazione prevista dalla politica aziendale (ad esempio, la firma del medico o dell’infermiere che accoglie il paziente, il nome di chi ha monitorato il paziente durante il trasporto). Elementi Misurabili di ACC.4.4

1. La cartella clinica del paziente trasferito indica il nome dell’organizzazione sanitaria e il nome del soggetto che hanno accettato di accogliere il paziente. 2. La cartella clinica del paziente trasferito contiene ogni altra indicazione prevista dalla politica dell’organizzazione inviante. 3. La cartella clinica del paziente trasferito indica il motivo del trasferimento. 4. La cartella clinica del paziente trasferito indica le eventuali condizioni particolari relative al trasferimento. 5. La cartella clinica del paziente trasferito indica ogni eventuale cambiamento nelle condizioni o nello stato di salute del paziente durante il trasferimento.




TRASPORTO Se i mezzi dedicati al trasporto non sono di proprietà dell’ospedale gli standard relativi a questa sezione possono essere usati come check list per l’attività di supervisione (cfr standard GLD.3.3). Il contenuto degli standard inoltre dovrebbe essere preso in considerazione per la stesura del contratto di appalto. Standard ACC.6.1.1 I Servizi di trasporto dei pazienti sono gestiti attraverso una modalità efficace e continua. Intento di ACC.6.1.1 I servizi di trasporto dei pazienti disponibili o erogati dall’organizzazione possono includere il trasporto dei pazienti tra diversi setting di cura, il trasporto a casa dei pazienti o può includere il trasporto dei pazienti urgenti. I servizi di trasporto sono sotto la supervisione/direzione di uno o più individui che assicurano che i servizi rispondano alle leggi ed ai regolamenti e che siano disponibili secondo le necessità e sono siano gestiti in modo efficace. Elementi misurabili di ACC.6.1.1

1. Un individuo qualificato supervisiona il servizio di trasporto del paziente 2. Il soggetto qualificato assicura che il servizio di trasporto del paziente risponda a leggi e regolamenti in vigore. 3. E’ in atto la supervisione del servizio di trasporto sanitario durante tutto il periodo di attività

Standard ACC.6.1.2 I veicoli dedicati al trasporto sanitario sono mantenuti e gestiti in una maniera che assicura la sicurezza del paziente e del personale. Intento di ACC.6.1.2 I veicoli dedicate al trasporto del paziente richiedono una regolare attività di manutenzione preventiva per assicurare che siano sicuri e disponibili quando necessario. Gli autisti dei veicoli hanno adeguate capacità, conoscenze e patenti di guida e guidano in una modalità sicura Elementi misurabili di ACC.6.1.2

1. E’ in atto un programma di regolare ispezione e manutenzione preventiva per tutti i veicoli di trasporto 2. Tutti gli autisti hanno la necessario formazione e competenza ed ogni patenti di guida o certificazione rilevante

Standard ACC.6.1.3 I servizi di trasporto sanitario assicurano qualità e sicurezza del paziente Intento di ACC.6.1.3




I servizi erogati al paziente durante il trasporto del paziente può variare dal semplice trasporto a casa in seguito al ricovero, al trasporto di un paziente gravemente ammalato da un ospedale all’altro. Perciò è importante che le politiche e procedure della cura del paziente il paziente seguite nell’ospedale siano seguite anche durante il trasporto. Questo può includere l’uso dei farmaci, il monitoraggio dei pazienti mantenuti in vita con mezzi artificiali o altre procedure. Questi servizi sono erogati da personale con le stesse credenziali e competenze del personale che eroga i servizi in ospedale. Particolare attenzione è rivolta al controllo infezioni per assicurare che il veicolo e le attrezzature siano appropriatamente puliti. Elementi misurabili di ACC.6.1.3

1. Le cure fornite durante il trasporto sono conformi alle politiche e procedure dell’ospedale 2. Il personale che eroga le cure durante il trasporto è qualificato 3. I servizi di trasporto del paziente sono integrati all’interno del programma di controllo infezioni dell’organizzazione 4. I servizi di trasporto del paziente sono integrati all’interno del programma di gestione dei farmaci dell’organizzazione 5. I servizi di trasporto del paziente sono integrati all’interno del programma di miglioramento e monitoraggio della qualità e sicurezza dell’organizzazione




Diritti del Paziente e dei Familiari (PFR) Considerazioni Generali Ogni paziente è unico, con i suoi bisogni, punti di forza, valori e credenze. L’ospedale si adopera al fine di instaurare un rapporto di fiducia e di comunicazione con il paziente, e al fine di comprendere e tutelare i valori spirituali, psico-sociali e culturali di ciascun paziente. Gli esiti delle cure migliorano quando il paziente e, laddove opportuno, i famigliari o chi ne fa ne veci sono coinvolti nelle decisioni e nei processi di cura coerentemente con le aspettative culturali di ognuno. Per promuovere i diritti del paziente all’interno di un ospedale, si comincia col definire quali siano questi diritti, per poi educare al riguardo sia il paziente sia il personale dell’ospedale. Il paziente è informato sui suoi diritti e su come esercitarli, mentre il personale è educato a comprendere e osservare le credenze e i valori del paziente e a fornire cure premurose e rispettose a tutela della dignità del paziente. In questa sezione si affrontano i processi per: • identificare, tutelare promuovere i diritti del paziente; • informare il paziente sui suoi diritti; • coinvolgere i famigliari del paziente, laddove opportuno, nelle decisioni circa il trattamento cui sottoporre il paziente; • ottenere il consenso informato; • educare il personale circa i diritti del paziente.




Standard PFR.1.5 I bambini vulnerabili, i soggetti disabili e gli anziani ricevono idonea protezione. Intento di PFR.1.5 Ogni ospedale identifica i gruppi di pazienti vulnerabili e stabilisce dei processi per la tutela dei diritti dei soggetti facenti parte di questi gruppi. I gruppi di pazienti vulnerabili e le responsabilità dell’ospedale possono essere identificati da leggi o regolamenti. Il personale conosce le proprie responsabilità all’interno di questi processi. Oggetto di protezione sono quantomeno i bambini vulnerabili, i disabili e gli anziani, nonché i pazienti in stato comatoso e i soggetti con disturbi mentali o emozionali, laddove presenti all’interno dell’ospedale. La protezione nei riguardi di tutti questi soggetti va oltre l’aggressione fisica e copre altre aree della sicurezza, come la difesa da maltrattamenti e violenze, da negligenza, dalla negazione di prestazioni e l’aiuto in caso di incendio.

Codice Standard


PFR.1.5 I bambini vulnerabili, i soggetti disabili e gli anziani ricevono idonea protezione.

E’ opportuno collegare lo standard allo standard AOP.1.7. Riguarda le categorie “protette” che possono essere ricoverate presso l’ospedale e che proprio per la loro particolare condizione possono non essere autonomi nel mangiare ad esempio o nel badare ai propri effetti personali. E’ necessario inoltre che il personale abbia una preparazione e formazione a gestire pazienti geriatrici o fragili e che il nuovo personale sia orientato per affrontare tali specifiche problematiche. Ad esempio in un reparto di geriatria può essere chiesto

- che tipo di valutazioni sono eseguite per identificare i bisogni specifici dei pazienti? - quali tipo di formazione ha svolto il personale per la gestione di tali pazienti? - come vengono identificati i bisogni di un paziente anziano non autosufficiente?

Elementi


1. L’ospedale identifica le proprie categorie protette.




Elementi Misurabili


2. Bambini, disabili, anziani e altri soggetti individuati dall’ospedale sono considerati protetti.

Oggetto di protezione sono quantomeno i bambini vulnerabili, i disabili e gli anziani, nonché i pazienti in stato comatoso e i soggetti con disturbi mentali o emozionali, laddove presenti all’interno dell’ospedale.

3. Il personale conosce le proprie responsabilità all’interno del processo di protezione.

La protezione nei riguardi di tutti questi soggetti va oltre l’aggressione fisica e copre altre aree della sicurezza, come la difesa da maltrattamenti e violenze, da negligenza, dalla negazione di prestazioni e l’aiuto in caso di incendio.

CONSENSO INFORMATO Standard PFR.6 Il consenso informato del paziente è ottenuto attraverso un processo definito dall’ospedale e implementato da personale addestrato. Intento di PFR.6 Uno dei modi principali per coinvolgere il paziente nelle decisioni riguardanti il trattamento è il consenso informato. Per acconsentire, il paziente deve essere informato di quei fattori relativi al trattamento pianificato che richiedono una decisione informata. E’ possibile ottenere il consenso informato in diversi momenti durante il processo di cura, ad esempio quando il paziente viene ricoverato e prima di certe procedure o trattamenti ad alto rischio. Il processo del consenso è definito in modo chiaro dall’ospedale per mezzo di politiche e procedure. Le leggi e i regolamenti vigenti in materia sono incorporati nelle politiche e nelle procedure. Il paziente e i suoi familiari sono informati sugli esami, le procedure e i trattamenti che richiedono il consenso e sulle modalità di espressione del consenso (ad esempio, verbalmente, firmando un modulo per il consenso, o con altri mezzi). Al paziente e ai suoi familiari viene spiegato chi altri può fornire il consenso a parte il paziente. Alcuni membri del personale sono addestrati su come informare il paziente e quindi incaricati di ottenere e documentare il consenso del paziente. Elementi Misurabili di PFR.6

1. L’ospedale dispone di un processo chiaramente definito per l’ottenimento del consenso, descritto in politiche e procedure. 2. Il personale designato è addestrato sull’implementazione di politiche e procedure. 3. I pazienti esprimono il proprio consenso informato coerentemente con le politiche e procedure dell’ospedale.

Standard PFR.6.1 Il paziente e i famigliari ricevono informazioni adeguate sulla malattia, sul trattamento proposto e sui professionisti sanitari affinché possano effettuare una scelta consapevole.




Intento di PFR.6.1 Il personale spiega con chiarezza il trattamento o le procedure proposte al paziente e, laddove opportuno, ai suoi familiari. Le informazioni fornite comprendono: le condizioni del paziente; il trattamento proposto; i potenziali benefici e inconvenienti; le possibili alternative; le probabilità di successo; i possibili problemi collegati al recupero o alla piena guarigione; e i possibili esiti del non trattamento.

Il personale fornisce al paziente anche del nome del medico o altro professionista sanitario che è principalmente responsabile della sua cura, o che è autorizzato ad eseguire procedure e trattamenti.

Codice Standard


PFR.6.1 Il paziente e i famigliari ricevono informazioni adeguate sulla malattia, sul trattamento proposto e sui professionisti sanitari affinché possano effettuare una scelta consapevole.

L’ attenzione va posta sull’ intero processo di acquisizione del consenso informato e si può verificare:

- Intervistando i pazienti e/o i familiari - Parlando con i professionisti - Rivedendo il modulo del consenso informato e le informative (anche e soprattutto sotto il

profilo della facile leggibilità e comprensibilità da parte dei pazienti). Altre risorse importanti per la verifica della compliance sono:

- La customer satisfaction regionale - I reclami - Le informazioni derivate dalla applicazione della check list di verifica del consenso

prevista dal progetto regionale di RM

Particolare attenzione va posta alla verifica della comprensione da parte del paziente di testi scritti delle informative consegnate e della comunicazione verbale messa in atto. Il caso dei pazienti non autosufficienti non in grado di esprimere un consenso valido dovrebbe essere affrontato laddove possibile prima di ammettere il paziente.




Elementi


1. I pazienti sono informati circa le loro condizioni.

2. I pazienti sono informati circa le procedure e i trattamento proposti e conoscono l’identità dei soggetti autorizzati ad eseguire le procedure o i trattamenti.

3. I pazienti sono informati circa i potenziali benefici e inconvenienti del trattamento proposto e circa i possibili problemi di recupero e guarigione.

4. I pazienti sono informati circa le possibili alternative rispetto al trattamento proposto e circa i possibili esiti del non trattamento.

5. I pazienti sono informati circa le probabilità di successo del trattamento proposto.

6. I pazienti conoscono l’identità del medico o del professionista sanitario responsabile della propria cura.

Cfr. standard ACC.2.1




Valutazione del Paziente (AOP) Considerazioni Generali Un processo efficace di valutazione del paziente produce le decisioni in merito ai suoi bisogni di urgenza o di trattamento immediato e ai suoi bisogni di trattamento continuo, anche al variare delle sue condizioni. La valutazione del paziente è quindi un processo dinamico, in costante evoluzione, che si svolge in strutture e dipartimenti diversi e che consta di tre processi primari: la raccolta di dati e informazioni sulle condizioni fisiche, psicologiche e sociali del paziente e sulla sua anamnesi; l’analisi dei dati e delle informazioni allo scopo di identificare i fabbisogni sanitari del paziente; e lo sviluppo di un piano di cura che soddisfi i fabbisogni precedentemente identificati del paziente.

La valutazione del paziente è appropriata se considera il suo stato, l’età, i fabbisogni sanitari e le sue richieste o preferenze. Questi processi sono condotti con maggiore efficacia quando i vari professionisti sanitari responsabili della salute del paziente lavorano con spirito collaborativo.




Standard AOP.1 I bisogni sanitari di ciascun paziente in cura presso l’ospedale sono identificati per mezzo di un processo di valutazione prestabilito. Intento di AOP.1 Quando un paziente accede ad una struttura ospedaliera, il personale deve innanzitutto accertare il motivo dell’ingresso. Le informazioni specifiche di cui necessita l’ospedale in questa prima fase, e le procedure per ottenerle, dipendono dai bisogni del paziente e dal settore in cui si stanno fornendo le prime cure, ad esempio in regime ambulatoriale o di ricovero. La politica e le procedure dell’ospedale definiscono il funzionamento di questo processo e quali informazioni devono essere documentate durante l’accettazione.

Codice Standard


AOP.1 I bisogni sanitari di ciascun paziente in cura presso l’ospedale sono identificati per mezzo di un processo di valutazione prestabilito.

Elementi


1. La politica e le procedure ospedaliere definiscono le informazioni che devono essere rilevate per la valutazione dei pazienti in regime di degenza.

2. La politica e le procedure ospedaliere definiscono le informazioni che devono essere rilevate per la valutazione dei pazienti in regime ambulatoriale

Il contenuto delle valutazioni riportato nel capitolo AOP può essere tenuto come riferimento per le valutazioni ambulatoriali laddove opportuno. Si sottolinea l’importanza della valutazione del dolore nei pazienti ambulatoriali. Le altre valutazioni rimangono di pertinenza dell’ospedale a seconda della tipologia di paziente e di patologia.

3. La politica ospedaliera identifica le informazioni da documentare ai fini delle valutazioni.




Standard AOP.1.1 L’ospedale ha determinato l’ambito e il contenuto delle valutazioni, sulla base di leggi e regolamenti vigenti e degli standard professionali. Intento di AOP.1.1 Al fine di valutare coerentemente i bisogni del paziente, l’ospedale definisce per iscritto l’ambito e il contenuto delle valutazioni da eseguire a cura di ciascuna disciplina clinica. Le valutazioni sono eseguiti da ciascuna disciplina nell’ambito dei rispettivi campi d’applicazione, abilitazioni, leggi e regolamenti vigenti o certificazioni. L’ospedale definisce le attività di valutazione nei diversi settori di cura nei quali è fornita l’assistenza.

Codice Standard


AOP.1.1 L’ospedale ha determinato l’ambito e il contenuto delle valutazioni, sulla base di leggi e regolamenti vigenti e degli standard professionali.

Elementi


1. L’ambito e il contenuto delle valutazioni eseguite da ciascuna figura professionale sono definite in politiche.

Il modulo che permette la raccolta delle valutazioni (mediche, infermieristiche, etc.) e la legenda per la compilazione sono gli elementi fondamentali della procedura scritta. E’ opportuno definire responsabilità e contenuti delle valutazioni. La valutazione obiettiva include la valutazione dell’apparato cardio-respiratorio e la valutazione specialistica che ha originato il ricovero.

2. L’ambito e il contenuto delle valutazioni eseguite in regime di ricovero e in regime ambulatoriale sono definiti in politiche.

Lo scopo del documento è definire le valutazioni dei pazienti ricoverati (ricovero ordinario, day hospital, day surgery) e ambulatoriali.




Standard AOP.1.2 La valutazione iniziale di ciascun paziente comprende una valutazione dei fattori fisici, psicologici, sociali ed economici e comprende l’anamnesi e l’esame obiettivo Intento di AOP.1.2 La valutazione iniziale di un paziente, sia esso degente o ambulatoriale, è un momento cruciale per l’identificazione dei suoi bisogni sanitari e per l’inizio del processo di cura. La valutazione iniziale fornisce le informazioni per: • capire il tipo di cura richiesto dal paziente; • selezionare il servizio/reparto di cura migliore in funzione dei bisogni del paziente; • formulare una diagnosi iniziale; • capire la risposta del paziente a eventuali cure precedenti.

Per fornire queste informazioni, la valutazione iniziale comprende un inquadramento clinico del paziente tramite l’anamnesi e l’esame obiettivo. La valutazione psicologica determina lo stato emozionale del paziente (es. paziente depresso, timoroso o aggressivo, potrebbe danneggiare se stesso o altri). La raccolta di informazioni a carattere sociale non ha l’intenzione di “classificare” il paziente. Piuttosto, il contesto sociale, culturale, familiare ed economico di un paziente sono fattori rilevanti che possono influenzare la sua risposta alla malattia e al trattamento. I familiari possono rivelarsi molto utili in quest’area della valutazione e ai fini della comprensione dei desideri e delle preferenze del paziente durante il processo di valutazione. I fattori economici sono valutati nell’ambito della valutazione dello stato sociale, oppure sono valutati a parte nel caso in cui il paziente e i suoi familiari dovranno sostenere il costo totale o parziale delle cure erogate in regime di ricovero o dopo la dimissione (vedere anche Glossario). La valutazione del paziente può vedere il coinvolgimento di diversi professionisti qualificati. Il fattore più importante è che le valutazioni siano complete e a disposizione (vedere anche MCI.7, EM 2) degli operatori incaricati della cura del paziente. (Vedere anche AOP.1.8.2, EM 1 per quanto concerne la valutazione del dolore.) Codice


AOP.1.2 La valutazione iniziale di ciascun paziente comprende una valutazione dei fattori fisici, psicologici, sociali ed economici e comprende l’anamnesi e l’esame obiettivo

Elementi





Elementi Misurabili


1. Per tutti i pazienti ricoverati e ambulatoriali viene effettuata una valutazione iniziale nel rispetto della politica ospedaliera.

Cfr standard AOP.1 e AOP.1.1

2. L’inquadramento clinico comprende anamnesi ed esame obiettivo in linea con l’ambito e il contenuto definiti dalla politica ospedaliera (valutazione medica).

3. Per ogni paziente viene effettuata una valutazione psicologica iniziale in funzione dei bisogni del paziente.

Come riportato nell’intento, la valutazione psicologica determina lo stato emozionale del paziente (es. paziente depresso, timoroso o aggressivo, potrebbe danneggiare se stesso o altri).

4. Per ogni paziente viene effettuata una valutazione iniziale dello stato sociale ed economico in funzione dei bisogni del paziente.

La raccolta di informazioni riguardo il contesto sociale, culturale, familiare ed economico di un paziente sono fattori rilevanti che possono influenzare la sua risposta alla malattia e al trattamento ed il processo di dimissione (cfr. standard AOP.1.8.1).

5. La valutazione iniziale permette di conoscere le cure passate e di capire quali sono le cure di cui necessita ora il paziente.

6. La valutazione iniziale sfocia nella selezione del reparto/servizio più indicato per la cura del paziente.

7. La valutazione iniziale sfocia in un’ipotesi diagnostica.

Standard AOP.1.3 La valutazione iniziale identifica le esigenze mediche e infermieristiche del paziente. Intento di AOP.1.3, L’esito primario della valutazione iniziale del paziente è una comprensione dei suoi bisogni medici e infermieristici in modo da poter cominciare la cura e il trattamento. L’ospedale stabilisce la portata e il contenuto della valutazione medica iniziale (AOP.1.1), la quale è ultimata e documentata nella cartella clinica del paziente entro le prime 24 ore dall’accettazione. Quando le condizioni del paziente lo richiedano, la valutazione medica viene eseguita e documentata prima delle 24 ore. Così, i pazienti urgenti vengono valutati immediatamente, e la politica ospedaliera può individuare altre tipologie di pazienti che devono essere valutati prima delle 24 ore. Anche la valutazione infermieristica è documentata nella cartella clinica entro i tempi stabiliti dall’ospedale. Nei casi di emergenza, la valutazione medica iniziale può limitarsi ai bisogni e alle condizioni apparenti del paziente. Inoltre, se non vi è tempo per registrare l’anamnesi completa e l’esame obiettivo di un paziente ricoverato d’urgenza che necessita di un intervento chirurgico, si registra una nota sulla diagnosi pre-operatoria prima di eseguire l’intervento.




Codice Standard


AOP.1.3 La valutazione iniziale identifica le esigenze mediche e infermieristiche del paziente.

La valutazione iniziale medica ed infermieristica dovrebbe esitare in una lista di problemi aperti medici ed infermieristici con lo scopo di stabilire le priorità dei bisogni.

Elementi


1. La valutazione iniziale si propone di identificare i bisogni medici del paziente.

2. La valutazione iniziale si propone di identificare i bisogni infermieristici del paziente.

Standard AOP. 1.4 Le valutazioni sono completate entro i tempi prescritti dall’organizzazione. Intento di AOP.1.4 Per cominciare quanto prima il trattamento corretto per il paziente, le valutazioni iniziali devono essere ultimate il più celermente possibile. L’organizzazione sanitaria (vedere anche Glossario) stabilisce i tempi entro i quali completare le valutazioni, in particolare quelle mediche e infermieristiche. I tempi esatti dipendono da una serie di fattori, tra cui la tipologia di pazienti assistiti dall’organizzazione, la complessità e la durata delle cure prestate, e le dinamiche ambientali. Tenendo presente quest’ultima considerazione, un’organizzazione può stabilire tempi di valutazione diversi a seconda delle varie aree o servizi.

Se la valutazione è eseguita in parte o in toto fuori dall’organizzazione (ad esempio nello studio privato di un medico), le conclusioni vengono riviste e/o verificate al momento del ricovero ospedaliero, in funzione del tempo intercorso tra la valutazione esterna e il ricovero (vedere anche AOP.1.4.1), della criticità delle conclusioni, della complessità del paziente e delle cure e delle terapie programmate (esempio: la revisione conferma la correttezza della diagnosi e delle procedure o delle terapie eventualmente programmate, la presenza di radiografie necessarie all’intervento chirurgico, ogni cambiamento nelle condizioni del paziente come ad esempio il controllo della glicemia, e identifica eventuali esami critici di laboratorio da ripetere).

Elementi





Elementi Misurabili


1. Sono stabilititi i tempi utili per eseguire le valutazioni a seconda dei vari reparti e servizi.

2. Le valutazioni sono ultimate entro i tempi stabiliti dall’organizzazione.

3.

Le conclusioni di tutte le valutazioni eseguite fuori dall’organizzazione sono riviste e/o verificate al momento del ricovero ordinario. (Vedere anche AOP.1.4.1 per l’aggiornamento o la ripetizione di parti delle valutazioni mediche con più di 30 giorni; vedere anche MCI.6, EM 1)

Le valutazioni anestesiologiche effettuate in regime di pre-ricovero rientrano in tale fattispecie.

Standard AOP.1.4.1 Le valutazioni iniziali medica e infermieristica sono completate entro le prime 24 ore dall’accettazione in regime di ricovero ordinario oppure entro tempi più brevi come indicato dalle condizioni del paziente o dalla politica ospedaliera. Intento di AOP.1.4.1 Le valutazioni iniziali mediche e infermieristiche sono ultimate entro le prime 24 ore dall’accettazione e sono a disposizione di tutti gli operatori coinvolti nella cura del paziente. Quando le condizioni del paziente lo richiedano, la valutazione iniziale medica e/o infermieristica viene eseguita e documentata in tempi più brevi. Di conseguenza, i pazienti urgenti vengono valutati immediatamente e la politica ospedaliera può individuare altre tipologie di pazienti che devono essere valutati prima delle 24 ore.

Se la valutazione medica iniziale è stata eseguita nello studio privato di un medico o in un centro ambulatoriale prima dell’accettazione in regime di ricovero ordinario, non deve avere più di 30 giorni. Se invece, al momento del ricovero ordinario, la valutazione medica ha più di 30 giorni, è necessario fare un raccordo anamnestico e ripetere l’esame obiettivo. Per le valutazioni mediche eseguite nei 30 giorni precedenti il ricovero, vengono registrati i cambiamenti significativi intervenuti nelle condizioni del paziente. Questo aggiornamento e/o riesame può essere svolto da qualunque professionista qualificato (vedere anche l’intento dello standard AOP.4). Elementi Misurabili di AOP.1.4.1

1. La valutazione medica iniziale è eseguita entro le prime 24 ore dall’accettazione in regime di ricovero ordinario oppure entro tempi più brevi come indicato dalle condizioni del paziente o dalla politica ospedaliera.

2. La valutazione infermieristica iniziale è eseguita entro le prime 24 ore dall’accettazione in regime di ricovero ordinario oppure entro tempi più brevi come indicato dalle condizioni del paziente o dalla politica ospedaliera.

3. Le valutazioni mediche iniziali eseguite prima dell’accettazione in regime di ricovero ordinario o prima di una procedura ambulatoriale, non hanno più di 30 giorni oppure l’anamnesi è stata aggiornata e l’esame obiettivo è stato ripetuto.

4. Per le valutazioni con meno di 30 giorni, al momento del ricovero ospedaliero vengono registrati in cartella clinica (vedere anche Glossario) i cambiamenti significativi




intervenuti nelle condizioni del paziente. Standard AOP.1.5.1 La valutazione medica iniziale è documentata prima dell’anestesia o del trattamento chirurgico. Intento di AOP.1.5.1 I risultati della valutazione medica e dei test diagnostici sono registrati in cartella clinica prima dell’anestesia o dell’intervento chirurgico.

Codice Standard


AOP.1.5.1 La valutazione medica iniziale è documentata prima dell’anestesia o del trattamento chirurgico.

Se ammesso dalla politica ospedaliera e l’anestesista ha condotto una valutazione iniziale (anamnesi ed esame obiettivo) completa non è richiesto che il chirurgo riesegua la valutazione. La valutazione dell’anestesista dovrà essere disponibile ed il chirurgo completerà la valutazione con gli aspetti specialistici. La politica potrà differenziare il contenuto delle valutazioni sulla base della tipologia di intervento, tipologia di pazienti (presenza di comorbilità) e del tipo di anestesia praticata.

