CROCE ROSSA ITALIANA COMITATO PROVINCIALE DI NOVARA

EMERGENZE PEDIATRICHE

Rianimazione cardiopolmonare e disostruzione delle vie aeree per il lattante e il bambino

Secondo Linee Guida E.R.C. 2010

A cura della Commissione Provinciale per la Formazione e l’Educazione Sanitaria rev. n°1 - marzo 2012

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Sommario

L’emergenza pediatrica........................................................................................................ 2

La Catena della Sopravvivenza ........................................................................................... 3

Sindrome della morte improvvisa (SIDS) ............................................................................. 5

P.B.L.S. (Pediatric Basic Life Support) ................................................................................ 8

Riepilogo sequenza Pediatric Basic Life Support .............................................................. 11

Manovre di disostruzione delle vie aeree da corpo estraneo nel lattante e nel bambino ... 12

Posizione Laterale di Sicurezza ......................................................................................... 13

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L’emergenza pediatrica

Le emergenze pediatriche extraospedaliere non sono molto frequenti, anche se spesso sottovalutate dalle

stime ufficiali. E’, infatti, tuttora frequente da parte dei genitori o dei primi soccorritori, il trasporto diretto in auto

del bambino all’ospedale senza attivazione del sistema d’emergenza 118.

La popolazione pediatrica si distingue in 2 categorie:

- lattante fino ad 1 anno di vita

- bambino da 1 anno di vita alla pubertà, cioè 12-14 anni o comunque alla comparsa dei caratteri

sessuali secondari (es. peluria, sviluppo mammellare)

Rispetto all’adulto, il bambino è diverso non soltanto per le dimensioni, ma anche per la patologia specifica,

l’anatomia, la fisiologia, la fisiopatologia e la psicologia. Le differenze più importanti:

- le vie aeree sono immature (maggiore probabilità di ostruirsi);

- la testa del lattante è più grande rispetto al resto del corpo (può ostacolare alcune fasi del soccorso);

- la lingua è proporzionalmente più grande (può divenire essa stessa causa di soffocamento);

- nei lattanti e bambini vi è una rapida evoluzione della situazione in termini sia di miglioramento sia di

aggravamento: è importante agire subito.

Nel corpo umano esiste una stretta relazione tra polmoni-encefalo-cuore, che è schematizzata col “triangolo

della vita”, la cui integrità è necessaria per la sopravvivenza: il malfunzionamento di uno di questi organi vitali

si ripercuote immediatamente sul funzionamento degli altri.

Nel bambino, solitamente, vi è prima la scomparsa del respiro e poi, per mancanza di ossigenazione, vi sarà

la perdita di coscienza e infine l’arresto cardiaco.

La scomparsa del respiro può avere origini differenti: dall’ostruzione delle vie aeree, al trauma, alla

conseguenza di patologie pre-esistenti.

Encefalo sistema nervoso

centrale

Polmoni Polmoni Cuore

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La Catena della Sopravvivenza

Il soccorso può essere paragonato ad una catena, in quanto è costituito da una serie di passaggi correlati

l’uno all’altro; così, come se si rompe un anello la catena non è più efficace, se un passaggio del soccorso è

carente, debole o si interrompe anche il soccorso stesso risulterà inefficace.

La catena qui sopra presentata è costituita da 4 anelli fondamentali e consequenziali:

1- la prevenzione: è fondamentale attuare tutti quei comportamenti che possono evitare situazioni di pericolo.

2- il soccorso precoce: abbiamo detto che nei lattanti e bambini vi è una rapida evoluzione della situazione,

quindi un immediato intervento può portare ad un recupero in breve tempo delle funzioni compromesse.

3- la chiamata al 118, è l’anello fondamentale, senza di esso non arriverà mai nessuno ad aiutare chi ha

messo in atto le prime manovre di soccorso. La chiamata è gratuita e possibile anche nelle situazioni in cui vi

sia difficoltà di collegamento. La chiamata è ricevuta e gestita da un infermiere o un medico, le informazioni

utili da fornire sono l’indirizzo in cui vi trovate (via, numero civico, riferimenti vari) e un resoconto di cos’è

accaduto. E’ altrettanto importante rispondere alle domande poste dagli operatori di centrale.

4- l’intervento del personale qualificato.