Elementi


1. Per i pazienti per cui è programmato l’intervento chirurgico viene eseguita una valutazione medica prima dell’intervento. (Vedere anche ASC.7, EM 2)

2. La valutazione medica del paziente chirurgico è documentata prima dell’intervento




Standard AOP.1.6 Il paziente è sottoposto a uno screening dello stato nutrizionale e dei bisogni funzionali e, se necessario, viene attivata la consulenza per ulteriori valutazioni e trattamenti. Intento di AOP.1.6 Le informazioni raccolte durante la valutazione medica e/o infermieristica iniziale, tramite l’applicazione di criteri di screening (vedere anche Glossario), possono indicare la necessità di valutazioni ulteriori o più approfondite dello stato nutrizionale o dello stato funzionale (vedere anche Glossario), ivi inclusa una valutazione del rischio di caduta. La valutazione più approfondita può rendersi necessaria per identificare i pazienti che hanno bisogno di interventi di tipo nutrizionale e i pazienti che hanno bisogno dei servizi di riabilitazione (vedere anche Glossario) o di altre prestazioni associate alla restituzione dell’indipendenza funzionale o del massimo grado individuale di autonomia fisica.

Il modo più efficace per identificare i pazienti con fabbisogni nutrizionali (vedere anche Glossario, assistenza nutrizionale) o funzionali è per mezzo di criteri di screening i quali possono, ad esempio, essere inclusi nel modulo della valutazione infermieristica iniziale. In entrambi i casi, i criteri di screening sono elaborati da professionisti qualificati in grado di fare una valutazione ulteriore e, se necessario, fornire il trattamento richiesto dal paziente. Ad esempio, i criteri di screening del rischio nutrizionale possono essere elaborati dagli infermieri che applicheranno i criteri, dai dietisti che formuleranno le raccomandazioni dietetiche e da nutrizionisti in grado di integrare i fabbisogni nutrizionali con gli altri bisogni del paziente. (Vedere anche COP.5). Codice


AOP.1.6 Il paziente è sottoposto a uno screening dello stato nutrizionale e dei bisogni funzionali e, se necessario, viene attivata la consulenza per ulteriori valutazioni e trattamenti.




Elementi Misurabili


1. Professionisti qualificati elaborano i criteri per l’identificazione dei pazienti che necessitano di un’ulteriore valutazione di tipo nutrizionale.

E’ necessario per tutti i pazienti ricoverati sviluppare un processo di screening basato su alcune domande e sull’eventuale utilizzo di una check list al fine di identificare i pazienti a rischio nutrizionale ed il processo per attivare le eventuali valutazioni successive. Esempio di screening possono che essere effettuati la rilevazione del Body Mass Index ed ulteriori domande (ad esempio significative perdite di peso negli ultimi mesi).

2. Il paziente è sottoposto a uno screening del rischio nutrizionale nell’ambito della valutazione iniziale.

3. Il paziente che, in base ai criteri, è identificato a rischio per problemi di tipo nutrizionale, viene sottoposto a una valutazione nutrizionale.

4.

Professionisti qualificati elaborano i criteri per l’identificazione dei pazienti che necessitano di un’ulteriore valutazione di tipo funzionale. (Vedere anche Obiettivo Internazionale per la Sicurezza del Paziente 6, EM 1, riguardo la valutazione del rischio di caduta accidentale)

E’ necessario per tutti i pazienti ricoverati sviluppare un processo di screening basato su alcune domande e sull’eventuale utilizzo di una check list al fine di identificare i pazienti a rischio funzionale ed il processo per attivare le eventuali valutazioni successive. Esempio di screening che possono essere effettuati sono le domande relative al grado di autonomia ed alla mobilità. Lo screening è da collegare alla valutazione del rischio di caduta.

5.

Il paziente è sottoposto a uno screening della necessità di un’ulteriore valutazione di tipo funzionale nell’ambito della valutazione iniziale. (Vedere anche Obiettivo Internazionale per la Sicurezza del Paziente 6, EM 2)

6. Per il paziente che, in base ai criteri, necessita di una valutazione funzionale, viene attivata la relativa consulenza




Standard AOP.1.7 L’organizzazione conduce valutazioni iniziali personalizzate per categorie particolari di assistiti. Intento di AOP.1.7 La valutazione iniziale di alcune categorie di pazienti serviti dall’organizzazione richiede una modifica del processo di valutazione, sulla base delle caratteristiche di ciascuna categoria di pazienti o della situazione particolare. Ogni organizzazione identifica le categorie protette, i gruppi di pazienti speciali e le situazioni particolari rappresentate tra i suoi assistiti e modifica di conseguenza il processo di valutazione. Nello specifico, l’organizzazione conduce, se pertinenti, valutazioni personalizzate per: • pazienti molto giovani; • anziani fragili; • malati terminali e malati sofferenti; • donne in travaglio; • pazienti affetti da disturbi emotivi o psichiatrici; • pazienti sospettati di dipendenza da droghe e/o alcol; • vittime di abbandono e di abusi.

La valutazione dei pazienti sospettati di dipendenza da droghe e/o alcol e la valutazione delle vittime di abbandono e di abusi sono largamente determinate dalla cultura prevalente nella popolazione di riferimento. Queste valutazioni non hanno scopo indagatorio o accusatorio; al contrario, la valutazione di questi pazienti risponde alle loro esigenze e alle loro condizioni contingenti in maniera confidenziale e culturalmente accettabile.

Il processo di valutazione è modificato in conformità a leggi e regolamenti locali e agli standard professionali in relazione queste situazioni particolari e vede il coinvolgimento della famiglia se ritenuto appropriato o necessario ai fini del benessere del paziente. Codice


AOP.1.7 L’organizzazione conduce valutazioni iniziali personalizzate per categorie particolari di assistiti.

Lo standard è da collegare allo standard AOP.1.1 relativo alla responsabilità e contenuto delle valutazioni ed allo standard PFR.1.5 relativo alle categorie protette. Lo standard richiede modalità di valutazione differente per le diverse tipologie di pazienti.

Elementi Misurabili di AOP.1.7 1. L’organizzazione identifica le categorie di assistiti e le situazioni particolari per le quali si modifica il processo di valutazione iniziale. 2. Per queste categorie particolari di assistiti, comprese quelle identificate nell’intento laddove pertinenti all’organizzazione, vengono effettuate valutazioni personalizzate




Standard AOP.1.8.1 La valutazione iniziale comprende la determinazione del bisogno di pianificazione della dimissione. Intento di AOP.1.8.1 La continuità delle cure (vedere anche Glossario) richiede una preparazione e una considerazione particolari per alcuni pazienti, ad esempio in funzione della pianificazione della dimissione. L’organizzazione elabora un meccanismo, ad esempio un elenco di criteri, atto a identificare quei pazienti per i quali la pianificazione della dimissione è critica in relazione all’età, alla non autosufficienza fisica, ai bisogni continui di assistenza medica e infermieristica, al bisogno di assistenza per le attività della vita quotidiana, ecc. Poiché può rendersi necessario del tempo per prendere accordi in funzione della dimissione, il processo di valutazione e il processo di pianificazione sono attivati al più presto subito dopo l’accettazione del paziente in regime di ricovero.

Codice Standard


AOP.1.8.1 La valutazione iniziale comprende la determinazione del bisogno di pianificazione della dimissione.

Lo standard si applica ai pazienti per i quali la pianificazione della dimissione è critica (ad esempio quando si prevede che alla dimissione si verifichi una compromissione delle attività della vita quotidiana). Lo standard richiede l’implementazione di protocolli per la gestione delle dimissioni protette.

Elementi Misurabili di AOP.1.8.1

1. Esiste un processo atto a identificare quei pazienti per i quali la pianificazione della dimissione è critica. (Vedere anche ACC.3, EM 2) 2. La pianificazione della dimissione di questi pazienti comincia poco dopo l’accettazione in regime di ricovero ordinario. (Vedere anche ACC.3, EM 4)

Standard AOP.1.8.2 Tutti i pazienti sono sottoposti a uno screening del dolore, cui segue la valutazione del dolore in caso di riscontro positivo. Intento di AOP.1.8.2 Nel corso della valutazione iniziale e delle rivalutazioni l’organizzazione identifica i pazienti con dolore. Una volta identificata la presenza del dolore, il paziente può essere trattato all’interno dell’organizzazione o inviato altrove per il trattamento. L’ambito del trattamento si basa sull’ambiente di cura e sui servizi erogati.




Quando il paziente è trattato all’interno dell’organizzazione, viene eseguita una valutazione più esauriente. Questa valutazione è appropriata all’età del paziente e misura l’intensità e la qualità del dolore, come natura, frequenza, sede e durata. Questa valutazione viene registrata in modo da facilitare la rivalutazione periodica e il follow-up in base ai criteri elaborati dall’organizzazione e ai bisogni del paziente.

Elementi


1. Per tutti i pazienti viene fatto uno screening del dolore. (Vedere anche COP.6, EM 1)

L’EM richiede lo screening del dolore per tutti i pazienti.

2.

Se viene identificata la presenza del dolore, il paziente viene inviato altrove per il trattamento oppure viene eseguita una valutazione completa, appropriata all’età del paziente, che misura l’intensità e la qualità del dolore, come natura, frequenza, sede e durata del dolore.

L’EM richiede un processo di valutazione completa in caso di presenza di dolore.

3. La valutazione viene registrata in modo da facilitare la rivalutazione periodica e il follow-up in base ai criteri elaborati dall’organizzazione e ai bisogni del paziente.

L’EM richiede la documentazione del processo di screening e/o valutazione

Standard AOP.2 Tutti i pazienti sono sottoposti a rivalutazione a intervalli appropriati, al fine di determinare la loro risposta al trattamento e per pianificare la continuità delle cure o la dimissione. Intento di AOP.2 La rivalutazione ad opera di tutti gli operatori sanitari coinvolti nella cura paziente è lo strumento principale per comprendere se le decisioni di cura sono appropriate ed efficaci. Il paziente è sottoposto a rivalutazione durante tutto il processo assistenziale, a intervalli di tempo adeguati ai suoi bisogni e specificati nel piano di cura, oppure in base a quanto definito nelle politiche e nelle procedure dell’organizzazione. I risultati di queste rivalutazioni sono annotati nella cartella clinica ad uso e informazione di tutti coloro che si prendono cura del paziente.

La rivalutazione del medico è parte integrante della continuità dell’assistenza fornita al paziente. Un medico valuta i pazienti acuti tutti i giorni, compresi i fine settimana. L’organizzazione può servirsi di criteri fisiologici (vedere anche Glossario), individuare circostanze eccezionali o identificare le tipologie o le categorie di pazienti per i quali la rivalutazione può essere eseguita con frequenza inferiore a quella giornaliera. In questo senso, una rivalutazione meno frequente può essere appropriata per i pazienti ricoverati nei reparti di riabilitazione, nel post parto vaginale normale, per i pazienti di chirurgia orale e maxillo facciale minore o per i pazienti ricoverati nei reparti di lungodegenza psichiatrica o in altri reparti simili, nei quali il livello di assistenza prevede prestazioni mediche e infermieristiche meno intensive. I criteri, le circostanze, le tipologie o le categorie di pazienti e l’intervallo di rivalutazione appropriato sono definiti in politica.




Le rivalutazioni vengono eseguite ed i risultati registrati in cartella clinica: • a intervalli regolari durante periodo di cura (ad esempio il personale infermieristico rileva e registra i parametri vitali sulla base delle condizioni del paziente); • da un medico con frequenza giornaliera per i pazienti acuti oppure con frequenza inferiore come indicato nella politica ospedaliera; • in risposta a un cambiamento significativo nelle condizioni del paziente; • se è cambiata la diagnosi del paziente e i bisogni assistenziali richiedono una revisione della pianificazione; • per verificare il buon esito della terapia farmacologica e di altre terapie e valutare se il paziente può essere trasferito o dimesso.

Elementi


1.

Il paziente è sottoposto a rivalutazione al fine di determinarne la risposta al trattamento. (Vedere anche ASC.5.3, EM 1; MMU.7, EM 1; COP.5, EM 3; e ASC.7.3, EM 1 e 2)

2. Il paziente è sottoposto a rivalutazione al fine di pianificare la continuità delle cure o la dimissione. (Vedere anche ACC.3, EM 2 e 3; e COP.7.1, EM 2)

3.

Il paziente è sottoposto a rivalutazione a intervalli appropriati in base alle sue condizioni, al piano di cura e ai suoi bisogni individuali oppure in base alle politiche e procedure ospedaliere. (Vedere anche ASC.3, EM 1)

4. Un medico rivaluta il paziente tutti i giorni, compresi i fine settimana, durante la fase acuta della cura e del trattamento.

5.

La politica ospedaliera definisce le circostanze, le tipologia o le categorie di pazienti per i quali la valutazione medica può essere eseguita con frequenza inferiore a quella giornaliera e identifica gli intervalli per la rivalutazione di questi pazienti.

Per la valutazione dello standard si suggerisce di confrontare le note seguenti la DGR 9014 del 20 febbraio 2009.

6. Le rivalutazioni sono documentate in cartella clinica.

Standard




AOP.3 Professionisti qualificati conducono le valutazioni iniziali e successive del paziente. Intento di AOP.3 La valutazione e la rivalutazione del paziente rappresentano un processo critico che richiede formazione, addestramento, conoscenze e capacità particolari. Di conseguenza, per ogni tipo di valutazione, i soggetti qualificati ad eseguire la valutazione sono identificati e le loro responsabilità specificate per iscritto. In particolare, vengono identificati i professionisti qualificati a condurre le valutazioni di urgenza e le valutazioni dei bisogni infermieristici. Elementi Misurabili di AOP.3

1. I soggetti qualificati a eseguire le valutazioni e le rivalutazioni del paziente sono identificati dall’ospedale. 2. Le valutazioni d’urgenza sono condotte da soggetti qualificati in tal senso. 3. Le valutazioni infermieristiche sono condotte da soggetti qualificati in tal senso.




SERVIZI DI LABORATORIO Standard AOP.5.3 Gli esiti delle analisi di laboratorio sono disponibili su base tempestiva come definito dall’ospedale.

Codice Standard


AOP.5.3 Gli esiti delle analisi di laboratorio sono disponibili su base tempestiva come definito dall’ospedale.

I tempi da monitorare possono essere diversi: dalla prescrizione all’arrivo del campione del laboratorio oppure dall’accettazione alla stesura del referto oppure i tempi entro i quali il referto è disponibile. L’ospedale dovrà valutare quali tempi monitorare in base ad esempio alle criticità emerse o a specifici progetti di miglioramento in essere.

Intento di AOP.5.3 L’ospedale definisce i tempi per la refertazione degli esiti delle analisi di laboratorio. I referti contenenti gli esiti sono preparati nei tempi previsti sulla base dei bisogni del paziente, dei servizi offerti dall’ospedale, e delle esigenze del personale clinico. Sono comprese le analisi d’urgenza e quelle da eseguirsi fuori orario e nei fine settimana. Inoltre, se i servizi di laboratorio sono convenzionati con un’organizzazione esterna, i referti sono comunque puntuali come specificato dalla politica ospedaliera o nel contratto. Elementi Misurabili di AOP.5.3

1. L’ospedale ha stabilito i tempi attesi di refertazione dei risultati delle analisi di laboratorio. 2. La tempestività della refertazione delle analisi richieste d’urgenza/emergenza è oggetto di monitoraggio. 3. I referti contenenti i risultati delle analisi di laboratorio sono preparati entro i tempi necessari a soddisfare i bisogni del paziente.

Standard AOP.5.8 Uno o più professionisti qualificati sono responsabili della gestione del servizio di laboratorio analisi cliniche o del servizio di medicina di laboratorio. Intento di AOP.5.8 I servizi del laboratorio di analisi cliniche sono posti sotto la direzione di un professionista qualificato in virtù della sua formazione, delle sue competenze tecniche e della sua esperienza debitamente documentate, in conformità con la legislazione e la normativa vigenti. Questo soggetto si assume la responsabilità professionale della struttura del laboratorio e delle prestazioni eseguite in laboratorio come anche degli esami eseguiti fuori dal laboratorio, ad esempio al letto del paziente (point of care testing). La supervisione delle prestazioni eseguite fuori dal laboratorio prevede l’assicurazione dell’adozione di politiche e pratiche uniformi in tutta l’organizzazione, come ad esempio la formazione, la gestione dei materiali, ecc., e non la supervisione quotidiana di tali attività, la quale rimane responsabilità dei direttori dei dipartimenti o delle unità dove si eseguono gli esami.




Se il direttore del laboratorio fornisce anche consulenze mediche o pareri clinici, deve essere un medico, preferibilmente un patologo. I servizi delle specialità e sottospecialità della medicina di laboratorio sono posti sotto la direzione di professionisti adeguatamente qualificati. Nell’ambito delle sue responsabilità, il direttore del laboratorio deve: • elaborare, implementare e far osservare politiche e procedure; • provvedere alla supervisione amministrativa; • far osservare tutti i necessari programmi di controllo della qualità; • indicare i fornitori esterni di servizi di laboratorio; • monitorare e verificare tutti i servizi laboratorio. Elementi


1. Le responsabilità della direzione includono l’indicazione di fornitori esterni dei servizi di laboratorio. (Vedere anche GLD.3.3, EM 4)

2. Le responsabilità della direzione includono il monitoraggio e la verifica di tutti i servizi di laboratorio erogati dentro e fuori dal laboratorio. (Vedere anche GLD.3.3, EM 3)

La supervisione delle prestazioni eseguite fuori dal laboratorio prevede l’assicurazione dell’adozione di politiche e pratiche uniformi in tutta l’organizzazione, come ad esempio la formazione, la gestione dei materiali, ecc., e non la supervisione quotidiana di tali attività, la quale rimane responsabilità dei direttori dei dipartimenti o delle unità dove si eseguono gli esami. La supervisione riguarda tutti i POCT; si suggerisce di iniziare a presidiare quelli che sono nei reparti più critici.




SERVIZI DI RADIOLOGIA E DIAGNOSTICA PER IMMAGINI Standard AOP.6.4 I risultati degli esami radiologici sono disponibili su base tempestiva come definito dall’ospedale. Intento di AOP.6.4 L’ospedale definisce i tempi per la refertazione dei risultati delle indagini diagnostiche. I referti sono preparati nei tempi previsti sulla base dei bisogni del paziente, dei servizi offerti dall’ospedale, e delle esigenze del personale clinico. Sono compresi gli esami d’urgenza e quelli da eseguirsi fuori orario e nei fine settimana. I referti degli esami radiologici eseguiti da fornitori convenzionati esterni sono redatti secondo la politica dall’ospedale o come specificato nel contratto. Elementi Misurabili di AOP.6.4

1. L’ospedale ha stabilito i tempi attesi di refertazione dei risultati degli esami di radiologia. 2. La tempestività della refertazione degli esami d’urgenza/emergenza è oggetto di monitoraggio. 3. I referti contenenti i risultati degli esami di radiologia sono preparati entro i tempi necessari a soddisfare i bisogni del paziente.

Standard AOP.6.7 Uno o più professionisti qualificati sono responsabili della gestione dei servizi di radiologia e diagnostica per immagini. Intento di AOP.6.7 I servizi di radiologia e diagnostica per immagini sono posti sotto la direzione di un professionista qualificato grazie a formazione, competenze tecniche ed esperienza debitamente documentate, in conformità con la legislazione e la normativa vigenti. Questo soggetto si assume la responsabilità professionale della struttura di radiologia e diagnostica per immagini e dei servizi erogati. Se il direttore della radiodiagnostica fornisce anche consulenze mediche o pareri clinici, deve essere un medico, preferibilmente un radiologo. Se sono erogati anche servizi di radioterapia o altri servizi specialistici, essi sono posti sotto la direzione di professionisti adeguatamente qualificati. Nell’ambito delle sue responsabilità, il direttore della radiologia e della diagnostica per immagini deve: • elaborare, implementare e far osservare politiche e procedure; • provvedere alla supervisione amministrativa; • far osservare tutti i necessari programmi di controllo della qualità; • indicare i fornitori esterni di servizi di radiologia e diagnostica per immagini; • monitorare e verificare tutti i servizi radiologia e diagnostica per immagini. Elementi


1. Le responsabilità della direzione includono la gestione dei programmi di controllo della qualità.

Il controllo della qualità può riguardare sia l’esecuzione dell’esame sia l’attività di refertazione




Elementi Misurabili


2. Le responsabilità della direzione includono l’indicazione di fornitori esterni dei servizi di radiologia e diagnostica per immagini. (Vedere anche GLD.3.3, EM 4)

3. Le responsabilità della direzione includono il monitoraggio e la verifica di tutti i servizi di radiologia e diagnostica per immagini. (Vedere anche GLD.3.3, EM 3)

4. Le responsabilità della direzione includono il monitoraggio del programma di radioprotezione. (AOP.6.2)

L’EM si applica agli esami eseguiti ai fini diagnostici, terapeutici ed all’uso di sostanze radioattive. Si suggerisce di prendere in considerazione gli aspetti correlati alla sicurezza del paziente (ad esempio corretta dose e corretta centratura della radioterapia) e della sicurezza dei professionisti (uso dei dosimetri e altri dispositivi di protezione individuali). Si suggerisce di presidiare in particolare gli esami effettuati al di fuori della radiologia e/o eseguiti al letto del paziente.




Cura del Paziente (COP) Considerazioni generali Lo scopo primario di ogni organizzazione sanitaria è la cura del paziente. Per fornire le cure più appropriate in un ambiente che offra assistenza e risposta ai bisogni unici di ogni singolo paziente, è necessario un alto livello di pianificazione e coordinamento. Indipendentemente dalle figure professionali coinvolte, alcune attività sono fondamentali per la cura del paziente e precisamente: • la pianificazione e l’erogazione di assistenza a ciascun paziente; • il monitoraggio (vedere anche Glossario) del paziente per verificare i risultati delle cure; • la modifica del trattamento laddove necessario; • il completamento delle cure; • la pianificazione del follow-up.

Tali attività possono essere svolte da numerosi professionisti sanitari, tra cui medici, infermieri, farmacisti, terapisti della riabilitazione e altri ancora. Ognuno di questi professionisti sanitari svolge un ruolo ben preciso nella cura del paziente. Questo ruolo è determinato da: abilitazioni (vedere anche Glossario); credenziali (vedere anche Glossario); certificazioni (vedere anche Glossario); leggi e regolamenti; capacità, conoscenze ed esperienze specifiche del singolo professionista; e dalle politiche aziendali o dalle job description. Una parte dell’assistenza può essere a cura del paziente, dei suoi familiari o di altri operatori qualificati.

Gli standard relativi alla Valutazione del Paziente (vedere anche capitolo AOP) descrivono le basi per l’erogazione dell’assistenza sanitaria, vale a dire per l’elaborazione di un piano di cura personalizzato in funzione della valutazione dei bisogni del singolo paziente. Le cure possono essere preventive (vedere anche Glossario), palliative (vedere anche Glossario), terapeutiche o riabilitative e possono prevedere l’anestesia, la chirurgia, la terapia farmacologica, terapie di sostegno o una combinazione di tutti questi elementi. Un piano di cura (vedere anche Glossario) non basta da solo a ottenere esiti (vedere anche Glossario) ottimali. L’erogazione delle prestazioni deve infatti essere coordinata e integrata ad opera di tutti i professionisti che si occupano del paziente.




EROGAZIONE DI ASSISTENZA SANITARIA PER TUTTI I PAZIENTI Standard COP.2.1 L’assistenza e le cure fornite a ciascun paziente sono pianificate e documentate in cartella clinica. Intento di COP.2.1 I processi assistenziali sono attentamente pianificati allo scopo di ottenere risultati ottimali. Il processo di pianificazione si serve dei dati (vedere anche Glossario) della valutazione iniziale e delle rivalutazioni periodiche al fine di identificare e stabilire l’ordine di priorità delle terapie, delle procedure, dell’assistenza infermieristica e degli altri trattamenti utili a soddisfare i bisogni del paziente. Il paziente e i suoi familiari sono coinvolti nel processo di pianificazione. Il piano di cura è documentato in cartella clinica ed è elaborato entro 24 ore dall’accettazione in regime di ricovero. Sulla base della rivalutazione del paziente eseguita dagli operatori sanitari che lo hanno preso in carico, il piano viene aggiornato di conseguenza in modo da riflettere l’evolversi delle condizioni del paziente.

L’assistenza e le cure pianificate per un paziente devono corrispondere ai suoi bisogni identificati. Questi bisogni possono mutare in conseguenza di un miglioramento clinico, di nuove informazioni emerse a seguito di una rivalutazione di routine (ad esempio: risultati anomali delle indagini di laboratorio o di radiologia) oppure possono manifestarsi a seguito di un mutamento repentino nelle condizioni del paziente (ad esempio: perdita di coscienza). Al mutare dei bisogni del paziente, cambia anche il piano di cura. I cambiamenti sono registrati in cartella clinica come commenti al piano iniziale, come obiettivi assistenziali nuovi o aggiornati, oppure possono dar vita a un nuovo piano di cura. Nota: Un unico piano integrato è preferibile all’inserimento di tanti piani di cura separati ad opera di ciascun operatore sanitario. Il piano di cura di ciascun paziente dovrebbe anche riflettere obiettivi di cura personalizzati, oggettivi e realistici in modo da facilitare la rivalutazione del paziente e la revisione del piano di cura Codice


COP.2.1 L’assistenza e le cure fornite a ciascun paziente sono pianificate e documentate in cartella clinica.

Elementi


1. L’assistenza e le cure di ogni paziente sono pianificate dal referente medico, infermieristico e da altri professionisti sanitari entro 24 ore dall’accettazione in regime di ricovero.

L’enfasi è sull’attività di pianificazione e non sulla documentazione entro le 24 ore dal ricovero. Per quanto possibile il piano dovrebbe essere dettagliato e prevedere tutte le fasi di cura fino alla dimissione (ad esempio per un intervento chirurgico ortopedico e l’inizio della fisioterapia). Il piano dovrebbe essere un piano integrato (medico, infermieristico o altri professionisti)

2. L’assistenza e le cure pianificate sono personalizzate sulla base dei dati emersi dalla valutazione iniziale del paziente.

Il piano di cura/assistenza dovrebbe essere collegato al processo di valutazione del paziente ad esempio eventuali comorbilità, rischio nutrizionale (introito di calorie).




Elementi Misurabili


3. Il piano di cura è aggiornato o rivisto, laddove appropriato, sulla base della rivalutazione del paziente ad opera degli operatori sanitari.