Prevenzione

L’evoluzione dell’arresto cardiaco e i dati statistici esposti durante il corso, impongono il concetto di

prevenzione come condizione di fondamentale importanza per ridurre in modo importante le cause di

alterazione dei parametri vitali nel paziente pediatrico.

Se è vero che l’arresto respiratorio è la causa principale di arresto cardiaco, allora ogni azione volta a

prevenire l’asfissia previene indirettamente anche l’arresto del cuore. E’ fondamentale che chiunque abbia

sotto la propria responsabilità dei bambini (caregivers) controlli sempre che essi non possano ingoiare oggetti

troppo piccoli, che mastichino bene durante i pasti, che siano tenuti in posizioni che favoriscano l’espulsione

dei rigurgiti e in generale non giochino con oggetti o in luoghi che possano divenire causa di soffocamento.

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Il concetto di prevenzione può essere esteso in pratica anche a:

Morte improvvisa del neonato (SIDS)

Il rischio di SIDS presenta un picco d’incidenza tra i primi 2-4 mesi di vita; nel paragrafo successivo si

approfondisce l’argomento.

Traumi

Il trauma rappresenta la prima causa di morte nel mondo per la popolazione compresa tra 1 e 44 anni di età.

Fanno parte integrante della cultura preventiva le raccomandazioni alla sorveglianza, all’utilizzo delle cinture di

sicurezza e dei seggiolini per auto anche per brevi spostamenti, all’uso del casco anche in bicicletta, all’evitare

il possibile accesso alle armi da fuoco o a strumenti di lavoro pericolosi.

Annegamento

La morte per annegamento rappresenta la seconda causa di morte accidentale nei bambini con età inferiore a

5 anni e la terza causa di morte in assoluto negli adolescenti. Fanno parte integrante della cultura preventiva

le raccomandazioni alla sorveglianza, alla presenza presso stabilimenti balneari e piscine di personale

adeguatamente addestrato alle manovre di rianimazione cardiopolmonare per adulti e pediatrici, di giubbotti

salvagente o tavolette galleggianti d’immediato accesso in emergenza.

Intossicazione acuta

Costituisce parte integrante della cultura preventiva la raccomandazione a evitare ogni accesso non

sorvegliato, particolarmente in ambiente domestico, a ripostigli di sostanze caustiche, tossiche o di farmaci.

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Sindrome della morte improvvisa (SIDS)

La sindrome della morte improvvisa del lattante nota anche come sindrome della morte improvvisa infantile o

morte inaspettata del lattante oppure in terminologia comune "morte in culla" (in inglese Sudden Infant Death

Syndrome o SIDS) è un fenomeno che non trova ancora alcuna spiegazione presso la comunità scientifica.

Si manifesta provocando la morte improvvisa ed inaspettata di un lattante apparentemente sano, la morte

resta inspiegata anche dopo l'effettuazione di esami post-mortem.

La sindrome colpisce i bambini nel primo anno di vita ed è a tutt'oggi la prima causa di morte dei bambini nati

sani. Ha un'incidenza stimata, per similitudine con altri stati, che oscilla tra 0,7 e 1 per mille, ma non esistono

attualmente dati statistici precisi in Italia.

Fattori di rischio individuati

A fronte dell'impossibilità di determinare una causa univoca, sono stati effettuati studi epidemiologici che

hanno rilevato l'esistenza di alcuni fattori di rischio prevenibili e di altri non prevenibili, nessuno di questi è però

causa specifica della SIDS. Differenze di frequenza sono state riscontrate in correlazione al sesso ed all'età

del neonato, all'origine etnica, al livello culturale ed economico dei genitori. Non sono attualmente disponibili

metodi che riducano completamente il rischio di SIDS, sebbene vi siano diversi interventi che possono ridurre

significativamente l'incidenza della SIDS nei bambini.

Numerosi studi dimostrano che tra i fattori principali vi è la posizione nel sonno diversa da quella supina (il

rischio è infatti molto più alto se il neonato dorme appoggiato sullo stomaco, o su un fianco). È quindi

fortemente consigliato mettere sempre il bambino a dormire supino (dorso della schiena appoggiato al letto,

pancia in alto). Si stima che se la più sicura abitudine di far dormire i bambini supini (a pancia in su) invece

che proni (a pancia in giù) si fosse diffusa a partire già dagli anni '70, ovvero da quando erano disponibili le

prime evidenze scientifiche e cliniche in merito, si sarebbe potuta salvare la vita di circa 50.000 bambini nei

soli paesi occidentali.

Fattori di rischio prevenibili

Tra le condizioni di rischio per la SIDS prevenibili vi sono:

Fumo di sigaretta nell'abitazione

Madre fumatrice durante la gravidanza (analogamente con i cerotti per smettere di fumare)

Insufficiente alimentazione e cura prenatale

Uso di eroina e alcool

Obesità

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Mancanza di allattamento al seno

Temperatura della stanza troppo elevata

Eccessivo abbigliamento

Utilizzo eccessivo di coperte

Infezioni respiratorie

Posizione del sonno diversa da quella supina

QT lungo (alterazione del tracciato elettrocardiografico)

Fattori di rischio non prevenibili

Sesso maschile

Neonato sotto i 5 mesi

Prematurità

Inverno

Vaccinazioni

Tra i 2 ed i 4 mesi i bambini iniziano il loro ciclo di vaccinazione, e questo periodo coincide con il picco

statistico del rischio di SIDS. Alcune persone avevano quindi ipotizzato erroneamente un ipotetico nesso tra le

due cose, ma i numerosi studi scientifici condotti in merito da ricercatori e istituzioni sanitarie di vari paesi,

quali l'Institute of Medicine e il Centers for Disease Control and Prevention statunitensi, hanno confermato che

i vaccini non solo non sono un fattore di rischio per la SIDS , ma, al contrario, potrebbero avere un effetto

protettivo contro la stessa (ad esempio, il vaccino antidifterite-tetano-pertosse risulta correlato con una

riduzione della SIDS nei bambini che sono stati vaccinati).

Condivisione del letto dei genitori

La condivisione del letto dei genitori sembra aumentare l'incidenza della sindrome, in particolare se la madre è

fumatrice.

Fumo passivo

Secondo il U.S. Surgeon General's Report, il fumo passivo è connesso alla sindrome. I bambini morti per

SIDS tendono ad avere maggiore concentrazione di nicotina e cotinine (che indica l'esposizione al fumo

passivo) nei polmoni rispetto a bambini deceduti per altre cause. È assolutamente consigliabile che i genitori

smettano completamente di fumare o almeno fumino solo fuori dalle mura domestiche.

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Prevenzione

A fronte dei fattori di rischio vi sono alcune raccomandazioni per prevenire la SIDS:

Il bambino deve dormire a pancia in su (supino)

Non bisogna fumare nell'ambiente in cui soggiorna o dorme e nell'abitazione

L'ambiente dove dorme non deve essere troppo caldo, (il microclima della stanza è ottimale quando la

temperatura è compresa tra i 18 °C e i 20 °C e quando un buon ricambio d'aria permette che l'umidità

sia intorno al 50%) non deve essere coperto eccessivamente e deve dormire lontano da fonti di calore.

In caso di febbre il bambino deve essere coperto di meno.

Si consiglia di far dormire il bambino nella stanza dei genitori nella sua culla e non nel letto dei genitori.

L'uso del succhiotto è considerato oggi un fattore di attenuazione del rischio

Culla

La culla gioca un ruolo importante e l'uso di materassi rigidi è sicuramente rilevante. Non devono essere

presenti nella culla oggetti che possano limitare la respirazione del bambino (ad esempio pupazzi, peluches,

cuscini, lenzuola stropicciate).

Il lenzuolo non deve essere posto sulla testa del bambino ma deve coprire solo fino al petto e le braccia

devono esser scoperte in modo da evitare che il loro movimento possa portare il lenzuolo a coprire la testa e

le vie respiratorie.

Succhiotto

Uno studio del 2005 dimostrò che l'uso del succhiotto riduceva del 90% il rischio della sindrome. Ciò sembra

essere dovuto al fatto che la superficie esterna del succhiotto consenta al bambino di tenere il viso lontano

dalla superficie del materasso riducendo il rischio di soffocamento.

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P.B.L.S. (Pediatric Basic Life Support)

L’acronimo P.B.L.S. significa “supporto vitale di base in età pediatrica” e rappresenta l’insieme di valutazioni e

manovre che devono essere attuate nel caso in cui uno o più organi nobili, che compongono il triangolo della

vita, siano compromessi.