In caso di necessità il piano dovrebbe essere aggiornato ad esempio in seguito ad un cambiamento nella terapia (il paziente non esegue la riabilitazione causa la presenza di dolore).

4. L’assistenza e le cure pianificate per ciascun paziente sono documentate in cartella clinica.

Sarebbe auspicabile la presenza in cartella di uno spazio definito dove annotare il piano ed i necessari aggiornamenti. Il piano può essere documentato anche nel diario clinico.

5. L’assistenza e le cure pianificate vengono erogate.

6.

L’assistenza e le cure erogate a ciascun paziente sono documentate in cartella clinica ad opera del professionista sanitario che le ha erogate. (Vedere anche ASC.7.2; ASC.5.2, EM 1; e COP.2.3, EM 1)

Standard COP.2.2 I professionisti autorizzati a prescrivere annotano le prescrizioni nell’apposito spazio della cartella clinica. Intento di COP.2.2 Le attività assistenziali comprendono, ad esempio, la richiesta di analisi di laboratorio, la prescrizione di terapia farmacologica, di assistenza infermieristica e terapia nutrizionale (vedere anche Glossario). Le procedure diagnostiche, chirurgiche e le altre procedure sono prescritte da professionisti qualificati in tal senso. Affinché siano eseguite in maniera tempestiva, queste prescrizioni devono essere facilmente accessibili. Scrivere le prescrizioni su un unico foglio o in un apposito spazio uniforme della cartella clinica, facilita la loro esecuzione Le prescrizioni scritte aiutano inoltre il personale a capire meglio le specifiche della prescrizione, quando deve essere eseguita e chi deve eseguirla. Le prescrizioni possono anche essere scritte su di un apposito modulo da accludere alla cartella clinica periodicamente o alla dimissione.

Ogni organizzazione sanitaria stabilisce: • quali prescrizioni/richieste devono essere scritte piuttosto che verbali; • quali richieste di esami di laboratorio e strumentali devono includere il quesito diagnostico o la motivazione dell’esame; • le eventuali eccezioni previste per i reparti ad alta specializzazione, come il dipartimento di emergenza e le unità di terapia intensiva; • chi è autorizzato a scrivere le prescrizioni; • dove vanno registrate le prescrizioni nella cartella clinica.




Codice Standard


COP.2.2 I professionisti autorizzati a prescrivere annotano le prescrizioni nell’apposito spazio della cartella clinica.

Lo standard riguarda tutte le possibili prescrizioni mediche: farmaci, esami diagnostici (ad esempio laboratorio o radiologia), la dieta, la riabilitazione, la contenzione, etc.

Elementi


1. Le prescrizioni/richieste sono formulate per iscritto laddove previsto e seguono la politica ospedaliera. (Vedere anche MMU.4)

L’EM misurabile invita a definire quali sono le prescrizioni che possono essere verbali e quali invece che devono essere messe per iscritto Cfr. intento dello standard

2. Le richieste di esami di laboratorio e strumentali includono il quesito diagnostico o la motivazione dell’esame utili ai fini dell’interpretazione.

E’ importante che siano presenti al laboratorio o alla radiologia le informazioni che hanno portato a richiedere l’esame.

3. Le prescrizioni/richieste sono scritte solo dai soggetti autorizzati.

4. Le prescrizioni/richieste si trovano in un apposito spazio uniforme della cartella clinica.

L’EM permette di uniformare la modalità di documentazione delle prescrizioni in cartella. La struttura della cartella deve essere uniforme in tutto l’ospedale.




ASSISTENZA AI PAZIENTI AD ALTO RISCHIO ED EROGAZIONE DEI SERVIZI AD ALTO RISCHIO Standard COP.3.1 Politiche e procedure guidano l’assistenza dei pazienti urgenti. Codice


COP.3.1 Politiche e procedure guidano l’assistenza dei pazienti urgenti.

Riguarda la gestione dei pazienti urgenti in PS (uso di protocolli, di percorsi per patologia, etc.). Lo standard è da collegare allo standard ACC.1.1.1. Lo standard inoltre si riferisce alla gestione delle emergenze che si possono presentare in reparto.

COP.3.7 Politiche e procedure guidano il ricorso alla contenzione e l’assistenza dei pazienti sottoposti a contenzione.

Codice Standard


COP.3.7 Politiche e procedure guidano il ricorso alla contenzione e l’assistenza dei pazienti sottoposti a contenzione.

Il contenuto della politica è riportato nei punti da a) a f) dell’intento: necessità della prescrizione, quanto tempo, quali monitoraggi, quali mezzi contenitivi, etc. Lo standard riguarda la gestione della contenzione nell’ospedale e non solamente al processo nei reparti specialistici (ad esempio la psichiatria).

Intento di COP.3.1 e COP.3.7 Politiche e procedure, per essere appropriate ed efficaci nella riduzione del rischio associato, devono essere mirate in funzione della popolazione specifica di pazienti a rischio o del singolo servizio ad alto rischio. E’ molto importante che le politiche e le procedure identifichino: a) le modalità della pianificazione, compresa l’identificazione delle differenze tra pazienti adulti e pazienti pediatrici o altre considerazioni speciali; b) la documentazione di cui necessita l’équipe di cura per lavorare e comunicare efficacemente; c) le considerazioni riguardo a consensi speciali, laddove appropriati; d) i requisiti di monitoraggio del paziente; e) le qualifiche o le competenze speciali del personale coinvolto nel processo assistenziale; f) la disponibilità e l’utilizzo di apparecchiature specialistiche.

Le linee guida cliniche (vedere anche Glossario) e i percorsi clinici (vedere anche Glossario) sono spesso utili allo sviluppo di politiche e procedure e potrebbero esservi inclusi. (Vedere anche PFR.1.4, EM 2; PFR.1.5, EM 2; e AOP1.7)




Nota: Per gli standard da COP.3.1 a COP.3.9, gli elementi di cui ai punti a) - f) dell’intento devono essere affrontati nelle politiche e nelle procedure richieste. Elementi Misurabili di COP.3.1

1. L’assistenza ai pazienti urgenti è guidata da politiche e procedure appropriate. 2. I pazienti ricevono le cure e l’assistenza in conformità alle politiche e alle procedure.

Elementi Misurabili di COP.3.7

1. Il ricorso alla contenzione è guidato da politiche e procedure appropriate. 2. I pazienti contenuti ricevono le cure e l’assistenza in base alle politiche e alle procedure




GESTIONE DEL DOLORE Standard COP.6 Ai pazienti è offerto il supporto per gestire efficacemente il dolore. Intento di COP.6 Il dolore può essere una componente comune nell’esperienza di un paziente. Il dolore non alleviato produce effetti avversi di carattere fisico e psicologico. Il diritto del paziente a un’appropriata valutazione e gestione del dolore è rispettato e supportato. Sulla base della tipologia di servizi (vedere anche Glossario) erogati, l’organizzazione stabilisce dei processi per la valutazione e la gestione appropriate del dolore, i quali prevedono: a) l’identificazione dei pazienti con dolore durante la valutazione iniziale e nelle rivalutazioni; b) la gestione del dolore secondo linee guida o protocolli (vedere anche Glossario); c) la comunicazione con i pazienti e i familiari e la loro educazione sulla gestione del dolore e della sintomatologia nel contesto delle loro credenze personali, culturali e

religiose (Vedere anche PFR.1.1, EM 1); d) la formazione degli operatori sanitari sul tema della valutazione e gestione del dolore. (Vedere anche PFR.2.4) Elementi Misurabili di COP.6

1. In funzione della tipologia dei servizi erogati, l’organizzazione ha dei processi per identificare i pazienti con dolore. (Vedere anche AOP.1.8.2, EM 1) 2. I pazienti con dolore ricevono le cure e l’assistenza in base alle linee guida per la gestione del dolore. 3. In funzione della tipologia dei servizi erogati, l’organizzazione ha dei processi per comunicare con i pazienti e i familiari e per educarli sulla gestione del dolore. (Vedere

anche PFE.4, EM 5) 4. In funzione della tipologia dei servizi erogati, l’organizzazione ha dei processi per educare il personale sulla gestione del dolore. (Vedere anche SQE.3, EM 1)




Assistenza Anestesiologica e Chirurgica (ASC) Considerazioni generali L’utilizzo dei servizi di anestesia, sedazione e chirurgia è rappresentato da processi tanto comuni quanto complessi all’interno di un’organizzazione sanitaria. Tali servizi richiedono una valutazione completa ed esaustiva del paziente, la pianificazione integrata delle cure e dell’assistenza, il monitoraggio (vedere anche Glossario) continuo del paziente e il trasferimento (vedere anche Glossario) dalle rispettive aree sulla base di criteri prestabiliti ai fini del proseguimento delle cure, della riabilitazione e dell’eventuale trasferimento e dimissione ospedaliera.

L’anestesia e la sedazione (vedere anche Glossario) sono comunemente considerati come un continuum che va dalla sedazione minima (vedere anche Glossario) all’anestesia generale. Poiché la risposta del paziente può indurre uno stato non programmato di approfondimento della sedazione, i servizi di anestesia e sedazione sono organizzati in maniera integrata. Il presente capitolo affronta il tema dell’anestesia e della sedazione moderata e profonda, durante le quali i riflessi protettivi del paziente necessari per il mantenimento della capacità respiratoria sono a rischio, mentre non affronta il tema della sedazione minima (ansiolisi). Di conseguenza, l’utilizzo del termine “anestesia” comprende anche la sedazione moderata e profonda.

Nota: Gli standard relativi all’anestesia e alla chirurgia sono applicabili in qualunque contesto dove si fa uso di anestesia e/o sedazione moderata o profonda e dove si eseguono procedure chirurgiche e/o invasive (vedere anche Glossario) per le quali è richiesto il consenso del paziente (vedere anche PFR.6.4), ivi comprese le sale operatorie, le unità di day surgery o day hospital, l’ambulatorio di odontoiatria e gli altri servizi ambulatoriali (vedere anche Glossario), i servizi di emergenza (pronto soccorso), le unità di terapia intensiva, ecc..




SEDAZIONE

anestesia e sedazione La somministrazione a una persona, in qualunque reparto, per qualunque scopo e per qualunque via di somministrazione, di uno o più farmaci atti a indurre una perdita totale o parziale del livello di coscienza allo scopo di facilitare l’esecuzione di procedure chirurgiche o di altro tipo. I quattro livelli di sedazione e anestesia sono definiti come segue:

sedazione minima (ansiolisisi) Stato indotto da farmaci durante il quale il paziente risponde normalmente a comandi verbali. Anche se le funzioni cognitive e di coordinazione possono risultare limitate, la funzionalità respiratoria e cardiovascolare non risultano in alcun modo limitate. sedazione moderata (sedazione cosciente) Stato di limitazione della coscienza indotto da farmaci durante il quale il paziente risponde intenzionalmente ai comandi verbali, spontaneamente oppure dopo leggera stimolazione tattile. I riflessi da stimolo doloroso non sono considerati una risposta intenzionale. Il paziente è in grado di mantenere autonomamente la pervietà delle vie aeree, per cui non risulta necessario nessun tipo di intervento per il mantenimento della capacità respiratoria e la ventilazione spontanea risulta adeguata. La funzione cardiovascolare è mantenuta in modo regolare. sedazione profonda / analgesia Stato di limitazione della coscienza indotto da farmaci durante il quale il paziente non può essere facilmente svegliato, ma risponde decisamente solo dopo una stimolazione ripetuta o dolorosa. La capacità di mantenere la funzione respiratoria autonoma può essere limitata. Il paziente può avere bisogno di aiuto nel mantenimento della pervietà delle vie aeree e la ventilazione spontanea può risultare inadeguata. La funzione cardiovascolare è mantenuta in modo regolare. anestesia Consiste nell’anestesia generale e spinale o nell’anestesia regionale maggiore. Non comprende l’anestesia locale. L’anestesia generale è una perdita di coscienza indotta da farmaci durante la quale il paziente non può essere svegliato nemmeno con stimoli dolorosi. La capacità di mantenere la funzione respiratoria è spesso limitata. Il paziente ha spesso bisogno di un supporto per mantenere la pervietà delle vie aeree e può essere necessaria una ventilazione a pressione positiva a seguito della ridotta ventilazione spontanea o della diminuita funzione neuromuscolare farmacologicamente indotta. La funzione cardiovascolare può essere limitata.

Standard ASC.3 Politiche e procedure guidano l’assistenza dei pazienti sottoposti a sedazione moderata e profonda.

Codice Standard





Codice Standard


ASC.3 Politiche e procedure guidano l’assistenza dei pazienti sottoposti a sedazione moderata e profonda.

Lo standard si applica alle procedure eseguite in sedazione moderata e profonda (e non alla sedazione minima).

Intento di ASC.3 La sedazione, in particolare la sedazione moderata e profonda, pone dei rischi per il paziente e quindi deve essere erogata utilizzando definizioni, politiche e procedure chiare. I livelli di sedazione progrediscono in un continuum e pur essendo entità distinte possono scivolare l’uno nell’altro, proprio perché la sedazione è un continuum dose-correlato che dipende anche dal farmaco e dalla via di somministrazione. Le considerazioni importanti da tenere presenti comprendono la capacità del paziente di mantenere i riflessi protettivi, di mantenere autonomamente la pervietà delle vie aeree e di rispondere agli stimoli fisici o ai comandi verbali.

Le politiche e le procedure per la sedazione identificano: a) le modalità della pianificazione, compresa l’identificazione delle differenze tra pazienti adulti e pazienti pediatrici o altre considerazioni speciali; b) la documentazione di cui necessita l’équipe di cura per lavorare e comunicare efficacemente; c) le considerazioni riguardo a consensi speciali, laddove appropriati; d) i requisiti di monitoraggio del paziente; e) le qualifiche o le competenze speciali del personale coinvolto nel processo della sedazione; f) la disponibilità e l’utilizzo di apparecchiature specialistiche. Sono inoltre importanti le qualifiche del medico, dell’odontoiatra o del professionista qualificato che ha la responsabilità del paziente sottoposto a sedazione moderata e profonda. Il medico o il professionista deve possedere le competenze relative a: g) tecniche di sedazione per i diversi livelli; h) monitoraggio appropriato; i) risposta alle complicanze; j) uso di antagonisti; k) come minimo, tecniche di Basic Life Support.

Il professionista qualificato responsabile effettua una valutazione pre-sedazione del paziente volta ad assicurare che la sedazione e il livello di sedazione programmati siano appropriati per il paziente. La politica ospedaliera definisce l’ambito e il contenuto della valutazione pre-sedazione.

In aggiunta al medico o all’odontoiatra, un altro operatore sanitario qualificato è responsabile del monitoraggio continuo dei parametri fisiologici del paziente e dell’assistenza in caso di interventi rianimatori o di supporto. Le qualifiche dell’operatore che effettua il monitoraggio e le apparecchiature e i dispositivi utilizzati per il monitoraggio sono gli stessi in tutti gli ambiti ospedalieri, dalla sala operatoria all’ambulatorio di odontoiatria: è così possibile garantire un unico livello di assistenza in tutto l’ospedale. (Vedere anche COP.1, EM 3 e GLD.3.2.1, EM 3)

Le definizioni dei livelli di sedazione si trovano nel Glossario di questo manuale.




Elementi Misurabili


1.

L’assistenza ai pazienti sottoposti a sedazione moderata e profonda è guidata da politiche e procedure appropriate, che descrivono quantomeno gli elementi dal punto a) al punto f) dell’intento. (Vedere anche AOP.2, EM 2 e MMU.4, EM 1)

Affinché il livello di assistenza anestesiologica sia uniforme in tutta l’organizzazione, è necessaria una politica a valenza aziendale che indirizzi quantomeno:

- la pianificazione della sedazione - la documentazione necessaria - i consensi speciali eventualmente necessari - il monitoraggio durante e dopo la sedazione - le qualifiche del personale coinvolto - la eventuale necessità di apparecchiature particolari

Il processo di ottenimento del consenso può essere definito in politica; il consenso può anche essere documentato assieme al consenso della procedura che si prevede di eseguire, devono essere però evidenziati i rischi specifici per il tipo di sedazione adottata.

2. I professionisti qualificati identificati dallo standard ASC.2 partecipano all’elaborazione delle politiche e delle procedure.

Nel processo di identificazione delle procedure è opportuno prevedere la partecipazione del Direttore del servizio di anestesia.

3. Viene eseguita una valutazione pre-sedazione, conforme alla politica ospedaliera, per valutare il rischio e l’appropriatezza della sedazione per il singolo paziente.

4. Il professionista medico responsabile della sedazione è qualificato quantomeno negli elementi dal punto g) al punto k) dell’intento.

5. Un operatore sanitario qualificato effettua il monitoraggio del paziente durante la sedazione e durante il periodo di risveglio dalla sedazione e documenta il monitoraggio.

I requisiti di monitoraggio devono essere definiti in politica. Ad esempio si potrebbe prevedere la rilevazione in continuo dei parametri e la loro documentazione di alcune fasi più importanti (prima della procedura, durante, alla fine, alla dimissione)

6. La sedazione moderata e profonda è somministrata in base alla politica ospedaliera

ANESTESIA Standard ASC.4 Un professionista qualificato esegue una valutazione preanestesiologica e una valutazione pre-induzione.




Intento di ASC.4 Dato che l’anestesia comporta un livello di rischio elevato, la sua somministrazione è pianificata con attenzione. La valutazione preanestesiologica del paziente fornisce le basi per formulare il piano anestesiologico e per programmare l’analgesia postoperatoria (vedere anche “anestesia e sedazione” nel Glossario). La valutazione preanestesiologica fornisce infatti le informazioni necessarie per: • selezionare il tipo di anestesia e pianificare il trattamento anestesiologico; • somministrare in sicurezza l’anestetico appropriato; • interpretare i risultati del monitoraggio del paziente.

Un anestesista o un altro professionista qualificato effettua la valutazione preanestesiologica. Il processo di valutazione preanestesiologica è condotto in tempi ridotti se a necessitare l’anestesia è un paziente urgente (vedere anche Glossario) oppure una paziente di

ostetricia. Poiché la valutazione preanestesiologica può essere svolta qualche tempo prima del ricovero ospedaliero o della procedura chirurgica, il paziente viene rivalutato immediatamente prima dell’induzione di anestesia.

Elementi


1. Per ciascun paziente viene effettuata una valutazione preanestesiologica. (Vedere anche AOP.1.1, EM 1)

La politica ospedaliera deve stabilire i tempi di validità della valutazione anestesiologica e le qualifiche del professionista che la rende disponibile.

2. Il paziente viene rivalutato immediatamente prima dell’induzione di anestesia.

La rivalutazione pre-induzione può prevedere la rilevazione e documentazione de i parametri vitali prima dell’induzione dell’anestesia. La valutazione pre-induzione ha lo scopo di confermare lo stato fisiologico generale del paziente e la tecnica anestesiologica prevista per quel paziente in sede di valutazione anestesiologica. La cartella anestesiologica deve dare evidenza dei tempi (valutazioni pre-induzione, induzione, inizio anestesia, etc.).

3. Le due valutazioni sono eseguite da un professionista qualificato in tal senso.

4. Le due valutazioni sono documentate in cartella clinica (vedere anche Glossario).

Standard ASC.5.2 Il tipo di anestesia praticato e la tecnica anestesiologica sono scritti in cartella clinica. Intento di ASC.5.2 Il tipo di anestesia praticato e la tecnica anestetica sono registrati nella scheda anestesiologica del paziente.




Elementi


1. Il tipo di anestesia praticato è documentato nella scheda anestesiologica del paziente. (Vedere anche COP.2.1, EM 6 e MCI.19.1, EM 4)

Per tipo di anestesia si intende: locale, loco regionale, sedazione moderata o profonda, blocco, anestesia generale ecc.

2. La tecnica anestetica utilizzata è documentata nella scheda anestesiologica del paziente.

Per tecnica anestetica si intende: endovenosa, inalatoria, epidurale, spinale, con maschera faringea ecc.

Standard ASC.5.3 Lo stato fisiologico di ciascun paziente durante la somministrazione di anestesia è sotto monitoraggio continuo, documentato in cartella clinica. Intento di ASC.5.3 Il monitoraggio fisiologico fornisce informazioni attendibili sullo stato del paziente durante la somministrazione di anestesia e nella fase di risveglio. I metodi di monitoraggio dipendono dalle condizioni pre-anestesia del paziente, dalla scelta del tipo di anestesia e dalla complessità dell’intervento chirurgico o della procedura eseguiti in anestesia. In ogni caso, il processo di monitoraggio è continuo e i risultati sono registrati nella cartella clinica del paziente. Elementi Misurabili di ASC.5.3

1. Lo stato fisiologico del paziente è monitorato su base continua durante la somministrazione di anestesia. (Vedere anche AOP.2, EM 1) 2. I risultati del monitoraggio sono registrati nella scheda anestesiologica del paziente. (Vedere anche MCI.19.1, EM 4)




Standard ASC.6 Le condizioni post-anestesia di ciascun paziente sono monitorate e documentate e il paziente è dimesso dall’area di risveglio da un professionista qualificato oppure sulla base di criteri prestabiliti. Intento di ASC.6 Il monitoraggio durante l’anestesia fornisce le basi per il monitoraggio durante la fase di risveglio post-anestesia. La raccolta continua e l’analisi sistematica dei dati (vedere anche Glossario) sulle condizioni del paziente durante il risveglio supportano le decisioni sul trasferimento del paziente presso altri reparti e in unità meno intensive. La registrazione dei dati del monitoraggio fornisce la documentazione a supporto delle decisioni di dimissione del paziente.

La dimissione dall’area di risveglio post-anestesia avviene in uno dei seguenti modi: a) Il paziente viene dimesso da un anestesista qualificato o da un altro operatore autorizzato dal responsabile della gestione dei servizi di anestesia. b) Il paziente viene dimesso da un infermiere o da un operatore analogamente qualificato sulla base dei criteri post-anestesia elaborati dai leader dell’ospedale e la dimissione è

documentata in cartella clinica. c) Il paziente viene dimesso in un reparto designato per l’assistenza post-anestesia o post-sedazione di pazienti selezionati, come ad esempio l’unità di terapia intensiva

cardiovascolare o l’unità di terapia intensiva neurochirurgica. L’ora di ingresso e l’ora di uscita dall’area di risveglio postoperatorio sono registrate.

Codice


ASC.6

Le condizioni post-anestesia di ciascun paziente sono monitorate e documentate e il paziente è dimesso dall’area di risveglio da un professionista qualificato oppure sulla base di criteri prestabiliti.

L’EM non richiede la presenza della recovery room (evoca un processo e non una struttura). E’ necessario che siano tracciati in politica i requisiti di monitoraggio del paziente nella fase di risveglio post chirurgico. Per “appropriato” si intende che il monitoraggio deve essere adeguato allo stato fisico generale del paziente, alla durata e al grado di invasività dell’intervento, alla tipologia dei anestesia adottata, alle eventuali complicazioni ecc.

Elementi Misurabili


1. Il monitoraggio del paziente durante la fase di risveglio post-anestesia è appropriato al suo stato fisico generale. (Vedere anche AOP.2, EM 3)




Elementi Misurabili


2. I dati del monitoraggio sono registrati in cartella clinica. (Vedere anche MCI.19.1, EM 4)

3. Il paziente viene dimesso dall’area di post-anestesia secondo una delle alternative descritte ai punti a) – c) dell’intento.

Per quanto riguarda il punto a) il processo di dimissione dall’area di risveglio deve essere uniforme ed i criteri devono essere condivisi da tutta l’equipe. Nel caso in cui la dimissione sia in capo ad un infermiere (punto b) è opportuno sia in essere un meccanismo di supervisione.

4. Gli orari di ingresso e uscita dall’area di risveglio postoperatorio sono registrati.

Su questi valori è possibile costruire un indicatore teso a tenere sotto controllo l’efficacia dei requisiti di monitoraggio adottati.

CHIRURGIA Standard ASC.7 Il trattamento chirurgico di ciascun paziente è pianificato e documentato in base ai risultati della valutazione. Intento di ASC.7 Dato che la chirurgia comporta un grado di rischio elevato, la sua pianificazione è molto accurata. Le valutazioni del paziente forniscono le basi per selezionare la procedura chirurgica appropriata. Le valutazioni forniscono infatti le informazioni necessarie per: • selezionare la procedura appropriata e la tempistica ottimale; • eseguire la procedura in sicurezza; • interpretare i risultati del monitoraggio del paziente. La selezione della procedura dipende dall’anamnesi del paziente, dalle sue condizioni fisiche (esame obiettivo) e dai dati diagnostici, nonché dalla valutazione dei rischi e dei benefici della procedura per il singolo paziente. La selezione della procedura chirurgica prende in considerazione le informazioni rilevabili dalla valutazione di ingresso, dagli esami strumentali e da altre fonti disponibili. Il processo di valutazione è condotto in tempi ridotti se a necessitare l’intervento chirurgico è un paziente urgente.

Il trattamento chirurgico pianificato è documentato in cartella clinica, insieme ad una diagnosi preoperatoria. La sola indicazione della procedura chirurgica non è una diagnosi.

Elementi





Elementi Misurabili


1. Il trattamento chirurgico di ciascun paziente è pianificato. Per pianificazione si intende la eventuale necessità di fluidi e di sangue, la lunghezza prevista dell’intervento, la necessità di supporti e/o attrezzature speciali e di eventuale personale di supporto, i requisiti di monitoraggio intensivo dopo l’intervento ecc.

2.

Il processo di pianificazione prende in considerazione tutte le informazioni disponibili sulla valutazione del paziente. (Vedere anche AOP.1.5.1, EM 1; AOP.5.3, EM 3; e AOP.6.4, EM 3)

3. Prima di eseguire la procedura, è documentata una diagnosi preoperatoria. (Vedere anche MCI.19.1, EM 2)

Cfr. standard ASC.7.2#1 (diagnosi post-operatoria) Cfr. standard QPS.6#5 (discrepanze significative tra diagnosi pre-operatoria e post-operatoria)

4. Prima di eseguire la procedura, è documentato il piano di cura chirurgico

Il piano di cura chirurgico nel caso di interventi routinari può anche essere standardizzato.

Standard ASC.7.2 L’intervento chirurgico eseguito è scritto in cartella clinica. Intento di ASC.7.2 L’assistenza postoperatoria del paziente dipende dagli esiti e dai riscontri della procedura chirurgica. La cartella clinica comprende quindi una diagnosi postoperatoria, una descrizione della procedura chirurgica e dei riscontri o accertamenti (compresi i prelievi di campioni operatori mandati ad analizzare) e i nomi del chirurgo e degli assistenti. A supporto della continuità dell’assistenza postoperatoria, il verbale operatorio o una nota sull’intervento sono disponibili per iscritto prima che il paziente lasci l’area di risveglio postoperatorio. (Vedere anche COP.2.1, EM 6) Elementi


1. E’ documentata una diagnosi postoperatoria.

Cfr. standard ASC.7#3 (diagnosi pre-operatoria) Cfr. standard QPS.6#5 (discrepanze significative tra diagnosi pre-operatoria e post-operatoria) La diagnosi post-operatoria può anche essere presunta (ad esempio nel caso di attesa di referto da anatomia patologica).

2.

E’ documentata una descrizione della procedura chirurgica, dei riscontri e degli accertamenti intraoperatori e degli eventuali prelievi di campioni. (Vedere anche COP.2.3, EM 1 e 2)

Il piano di cura chirurgico nel caso di interventi routinari può anche essere standardizzato.




3. Sono documentati i nomi del chirurgo e degli assistenti.

4. Il verbale operatorio scritto o una breve nota in cartella clinica sono disponibili prima che il paziente lasci l’area di risveglio postoperatorio.

Standard ASC.7.3 Lo stato fisiologico di ciascun paziente è sotto monitoraggio continuo durante l’intervento e nell’immediato postoperatorio ed è documentato in cartella clinica. Intento di ASC.7.3 Lo stato fisiologico del paziente è monitorato sia durante l’intervento chirurgico sia nell’immediato postoperatorio. Il monitoraggio è appropriato alle condizioni del paziente e alla procedura eseguita.

Dai risultati del monitoraggio scaturiscono le decisioni intraoperatorie fondamentali e anche le decisioni postoperatorie, come il re-intervento, il trasferimento a un altro livello di assistenza o la dimissione. Le informazioni del monitoraggio guidano l’assistenza medica e infermieristica e identificano il bisogno di servizi diagnostici o di altri servizi. I risultati del monitoraggio sono registrati in cartella clinica. Questo requisito è correlato allo stesso identico requisito per il monitoraggio fisiologico durante l’anestesia (vedere anche ASC.5.3): sarà quindi valutato sotto questo standard soltanto per le procedure eseguite con un anestetico locale senza anestesia generale o regionale né sedazione. Codice


ASC.7.3 Lo stato fisiologico di ciascun paziente è sotto monitoraggio continuo durante l’intervento e nell’immediato postoperatorio ed è documentato in cartella clinica.

Lo standard si applica alle procedure effettuate in anestesia locale (non anestesia generale o regionale o sedazione).

Elementi Misurabili


1. Lo stato fisiologico del paziente è monitorato su base continua durante l’intervento chirurgico. (Vedere anche AOP.2, EM 1)

Il monitoraggio su base continua non implica l’utilizzo di monitor ma semplicemente indica l’attività di rilevazione di alcuni parametri durante l’intervento. Se lo stesso intervento può essere eseguito in sala operatorio o in ambulatorio i requisiti di monitoraggio dovrebbero essere uniformi.




Elementi Misurabili


2. Lo stato fisiologico del paziente è monitorato nell’immediato postoperatorio. (Vedere anche AOP.2, EM 1)

3. I risultati del monitoraggio sono registrati in cartella clinica. (Vedere anche MCI.19.1, EM 4)

Standard ASC.7.4 L’assistenza del paziente postoperatorio è pianificata e documentata. Intento di ASC.7.4 I bisogni di assistenza medica e infermieristica postoperatoria sono diversi da paziente a paziente. Di conseguenza, è necessario pianificare le cure postoperatorie, compresi il livello di assistenza, il setting, il monitoraggio o il trattamento di follow-up e la necessità di terapia farmacologica. La pianificazione dell’assistenza postoperatoria può cominciare prima dell’intervento chirurgico sulla base della valutazione dei bisogni e delle condizioni del paziente. L’assistenza pianificata è documentata in cartella clinica al fine di garantire la continuità delle prestazioni durante la fase di recupero o di riabilitazione. Elementi


1. L’assistenza postoperatoria medica, infermieristica e di altro genere, è pianificata per ciascun paziente.

Si tratta di impostare e documentare in cartella clinica il monitoraggio, le terapie e l’assistenza che dovranno essere erogati dal personale di reparto al rientro del paziente dopo l’intervento. E’ necessario inoltre stabilire un piano di comunicazione efficace ed efficiente tra la sala operatoria ed il reparto.

2. Il piano di assistenza postoperatoria è documentato in cartella clinica.




Gestione e Utilizzo dei Farmaci (MMU) Considerazioni generali La gestione dei farmaci è una componente importante nel trattamento terapeutico, preventivo (vedere anche Glossario), sintomatico e palliativo (vedere anche Glossario) di malattie e patologie. La gestione dei farmaci abbraccia tutto il sistema e tutti i processi utilizzati dall’organizzazione per assicurare le terapie farmacologiche ai pazienti. Si tratta in genere di un’attività coordinata e multidisciplinare (vedere anche Glossario) svolta dal personale dell’organizzazione sanitaria, che vede l’applicazione dei principi della progettazione, dell’implementazione e del miglioramento di processi efficaci alla selezione, all’approvvigionamento, alla conservazione, alla prescrizione/richiesta, trascrizione, distribuzione, preparazione, somministrazione, documentazione e monitoraggio (vedere anche Glossario) delle terapie farmacologiche. Anche se il ruolo degli operatori sanitari nella gestione dei farmaci varia enormemente da paese a paese, i processi solidi di gestione dei farmaci ai fini della sicurezza del paziente sono universali.




PRESCRIZIONE E TRASCRIZIONE Standard MMU.4 La prescrizione e la trascrizione dei farmaci sono guidate da politiche e procedure Intento di MMU.4 La prescrizione e la trascrizione sicure dei farmaci sono guidate da politiche e procedure ospedaliere. Il personale medico, infermieristico, farmaceutico e amministrativo collabora all’elaborazione delle politiche e delle procedure e al loro monitoraggio. Gli operatori coinvolti sono addestrati sulle pratiche corrette di prescrizione e trascrizione. Poiché le prescrizioni o le richieste di terapia illeggibili mettono a repentaglio la sicurezza del paziente e possono ritardare il trattamento, la politica ospedaliera contempla le azioni atte a ridurre l’illeggibilità delle prescrizioni di terapia.

Un elenco di tutte le terapie in corso è registrato in cartella clinica (vedere anche Glossario) ed è a disposizione della farmacia, degli infermieri e dei medici.

Codice Standard


MMU.4 La prescrizione e la trascrizione dei farmaci sono guidate da politiche e procedure

Lo standard richiede di regolamentare il processo della prescrizione e della eventuale trascrizione. Talvolta infatti usando il foglio unico terapia, come da indicazioni del Manuale della cartella clinica della Regione Lombardia, si ha la necessità di trascrivere (quando il paziente è trasferito o banalmente quando il foglio termina)

Elementi


1.

Politiche e procedure guidano la prescrizione e la trascrizione sicure dei farmaci nell’organizzazione. (Vedere anche COP.2.2, EM 1; AOP.3, EM 1; e Obiettivo Internazionale per la Sicurezza del Paziente 2, EM 1)

2. Politiche e procedure prevedono le azioni relative all’illeggibilità delle prescrizioni e delle richieste di terapia.

3. Un processo collaborativo sottintende all’elaborazione delle politiche e procedure.

4. Gli operatori coinvolti sono addestrati sulle pratiche corrette di prescrizione e trascrizione.




Elementi Misurabili


5.

La cartella clinica contiene un elenco di tutte le terapie in corso precedentemente al ricovero ospedaliero e queste informazioni sono messe a disposizione della farmacia e degli operatori sanitari che hanno in carico il paziente.

La documentazione della terapia in corso precedentemente al ricovero deve essere correlata alla prescrizione riportata nel foglio unico terapia (al fine di evitare duplicazioni o sottodosaggi della terapia in corso).

Standard MMU.4.1 L’organizzazione definisce gli elementi per la completezza delle prescrizioni o richieste di terapia farmacologica e quali prescrizioni sono considerate accettabili. Intento di MMU.4.1 Al fine di ridurre la variazione (vedere anche Glossario) e migliorare la sicurezza del paziente, l’organizzazione definisce in politica gli elementi considerati accettabili di una prescrizione o di una richiesta di terapia complete. Gli elementi descritti dalla politica individuano quantomeno i seguenti punti:

Intento Descrizione Note e commenti a. I dati necessari per identificare con esattezza il paziente. b. Gli elementi della prescrizione o della richiesta.

c. I casi in cui è accettabile o necessaria l’indicazione del farmaco generico o della specialità medicinale (principio attivo o nome commerciale).

Un esempio può essere l’indicazione principio attivo nella lettera di dimissione.

d. Se e quando è richiesta l’indicazione terapeutica per una prescrizione “al bisogno” o di altro tipo.

La politica può specificare che tipo di farmaci. Si può indicare in politica ad esempio antidolorifici, antipiretici, antiemetici, etc.). In ogni caso la prescrizione deve essere correlata alla rilevazione oggettiva del bisogno sotto forma di parametri rilevabili (ad esempio: antidolorifico al dosaggio di… per via … se dolore >3 max. 3/die).

e. Le precauzioni o le procedure speciali per la prescrizione di farmaci dal nome o dall’aspetto simili.

Si suggerisce di confrontare la lista pubblicata sul sito dell’ISMP

f. Le azioni da intraprendere quando la prescrizione di terapia è incompleta, illeggibile o non chiara.

Importante che venga chiesto chiarimento prima di somministrare o a chi ha prescritto o ad un altro medico presente.




Intento Descrizione Note e commenti

g.

Le tipologie aggiuntive di prescrizioni autorizzate, come ad esempio le prescrizioni d’urgenza, le prescrizioni “continutative”, e le prescrizioni a sospensione definita e gli elementi necessari di tali prescrizioni.

Le prescrizioni “continuative” corrispondono alle prescrizioni predefinite (standing orders), presenti ad esempio su un protocollo predefinito ed in uso.

h.

L’utilizzo di prescrizioni di terapia verbali e telefoniche e il processo per la verifica di tali prescrizioni. (Vedere anche Obiettivo Internazionale per la Sicurezza del Paziente 2, EM 1)

i. Le tipologie di prescrizioni che sono in base al peso, come quelle per i pazienti pediatrici.

Questo standard fissa quindi una serie di aspettative in merito alle prescrizioni di terapia farmacologica che riguardano tutta l’organizzazione. L’implementazione della

politica si rifletterà nella completezza delle prescrizioni registrate in cartella clinica, nel ricevimento delle informazioni necessarie alla preparazione da parte della farmacia o dell’unità preposta e nella somministrazione del farmaco sulla base di una prescrizione completa.

Elementi Misurabili di MMU.4.1 Gli elementi dal punto a) al punto i) dell’intento sono valutati come un tutt’uno in quanto rappresentano gli aspetti della politica ospedaliera relativi alla completezza delle prescrizioni di terapia.

1. Le richieste o le prescrizioni di terapia farmacologica considerate accettabili sono definite in politica, ivi compresi quantomeno gli elementi dal punto a) al punto i). 2. Le richieste o le prescrizioni di terapia farmacologica sono complete in base alla politica ospedaliera.

Standard MMU.4.2 L’organizzazione identifica i professionisti qualificati che sono autorizzati a prescrivere od ordinare i farmaci. Intento di MMU.4.2 La scelta di una terapia farmacologica richiede conoscenze ed esperienze specifiche. Ogni organizzazione è responsabile per l’identificazione dei professionisti in possesso delle conoscenze ed esperienze indispensabili, che siano altresì autorizzati in forza di abilitazioni (vedere anche Glossario), certificazioni (vedere anche Glossario), leggi o regolamenti, a ordinare o prescrivere i farmaci. L’organizzazione può porre dei limiti all’autonomia di un singolo professionista, ad esempio in relazione alla prescrizione di stupefacenti, di chemioterapia o di farmaci radioattivi e sperimentali. I professionisti autorizzati a prescrivere e ordinare i farmaci sono noti al servizio farmaceutico o agli




operatori incaricati della preparazione dei farmaci. Per le situazioni di emergenza/urgenza, l’organizzazione identifica ogni altro soggetto autorizzato a prescrivere od ordinare i farmaci.

Codice Standard


MMU.4.2 L’organizzazione identifica i professionisti qualificati che sono autorizzati a prescrivere od ordinare i farmaci.

I termini Prescrizione ed Ordinazione sono usati come sinonimi, cioè stanno ad indicare il processo di prescrizione in capo ai medici

Elementi


1. Soltanto gli operatori autorizzati dall’organizzazione in forza di abilitazioni idonee, leggi e regolamenti prescrivono od ordinano i farmaci.

2. Esiste un processo per porre dei limiti, laddove opportuno, alle pratiche di prescrizione od ordinazione dei singoli professionisti. (Vedere anche SQE.10, EM 1)

L’EM permette di regolamentare le responsabilità in caso di prescrizione di farmaci ad alto rischio, ad esempio chemioterapici, stupefacenti, farmaci sperimentali, anticoagulanti orali, etc.

3. I professionisti autorizzati a prescrivere od ordinare i farmaci sono noti al servizio farmaceutico o agli operatori incaricati di dispensare i farmaci.

L’EM è l’esplicitazione del processo sopra riportato. Il significato del termine dispensazione è chiarito allo standard MMU.5.2.

Standard MMU.4.3 I farmaci prescritti e somministrati sono scritti in cartella clinica. Intento di MMU.4.3 La cartella clinica di ogni paziente cui è somministrato un farmaco contiene un elenco dei farmaci prescritti o richiesti, insieme alla posologia e agli orari di avvenuta somministrazione. Sono inclusi anche i farmaci somministrati “al bisogno”. Se queste informazioni sono registrate su un modulo a parte (es. foglio unico di terapia farmacologica), il modulo è accluso alla cartella clinica del paziente al momento della dimissione o del trasferimento (vedere anche Glossario).




Codice Standard


MMU.4.3 I farmaci prescritti e somministrati sono scritti in cartella clinica.

Questo standard riguarda il processo della prescrizione. La somministrazione è presa in considerazione dallo standard MMU.6.1#6

Elementi Misurabili di MMU.4.3

1. I farmaci prescritti o richiesti sono registrati per ciascun paziente. (Vedere anche MCI.19.1, EM 4) 2. La somministrazione dei farmaci è registrata ad ogni dose. 3. Le informazioni relative alla terapia farmacologica sono tenute in cartella clinica o inserite in cartella clinica alla dimissione o al trasferimento del paziente.




PREPARAZIONE Standard MMU.5.2 E’ in uso un sistema di preparazione dei farmaci nella giusta dose per il paziente giusto e al momento giusto. Intento di MMU.5.2 L’organizzazione dispensa i farmaci nella forma di somministrazione più pronta per l’uso al fine di minimizzare l’eventualità di errori durante la distribuzione e la somministrazione. La farmacia centrale e gli altri punti di distribuzione dei farmaci utilizzano lo stesso sistema in tutta l’organizzazione. Il sistema supporta la preparazione accurata dei farmaci su base tempestiva. Codice


MMU.5.2 E’ in uso un sistema di preparazione dei farmaci nella giusta dose per il paziente giusto e al momento giusto.

Lo standard non richiede un sistema della dose unitaria ma implica che la preparazione e distribuzione avvenga in maniera uniforme nell’ospedale. Il termine distribuzione e dispensazione posso considerarsi attinenti al processo di reperire farmaci dalla farmacia o dalla farmacia di reparto. Il termine di preparazione è invece è da riferire alle attività di preparazione che è effettuata in reparto prima di somministrare (ad esempio la diluizione).

Elementi


1. Esiste un sistema uniforme di preparazione e distribuzione dei farmaci in tutto l’ospedale.

L’EM richiede l’adozione di linee guida per la corretta preparazione e distribuzione dei farmaci

2. I farmaci sono etichettati in modo appropriato dopo la preparazione.

L’EM richiede che i farmaci siano etichettati secondo indicazioni precise

3. I farmaci sono dispensati nella forma di somministrazione più pronta per l’uso.

L’EM richiede di evitare manipolazioni che possono portare ad errori

4. Il sistema supporta l’accuratezza della preparazione. L’EM richiede che l’attività della preparazione non deve essere ad esempio interrotta (rispondendo ad esempio al telefono)

5. Il sistema supporta la tempestività della preparazione. L’EM richiede la somministrazione del farmaco preparato entro tempi definiti




SOMMINISTRAZIONE Standard MMU.6 L’organizzazione identifica i professionisti qualificati che sono autorizzati a somministrare i farmaci. Intento di MMU.6 La somministrazione di una terapia farmacologica richiede conoscenze ed esperienze specifiche. Ogni organizzazione è responsabile per l’identificazione dei professionisti in possesso delle conoscenze ed esperienze indispensabili, che siano altresì autorizzati in forza di abilitazioni, certificazioni, leggi o regolamenti, a somministrare i farmaci. L’organizzazione può porre dei limiti all’autonomia di un singolo professionista, ad esempio in relazione alla somministrazione di stupefacenti o di farmaci radioattivi e sperimentali. Per le situazioni di emergenza/urgenza, l’organizzazione identifica ogni altro soggetto autorizzato a somministrare i farmaci. Elementi Misurabili di MMU.6

1. L’organizzazione identifica gli operatori autorizzati a somministrare i farmaci nelle job description (vedere anche Glossario) oppure tramite il processo di conferimento dei “privileges”.

2. Soltanto gli operatori autorizzati dall’organizzazione in forza di abilitazioni idonee, leggi e regolamenti somministrano i farmaci. 3. Esiste un processo per porre dei limiti, laddove opportuno, all’autonomia dei singoli professionisti nella somministrazione dei farmaci. (Vedere anche SQE.13, EM 1 e 2)

Standard MMU.6.1 La somministrazione dei farmaci prevede un processo atto a verificare la correttezza del farmaco rispetto alla prescrizione dello stesso. Intento di MMU.6.1 La somministrazione sicura dei farmaci comprende la verifica della corrispondenza tra la prescrizione e: a) il farmaco; b) l’orario e la frequenza di somministrazione; c) il dosaggio; d) la via di somministrazione; e) l’identità del paziente. (Valutato come Obiettivo Internazionale per la Sicurezza del Paziente 1, EM 3)

L’organizzazione definisce il processo di verifica da utilizzare per la somministrazione della terapia farmacologica. Se the il farmaco è preparato e dispensato nelle unità operative, anche il processo di verifica dell’appropriatezza descritto allo standard MMU.5.1 deve essere svolto da un

professionista qualificato.




Elementi Misurabili di MMU.6.1 1. Il farmaco viene verificato rispetto alla prescrizione o alla richiesta. 2. Il dosaggio viene verificato rispetto alla prescrizione o alla richiesta. 3. La via di somministrazione viene verificata rispetto alla prescrizione o alla richiesta. 4. Il farmaco è somministrato puntualmente. 5. Il farmaco è somministrato come prescritto e l’avvenuta somministrazione è registrata in cartella clinica.

Standard MMU.6.2 Politiche e procedure regolano la gestione dei farmaci introdotti nell’organizzazione a scopo di autosomministrazione o come campioni di specialità medicinali. Intento di MMU.6.2 Per sorvegliare l’utilizzo dei farmaci è necessario essere a conoscenza anche delle fonti e degli utilizzi di farmaci non prescritti o non richiesti all’interno dell’organizzazione sanitaria. I farmaci introdotti nell’organizzazione dal paziente o dai suoi familiari sono noti al medico referente e registrati cartella clinica. L’autosomministrazione dei farmaci, sia di quelli introdotti dall’esterno sia di quelli prescritti o richiesti all’interno, è nota al medico referente e registrata cartella clinica.

L’organizzazione controlla la disponibilità e l’utilizzo dei campioni gratuiti di medicinali.

Elementi Misurabili


1. Sono implementate politiche e procedure per regolare l’autosomministrazione dei farmaci ad opera del paziente.

Il documento può prendere in considerazione ad esempio quali farmaci e quale tipologia di pazienti.

2. Sono implementate politiche e procedure per regolare la documentazione e la gestione dei medicinali introdotti nell’organizzazione da o per il paziente.

L’EM permette all’ospedale di regolamentare il processo. L’intento però è quello di evitare che i farmaci siano tenuti a letto del paziente e assunti indebitamente.

3. Sono implementate politiche e procedure per regolare la disponibilità e l’utilizzo dei campioni gratuiti di medicinali.

Il documento deve regolamentare ad esempio le attività in caso di richiamo dei farmaci o diverse indicazioni cliniche

MONITORAGGIO Standard MMU.7 Gli effetti del farmaco sul paziente sono monitorati. Intento di MMU.7




Il paziente, il medico e l’infermiere che lo hanno in carico e gli altri operatori sanitari collaborano al fine di monitorare il decorso della terapia farmacologica. Gli scopi del monitoraggio consistono nel valutare l’effetto di un farmaco sui sintomi o sulla malattia del paziente (compreso l’emocromo, la funzionalità renale, la funzionalità epatica e l’interazione con altri farmaci selezionati) e nel valutare l’insorgenza di eventuali effetti avversi. Sulla base del monitoraggio, è possibile aggiustare all’occorrenza il dosaggio o il tipo di farmaco. E’ appropriato monitorare attentamente la risposta del paziente alla prima dose di un farmaco di nuova introduzione nella sua terapia farmacologica. Questo monitoraggio è finalizzato a rilevare la risposta terapeutica attesa ma anche le reazioni allergiche, le interazioni inattese tra farmaci, una modifica nell’equilibrio del paziente che innalza il rischio di caduta accidentale, ecc.

Il monitoraggio degli effetti di un farmaco comprende l’osservazione e la documentazione di eventuali effetti avversi. L’organizzazione ha una politica che identifica tutti gli effetti avversi che devono essere registrati e quelli che devono essere segnalati. L’organizzazione definisce il meccanismo per la segnalazione degli eventi avversi laddove richiesta e i tempi entro cui effettuare la segnalazione.

Elementi


1. Gli effetti del farmaco sul paziente sono monitorati, ivi compresi gli effetti avversi. (Vedere anche AOP.2, EM 1)

2. Il processo di monitoraggio è collaborativo.

3.

L’organizzazione ha una politica che identifica gli effetti avversi che devono essere registrati in cartella clinica e quelli che devono essere segnalati alla direzione ospedaliera. (Vedere anche QPS.6, EM 3)

L’EM implica la segnalazione degli “eventi avversi” come da flusso Ministeriale. Mentre gli errori di terapia e gli eventi potenzialmente dannosi (near miss) sono raccolti sotto lo standard QPS.3.6 e QPS.6#4.

4. Gli effetti avversi sono documentati in cartella clinica come da politica ospedaliera.

5. Gli effetti avversi sono segnalati nei tempi previsti dalla politica ospedaliera.




Educazione del Paziente e dei Familiari (PFE) Considerazioni generali L’educazione sanitaria rivolta al paziente e ai familiari li aiuta a partecipare in maniera più positiva al processo assistenziale e a prendere decisioni più consapevoli sul tipo di cura. Varie figure professionali all’interno dell’organizzazione si occupano di educare il paziente e i suoi familiari. L’educazione ha luogo nel momento in cui il paziente interagisce con i medici e con gli infermieri che l’hanno in carico. Altri operatori sanitari provvedono a educare il paziente nel corso dell’erogazione di prestazioni specialistiche quali la riabilitazione o la terapia nutrizionale (vedere anche Glossario) oppure nel momento in cui preparano il paziente alla dimissione e al proseguimento delle cure. Dato che diversi operatori contribuiscono a educare il paziente e i familiari, è importante che le loro attività siano coordinate e incentrate sui bisogni effettivi di apprendimento del paziente.

Un’educazione sanitaria efficace comincia quindi dalla valutazione dei bisogni di apprendimento del paziente e dei suoi familiari. Questa valutazione determina non solo cosa deve essere appreso, ma anche le modalità migliori di apprendimento. Il processo di apprendimento è infatti tanto più efficace quanto più si adatta alle preferenze individuali, ai valori religiosi e culturali e alle capacità linguistiche e di comprensione scritta del singolo paziente. L’educazione sanitaria è poi particolarmente efficace se è offerta nei momenti appropriati nel corso del processo assistenziale.

L’educazione sanitaria comprende sia le conoscenze necessarie al paziente durante il processo assistenziale, sia le conoscenze necessarie una volta che il paziente viene dimesso al domicilio o trasferito presso un altro centro di assistenza. Di conseguenza, il progetto educativo può includere le informazioni sulle risorse disponibili sul territorio per l’ulteriore assistenza e per il trattamento previsto di follow-up e le informazioni su come accedere ai servizi d’urgenza/emergenza in caso di necessità. Un’educazione sanitaria efficace all’interno di un’organizzazione ospedaliera si serve dei mezzi visivi ed elettronici a disposizione e di svariate tecniche, come la formazione a distanza.




Standard PFE.2 Il fabbisogno educativo di ciascun paziente è valutato e documentato in cartella clinica. Intento di PFE.2 L’educazione sanitaria è incentrata sulle conoscenze e le capacità specifiche di cui avranno bisogno il paziente e i suoi familiari per prendere le decisioni terapeutiche, partecipare al processo assistenziale e proseguire il trattamento presso il domicilio. Tutto questo non ha nulla a che vedere con il flusso generale di informazioni cliniche che viene riversato dagli operatori sul paziente e che ha carattere informativo ma non educativo. Per capire i fabbisogni educativi di ciascun paziente e dei suoi familiari, vi è un processo di valutazione che identifica le tipologie di interventi chirurgici, le altre procedure invasive (vedere anche Glossario) e le terapie programmate, i conseguenti bisogni infermieristici e i bisogni di continuità assistenziale a seguito della dimissione. Questa valutazione permette agli operatori che hanno in carico il paziente di pianificare ed erogare l’educazione necessaria.

Il personale ospedaliero informa ed educa i pazienti e i familiari in momenti appropriati durante il processo assistenziale. L’educazione sanitaria fornita nell’ambito del processo di acquisizione del consenso informato (vedere anche Glossario) al trattamento clinico (ad esempio, per il trattamento chirurgico e di anestesia) è documentata in cartella clinica (vedere anche Glossario). L’educazione sanitaria è fornita anche a sostegno di altre decisioni terapeutiche e assistenziali in capo al paziente e ai familiari. Inoltre, se un paziente o i suoi familiari partecipano direttamente al processo assistenziale (ad esempio cambiando le medicazioni, dandogli da mangiare, somministrandogli farmaci e trattamenti), devono necessariamente essere educati.

Una volta identificati, i fabbisogni educativi vengono documentati in cartella clinica allo scopo di consentire a tutti gli operatori sanitari che hanno in carico il paziente di partecipare al processo di educazione sanitaria. Ogni organizzazione stabilisce dove e sotto quale forma registrare in cartella clinica la valutazione e la pianificazione del processo educativo e l’avvenuta informazione del paziente. Codice


PFE.2 Il fabbisogno educativo di ciascun paziente è valutato e documentato in cartella clinica.

Lo standard implica: - la valutazione dei fabbisogni educativi - un processo di informazione ed educazione continui ad opera dei professionisti - la documentazione delle attività

Elementi Misurabili





Elementi Misurabili


1. I fabbisogni educativi del paziente e dei familiari sono valutati.

La valutazione può essere parte del processo iniziale di valutazione e può tenere conto di: - credenze e valori - grado di istruzione e lingua - eventuali barriere emotive - limitazioni fisiche e cognitive - la volontà di recepire informazioni

2. I risultati della valutazione del fabbisogno educativo sono registrati in cartella clinica.

3. La registrazione dell’educazione sanitaria del paziente è uniforme ad opera di tutti gli operatori sanitari.

Utile prevedere spazio dedicato nella documentazione sanitaria (cartella e lettera di dimissione).

4.

I pazienti e i familiari sono messi a conoscenza delle modalità di espressione del consenso informato, laddove appropriato. (Vedere anche PFR.2.1,EM 3 e MCI.3, EM 1 e 2)

Questo e gli elementi misurabili seguenti sono relativi ai processi informativi che richiamano e non necessariamente richiedono la compilazione di modulistica.

5. I pazienti e i familiari sono messi a conoscenza delle modalità di partecipazione alle decisioni terapeutiche e assistenziali. (Vedere anche PFR.2, EM 1)

6. I pazienti e i familiari sono messi a conoscenza delle loro condizioni e di eventuali diagnosi confermate. (Vedere anche PFR.2.1, EM 1)

7. I pazienti e i familiari sono messi a conoscenza del loro diritto di partecipare al processo di cura, laddove appropriato. (Vedere anche PFR.2.1, EM 4)

Standard PFE.4 L’educazione sanitaria di pazienti e familiari prevede, in funzione del percorso di cura del paziente: l’uso sicuro dei farmaci, l’utilizzo in sicurezza delle apparecchiature medicali, le possibili interazioni tra farmaci e alimenti, le indicazioni nutrizionali, la gestione del dolore e le tecniche riabilitative. Intento di PFE.4




L’organizzazione fornisce di routine l’educazione sanitaria nelle aree che comportano un rischio elevato per il paziente. L’educazione contribuisce al ristabilimento dei precedenti livelli funzionali e al mantenimento di uno stato di salute ottimale. L’organizzazione utilizza materiali e processi standardizzati per educare i pazienti, perlomeno in relazione alle seguenti tematiche: • Utilizzo sicuro ed efficace di tutti i farmaci assunti dal paziente (non solo le terapie farmacologiche da eseguirsi a domicilio), compresi i loro potenziali effetti collaterali

(vedere anche Glossario); • Utilizzo sicuro ed efficace delle apparecchiature medicali (vedere anche Glossario); • Possibili interazioni tra i farmaci prescritti e altri farmaci (compresi i medicinali da banco) e gli alimenti; • Dieta e nutrizione; • Gestione del dolore; • Tecniche riabilitative.

Codice Standard


PFE.4

L’educazione sanitaria di pazienti e familiari prevede, in funzione del percorso di cura del paziente: l’uso sicuro dei farmaci, l’utilizzo in sicurezza delle apparecchiature medicali, le possibili interazioni tra farmaci e alimenti, le indicazioni nutrizionali, la gestione del dolore e le tecniche riabilitative.

Lo standard si applica principalmente alla fase della dimissione.

Elementi Misurabili di PFE.4

1. Laddove opportuno, i pazienti e i familiari sono istruiti sull’uso sicuro ed efficace di tutti i farmaci e sui loro potenziali effetti collaterali. 2. Laddove opportuno, i pazienti e i familiari sono istruiti sull’utilizzo sicuro ed efficace delle apparecchiature medicali. 3. Laddove opportuno, i pazienti e i familiari sono istruiti sulla prevenzione delle interazioni tra i farmaci prescritti e altri farmaci (compresi i medicinali da banco) e gli

alimenti. 4. Laddove opportuno, i pazienti e i familiari sono istruiti sulla dieta e la nutrizione appropriate. 5. Laddove opportuno, i pazienti e i familiari sono istruiti sulla gestione del dolore. (Vedere anche COP.6, EM 3) 6. Laddove opportuno, i pazienti e i familiari sono istruiti sulle tecniche riabilitative.




Miglioramento della Qualità e Sicurezza dei Pazienti (QPS) Considerazioni Generali Questo capitolo propone un approccio globale al miglioramento della qualità. Per il complessivo miglioramento continuo della qualità risulta necessaria la riduzione dei rischi per i pazienti e gli operatori. Alcuni rischi possono nascere dai processi clinici, così come dalle strutture fisiche. L’approccio proposto prevede i seguenti processi: Progettazione ottimale di nuovi processi clinici e manageriali; Monitoraggio del livello di funzionamento dei processi attraverso la raccolta di dati indicatori; Analisi dei dati; e Implementazione e sostegno di quei cambiamenti che generano un miglioramento.

Sia il miglioramento della qualità che la sicurezza dei pazienti presentano le seguenti caratteristiche: Sono guidati dalla direzione aziendale; Cercano di cambiare la cultura di un’organizzazione; Utilizzano di un approccio proattivo e riducono i rischi e le variabili; Utilizzano di dati per l’identificazione delle priorità; e Cercano di dimostrare i miglioramenti sostenibili.

Qualità e sicurezza sono radicate nel lavoro quotidiano dei singoli professionisti sanitari e del personale in genere. Questo capitolo può dunque aiutare medici e infermieri a capire come migliorare sensibilmente la valutazione dei bisogni dei pazienti, la cura dei pazienti, la riduzione dei rischi. Analogamente, i responsabili di settore, i loro collaboratori ed il resto del personale potranno applicare gli standard descritti in questo capitolo alle loro attività quotidiane, al fine di capire come migliorare l’efficienza dei processi, utilizzare meglio le risorse disponibili, e ridurre i rischi fisici. In questo capitolo si sottolinea come il monitoraggio continuo, l’analisi e il miglioramento dei processi clinici e manageriali devono essere ben organizzati e avere una leadership forte per ottenere il massimo vantaggio. Questo approccio tiene conto del fatto che la maggior parte dei processi clinici coinvolgono più di un dipartimento o una unità e possono richiedere diverse prestazioni individuali. Inoltre, questo approccio tiene conto del fatto che quasi tutte le questioni relative alla qualità clinica e manageriale sono correlate le une alle altre. Di conseguenza, gli sforzi tesi a migliorare questi processi devono essere guidati da un quadro sistematico globale per tutte le attività di miglioramento e gestione della qualità all’interno dell’ospedale. Questi standard di accreditamento internazionale coprono l’intero spettro delle attività cliniche e manageriali di un ospedale, compreso il quadro sistematico per il miglioramento di tali attività e per la riduzione dei rischi associati alle variabili di processo. Di conseguenza, il quadro sistematico offerto dagli standard presentati in questo capitolo si adatta a molteplici programmi strutturati e approcci meno formali al miglioramento della qualità e alla sicurezza dei pazienti. In questo stesso quadro è altresì possibile inserire i tradizionali programmi di monitoraggio, come quelli per gli eventi inattesi (gestione del rischio) e quelli per l’impiego delle risorse (gestione delle risorse).




Nel tempo, le aziende che adottano questo quadro sistematico potranno: sviluppare un maggiore sostegno dei dirigenti a favore di un programma che coinvolga tutto l’ospedale; educare e coinvolgere più personale nelle attività di monitoraggio e di miglioramento; stabilire priorità più specifiche riguardo cosa monitorare e cosa migliorare; basare le decisioni su dati indicatori; e realizzare miglioramenti sulla base del confronto con altre aziende, su scala nazionale e internazionale.




LEADERSHIP E PIANIFICAZIONE

Con il termine Governance nelle strutture private si intende il Consiglio di Amministrazione. Nelle strutture pubbliche si intende la Direzione Strategica. La leadership delle strutture pubbliche può includere anche componenti della Direzione Strategica (ad esempio il Direttore Sanitario Aziendale) oltre a Direttori di Dipartimento o Unità Operativa e Responsabili degli Uffici di Staff della Direzione. Standard QPS.1 I responsabili del governo e della gestione dell’organizzazione sanitaria partecipano alla pianificazione e al monitoraggio di un programma per il miglioramento della qualità e la sicurezza del paziente. Intento di QPS.1 Leadership e pianificazione sono essenziali al fine di avviare il miglioramento della qualità sostenibile nel tempo e al fine di ridurre i rischi per i pazienti e gli operatori. La leadership e la pianificazione provengono dall’organo di governo dell’organizzazione sanitaria assieme ai responsabili delle attività cliniche e manageriali e dell’operatività quotidiana, i quali rappresentano la leadership dell’organizzazione. La leadership ha la responsabilità di definire il tipo di impegno dell’organizzazione, il suo approccio al miglioramento e alla sicurezza, e le modalità di gestione e supervisione del programma. La leadership elabora il piano per la qualità e per la sicurezza del paziente e, tramite la sua visione e il suo supporto, contribuisce a plasmare la cultura della qualità all’interno dell’ospedale.

L’organo di governo è il responsabile ultimo della qualità e della sicurezza del paziente nell’organizzazione e, quindi, approva il piano per la qualità e per la sicurezza del paziente (vedere anche GLD.1.6), riceve periodicamente i report relativi al programma ospedaliero e agisce di conseguenza al fine di migliorare la qualità e la sicurezza del paziente (vedere anche GLD.1.6). Elementi Misurabili di QPS.1

1. La leadership dell’organizzazione partecipa all’elaborazione del piano per il programma di miglioramento della qualità e sicurezza del paziente. 2. La leadership dell’organizzazione partecipa al monitoraggio del programma di miglioramento della qualità e sicurezza del paziente. 3. La leadership dell’organizzazione stabilisce il processo o il meccanismo di supervisione del programma di miglioramento della qualità e sicurezza del paziente. 4. La leadership dell’organizzazione sottopone alla governance i report sul programma della qualità e della sicurezza del paziente.

Standard QPS.1.1 I leader dell’organizzazione collaborano alla realizzazione del programma per il miglioramento della qualità e la sicurezza del paziente. Intento di QPS.1.1




I leader dell’organizzazione sanitaria svolgono un ruolo chiave nell’assicurare che il piano per la qualità e per la sicurezza del paziente contribuisca a plasmare la cultura organizzativa e sortisca un impatto su tutti gli aspetti delle attività operative. Un tale obiettivo richiede collaborazione e impegno attraverso un approccio multidisciplinare (vedere anche Glossario). I leader assicurano che il programma definisca: • il ruolo della progettazione di sistema e della riprogettazione di sistema nel processo di miglioramento; • un approccio multidisciplinare con l’inclusione nel programma di tutti i dipartimenti e tutti i servizi dell’organizzazione; • il coordinamento tra le molteplici unità organizzative interessate alla qualità e alla sicurezza, come il programma di controllo qualità del laboratorio analisi, il programma di

gestione del rischio clinico (vedere anche Glossario), il programma di gestione del rischio della infrastruttura, l’ufficio per la sicurezza del paziente o altri uffici e programmi analoghi. Un programma a monte che li ricomprenda tutti è necessario al fine di migliorare gli esiti (vedere anche Glossario) dell’assistenza, perché i pazienti ricevono l’assistenza e le cure da tanti dipartimenti e servizi diversi e/o figure professionali;

• un approccio sistematico nella misura in cui si impiegano processi e conoscenze della qualità simili o uniformi al fine di realizzare tutte le attività di miglioramento e di sicurezza per il paziente;




Elementi Misurabili di QPS.1.1 1. I leader dell’organizzazione collaborano alla realizzazione del programma per il miglioramento della qualità e la sicurezza del paziente. (Vedere anche GLD.3.4, EM 2;

SQE.11, EM 1; SQE.14, EM 1; e SQE.17, EM 1) 2. Il programma per il miglioramento della qualità e la sicurezza del paziente afferisce a tutta l’organizzazione. 3. Il programma definisce i sistemi dell’organizzazione e il ruolo della progettazione di sistema e riprogettazione di sistema nel miglioramento della qualità e della

sicurezza. 4. Il programma definisce il coordinamento tra tutte le componenti delle attività di controllo e monitoraggio della qualità dell’organizzazione. (Vedere anche GLD.3.4, EM

2 e PCI.10, EM 2) 5. Il programma impiega un approccio sistematico al miglioramento della qualità e alla sicurezza del paziente.

Standard QPS.1.2 I leader stabiliscono l’ordine di priorità dei processi da monitorare e delle attività di miglioramento e di sicurezza del paziente da implementare. Intento di QPS.1.2 Una delle responsabilità primarie dei leader è quella di stabilire le priorità. Un’organizzazione sanitaria trova in genere più opportunità di monitoraggio e miglioramento della qualità di quante risorse umane e tecniche abbia a disposizione per perseguire tali attività. Ed è per questo che la funzione dei leader è proprio quella di mettere a fuoco le attività organizzative di monitoraggio e miglioramento della qualità: i leader stabiliscono l’ordine di priorità quei processi primari, problematici, ad alto rischio, critici, che si ricollegano più direttamente alla qualità dell’assistenza (vedere anche Glossario) e alla sicurezza dell’ambiente, ivi inclusi gli Obiettivi Internazionali per la Sicurezza del Paziente (vedere anche Sezione relativa). Per identificare le aree prioritarie i leader si servono dei dati (vedere anche Glossario) e delle informazioni disponibili. Elementi Misurabili di QPS.1.2

1. I leader stabiliscono le priorità delle attività di monitoraggio. 2. I leader stabiliscono le priorità delle attività di miglioramento e sicurezza del paziente. 3. Le priorità comprendono l’implementazione degli Obiettivi Internazionali per la Sicurezza del Paziente.

Standard GLD.3.2.1 Sono utilizzate le apparecchiature, i dispositivi e i farmaci raccomandati dalle associazioni professionali o, in alternativa, da altre fonti autorevoli. Intento di GLD.3.2.1 I rischi nei processi clinico-assistenziali si riducono significativamente laddove si utilizzano apparecchiature idonee e ben funzionanti ai fini dell’erogazione dei servizi programmati, soprattutto nelle aree cliniche quali l’anestesia, la radiologia e la diagnostica per immagini, la cardiologia, la radiooncologia e tutti gli altri servizi ad alto rischio. Sono disponibili anche i dispositivi e i farmaci adeguati in funzione dell’utilizzo programmato e delle situazioni di emergenza/urgenza. Ogni organizzazione conosce perfettamente quali sono le apparecchiature, i dispositivi e i farmaci necessari o raccomandati che servono ai fini dell’erogazione dei servizi programmati alla popolazione di




riferimento. Le raccomandazioni relative alle apparecchiature, ai dispositivi e ai farmaci possono giungere da un’agenzia governativa, dalle associazioni professionali di anestesiologia nazionali o internazionali o da altre fonti autorevoli. Elementi Misurabili di GLD.3.2.1

1. L’organizzazione individua le raccomandazioni delle associazioni professionali e di altre fonti autorevoli in relazione alle apparecchiature e ai dispositivi di cui necessita per fornire i servizi programmati. (Vedere anche MMU.2.2, EM 1)

2. Le apparecchiature, i dispositivi e i farmaci raccomandati sono ottenuti in funzione delle necessità di erogazione dei servizi. (Vedere anche MMU.2.2, EM 2) 3. Le apparecchiature, i dispositivi e i farmaci raccomandati sono utilizzati. (Vedere anche ASC.3 Intento e ASC.3, EM 1)

Codice Standard


GLD.3.2.1 Sono utilizzate le apparecchiature, i dispositivi e i farmaci raccomandati dalle associazioni professionali o, in alternativa, da altre fonti autorevoli.

Lo standard vuole introdurre oltre ai criteri di costo anche quelli relativi alla qualità, la sicurezza, la facilità d’uso per il personale per l’acquisto di apparecchiature, i dispositivi ed i farmaci. Ad esempio vuole evitare che siano in uso pompe infusione o respiratori con sistemi di gestione differenti che possano implicare una difficoltà nell’utilizzo




Standard GLD.3.3 I leader provvedono alla supervisione dei contratti per i servizi clinici e gestionali. Intento di GLD.3.3 Un’organizzazione sanitaria ha spesso due opzioni: fornire direttamente i servizi clinici e gestionali oppure disporre affinché questi servizi siano forniti per mezzo di invii, consulenze, accordi contrattuali, convenzioni e/o appalti. Questi servizi possono spaziare dai servizi di radiologia e diagnostica per immagini ai servizi di contabilità generale. In ogni caso, vi è la supervisione della leadership su tutti questi contratti e appalti e su ogni tipo di accordo o convenzione al fine di garantire che i servizi soddisfino i bisogni dei pazienti e siano monitorati (vedere anche Glossario) nell’ambito delle attività di gestione e miglioramento della qualità implementate dall’organizzazione. I leader dei dipartimenti e dei servizi clinici provvedono alla supervisione dei contratti per la fornitura di servizi di natura clinica, mentre i leader manageriali provvedono alla supervisione degli appalti per la fornitura di servizi di natura gestionale.

I responsabili di dipartimento ricevono i report sulla qualità dalle agenzie a contratto (vedere anche “servizi a contratto” in Glossario), prendono provvedimenti sulla base di questi report e, laddove appropriato, assicurano l’integrazione di questi report nel processo organizzativo di monitoraggio della qualità. (Vedere anche ACC.4.1, EM 2) Elementi Misurabili di GLD.3.3

1. Esiste un processo per la supervisione dei contratti da parte della leadership. (Vedere anche AOP.5.8 e AOP.6.9) 2. I servizi a contratto, in appalto o convenzionati soddisfano i bisogni dei pazienti. 3. I contratti e le convenzioni sono monitorati, in funzione della natura del contratto, nell’ambito del programma di gestione e miglioramento della qualità adottato

dall’organizzazione sanitaria. (Vedere anche AOP.5.8, EM 6) 4. I responsabili di dipartimento ricevono i report sulla qualità dalle agenzie a contratto e prendono provvedimenti sulla base di questi report. (Vedere anche AOP.5.8, EM

5) 5. Tutti i servizi diagnostici, consulenziali e terapeutici forniti da professionisti sanitari autonomi esterni all’organizzazione, ad esempio la telemedicina e la teleradiologia,

sono autorizzati dall’organizzazione ad erogare tali servizi tramite il meccanismo del conferimento dei “privileges” (vedere anche Glossario). Standard QPS.1.4 Le informazioni relative al miglioramento della qualità e alla sicurezza del paziente sono comunicate al personale. Intento di QPS.1.4 E’ essenziale comunicare regolarmente al personale le informazioni relative al programma di miglioramento della qualità e sicurezza del paziente. La comunicazione avviene periodicamente servendosi di canali efficaci come notiziari aziendali, cartellonistica, riunioni del personale e processi delle risorse umani. Le informazioni possono riguardare i progetti di miglioramento nuovi o ultimati di recente, i progressi verso il raggiungimento degli Obiettivi Internazionali per la Sicurezza del Paziente, i risultati dell’analisi di eventi sentinella e altri eventi avversi (vedere anche Glossario), ricerche recenti o programmi di benchmarking, ecc. Elementi Misurabili di QPS.1.4

1. Le informazioni sul programma di miglioramento della qualità e sicurezza del paziente sono comunicate al personale. 2. Le comunicazioni sono periodiche tramite canali efficaci. (Vedere anche GLD.1.6, EM 2)




3. Le comunicazioni includono i progressi nel raggiungimento della conformità agli Obiettivi Internazionali per la Sicurezza del Paziente. Standard QPS.1.5 Il personale è formato per partecipare al programma. Intento di QPS.1.5 Per partecipare alla raccolta e all’analisi dei dati e per pianificare e implementare i miglioramenti della qualità sono necessarie conoscenze e capacità che la maggior parte del personale non possiede o non utilizza regolarmente. Di conseguenza, gli operatori coinvolti attivamente nel programma ricevono un addestramento ognuno in funzione del proprio ruolo nell’attività pianificata. E’ possibile che si renda necessario modificare gli impegni lavorativi degli operatori in modo da consentire un tempo adeguato per partecipare appieno alle attività di formazione e di miglioramento nell’ambito del normale orario di lavoro. L’organizzazione individua o mette a disposizione un formatore competente e preparato. Elementi Misurabili di QPS.1.5

1. Esiste un programma di formazione del personale in funzione del ruolo ricoperto all’interno del programma di miglioramento della qualità e sicurezza del paziente. 2. La formazione è affidata a un formatore competente e preparato in materia. 3. Gli operatori partecipano alle attività di formazione in quanto parte integrante dei propri incarichi di routine.

PROGETTAZIONE DEI PROCESSI CLINICI E MANAGERIALI

Standard QPS.2.1 Le linee guida della pratica clinica e i percorsi clinici sono utilizzati per guidare l’assistenza clinica. Intento di QPS.2.1 Gli obiettivi di un’organizzazione sanitaria prevedono: • la standardizzazione dei processi clinici di cura; • la riduzione dei rischi nei processi assistenziali, in particolare quelli associati alle fasi decisionali critiche; • l’erogazione di assistenza clinica in maniera efficace e tempestiva per mezzo di un utilizzo efficiente delle risorse a disposizione. Un’organizzazione sanitaria utilizza molteplici strumenti al fine di raggiungere questi e altri obiettivi. Ad esempio, gli operatori sanitari cercano di sviluppare i processi clinici e di prendere le decisioni cliniche sulla base delle migliori evidenze scientifiche a disposizione (vedere anche “linee guida basate sull’evidenza [o sulle prove cliniche di efficacia]” nel Glossario). Le linee guida della pratica clinica sono strumenti utili in questo sforzo volto a comprendere e applicare la scienza migliore a una particolare diagnosi o patologia.

Gli operatori sanitari cercano anche di standardizzare i processi assistenziali. I percorsi clinici sono strumenti utili in questo sforzo volto a garantire l’efficacia dell’integrazione e del coordinamento dell’assistenza e l’efficienza dell’utilizzo delle risorse disponibili.

Le linee guida della pratica clinica (vedere anche Glossario) e i percorsi clinici (vedere anche Glossario) pertinenti alla missione dell’organizzazione sanitaria e alla sua popolazione di riferimento sono: a) selezionati tra quelli applicabili ai servizi e ai pazienti dell’organizzazione (le linee guida nazionali obbligatorie, laddove presenti, sono incluse in questo processo);




b) valutati in merito alla loro applicabilità e scienza; c) adattati laddove necessario alle tecnologie, ai farmaci e alle altre risorse dell’organizzazione, ovvero alle norme professionali nazionali accettate; d) formalmente approvati o adottati dall’organizzazione; e) implementati e monitorati per verificarne l’utilizzo uniforme e l’efficacia; f) supportati da operatori formati sull’applicazione delle linee guida o dei percorsi; g) periodicamente aggiornati.

L’aspettativa in capo all’organizzazione sanitaria è di aver affrontato il processo descritto alle lettere da a) a f) per almeno una linea guida della pratica clinica e un percorso clinico l’anno. Elementi Misurabili di QPS.2.1

1. I leader utilizzano le linee guida della pratica clinica per guidare i processi assistenziali (vedere anche Glossario). 2. I leader utilizzano i percorsi clinici per standardizzare i processi assistenziali. 3. L’organizzazione segue il processo descritto alle lettere a) – f) dell’intento per implementare le linee guida della pratica clinica e i percorsi clinici. 4. Il processo è utilizzato per adattare, adottare o aggiornare almeno una linea guida e un percorso ogni 12 mesi.




RACCOLTA DATI PER IL MONITORAGGIO DELLA QUALITA’ Per ciascuna delle aree di monitoraggio elencate di seguito è necessario raccogliere almeno un indicatore per ciascun tema contenuto nella definizione dello standard. Standard QPS.3 I leader dell’organizzazione identificano gli indicatori chiave atti a monitorare le strutture, i processi e gli esiti (outcome) clinici e manageriali dell’organizzazione e gli Obiettivi Internazionali per la Sicurezza del Paziente. Nota: Le aree cliniche identificate dagli standard seguenti fanno parte del monitoraggio (cruscotto) della qualità dell’organizzazione. QPS.3.4 Il monitoraggio clinico include gli aspetti delle procedure chirurgiche selezionati dai leader. QPS.3.5 Il monitoraggio clinico include gli aspetti relativi all’uso di antibiotici e di altri farmaci selezionati dai leader. QPS.3.6 Il monitoraggio clinico include il monitoraggio degli errori di terapia e dei near miss di terapia selezionati dai leader. QPS.3.7 Il monitoraggio clinico include gli aspetti relativi all’uso dell’anestesia e della sedazione selezionati dai leader. QPS.3.9 Il monitoraggio clinico include gli aspetti relativi alla disponibilità, al contenuto e all’utilizzo della documentazione clinica selezionati dai leader. QPS.3.20 Il monitoraggio manageriale include gli aspetti relativi alla prevenzione e al controllo degli eventi che mettono a repentaglio la sicurezza di pazienti, familiari e operatori selezionati dai leader, compresi gli Obiettivi Internazionali per la Sicurezza del Paziente. Intento di QPS.3 – QPS.3.20 Sono i dati a indirizzare il miglioramento della qualità e la sicurezza del paziente. Dato che le organizzazioni sanitarie, in genere, dispongono di risorse limitate, non sono materialmente in grado di raccogliere i dati per monitorare tutte le possibili aree di interesse. Di conseguenza, ogni organizzazione deve scegliere i processi e gli esiti clinici e manageriali più importanti da monitorare in base alla propria missione, ai bisogni dei pazienti e ai servizi da essa erogati. Il monitoraggio è spesso focalizzato su quei processi che sono ad alto rischio per il paziente, che producono grandi volumi d’attività o che sono problematici per natura.

I leader dell’organizzazione hanno la responsabilità di effettuare la selezione definitiva delle misure chiave (indicatori) da includere nelle attività di monitoraggio dell’organizzazione (cruscotto della qualità). Gli indicatori selezionati riguardano le aree cliniche e manageriali importanti identificate dagli standard che vanno da QPS.3.1 a




QPS.3.20. Per ciascuna di queste aree, i leader decidono: • il processo, la procedura o l’esito (outcome) da misurare; • la disponibilità di “scienza” o “evidenza” a supporto dell’indicatore; • le modalità di svolgimento della misurazione; • il nesso tra gli indicatori e il piano globale dell’organizzazione per il monitoraggio della qualità e la sicurezza del paziente; • la frequenza della misurazione.

Il passo più importante è evidentemente l’identificazione del processo, della procedura o dell’esito (outcome) da misurare. L’indicatore deve focalizzarsi, ad esempio, sui punti di rischio nei processi, sulle procedure che spesso presentano problemi o che sono eseguite in grandi volumi e sugli esiti che sono nettamente definibili e controllabili dall’organizzazione. Ad esempio, un’organizzazione può scegliere di misurare una particolare procedura chirurgica (ad esempio la correzione della cheiloschisi) oppure una classe di procedure chirurgiche (ad esempio le procedure ortopediche). Inoltre, l’organizzazione può voler misurare il processo utilizzato per selezionare la procedura chirurgica per la correzione della cheiloschisi e può voler misurare il processo di allineamento della protesi nell’intervento di artroplastica coxofemorale. La frequenza della raccolta dati è associata alla frequenza di utilizzo di un particolare processo o di esecuzione di una particolare procedura. Per supportare conclusioni e raccomandazioni è necessario un numero sufficiente di dati di tutti i casi o di un campione rappresentativo. Si selezionano nuovi indicatori quando un indicatore in uso non fornisce più i dati utili ad analizzare il processo, la procedura o l’esito. In questo modo, l’organizzazione avrà uno storico di monitoraggio continuo nell’area identificata, anche se gli indicatori utilizzati possono cambiare nel tempo.

Per monitorare i processi, l’organizzazione deve stabilire come organizzare le attività di monitoraggio, la frequenza della raccolta dati e le modalità di integrazione della raccolta dati nei processi dell’operatività quotidiana. I monitoraggi sono altresì utili per capire meglio o per valutare più intensivamente le aree sotto studio. Analogamente, l’analisi dei dati del monitoraggio (vedere anche gli standard da QPS.4 a QPS.5) può portare a strategie di miglioramento nell’area monitorata. A quel punto, il monitoraggio diventa utile per comprendere l’efficacia della strategia di miglioramento. Gli Indicatori di Joint Commission International, qualora adottati dall’organizzazione, possono rappresentare la misurazione per le rispettive aree. Elementi Misurabili di QPS.3

1. I leader identificano gli indicatori chiave per il monitoraggio delle aree cliniche. 2. I leader identificano gli indicatori chiave per il monitoraggio delle aree manageriali. 3. I leader tengono conto della “scienza” o della “evidenza” a supporto degli indicatori selezionati. 4. Il monitoraggio comprende gli indicatori di struttura, di processo e di esito (outcome). 5. Per ciascun indicatore sono identificati l’ambito di applicazione, la metodologia e la frequenza. 6. Il monitoraggio fa parte del programma di miglioramento della qualità e sicurezza del paziente. 7. I risultati del monitoraggio sono comunicati al meccanismo di supervisione e periodicamente ai leader e alla struttura di governo dell’organizzazione.

Elementi Misurabili degli standard da QPS.3.4 a QPS.3.7 1. Il monitoraggio clinico include le aree identificate dallo standard. 2. I dati del monitoraggio clinico sono utilizzati per studiare le aree target di miglioramento.




3. I dati del monitoraggio clinico sono utilizzati per monitorare e valutare l’efficacia dei miglioramenti.

Elementi Misurabili dello standard QPS.3.20 1. Il monitoraggio manageriale include le aree identificate dallo standard. 2. I dati del monitoraggio manageriale sono utilizzati per studiare le aree target di miglioramento. 3. I dati del monitoraggio manageriale sono utilizzati per monitorare e valutare l’efficacia dei miglioramenti.

ANALISI DEI DATI DEL MONITORAGGIO

Standard QPS.4 L’attività di aggregazione e analisi dei dati è condotta in maniera sistematica da professionisti con esperienze, conoscenze e capacità idonee all’interno dell’organizzazione. Intento di QPS.4 Per poter formulare conclusioni e prendere decisioni è necessario aggregare i dati, analizzarli e quindi trasformarli in informazioni utili. L’analisi dei dati richiede l’intervento di operatori che siano esperti di gestione delle informazioni, abili nelle metodologie di aggregazione dati e conoscitori di vari strumenti statistici. L’analisi dei dati coinvolge anche i professionisti (clinici, amministrativi o entrambi) responsabili del processo o dell’esito (outcome) oggetto della misurazione. L’analisi dei dati fornisce così un feedback continuo di informazioni sulla gestione della qualità che li aiuta a prendere le decisioni e a migliorare continuamente i processi clinici e manageriali.

La conoscenza delle tecniche di statistica giova all’analisi dei dati, in particolare all’interpretazione degli scostamenti (variazione) e al fine di decidere dove è necessario apportare i miglioramenti. Run chart, diagrammi di controllo, istogrammi e diagrammi di Pareto sono tutti esempi di strumenti statistici utili alla comprensione di tendenze (trend) e variazioni in ambito sanitario. Elementi Misurabili di QPS.4

1. I dati sono aggregati, analizzati e trasformati in informazioni utili. 2. Gli operatori con le adeguate esperienze, conoscenze e capacità cliniche o manageriali partecipano al processo di analisi. 3. Tecniche e strumenti statistici, laddove idonei, sono utilizzati nel processo di analisi.

Standard QPS.5 L’organizzazione utilizza un processo predefinito per identificare e gestire gli eventi sentinella. Codice





QPS.5 L’organizzazione utilizza un processo predefinito per identificare e gestire gli eventi sentinella.

La definizione di evento sentinella per JCI è riportata nell’intento e richiede una analisi approfondita delle cause (root cause analysis)

Intento di QPS.5 Ogni organizzazione sanitaria adotta una definizione operativa di evento sentinella (vedere anche Glossario) che include quantomeno: a) decesso inatteso non associato al decorso naturale della patologia o del quadro clinico del paziente; b) grave perdita permanente di funzionalità non associata al decorso naturale della patologia o del quadro clinico del paziente; c) intervento chirurgico in paziente sbagliato, in sito chirurgico sbagliato, con procedura sbagliata.

La definizione ospedaliera di evento sentinella comprende gli eventi identificati alle lettere a) – c) e può includere altri eventi così come previsto dalla legislazione o dalla normativa o come considerato appropriato dall’organizzazione ai fini di un elenco completo di eventi sentinella. Tutti gli eventi che rispondono alla definizione di evento sentinella sono valutati tramite l’esecuzione di una root cause analysis (analisi delle cause profonde; vedere anche Glossario). Se la root cause analysis rivela che dei miglioramenti ai sistemi o altre azioni possono prevenire o ridurre il rischio del ripetersi dell’evento sentinella, l’organizzazione ridisegna i processi e intraprende ogni altra misura appropriata a tal fine.

E’ importante sottolineare che il termine “evento sentinella” (vedere anche “Politica JCI sugli Eventi Sentinella” e il Glossario) non si riferisce sempre a un errore o uno sbaglio, né sottintende una particolare responsabilità legale. Elementi Misurabili di QPS.5

1. I leader dell’ospedale hanno stabilito la definizione di evento sentinella che include quantomeno gli eventi alle lettere a) – c) dell’intento. 2. L’organizzazione conduce una root cause analysis per tutti gli eventi sentinella entro i tempi stabiliti dai leader dell’ospedale. 3. Gli eventi sono analizzati quando si verificano. 4. I leader dell’ospedale prendono delle misure correttive sulla base dei risultati della root cause analysis.




Standard QPS.6 I dati sono analizzati quando manifestano tendenze (trend) e variazioni indesiderate. Codice


QPS.6 I dati sono analizzati quando manifestano tendenze (trend) e variazioni indesiderate.

Lo standard è relativo agli eventi significativi riportati nell’intento (punto a-f). E’ richiesta una analisi intensiva delle cause che hanno generato tali eventi.

Intento di QPS.6 Se l’organizzazione rileva o sospetta dei cambiamenti indesiderati rispetto alle aspettative, avvia un’analisi approfondita volta a determinare dove sia più opportuno concentrare il miglioramento. In particolare, si avvia un’analisi intensiva quando i livelli, gli andamenti o le tendenze variano in misura significativa e indesiderata rispetto a: • aspettative; • gli stessi dati di altre organizzazioni; • standard riconosciuti. L’analisi è condotta per i seguenti casi: a) Tutte le reazioni trasfusionali accertate, laddove applicabile all’organizzazione b) Tutti gli eventi avversi gravi da farmaco, laddove applicabile e come definito dall’organizzazione c) Tutti gli errori significativi di terapia, laddove applicabile e come definito dall’organizzazione d) Tutte le discrepanze considerevoli tra diagnosi preoperatoria e diagnosi postoperatoria e) Eventi avversi o andamenti di eventi avversi durante l’uso di anestesia e sedazione moderata e profonda f) Altri eventi come le epidemie di malattie infettive Elementi Misurabili di QPS.6

1. L’analisi intensiva dei dati ha luogo quando si verificano livelli, andamenti o tendenze avversi. 2. Tutte le reazioni trasfusionali accertate, laddove applicabile all’organizzazione, sono analizzate. 3. Tutti gli eventi avversi gravi da farmaco, laddove applicabile e come definito dall’organizzazione, sono analizzati. (Vedere anche MMU.7, EM 3) 4. Tutti gli errori significativi di terapia, laddove applicabile e come definito dall’organizzazione, sono analizzati. (Vedere anche MMU.7.1, EM 1) 5. Tutte le discrepanze considerevoli tra diagnosi preoperatoria e diagnosi postoperatoria sono analizzate. 6. Eventi avversi o andamenti di eventi avversi durante l’uso di anestesia e sedazione moderata e profonda sono analizzati. 7. Altri eventi definiti dall’organizzazione sono analizzati.




Standard QPS.7 L’organizzazione utilizza un processo predefinito per l’identificazione e l’analisi dei near miss. Intento di QPS.7 Nel tentativo di imparare in modo proattivo dove e come i sistemi possono essere vulnerabili al verificarsi concreto di un evento avverso, l’organizzazione raccoglie i dati e le informazioni su quegli eventi considerati “near miss” (vedere anche Glossario) e valuta anche questi eventi in uno sforzo teso a prevenire che possano accadere per davvero. In primo luogo, l’organizzazione stabilisce una definizione di mancato incidente o near miss e stabilisce quali eventi debbano essere segnalati. In secondo luogo, viene attivato un meccanismo di segnalazione, seguito infine da un processo di aggregazione e analisi dei dati al fine di imparare dove e come è possibile ridurre o eliminare l’evento evitato con dei cambiamenti proattivi di processo. Codice


QPS.7 L’organizzazione utilizza un processo predefinito per l’identificazione e l’analisi dei near miss.

Tale standard è relativo agli eventi potenzialmente dannosi (o near miss) cioè quegli eventi che avrebbero potuto influire su un esito o outcome ma che i sistemi di controllo hanno interrotto. Il loro ripetersi comporta una probabilità significativa di esito avverso grave.

Elementi Misurabili di QPS.7

1. L’organizzazione stabilisce una definizione di mancato incidente o near miss e le tipologie di eventi da segnalare. (Vedere anche MMU.7.1 per i near miss di terapia farmacologica)

2. L’organizzazione stabilisce il processo per la segnalazione dei near miss. (Vedere anche MMU.7.1 per i near miss di terapia farmacologica) 3. I dati sono analizzati e sono prese misure correttive per ridurre gli eventi di near miss. (Vedere anche MMU.7.1, EM 3)




MIGLIORAMENTO Standard QPS.8 Il miglioramento della qualità e della sicurezza è conseguito e mantenuto nel tempo. Intento di QPS.8 L’organizzazione utilizza le informazioni scaturite dall’analisi dei dati per individuare i potenziali miglioramenti e per ridurre (o prevenire) gli eventi avversi. I dati del monitoraggio di routine, come anche i dati delle indagini intensive, servono a capire dove pianificare il miglioramento e la priorità da dare al miglioramento. In particolare, i miglioramenti sono pianificati per le aree prioritarie di raccolta dati identificate dai leader. Elementi Misurabili di QPS.8

1. L’organizzazione pianifica e implementa i miglioramenti attraverso un processo uniforme selezionato dai leader. 2. L’organizzazione documenta i miglioramenti conseguiti e mantenuti nel tempo.




Qualifiche e Formazione del Personale (SQE) Considerazioni Generali Un ospedale necessita di un numero variegato di persone qualificate ed esperte per adempiere alla propria missione e soddisfare i bisogni dei pazienti. I leader dell’organizzazione collaborano all’individuazione del numero e della tipologia del personale necessario sulla base delle raccomandazioni dei direttori di dipartimento e di servizio. Le modalità migliori per reclutare, assumere e valutare il personale si svolgono tramite un processo coordinato, al tempo stesso efficiente e uniforme. E’ altresì essenziale la documentazione delle capacità, conoscenze, studi e precedenti esperienze lavorative del candidato. In particolare, è molto importante esaminare attentamente le credenziali del personale medico e infermieristico poiché questi professionisti sanitari sono coinvolti nei processi di assistenza clinica, a diretto contatto con i pazienti. L’ospedale luoghi dovrebbe essere un luogo nel quale è possibile imparare e progredire dal punto di vista sia personale che professionale. Di conseguenza, sono offerte al personale la formazione continua in servizio e altre opportunità di apprendimento.




PIANIFICAZIONE

Standard SQE.1.1 Le responsabilità di ciascun membro del personale sono definite in un documento aggiornato (job description). Intento di SQE.1.1 I dirigenti dell’ospedale definiscono i particolari requisiti delle varie posizioni del personale. Definiscono il tipo di formazione, le capacità, le conoscenze e gli altri requisiti richiesti rispetto a dotazione di personale necessaria a soddisfare i bisogni dei pazienti. Al fine di definire il fabbisogno di personale, i dirigenti prendono in considerazione i seguenti fattori: la mission ospedaliera; il mix di pazienti serviti dall’ospedale e la complessità e gravità dei loro bisogni; i servizi erogati dall’ospedale; e le tecnologie impiegate nella cura dei pazienti.

Le responsabilità dei singoli membri del personale che non sono abilitati a esercitare la professione autonomamente, sono definite in una job description. Questa descrizione delle responsabilità è la base per l’assegnazione di incarichi, per l’orientamento al lavoro e per la valutazione dell’adempimento delle responsabilità attribuite. L’ospedale osserva le leggi e i regolamenti che definiscono i livelli di formazione, le capacità e gli altri requisiti preferenziali dei singoli membri del personale, e le norme che definiscono la dotazione organica o il mix di personale per necessario all’ospedale. Oltre a leggi e regolamenti, l’ospedale prende in considerazione anche la propria mission e i bisogni dei propri pazienti.

Codice Standard





Codice Standard


SQE.1.1 Le responsabilità di ciascun membro del personale sono definite in un documento aggiornato (job description).

La definizione delle responsabilità (job description) ha i seguenti obiettivi: - esplicitare l’architettura gerarchica dell’organizzazione; - garantire la scelta e l’orientamento del nuovo personale; - permettere la valutazione periodica.

La definizione di responsabilità (job description) riguarda tutto il personale del comparto. Per il personale infermieristico cfr. anche standard SQE.13. Può essere sviluppata anche per il personale medico con funzioni manageriali o in formazione specialistica o per medici che sono presenti in periodo limitato. Per le figure apicali che erogano cura al paziente ci si aspetta anche una definizione delle responsabilità professionali (privilegies) come indicato dalla standard SQE.10.

Elementi Misurabili di SQE.1.1

1. Le figure professionali che non sono abilitate ad esercitare la professione autonomamente, hanno una “job description”. 2. Le job description sono aggiornate in base alla politica ospedaliera.

Standard SQE.3 L’organizzazione utilizza un processo predefinito per garantire che le conoscenze e le capacità del personale sanitario corrispondano ai bisogni dei pazienti. Intento di SQE.3 L’organizzazione assume personale qualificato per mezzo di un processo che mette in correlazione i requisiti della posizione con le qualifiche del candidato. Questo processo garantisce inoltre che le capacità professionali dell’operatore sanitario corrispondano ai bisogni dei pazienti sia inizialmente (all’assunzione) che successivamente a distanza di tempo.

Per i professionisti sanitari che non esercitano ai sensi di una job description, il processo è individuato agli standard SQE.9, SQE.10 e SQE.11. Per il personale sanitario che opera ai sensi di una job description, il processo prevede:

1. Una valutazione iniziale per assicurarsi che la persona possa effettivamente assumersi le responsabilità individuate dalla job description. Questa valutazione viene svolta prima o nel momento stesso in cui il neoassunto comincia ad adempiere alle sue responsabilità lavorative. L’organizzazione può avere un periodo detto “di prova” durante il quale l’operatore sanitario lavora sotto stretta supervisione e viene valutato, ma il processo può anche essere meno formale. In ogni caso, per quanto riguarda gli operatori che erogano servizi ad alto rischio o che erogano assistenza ai pazienti ad alto rischio l’organizzazione si assicura che siano valutati nel momento stesso in cui cominciano ad erogare l’assistenza. Questa valutazione delle capacità e delle conoscenze necessarie e dei comportamenti richiesti viene svolta dal dipartimento o dal servizio cui è stato assegnato l’operatore.




2. L’organizzazione definisce poi il processo e la frequenza per la valutazione continua delle capacità professionali degli operatori sanitari. La valutazione continua assicura gli interventi di formazione del personale laddove necessario e garantisce che l’operatore sia in grado di assumersi responsabilità nuove o modificate. Anche se sarebbe ottimale che questa valutazione fosse svolta su base veramente continua, vi è almeno una valutazione documentata per ogni professionista sanitario che opera ai sensi di una job description ogni anno. (La valutazione dei professionisti autorizzati ad operare autonomamente si trova allo standard SQE.11.)

Codice


SQE.3 L’organizzazione utilizza un processo predefinito per garantire che le conoscenze e le capacità del personale sanitario corrispondano ai bisogni dei pazienti.

Lo standard si applica al personale sanitario che opera ai sensi di una job description.

Elementi Misurabili di SQE.3

1. L’organizzazione utilizza un processo predefinito per abbinare le conoscenze e le capacità professionali degli operatori sanitari ai bisogni dei pazienti. (Vedere anche COP.6, EM 4)

2. Gli operatori sanitari neoassunti sono valutati nel momento stesso in cui cominciano ad adempiere alle loro responsabilità lavorative. 3. La valutazione è condotta dal dipartimento o dal servizio cui è stato assegnato il neoassunto. 4. L’organizzazione definisce la frequenza della valutazione continua del personale sanitario. 5. Esiste almeno una valutazione documentata per ogni professionista sanitario che opera ai sensi di una job description ogni anno o più valutazioni l’anno come definito

dall’organizzazione. Standard SQE.4 L’organizzazione utilizza un processo predefinito per garantire che le conoscenze e le capacità del personale non sanitario corrispondano ai bisogni dell’organizzazione e ai requisiti delle singole posizioni. Intento di SQE.4 L’organizzazione ricerca personale che possa soddisfare con competenza i requisiti delle posizioni non sanitarie. Il diretto superiore fornisce un orientamento alla posizione e si assicura che il lavoratore possa adempiere alle responsabilità definite nella job description. Il personale è soggetto al livello richiesto di supervisione ed è valutato periodicamente al fine di garantire la continuità delle competenze (vedere anche Glossario) richieste dalla posizione funzionale. Elementi Misurabili di SQE.4

1. L’organizzazione utilizza un processo predefinito per abbinare le conoscenze e le capacità professionali del personale non sanitario ai requisiti della posizione funzionale. (Vedere anche AOP.5.2, EM 2 e 3 e AOP.6.3, EM 2 e 3)

2. Il personale non sanitario neoassunto è valutato nel momento stesso in cui comincia ad adempiere alle responsabilità della posizione.




3. La valutazione è condotta dal dipartimento o dal servizio cui è stato assegnato il neoassunto. 4. L’organizzazione definisce la frequenza della valutazione continua del personale non sanitario. 5. Esiste almeno una valutazione documentata del personale non sanitario ogni anno o più valutazioni l’anno come definito dall’organizzazione.

Codice Standard


SQE.4

L’organizzazione utilizza un processo predefinito per garantire che le conoscenze e le capacità del personale non sanitario corrispondano ai bisogni dell’organizzazione e ai requisiti delle singole posizioni.

Lo standard si applica al personale NON sanitario che opera ai sensi di una job description.

Standard SQE.5 Le informazioni sul personale sono documentate per ciascun operatore. Intento di SQE.5 Per tutto il personale che opera all’interno dell’organizzazione esiste un fascicolo individuale contenente le informazioni sulle qualifiche, i risultati delle valutazioni, lo stato di servizio e le precedenti esperienze di lavoro. Il processo e i fascicoli del personale sanitario, compresi i professionisti autorizzati dalla normativa e dall’organizzazione ad esercitare autonomamente, sono descritti agli standard SQE.9 per il personale medico, SQE.12 per il personale infermieristico e SQE.15 per gli altri professionisti sanitari. I fascicoli del personale sono standardizzati e tenuti costantemente aggiornati in base alla politica dell’organizzazione. Elementi


1. Le informazioni sul personale sono documentate per ciascun operatore.

2. I fascicoli del personale contengono le qualifiche degli operatori.

3. I fascicoli del personale contengono la job description degli operatori laddove applicabile.

4. I fascicoli del personale contengono il curriculum delle precedenti esperienze di lavoro.

L’EM richiede la documentazione delle precedenti esperienze di lavoro che sono rilevanti ai fini della assegnazione delle responsabilità.




Elementi Misurabili


5. I fascicoli del personale contengono i risultati delle valutazioni.

6. I fascicoli del personale contengono la documentazione dei corsi di formazione e aggiornamento frequentati dall’operatore.

La documentazione delle formazione può essere tenuta separata dai fascicoli (ad esempio in un fascicolo a parte o all’interno di un sistema informatico) purché riconducibile ad essa.

7. I fascicoli del personale sono standardizzati e costantemente aggiornati.

Standard SQE.6 Un apposito piano per l’assunzione di personale, elaborato congiuntamente dai dirigenti clinici e amministrativi, identifica il numero, il tipo e le qualifiche richieste del personale. Intento di SQE.6 L’assunzione di personale idoneo e competente è cruciale per le attività di assistenza sanitaria. La pianificazione del personale è svolta dai dirigenti clinici e amministrativi dell’ospedale. Il processo di pianificazione utilizza metodi ufficialmente riconosciuti per determinare il livello delle assunzioni. Ad esempio, un sistema di gravità del paziente è impiegato per determinare il numero di infermieri diplomati con esperienza di terapia intensiva pediatrica per dotare di personale una unità di terapia intensiva pediatrica di dieci posti letto. Il piano è scritto e identifica il numero e il tipo di personale richiesto e le capacità, le conoscenze e gli altri requisiti necessari in ogni dipartimento e servizio. Il piano prevede: il ricollocamento del personale da un dipartimento o servizio a un altro in risposta alle modifiche nei bisogni dei pazienti o alle carenze di personale; la considerazione delle richieste di ricollocamento del personale sulla base di valori culturali o credenze religiose; e la politica e la procedura da adottare per il trasferimento di responsabilità da un soggetto a un altro (ad esempio, da un medico a un infermiere) nei casi in cui tale

responsabilità non rientri nella normale area di responsabilità del soggetto. La dotazione e l’assunzione di personale sono monitorate su base continua e il relativo piano viene aggiornato di conseguenza. Se il piano è monitorato a livello di dipartimento o di servizio, un processo collaborativo permette ai dirigenti clinici e amministrativi di aggiornare il piano generale. Elementi Misurabili di SQE.6

1. Esiste un piano scritto per la dotazione organica dell’ospedale. 2. I dirigenti clinici e amministrativi hanno sviluppato il piano congiuntamente. 3. Il numero, il tipo e le qualifiche richieste del personale sono identificate nel piano usando metodi riconosciuti di definizione dell’organico. 4. Il piano prevede l’assegnazione e la riassegnazione del personale. 5. Il piano prevede il trasferimento di responsabilità da un soggetto ad un altro.




ORIENTAMENTO E FORMAZIONE Standard SQE.7 Tutti gli operatori sanitari e non sanitari sono orientati all’organizzazione, al dipartimento o all’unità di assegnazione e alle responsabilità specifiche del proprio incarico all’atto della nomina in ruolo. Intento di SQE.7 La decisione di nominare in ruolo una persona mette in moto una serie di processi all’interno dell’organizzazione. Per poter svolgere correttamente le proprie mansioni, il neoassunto (indipendentemente dal tipo di rapporto di lavoro) deve comprendere l’intera organizzazione e il modo in cui le sue specifiche responsabilità cliniche o non cliniche contribuiranno alla realizzazione della missione dell’organizzazione. Tutto questo si ottiene tramite un orientamento generale all’organizzazione e al ruolo del neoassunto all’interno dell’organizzazione e tramite un orientamento specifico alle responsabilità insite nelle mansioni proprie di ogni singola posizione funzionale. L’orientamento comprende, laddove appropriato, la segnalazione degli errori medici, le pratiche di prevenzione e controllo delle infezioni, le politiche ospedaliere sulle prescrizioni telefoniche di terapia e così via. (Vedere anche GLD.5.4, EM 1 e 2 e PCI.11, EM 4)

Anche gli operatori a contratto (vedere anche “servizi a contratto” in Glossario) e i volontari sono orientati all’organizzazione e ai loro incarichi o responsabilità specifiche, ad esempio sulla sicurezza del paziente e sulla prevenzione e il controllo delle infezioni. Elementi Misurabili di SQE.7

1. I nuovi membri del personale delle aree cliniche e non cliniche sono orientati all’organizzazione, al dipartimento o all’unità di assegnazione e alle responsabilità specifiche del proprio incarico o di incarichi particolari.

2. Gli operatori a contratto sono orientati all’organizzazione, al dipartimento o all’unità di assegnazione e alle responsabilità specifiche del proprio incarico o di incarichi particolari.

3. I volontari sono orientati all’organizzazione e alle responsabilità specifiche del proprio incarico o di incarichi particolari. Standard SQE.8.1 Gli operatori sanitari a diretto contatto con il paziente e altri operatori identificati dall’organizzazione sono addestrati nelle tecniche di rianimazione cardiopolmonare d’urgenza e sono in grado di dimostrare una competenza adeguata al riguardo. Intento di SQE.8.1 Ogni organizzazione identifica gli operatori che devono essere addestrati nelle tecniche di rianimazione cardiopomonare d’urgenza e il livello di addestramento (base o avanzato) adeguato al loro ruolo nell’organizzazione.

Il corso di addestramento è ripetuto ogni due anni per il personale così identificato, in base al livello richiesto. Vi è la documentazione a dimostrazione del fatto che ogni operatore che abbia frequentato il corso abbia effettivamente raggiunto il livello di competenza richiesto.

Elementi





Elementi Misurabili


1.

Gli operatori sanitari a diretto contatto con il paziente e altri operatori individuati dall’organizzazione per frequentare i corsi sulla rianimazione cardiopolmonare d’urgenza sono identificati.

Tutti i medici e gli infermieri che sono a contatto con il malato devono partecipare alla formazione. Per il restante personale sanitario (ad esempio fisioterapisti) o non sanitario (ad esempio personale dedicato al trasporto dei pazienti) è opportuno effettuare una valutazione dei rischi per pianificare la formazione adeguata.

2. Il livello appropriato di addestramento è offerto con la frequenza sufficiente a rispondere ai bisogni del personale.

I corsi base possono essere corsi BLS o altri corsi di rianimazione cardio polmonare di base.

3. Vi è l’evidenza a dimostrazione che l’operatore ha superato il corso di addestramento.

4. Ogni operatore ripete il corso di addestramento, nel livello base o avanzato a lui più consono, ogni due anni.

Standard SQE.8.2 L’ospedale mette a disposizione i locali ed il tempo necessari per la formazione e l’addestramento del personale. Intento di SQE.8.2 I dirigenti dell’ospedale sostengono l’impegno di formazione permanente del personale durante il servizio mettendo a disposizione gli spazi, le attrezzature e il tempo per i programmi di formazione e di addestramento. La disponibilità delle attuali informazioni scientifiche supporta la formazione e l’addestramento. Le attività di formazione e addestramento possono svolgersi in un unico spazio centralizzato oppure in diversi spazi più piccoli adatti all’apprendimento e allo sviluppo delle capacità, sparsi in tutta la struttura. E’ possibile offrire la formazione in un’unica soluzione per tutto il personale oppure in più soluzioni, a seconda dei turni di lavoro, in modo da minimizzare l’impatto sulle attività di assistenza sanitaria. Elementi Misurabili di SQE.8.2

1. L’ospedale fornisce le strutture e le attrezzature per la formazione e l’addestramento del personale durante il servizio. 2. L’ospedale fornisce adeguato tempo a tutto il personale per partecipare a rilevanti momenti di formazione e di addestramento.

PERSONALE MEDICO

Standard SQE.9 L’organizzazione ha un processo efficace per raccogliere, verificare e valutare le credenziali (abilitazione, formazione, pratica ed esperienze) del personale medico autorizzato a fornire assistenza sanitaria senza supervisione. Intento di SQE.9




I medici, gli odontoiatri e gli altri laureati che sono abilitati a erogare assistenza sanitaria senza supervisione clinica sono i principali responsabili della cura del paziente e degli esiti (outcome; vedere anche Glossario) delle cure. Di contro, l’organizzazione ha una responsabilità altissima nel garantire che ognuno di questi professionisti medici sia qualificato a erogare prestazioni e trattamenti sicuri ed efficaci per la cura del paziente.

L’organizzazione si assume questa responsabilità implementando le seguenti azioni: • Osservanza della legislazione e della normativa vigenti in materia in cui si identificano i professionisti autorizzati ad esercitare autonomamente e adeguamento

dell’organizzazione alle norme applicabili; • Raccolta di tutte le credenziali disponibili sul professionista medico, ivi compresa, quantomeno, tutta la documentazione attestante, nell’ordine: studi e formazione,

abilitazione in corso di validità, competenze attuali tramite informazioni da altre organizzazioni dove il medico ha esercitato, lettere di presentazione e/o altre informazioni che l’organizzazione può richiedere, come ad esempio curriculum vitae, foto, ecc.;

• Verifica delle informazioni essenziali come ad esempio l’iscrizione all’albo o l’abilitazione, specie nei casi in cui tali documenti necessitano di rinnovo periodico, e ogni eventuale certificazione o diploma post-laurea (master, dottorati, ecc.). L’organizzazione è tenuta a fare tutti i tentativi possibili per verificare la veridicità delle informazioni essenziali, anche nei casi in cui la formazione del medico abbia avuto

luogo in un’altra nazione e/o diverso tempo addietro. I metodi per effettuare questo tipo di verifica sono diversi, dalla ricerca su siti web sicuri alla conferma ottenuta per lettera o per telefono dalla fonte e documentata per iscritto, fino all’interpellanza di enti terzi come ad esempio un’agenzia ufficialmente preposta, governativa o non governativa.

Le situazioni seguenti sono considerate sostituti accettabili alla verifica alla fonte originale (vedere anche Glossario) delle credenziali quando non eseguita direttamente dall’organizzazione: 1. Applicabile ad ospedali sotto la supervisione diretta di enti governativi: è accettabile il processo di verifica governativa, supportato dalla presenza di normative governative

trasparenti in materia di verifica alla fonte originale, in sovrapposizione all’abilitazione rilasciata dal ministero (o chi per esso) e al conferimento di uno status specifico (es. medico specialista ospedaliero, specialista in ..., ecc.).

2. Applicabile a tutti gli ospedali: è accettabile la verifica alla fonte originale dei documenti presentati dal candidato che sia stata già condotta da un ospedale facente parte dello stesso ospedale o dello stesso gruppo ospedaliero privato purché l’ospedale affiliato sia attualmente accreditato da JCI con un punteggio di “piena conformità” per quanto riguarda il processo di verifica, vale a dire un punteggio pieno nell’Elemento Misurabile 2 dello standard SQE.9.

3. Applicabile a tutti gli ospedali: le credenziali sono state verificate da un ente terzo indipendente, come ad esempio un’agenzia governativa o non governativa ufficialmente preposta, a patto che si applichino le seguenti condizioni: un ospedale che basa in parte le sue decisioni sulle informazioni ricevute da un’agenzia governativa o non governativa ufficialmente preposta deve avere piena fiducia nella completezza, accuratezza e tempestività di tali informazioni. Per ottenere questo livello di fiducia nelle informazioni, l’ospedale deve valutare l’agenzia che rilascia le informazioni inizialmente e poi periodicamente. I principi che guidano tale valutazione sono i seguenti:

• L’agenzia rende noto all’utilizzatore quali dati e informazioni è in grado di fornire. • L’agenzia fornisce all’utilizzatore la documentazione che descrive le modalità di esecuzione dei suoi processi di raccolta dati, informazione e sviluppo e infine

verifica. • L’utilizzatore e l’agenzia concordano il formato per l’invio delle informazioni relative alle credenziali del professionista da parte dell’agenzia. • L’utilizzatore può facilmente distinguere tra le informazioni trasmesse dall’agenzia quali provengono da una fonte originale e quali no. • Se l’agenzia trasmette informazioni che possono diventare obsolete, fornisce anche la data dell’ultimo aggiornamento effettuato con la fonte originale.




• L’agenzia certifica che le informazioni trasmesse all’utilizzatore rappresentano fedelmente le informazioni da essa ottenute. • L’utilizzatore è in grado di sapere se le informazioni trasmesse dall’agenzia e provenienti da una fonte originale sono tutte le informazioni in possesso dell’agenzia

in relazione a un dato aspetto e, in caso contrario, dove è possibile ottenere ulteriori informazioni. • Laddove necessario, l’utilizzatore può attivare i processi di controllo qualità dell’agenzia per risolvere problemi di errori di trasmissione, incongruenze o altre

problematiche relative ai dati che possono insorgere di quando in quando. • L’utilizzatore ha un accordo formale con l’agenzia per la comunicazione di eventuali cambiamenti nelle informazioni relative alla verifica delle credenziali (vedere

anche Glossario). Se non è possibile condurre la verifica, ad esempio in caso di perdita di dati o documenti a causa di un evento calamitoso, il tutto è documentato. L’organizzazione assembla e trattiene un fascicolo delle credenziali di ciascun medico. Il processo si applica a tutto il personale medico di ogni ordine e grado,

indipendentemente dal tipo di rapporto di lavoro (dipendenti, onorari, a contratto e privati). L’organizzazione verifica i fascicoli di ciascun medico in occasione della prima nomina in ruolo e poi quantomeno ogni tre anni al fine di garantire che ogni medico sia

sempre in possesso di abilitazione in corso di validità, non abbia subito azioni disciplinari da parte delle agenzie di certificazione e abilitazione, sia in possesso di documentazione sufficiente per richiedere il conferimento di “privileges” o incarichi nuovi o allargati all’interno dell’organizzazione e sia fisicamente e mentalmente in grado di erogare prestazioni sanitarie e di curare e trattare i pazienti senza supervisione.

Elementi


1. I medici e i laureati che sono autorizzati dalla legislazione, dalla normativa e dall’organizzazione a erogare assistenza sanitaria senza supervisione sono identificati.

2. Abilitazioni, formazione e pratica sono documentate e verificate in base ai parametri delineati nell’intento.

Le credenziali sono rappresentate da laurea, abilitazione, specializzazione ed esperienza. L’esperienza lavorativa può essere documentata ad esempio tramite certificazioni o lettere di referenza. Il processo si applica a tutto il personale medico di ogni ordine e grado, indipendentemente dal tipo di rapporto di lavoro (dipendenti, onorari, a contratto e privati). Il controllo alla fonte primaria può essere fatto direttamente dall’ospedale o tramite la certificazione di un terzo (purché sia consistente il processo di verifica).

3.

Esiste una cartellina separata delle credenziali di ogni medico che contiene le copie degli attestati di abilitazione, certificazione e/o iscrizione all’albo e tutti gli altri documenti richiesti dall’organizzazione.




Elementi Misurabili


4. Abilitazioni, certificazioni e iscrizioni agli albi sono in corso di validità.

5. Esiste una procedura standardizzata per verificare le credenziali di ciascun medico come minimo ogni tre anni.

L’iscrizione all’ordine dei medici deve essere verificata almeno ogni tre anni.

6. In occasione della prima nomina in ruolo e poi quantomeno ogni tre anni, viene stabilito che il medico è in possesso dei titoli che gli consentono di erogare prestazioni sanitarie.




Standard SQE.10 L’organizzazione ha una procedura standardizzata oggettiva e basata sull’evidenza per autorizzare tutti i medici a ricoverare e a curare i pazienti e a erogare altre prestazioni cliniche in funzione delle rispettive qualifiche. Intento di SQE.10 La decisione più critica che deve essere presa da un’organizzazione sanitaria al fine di tutelare la sicurezza del paziente e promuovere la qualità dei servizi clinici, riguarda le competenze cliniche correnti dei singoli medici sulla base delle quali stabilire quali prestazioni cliniche il singolo medico sarà autorizzato a eseguire: un processo che viene anche definito “conferimento dei “privileges”” (vedere anche Glossario). 1. L’organizzazione seleziona un processo standardizzato per individuare le prestazioni cliniche per ciascun professionista medico. In occasione dell’assunzione o della prima

nomina in ruolo, le credenziali individuate allo standard SQE.9 forniranno la base principale per stabilire quali saranno i “privileges” del neoassunto. Laddove disponibili, vengono prese in considerazione anche le lettere dei precedenti luoghi di lavoro e di esimi colleghi, i premi vinti e altre fonti di informazione.

2. In occasione della riconferma in ruolo, ogni tre anni, l’organizzazione raccoglie e utilizza le informazioni relative alle seguenti aree di competenza generale dei professionisti medici:

a) Assistenza sanitaria—il medico eroga assistenza sanitaria nel rispetto del paziente in modo appropriato ed efficace per quanto concerne la promozione della salute, la prevenzione delle malattie, il trattamento delle patologie e l’accompagnamento alla morte.

b) Conoscenze mediche/cliniche—delle scienze biomediche, cliniche e sociali consolidate e in divenire, compresa l’applicazione delle conoscenze alla cura del paziente e all’educazione dei colleghi.

c) Apprendimento e miglioramento basato sulla pratica professionale—utilizzando le evidenze scientifiche (vedere anche “linee guida basate sull’evidenza [o sulle prove cliniche di efficacia] in Glossario) e le metodiche scientifiche per studiare, valutare e migliorare le pratiche di cura del paziente.

d) Capacità di comunicazione e nei rapporti interpersonali—che consentono al medico di instaurare e mantenere rapporti professionali con i pazienti, i familiari e gli altri componenti delle equipe di cura.

e) Professionalità—che si riflette nell’impegno verso il continuo sviluppo professionale, nell’esercizio della pratica professionale secondo criteri di eticità, nell’attenzione e nella sensibilità alle diversità e nell’atteggiamento responsabile nei confronti dei pazienti, della professione medica e della società.

f) Pratiche di sistema—tramite la comprensione dei contesti e dei sistemi di erogazione dell’assistenza sanitaria. Esiste una procedura standardizzata oggettiva e basata sull’evidenza per convertire tutte queste informazioni in una decisione in merito ai “privileges” del professionista

medico. La procedura è documentata nelle politiche ed è implementata. I leader del personale medico sono in grado di dimostrare l’efficacia della procedura nel processo di assunzione (o prima nomina in ruolo) e nel processo di riconferma in ruolo (ogni tre anni).

I “privileges” clinici, una volta stabiliti o ristabiliti, sono resi disponibili in formato cartaceo, elettronico o con altri mezzi agli operatori o alle unità operative (ad esempio: in sala operatoria, in pronto soccorso) dove il medico erogherà le prestazioni. Queste informazioni sono un’ulteriore garanzia del fatto che i singoli medici eserciteranno la loro professione entro i limiti delle loro competenze e dei “privileges” loro concessi. Le informazioni sono aggiornate periodicamente secondo necessità.




Elementi Misurabili


1.

Esiste una procedura standardizzata per il conferimento dei “privileges” ai singoli medici in occasione dell’assunzione (o prima nomina in ruolo) e delle riconferma in ruolo (ogni tre anni). (Vedere anche AOP.3, EM 5 e MMU.4.2, EM 2)

L’EM si focalizza sul processo in essere per assegnare le responsabilità ai medici. E’ opportuno che il processo sia esplicitato in documenti scritti. Il processo deve essere collegato alla valutazione periodica (almeno ogni tre anni) dei medici. Utili a tale fine sono i punti dalla a) alla f) dell’intento.

2. I “privileges” concessi ad ogni singolo medico sono resi noti agli operatori e alle unità operative interessate e sono aggiornati secondo necessità.




PERSONALE INFERMIERISTICO Standard SQE.12 L’organizzazione ha un processo efficace per raccogliere, verificare e valutare le credenziali (abilitazione, formazione, pratica ed esperienze) del personale infermieristico. Intento di SQE.12 L’organizzazione sanitaria deve garantire la presenza di personale infermieristico qualificato in funzione della sua missione, delle risorse e dei bisogni dei pazienti. Il personale infermieristico ha la responsabilità di fornire assistenza sanitaria diretta. Inoltre, l’assistenza infermieristica contribuisce agli esiti (outcome) finali dell’assistenza. L’organizzazione deve garantire la presenza di infermieri qualificati ad erogare assistenza infermieristica e deve specificare il tipo di assistenza che sono autorizzati ad erogare laddove non già definito dalla legislazione o dalla normativa. L’organizzazione garantisce che ogni infermiere è qualificato ad erogare prestazioni e trattamenti sicuri ed efficaci per la cura del paziente implementando le seguenti azioni: • osservanza della legislazione e della normativa vigenti in materia che si applicano agli infermieri e alla pratica infermieristica; • raccolta di tutte le credenziali disponibili su ciascun infermiere, ivi compresa, quantomeno, tutta la documentazione attestante, nell’ordine:

studi e formazione; abilitazione in corso di validità; competenze attuali tramite informazioni da altre organizzazioni dove l’infermiere ha prestato servizio; lettere di presentazione e/o altre informazioni che l’organizzazione può richiedere, come ad esempio curriculum vitae, foto, ecc.;

• verifica delle informazioni essenziali come ad esempio l’iscrizione all’albo o l’abilitazione, specie nei casi in cui tali documenti necessitano di rinnovo periodico, e ogni eventuale certificazione o diploma post-laurea (master, dottorati, ecc.). L’organizzazione è tenuta a fare tutti i tentativi possibili per verificare la veridicità delle informazioni essenziali, anche nei casi in cui la formazione dell’infermiere abbia

avuto luogo in un’altra nazione e/o diverso tempo addietro. I metodi per effettuare questo tipo di verifica sono diversi, dalla ricerca su siti web sicuri alla conferma ottenuta per lettera o per telefono dalla fonte e documentata per iscritto, fino all’interpellanza di enti terzi come ad esempio un’agenzia ufficialmente preposta, governativa o non governativa.

Le situazioni descritte per il personale medico nell’intento dello standard SQE.9 sono considerate sostituti accettabili alla verifica alla fonte originale delle credenziali del personale infermieristico quando non eseguita direttamente dall’organizzazione:

Se non è possibile condurre la verifica, ad esempio in caso di perdita di dati o documenti a causa di un evento calamitoso, il tutto è documentato. L’organizzazione ha un processo per garantire la raccolta, la verifica e la valutazione delle credenziali di ogni singolo infermiere con contratto interinale (o comunque non

inquadrato) al fine di verificare le competenze cliniche attuali prima dell’assegnazione di incarichi o ad unità operative. L’organizzazione assembla e trattiene un fascicolo delle credenziali di ciascun infermiere. Il fascicolo contiene le abilitazioni in corso di validità (in caso di rinnovo periodico

previsto dalla normativa). E’ presente anche la documentazione della formazione relativa ad eventuali competenze aggiuntive.




Elementi Misurabili


1. L’organizzazione ha una procedura standardizzata per raccogliere le credenziali di ciascun infermiere.

Le credenziali sono rappresentate da laurea, abilitazione, eventuale specializzazione ed esperienza. L’esperienza lavorativa può essere documentata ad esempio tramite certificazioni o lettere di referenza.

2. Abilitazioni, formazione, pratica ed esperienza sono documentate.

3. Le suddette informazioni sono verificate presso la fonte originale in base ai parametri delineati nell’intento dello standard SQE.9.

Il controllo alla fonte primaria può essere fatto direttamente dall’ospedale o tramite la certificazione di un terzo (purché sia consistente il processo di verifica). L’iscrizione all’ordine deve essere verificata almeno ogni tre anni.

4. Esiste un fascicolo delle credenziali di ciascun infermiere.

5.

L’organizzazione ha un processo per garantire la validità e la completezza delle credenziali degli infermieri con contratto interinale (o comunque non inquadrati) prima dell’assegnazione di incarichi.

Standard SQE.13 L’ospedale ha attivato un processo efficace per l’individuazione delle responsabilità delle varie mansioni e per l’assegnazione degli incarichi clinici in base alle credenziali di ciascun membro del personale infermieristico e ai requisiti obbligatori. Intento di SQE.13 La verifica delle qualifiche di ciascun infermiere fornisce le basi per l’assegnazione delle responsabilità infermieristiche e delle attività di assistenza clinica, che possono essere descritte in una job description oppure in altri documenti analoghi. L’organizzazione assegna incarichi e responsabilità in ottemperanza della legislazione e della normativa vigenti in materia di responsabilità infermieristiche e assistenza infermieristica. Elementi Misurabili di SQE.13

1. L’abilitazione, gli studi, il tirocinio e la pratica di un membro del personale infermieristico sono utilizzati per l’assegnazione degli incarichi clinici. 2. Il processo tiene in considerazione le leggi e i regolamenti in materia.




ALTRO PERSONALE SANITARIO Standard SQE.15 L’organizzazione ha un procedura standardizzata per raccogliere, verificare e valutare le credenziali (abilitazione, formazione, pratica ed esperienze) degli altri professionisti sanitari. Intento di SQE.15 In un’organizzazione sanitaria operano diversi professionisti sanitari oltre ai medici e agli infermieri, i quali sono altresì autorizzati a erogare assistenza e servizi ai pazienti o a partecipare ai processi di cura (vedere anche Glossario). Ad esempio, tra questi professionisti figurano le ostetriche, gli assistenti di sala operatoria, i paramedici del pronto intervento, i farmacisti e i tecnici di farmacia. In alcuni paesi o culture, in questo gruppo sono compresi anche i guaritori della medicina popolare e coloro che si ritiene forniscano prestazioni a complemento o in alternativa alla medicina tradizionale (ad esempio l’agopuntura e la fitoterapia). Spesso questi individui non esercitano direttamente all’interno dell’organizzazione sanitaria: piuttosto, inviano i loro pazienti all’organizzazione oppure forniscono la continuità delle cure e il follow-up per i pazienti sul territorio. Molti di questi professionisti sanitari completano dei programmi di addestramento formale, al termine dei quali ricevono un’abilitazione o un certificato oppure sono iscritti presso le autorità competenti nazionali o locali. Altri completano programmi di tirocinio meno formali o altri tipi di esperienze analoghe sotto supervisione.

Per questi altri professionisti sanitari autorizzati a operare o a esercitare nell’ospedale, l’organizzazione ha la responsabilità di raccogliere e verificare le credenziali. L’organizzazione deve garantire la presenza di altro personale sanitario qualificato ad erogare cure e trattamenti e deve specificare il tipo di cure e trattamenti che sono autorizzati ad erogare laddove non già definito dalla legislazione o dalla normativa. L’organizzazione garantisce che ogni altro professionista sanitario è qualificato ad erogare prestazioni e trattamenti sicuri ed efficaci per la cura del paziente implementando le seguenti azioni: • osservanza della legislazione e della normativa vigenti in materia che si applicano alle varie tipologie di professionisti sanitari; • raccolta di tutte le credenziali disponibili su ciascun professionista, ivi compresa, quantomeno, tutta la documentazione attestante, nell’ordine: studi e formazione,

abilitazione in corso di validità o certificazione/iscrizione all’albo laddove previsto; • verifica delle informazioni essenziali come ad esempio l’iscrizione all’albo, l’abilitazione o la certificazione.

L’organizzazione è tenuta a fare tutti i tentativi possibili per verificare la veridicità delle informazioni essenziali riguardanti le responsabilità che si intende affidare al professionista, anche nei casi in cui la formazione abbia avuto luogo in un’altra nazione e/o diverso tempo addietro. I metodi per effettuare questo tipo di verifica sono diversi, dalla ricerca su siti web sicuri alla conferma ottenuta per lettera o per telefono dalla fonte e documentata per iscritto, fino all’interpellanza di enti terzi come ad esempio un’agenzia ufficialmente preposta, governativa o non governativa.

Le situazioni descritte per il personale medico nell’intento dello standard SQE.9 sono considerate sostituti accettabili alla verifica alla fonte originale delle credenziali dell’altro personale sanitario quando non eseguita direttamente dall’organizzazione:

La conformità agli standard impone che la verifica alla fonte originale sia effettuata per: • tutti i neoassunti nei quattro mesi precedenti la survey iniziale (la prima visita di accreditamento JCI); • tutti gli altri professionisti sanitari dipendenti nell’arco di un periodo di tre (3) anni in modo da garantire che la verifica sia condotta entro i termini della survey triennale in

caso di riaccreditamento JCI.




Se, per una data figura professionale, non è previsto un percorso formale di studi e quindi non è prevista l’abilitazione né l’iscrizione a un albo e non esistono credenziali né evidenze delle competenze, tutto ciò è documentato nel fascicolo della persona. Se non è possibile condurre la verifica, ad esempio in caso di perdita di dati o documenti a causa di un evento calamitoso, il tutto è documentato nel fascicolo della persona.

L’organizzazione assembla e trattiene un fascicolo delle credenziali di ciascun professionista sanitario. Il fascicolo contiene le abilitazioni in corso di validità o l’iscrizione all’albo (in caso di rinnovo periodico previsto dalla normativa).

Elementi


1. L’organizzazione ha una procedura standardizzata per raccogliere le credenziali di ciascun professionista sanitario.

Le credenziali sono rappresentate da laurea, abilitazione, eventuale specializzazione ed esperienza. L’esperienza lavorativa può essere documentata ad esempio tramite certificazioni o lettere di referenza.

2. Abilitazioni, formazione, pratica ed esperienza sono documentate laddove pertinenti.

3. Le suddette informazioni sono verificate presso la fonte originale in base ai parametri delineati nell’intento dello standard SQE.9.

Il controllo alla fonte primaria può essere fatto direttamente dall’ospedale o tramite la certificazione di un terzo (purché sia consistente il processo di verifica). L’iscrizione all’ordine laddove richiesta deve essere verificata almeno ogni tre anni.

4. Esiste un fascicolo per ciascun professionista sanitario.

5. Il fascicolo contiene le copie delle abilitazioni, certificazioni o iscrizioni ad albi previste dalla normativa.




Gestione della Comunicazione e delle Informazioni (MCI) Considerazioni Generali L’erogazione di assistenza sanitaria è il risultato di uno sforzo complesso che dipende in larga parte dalla comunicazione delle informazioni. I difetti di comunicazione sono tra le cause profonde più frequenti degli incidenti a danno dei pazienti. Per fornire, coordinare e integrare i servizi, un ospedale si affida alle informazioni sulla scienza dell’assistenza, sui singoli pazienti, sulle prestazioni erogate, sui risultati delle cure e sulle sue stesse performance. Al pari delle risorse umane, materiali e finanziarie, le informazioni sono una risorsa che deve essere gestita efficacemente ad opera dei leader di un ospedale. Ogni ospedale cerca di ottenere, gestire e utilizzare le informazioni per migliorare i risultati in termini di pazienti e le performance individuali e organizzative in generale. Nel tempo un’ospedale diventa più efficace per quanto riguarda: l’identificazione dei fabbisogni informativi; la progettazione di un sistema di gestione delle informazioni; la definizione e l’acquisizione di dati e informazioni; l’analisi dei dati e la loro trasformazione in informazioni; la trasmissione e il reporting di dati e informazioni; e l’integrazione e l’utilizzo delle informazioni.

Anche se l’informatizzazione e le altre tecnologie migliorano l’efficienza, i principi fondamentali di una buona gestione delle informazioni si applicano a tutti i metodi, siano essi cartacei o elettronici. Gli standard presentati in questa sezione sono stati studiati per essere egualmente compatibili sia con i sistemi non computerizzati sia con le future tecnologie informatiche.




COMUNICAZIONE RIVOLTA A PAZIENTI E FAMILIARI

Standard MCI.2 L’ospedale informa i pazienti e i famigliari sulle cure e i servizi forniti e su come accedere a questi servizi. Intento di MCI.2 Il paziente e i suoi familiari hanno bisogno di informazioni complete sulle cure e i servizi offerti dall’ospedale e su come accedere a tali servizi. Fornire queste informazioni è essenziale al fine di costruire un rapporto basato sulla fiducia e sulla comunicazione tra i pazienti, i familiari e l’ospedale. Queste informazioni contribuiscono a far coincidere le aspettative del paziente con la capacità dell’ospedale di rispondere. Quando le cure di cui necessita un paziente esulano dalla mission e dalle capacità dell’ospedale, vengono fornite informazioni relative ad altre strutture e servizi assistenziali alternativi. Elementi Misurabili di MCI.2

1. I pazienti e le famiglie ricevono informazioni sulle cure e sui servizi offerti dall’ospedale. 2. I pazienti e le famiglie ricevono informazioni su come accedere ai servizi all’interno dell’ospedale. 3. Se l’ospedale non è in grado di fornire le cure o i servizi richiesti, vengono date informazioni relative a strutture e servizi assistenziali alternativi.

Codice


MCI.2 L’ospedale informa i pazienti e i famigliari sulle cure e i servizi forniti e su come accedere a questi servizi.

Cfr standard ACC.1#3

COMUNICAZIONI TRA OPERATORI SANITARI DENTRO E FUORI L’ORGANIZZAZIONE Standard MCI.6 Le informazioni sul trattamento e sulla risposta del paziente a tale trattamento sono condivise tra gli operatori medici, infermieristici e sanitari in genere durante ciascun turno di lavoro, tra i vari turni ed all’atto del trasferimento da un’unità all’altra. Intento di MCI.6 La comunicazione e lo scambio di informazioni tra i professionisti sanitari sono essenziali per l’armonia del processo di cura. Lo scambio delle informazioni essenziali può avvenire a voce, per iscritto o con mezzi elettronici. Ogni ospedale decide quali informazioni devono essere scambiate, con che mezzo e con quale frequenza. Le informazioni trasferite da un operatore all’altro includono:




lo stato di salute del paziente; un resoconto delle cure prestate; e la risposta del paziente al trattamento.

Quando un paziente viene trasferito da un’unità all’altra all’interno dell’ospedale, le informazioni relative al motivo del trasferimento sono comunicate tra gli operatori sanitari.

Codice Standard


MCI.6

Le informazioni sul trattamento e sulla risposta del paziente a tale trattamento sono condivise tra gli operatori medici, infermieristici e sanitari in genere durante ciascun turno di lavoro, tra i vari turni ed all’atto del trasferimento da un’unità all’altra.

Lo standard richiede un processo per garantire lo scambio di informazione (ad esempio al cambio turno è opportuno prevedere un momento per lo scambio delle consegne).

Elementi Misurabili di MCI.6

1. Esiste un processo per trasferire le informazioni relative al paziente tra i vari operatori sanitari su base continua o in momenti chiave del processo di cura. 2. Lo scambio di informazioni comprende lo stato di salute del paziente. 3. Lo scambio di informazioni comprende un resoconto delle cure prestate. 4. Lo scambio di informazioni comprende i progressi del paziente. 5. In occasione di un trasferimento, le ragioni che lo hanno originato vengono comunicate.

Standard MCI.7 La cartella clinica del paziente è a disposizione degli operatori sanitari in modo da facilitare lo scambio di informazioni. Intento di MCI.7 La cartella clinica del paziente è una fonte primaria di informazioni sul processo di cura e sui progressi del paziente. Affinché queste informazioni siano utili e di supporto alla continuità dell’assistenza, devono essere disponibili durante il periodo di degenza, per le visite ambulatoriali, in altri casi se necessario, ed inoltre devono essere mantenute aggiornate. Le schede, i diari e le note mediche, infermieristiche e simili, sono a disposizione di tutti i professionisti sanitari. La politica ospedaliera identifica i professionisti che hanno accesso alle cartelle cliniche, al fine di garantire la riservatezza delle informazioni relative al paziente.




Codice Standard


MCI.7 La cartella clinica del paziente è a disposizione degli operatori sanitari in modo da facilitare lo scambio di informazioni.

Lo standard ha lo scopo di garantire che la documentazione sanitaria sia strumento utile ai fini dello scambio di informazione tra operatori. Aspetti da presidiare sono ad esempio la disponibilità delle informazioni raccolte per i pazienti ambulatoriali o la documentazione relativa all’attività di alcuni professionisti (ad esempio i fisioterapisti).


1. La politica ospedaliera stabilisce quali operatori sanitari hanno accesso alle cartelle cliniche. 2. Le cartelle sono a disposizione di tali operatori. 3. Le cartelle cliniche sono aggiornate al fine di garantire la trasmissione delle informazioni più recenti.

Standard MCI.8 Le informazioni relative alla cura del paziente sono trasferite insieme al paziente. Intento di MCI.8 Accade spesso che un paziente sia trasferito da un reparto all’altro all’interno dell’organizzazione nel corso del processo assistenziale. Quando cambia l’equipe di cura a seguito del trasferimento (vedere anche Glossario), ai fini della continuità dell’assistenza è necessario che le informazioni essenziali relative al paziente siano trasferite insieme al paziente. In questo modo la somministrazione di farmaci e le altre terapie possono continuare senza interruzioni e le condizioni del paziente possono essere monitorate (vedere anche Glossario) in modo appropriato. Ai fini del trasferimento delle informazioni, si trasferisce tutta la cartella clinica insieme al paziente oppure si riassumono le informazioni contenute nella cartella clinica al momento del trasferimento. La lettera di trasferimento, al pari della lettera di dimissione, include il motivo del ricovero, i riscontri e gli accertamenti significativi, la diagnosi, le procedure eseguite, la terapia farmacologica e le altre terapie, e le condizioni del paziente al trasferimento.

Codice Standard


MCI.8 Le informazioni relative alla cura del paziente sono trasferite insieme al paziente.

Lo standard si riferisce ai trasferimenti interni e richiede la presenza di una lettera di trasferimento o di un epicrisi documentata in cartella.


1. La cartella clinica o una sintesi delle informazioni relative alla cura del paziente è trasferita insieme al paziente presso un altro reparto o unità all’interno dell’organizzazione.




2. La lettera di trasferimento contiene il motivo del ricovero. 3. La lettera di trasferimento contiene i riscontri e gli accertamenti significativi. 4. La lettera di trasferimento contiene le diagnosi effettuate. 5. La lettera di trasferimento contiene le procedure eseguite. 6. La lettera di trasferimento contiene la terapia farmacologica e le altre terapie. 7. La lettera di trasferimento contiene le condizioni del paziente al trasferimento.

LEADERSHIP E PIANIFICAZIONE

Standard MCI.9 L’organizzazione pianifica e progetta i processi per la gestione delle informazioni atti a soddisfare i fabbisogni informativi interni ed esterni. Intento di MCI.9 Le informazioni sono generate e utilizzate durante il processo assistenziale e al fine di gestire un’organizzazione sicura ed efficace. La capacità di acquisire e fornire informazioni richiede una pianificazione efficace, in grado di far propri gli input provenienti da svariate fonti: • gli operatori sanitari; • i responsabili e i leader dell’organizzazione sanitaria; • tutti i soggetti esterni all’organizzazione che necessitano o richiedono dati (vedere anche Glossario) e informazioni sulle attività e i processi assistenziali dell’organizzazione. La pianificazione tiene in considerazione anche la missione dell’organizzazione, i servizi erogati, le risorse, l’accesso a tecnologie compatibili e il supporto all’efficacia delle comunicazioni tra gli operatori sanitari.

I fabbisogni informativi prioritari di fonti sopra menzionate influenzano le strategie di gestione delle informazioni dell’organizzazione e la sua capacità di implementare queste strategie. Le strategie sono appropriate alle dimensioni dell’organizzazione, alla complessità dei servizi da essa erogati, alla disponibilità di personale preparato e di altre risorse umane e tecniche. Il piano è globale e comprende tutti i dipartimenti e i servizi dell’organizzazione.

La pianificazione della gestione delle informazioni non richiede un piano scritto formale, ma richiede invece l’evidenza di un approccio pianificato che identifichi i fabbisogni informativi dell’organizzazione.




Elementi Misurabili di MCI.9 1. Il processo di pianificazione tiene conto dei fabbisogni informativi di coloro che erogano le prestazioni cliniche. 2. Il processo di pianificazione tiene conto dei fabbisogni informativi di coloro che dirigono l’organizzazione. 3. Il processo di pianificazione tiene conto delle richieste e dei fabbisogni informativi di soggetti ed enti esterni all’organizzazione. 4. La pianificazione è appropriata alle dimensioni e alla complessità dell’organizzazione.

Standard MCI.10 Le informazioni sono trattate nel rispetto della privacy e della riservatezza. Intento di MCI.10 L’organizzazione tratta i dati e le informazioni nel rispetto della privacy e della riservatezza ed è particolarmente attenta quando si tratta di informazioni e dati sensibili. L’equilibrio tra la condivisione dei dati e la loro riservatezza è risolto stabilendo il livello di privacy e di riservatezza da applicare alle diverse categorie di informazioni (come ad esempio la cartella clinica o i dati delle ricerche). Elementi Misurabili di MCI.10

1. Una politica scritta affronta il tema della privacy e della riservatezza delle informazioni, nel rispetto e in ottemperanza alla legislazione e alla normativa vigenti in materia.

2. La politica è implementata. 3. L’applicazione della politica è monitorata. 4. L’organizzazione ha una politica che stabilisce se e come i pazienti possono avere accesso alle informazioni sanitarie che li riguardano. (Vedere anche l’Intento di

PFR.1.6) Standard MCI.11 La sicurezza delle informazioni è preservata, ivi compresa l’integrità dei dati. Intento di MCI.11 Politiche e procedure definiscono le procedure di protezione dei dati che consentono l’accesso ai dati e alle informazioni solo al personale autorizzato. L’autorizzazione d’accesso alle diverse categorie di informazioni si basa sulla necessità oggettiva di accedere a determinate informazioni ed è definita in base alla carica e alla posizione funzionale degli utilizzatori, ivi compresi gli specializzandi e i tirocinanti. Un processo efficace definisce: chi ha accesso alle informazioni; le informazioni alle quali hanno accesso i singoli utilizzatori; l’obbligo dell’utilizzatore di mantenere la riservatezza delle informazioni; il processo applicato in caso di violazione della riservatezza e della protezione dei dati.




Un aspetto relativo alla protezione delle informazioni riguardanti i pazienti consiste nello stabilire chi è autorizzato a entrare in possesso di una cartella clinica (vedere anche Glossario) e ad apporvi annotazioni. L’organizzazione elabora una politica per definire questo tipo di autorizzazioni e per identificare il contenuto e il formato delle annotazioni da registrare nelle cartelle cliniche. Un processo è posto in essere a garanzia del fatto che solo i soggetti autorizzati possano scrivere in cartella clinica. Elementi Misurabili di MCI.11

1. L’organizzazione ha una politica scritta in materia di protezione e sicurezza delle informazioni, ivi compresa l’integrità dei dati, che ottempera alla legislazione e alla normativa vigenti.

2. La politica prevede l’identificazione dei livelli di protezione per ciascuna categoria di dati e informazioni. 3. Gli utenti sono identificati in base alla posizione funzionale e quindi alla necessità oggettiva di accedere a determinate categorie di dati e informazioni. 4. La politica è implementata. 5. L’applicazione della politica è monitorata.




Standard MCI.13 L’ospedale utilizza codici diagnostici, codici procedurali, simboli e definizioni standardizzati. Intento di MCI.13 La standardizzazione di terminologie, definizioni, lessico e nomenclatura facilita il confronto di dati e informazioni all’interno dell’ospedale e tra strutture diverse. L’utilizzo uniforme di codici procedurali e diagnostici supporta l’aggregazione e l’analisi dei dati. Sono standardizzati anche abbreviazioni e simboli. La standardizzazione è conforme agli standard nazionali e locali ufficialmente riconosciuti. Elementi Misurabili di MCI.13

1. L’ospedale utilizza codici diagnostici standardizzati. 2. L’ospedale utilizza codici procedurali standardizzati. 3. L’ospedale utilizza definizioni standardizzati in tutta l’organizzazione. 4. Sono utilizzati simboli standardizzati in tutta l’organizzazione e quelli da non utilizzare sono identificati e monitorati. 5. Sono utilizzati acronimi standardizzati in tutta l’organizzazione e quelli da non utilizzare sono identificati e monitorati.

Standard MCI.14 Il personale ha accesso al livello di informazioni corrispondente alle proprie esigenze e alle responsabilità delle proprie mansioni. Intento di MCI.14 I singoli membri del personale hanno accesso alle informazioni, di cui necessitano, per adempiere efficacemente alle responsabilità delle proprie mansioni. L’autorizzazione di accesso è coerente con la determinazione dei livelli di riservatezza e di protezione, adottati dall’ospedale, per le varie categorie di dati e informazioni. Il personale può essere autorizzato ad accedere a dati e informazioni per mezzo di codici di accesso, chiavi di accesso alle aree di archiviazione dati, tessere di riconoscimento, ecc. Elementi Misurabili di MCI.14

1. Il personale ha accesso alle informazioni di cui necessita per adempiere alle responsabilità delle proprie mansioni. Standard MCI.17 Le informazioni cliniche e manageriali sono integrate a sostegno del governo e della guida dell’ospedale. Intento di MCI.17 Il processo di gestione delle informazioni rende possibile la combinazione d’informazioni di fonti diverse e la produzione di report a sostegno del processo decisionale. In particolare, la combinazione delle informazioni cliniche e manageriali coadiuva la pianificazione concertata dei dirigenti. Il processo di gestione delle informazioni fornisce ai dirigenti dati longitudinali integrati e dati comparativi. Elemento Misurabile di MCI. 17

1. Le informazioni cliniche e manageriali sono integrate come necessario per sostenere il processo decisionale. Standard MCI.18 Una politica o un protocollo scritto definisce i requisiti per lo sviluppo e la gestione di politiche e procedure.




Intento di MCI.18 La politica o il protocollo (vedere anche Glossario) in questione definisce le modalità di implementazione dei seguenti aspetti: a) Verifica e approvazione di tutte le politiche e le procedure da parte di un soggetto autorizzato prima dell’emissione; b) Il processo e la frequenza per la revisione e il rinnovo dell’approvazione di politiche e procedure; c) I controlli volti a garantire che solo le versioni correnti e aggiornate di politiche e procedure siano disponibili in tutti i luoghi di utilizzo; d) Identificazione delle modifiche apportate a politiche e procedure; e) Gestione dell’identità dei documenti e loro leggibilità; f) Controllo di politiche e procedure provenienti dall’esterno; g) Conservazione di politiche e procedure obsolete almeno per i tempi imposti dalla legislazione e dalla normativa, assicurando al contempo che le stesse non vengano utilizzate

erroneamente; h) Identificabilità e tracciabilità di tutte le politiche e le procedure in uso nell’organizzazione.

Il sistema di tracciabilità permette di identificare ogni documento per titolo, data di emissione, numero di revisione e/o data della versione corrente, numero di pagine, soggetto che ne ha autorizzato l’emissione e/o che ha verificato il documento e l’identificativo del database (laddove applicabile).

Esiste un processo per garantire che tutto il personale abbia letto e conosca le politiche e le procedure di loro competenza. I processi per sviluppare e gestire politiche e procedure sono implementati.

Elementi Misurabili di MCI.18 1. Una politica o un protocollo scritto definisce i requisiti per lo sviluppo e la gestione di politiche e procedure tra cui, quantomeno, i punti di cui alle lettere a) – h)

dell’intento. La politica o il protocollo è implementato. 2. Un protocollo scritto definisce le modalità di controllo delle politiche e delle procedure prodotte da soggetti esterni all’organizzazione. Il protocollo è implementato. 3. Una politica o un protocollo scritto definisce i tempi di conservazione di politiche e procedure obsolete, almeno per i tempi previsti dalla legislazione e dalla normativa,

assicurando al contempo che le stesse non vengano utilizzate erroneamente. La politica o il protocollo è implementato. 4. Una politica o un protocollo scritto definisce le modalità di identificazione e di tracciabilità delle politiche e delle procedure in uso. La politica o il protocollo è

implementato.




CARTELLA CLINICA Standard MCI.19 L’ospedale compila e trattiene una cartella clinica per ogni paziente esaminato o trattato. Intento di MCI.19 Per ogni paziente esaminato o trattato da un’ospedale vi è una cartella clinica. Ad ogni cartella clinica è assegnato un codice identificativo unico ed esclusivo per quel paziente, o comunque viene utilizzato un meccanismo simile per collegare il paziente alla sua cartella clinica. Un’unica cartella clinica e un unico codice identificativo permettono all’ospedale di rintracciare facilmente le cartelle cliniche dei pazienti e di documentarne le cure nel tempo. Elementi Misurabili di MCI.19

1. Per ogni paziente esaminato o trattato dall’ospedale viene attivata una cartella clinica. 2. Le cartelle cliniche sono conservate mediante l’utilizzo di un identificativo, unico per ciascun paziente, o per mezzo di altro metodo efficace.

Standard MCI.19.1 La cartella clinica contiene informazioni sufficienti a identificare il paziente, supportare la diagnosi, giustificare il trattamento, documentare il decorso e i risultati del trattamento e promuovere la continuità dell’assistenza tra i vari fornitori di prestazioni sanitarie. MCI.19.1.1 La cartella di ogni paziente ricoverato in pronto soccorso riporta l’ora di arrivo, le conclusioni al termine del trattamento di pronto soccorso, le condizioni del paziente alle dimissioni e le istruzioni di follow-up. Intento di MCI.19.1 e MCI.19.1.1 La cartella clinica di ciascun paziente deve presentare informazioni sufficienti a supportare la diagnosi, giustificare il trattamento fornito, documentare il decorso e i risultati del trattamento. Un formato e un contenuto standardizzati della cartella clinica contribuiscono a promuovere l’integrazione e la continuità dell’assistenza tra i vari fornitori di prestazioni sanitarie del paziente. L’ospedale stabilisce quali dati e informazioni specifiche devono essere registrati nella cartella clinica di ogni paziente esaminato o trattato su base ambulatoriale, in regime di ricovero o di pronto soccorso. La cartella di ciascun paziente ricoverato in pronto soccorso riporta le informazioni specifiche identificate dallo standard MCI.19.1.1 Elementi Misurabili di MCI.19.1

1. La cartella clinica contiene informazioni sufficienti per identificare il paziente. 2. La cartella clinica contiene informazioni sufficienti per supportare la diagnosi. 3. La cartella clinica contiene informazioni sufficienti per giustificare cura e trattamento. 4. La cartella clinica contiene informazioni sufficienti per documentare il decorso e i risultati del trattamento. 5. Il contenuto specifico delle cartelle cliniche è stato determinato dall’ospedale.

Elementi Misurabili di MCI.19.1.1




1. La cartella di ogni paziente ricoverato in pronto soccorso riporta l’ora di arrivo. 2. La cartella di ogni paziente ricoverato in pronto soccorso riporta le conclusioni al termine del trattamento. 3. La cartella di ogni paziente ricoverato in pronto soccorso riporta le condizioni del paziente alla dimissione. 4. La cartella di ogni paziente ricoverato in pronto soccorso riporta le istruzioni di follow-up.

Standard MCI.19.2 La politica dell’ospedale identifica i soggetti autorizzati a fare annotazioni nelle cartelle cliniche e stabilisce il formato e il contenuto delle stesse. MCI.19.3 L’autore, la data e l’ora di tutte le annotazioni riportate nelle cartelle cliniche sono chiaramente identificabili. Intento di MCI.19.2 – MCI.19.3 L’ospedale garantisce la protezione e la riservatezza di dati e informazioni ed è particolarmente attenta a preservare la riservatezza di dati e informazioni sensibili. L’equilibrio tra la condivisione dei dati e la loro riservatezza è risolto stabilendo il livello di protezione e di riservatezza da applicare alle diverse categorie di informazioni: la necessità oggettiva di accedere alle informazioni, e la carica e la funzione di chi vi accede è la base per determinare l’autorizzazione di accesso a ogni singola categoria di informazioni. Un processo efficace definisce: chi ha accesso alle informazioni; le informazioni alle quali hanno accesso i singoli utilizzatori; l’obbligo dell’utilizzatore di mantenere la riservatezza delle informazioni; e il processo applicato in caso di violazione della riservatezza e della protezione dei dati.

Un aspetto relativo alla protezione delle informazioni sui pazienti consiste nello stabilire chi è autorizzato a entrare in possesso di una cartella clinica e ad apporvi annotazioni. L’ospedale elabora una politica per questo tipo di autorizzazioni e identifica il contenuto e il formato delle annotazioni da registrare nelle cartelle cliniche. Un processo è posto in essere, a garanzia del fatto, che solo i soggetti autorizzati possano fare annotazioni nelle cartelle cliniche e che l’autore e la data di ciascuna annotazione siano chiaramente identificabili. Se richiesto dall’ospedale, viene segnata anche l’ora dell’annotazione, ad esempio per i trattamenti ad orari fissi e per le prescrizioni di farmaci. Elementi Misurabili di MCI.19.2

1. I soggetti autorizzati a fare annotazioni nelle cartelle cliniche sono identificati dalla politica ospedaliera. 2. Il formato e il contenuto delle annotazioni in cartella clinica sono definiti dalla politica ospedaliera.

Elementi Misurabili di MCI.19.3

1. L’autore di ciascuna annotazione nelle cartelle cliniche deve essere identificabile. 2. La data di ciascuna annotazione nelle cartelle cliniche deve essere identificabile. 3. L’ora di una annotazione deve essere identificabile se richiesto dall’ospedale.




Standard MCI.19.4 Nell’ambito delle proprie attività di miglioramento delle performance, l’organizzazione valuta regolarmente il contenuto e la completezza delle cartelle cliniche. Intento di MCI.19.4 L’organizzazione stabilisce il contenuto e il formato della cartella clinica e ha un processo per valutare la completezza e il contenuto delle cartelle cliniche. Questo processo fa parte delle attività di miglioramento delle performance dell’organizzazione ed è condotto su base regolare. La verifica delle cartelle cliniche è basata su un campione rappresentativo dei vari professionisti sanitari che erogano l’assistenza e delle tipologie di cure erogate. Il processo di verifica è condotto dal personale medico e infermieristico e dagli altri professionisti sanitari che sono autorizzati a fare annotazioni in cartella clinica. La verifica è incentrata su fattori quali, ad esempio, la tempestività, la completezza e la leggibilità delle cartelle e delle informazioni cliniche. Il processo di verifica prende in considerazione anche il contenuto delle cartelle cliniche in base alle disposizioni di legge o della normativa e riguarda sia le cartelle cliniche dei pazienti tuttora in cura sia quelle dei pazienti dimessi. Elementi Misurabili di MCI.19.4

1. Le cartelle cliniche sono valutate regolarmente. 2. La verifica si svolge su un campione rappresentativo. 3. La verifica è condotta da medici, infermieri e altri operatori autorizzati a fare annotazioni in cartella clinica o a gestire le cartelle cliniche. 4. La verifica si concentra sulla tempestività, la leggibilità e la completezza delle cartelle cliniche. 5. Il processo di verifica prende in considerazione anche il contenuto delle cartelle cliniche in base alle disposizioni di legge e alla normativa. 6. Il processo di verifica riguarda sia le cartelle aperte sia quelle chiuse. 7. I risultati del processo di verifica sono acquisiti dal meccanismo aziendale di supervisione della qualità.

INFORMAZIONI E DATI AGGREGATI

Standard MCI.20.3 L’organizzazione dispone di un processo per utilizzare i database esterni o per fornire il proprio contributo di dati e informazioni ai database esterni. Intento di MCI.20 – MCI.20.3 L’organizzazione raccoglie e analizza i dati aggregati per supportare l’erogazione di assistenza sanitaria e la gestione dell’organizzazione. I dati aggregati offrono un profilo dell’organizzazione nel corso del tempo e permettono di confrontare le performance dell’organizzazione con quelle di altre organizzazione sanitarie. I dati aggregati sono quindi una componente importante delle attività di miglioramento delle performance dell’organizzazione sanitaria. Nella fattispecie, i dati aggregati sulla gestione del rischio, sulla gestione degli impianti fissi , sulla prevenzione e il controllo delle infezioni e sulla verifica dell’utilizzo delle risorse, possono aiutare l’organizzazione a decifrare le sue performance attuali e a individuare le opportunità di miglioramento.

Gli operatori sanitari, i ricercatori, gli educatori e gli amministratori hanno spesso bisogno di informazioni a supporto delle loro responsabilità. Le informazioni di cui necessitano sono, a titolo di esempio, la letteratura scientifica e manageriale, le linee guida della pratica clinica, i risultati della ricerca e le metodologie didattiche. Internet, biblioteche, fonti di ricerca on-line e materiale personale sono tutte fonti preziose di informazioni attuali e aggiornate.




Partecipando a database esterni, l’organizzazione può confrontare le sue performance con quelle di altre organizzazioni simili a livello locale, nazionale e internazionale. Il confronto delle performance è uno strumento efficace per individuare le opportunità di miglioramento e per documentare il livello di performance raggiunto dall’organizzazione. Le reti di servizi sanitari e i soggetti che acquistano o pagano i servizi sanitari spesso richiedono questo tipo di informazioni. Esistono tantissimi database esterni, molto diversi tra loro, a partire dai database delle compagnie di assicurazione per finire con quelli delle associazioni professionali. E’ altresì possibile che la legislazione o la normativa impongano all’organizzazione di inviare i suoi dati ad alcuni database esterni (vedere anche QPS.4.2). In tutti i casi, sono garantite la riservatezza e la protezione dei dati e delle informazioni. Elementi Misurabili di MCI.20.3

1. L’organizzazione dispone di un processo per utilizzare i database esterni o per fornire il proprio contributo di dati e informazioni ai database esterni. 2. L’organizzazione fornisce il proprio contributo di dati e informazioni ai database esterni in conformità alla legislazione e alla normativa vigenti. 3. L’organizzazione utilizza database di riferimento esterni per comparare le sue performance. (Vedere anche QPS.4.2, EM 2 e PCI.10.4, EM 1) 4. In caso di utilizzo di database esterni o di invio di dati a database esterni, sono garantite la riservatezza e la protezione dei dati e delle informazioni.

Manuale Interpretazione Standard per Ospedali e per la ... · Le politiche e/o procedure prevedono...

Documents

Transcript of Manuale Interpretazione Standard per Ospedali e per la ... · Le politiche e/o procedure prevedono...