Tali valutazioni, cui seguono sempre delle azioni, DEVONO essere svolte consequenzialmente nell’ordine

A.B.C.

Prima di iniziare le manovre di valutazione/azione è sempre necessario posizionare il lattante/bambino su un

piano rigido, allineare gli arti, liberarlo dagli indumenti.

Valutazione dello stato di coscienza

La coscienza mette in relazione la persona con il mondo esterno: il soggetto cosciente sente e/o si muove; in

genere un segno molto importante impiegato per esprimere uno stato di disagio nell’infanzia è il pianto. Se è

assente, ci sono serie possibilità che si sia di fronte ad uno stato di coscienza alterata anche in modo grave.

Per valutare lo stato di coscienza in un lattante o in un bambino, sarà quindi necessario SCUOTERE

DELICATAMENTE E CHIAMARE il bambino e in alcuni casi procedere con lo stimolo doloroso (leggero

pizzicotto sul muscolo cucullare o delicati colpetti sul torace o sul viso, come dimostrato nella lezione).

Se è COSCIENTE (si muove o risponde agli stimoli), il piccolo paziente deve essere lasciato nella posizione in

cui si trova senza mai abbandonarlo, verificare periodicamente le sue condizioni e chiamare immediatamente

il Servizio di Emergenza Sanitaria (Numero telefonico: 118.)

Se è INCOSCIENTE (non reattivo, non risponde agli stimoli) e il soccorritore è solo, si deve iniziare

tempestivamente la valutazione secondo i passaggi sotto indicati. Alla presenza di più persone, inviare

qualcuno a chiamare il 118.

A (Airways) Valutazione delle Vie Aeree

Lattante

- posizionare se rapidamente disponibile uno spessore (stoffa o altro materiale

arrotolato su se stesso) all’altezza delle scapole con lo scopo di riportare la testa

in posizione neutra;

- eseguire una lieve estensione del capo, con cautela in caso di trauma;

- ispezionare rapidamente il cavo orale ed eseguire l’eventuale svuotamento dal

materiale che è visibile e facilmente afferrabile.

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Bambino:

- estendere il capo e sollevare il mento facendo attenzione a non comprimere i tessuti molli del collo. Deve

essere una moderata estensione in caso di trauma.

- ispezionare rapidamente il cavo orale ed eseguire l’eventuale svuotamento del materiale che è visibile.

B (Breathing) Valutazione della funzione respiratoria

Lattante/Bambino:

Fare la manovra G.A.S. (Guardo-Ascolto-Sento) per non più di 10 secondi. Valutare

la presenza/assenza di un respiro adeguato.

Se il RESPIRO è PRESENTE: porre in posizione laterale di sicurezza (va cambiato il

lato dopo 30 minuti se si verificano ritardi nei soccorsi), verificare periodicamente la

persistenza del respiro spontaneo.

Se il RESPIRO è ASSENTE: il soccorritore esegue 5 insufflazioni lente (1.5 secondi l’una) e profonde (il

torace si deve sollevare).

Tecnica delle insufflazioni

Nel lattante si usa la tecnica bocca/bocca-naso: il soccorritore pone la propria bocca, a tenuta, sul naso e

sulla bocca del piccolo, coprendoli entrambi;

Nel bambino si usa la tecnica bocca-bocca: il soccorritore pone la propria bocca su quella del bambino.

C (Circulation) Valutazione dell’attività cardio-circolatoria

Valutare la presenza dei segni MO.TO.RE per 10 secondi:

- MOvimenti spontanei

- TOsse spontanea come tentativo di liberazione delle vie aeree

- REspiro spontaneo NORMALE

In caso di PRESENZA di Movimento o Tosse ma senza REspiro NORMALE, proseguire con le insufflazioni, 1 ogni 3 secondi, fino alla ricomparsa del respiro .

In caso di ASSENZA di Movimento, Tosse, REspiro iniziare la RCP eseguendo immediatamente 30 compressioni toraciche (Massaggio Cardiaco Esterno).

Sia nel lattante sia nel bambino il punto di compressione corrisponde alla metà inferiore dello sterno, ogni

compressione deve abbassare il torace di circa 1/3 del suo diametro, la frequenza delle compressioni deve

essere almeno di 100 al minuto.

Continuare alternando 2 insufflazioni a 30 Compressioni.

Eseguire 1 minuto di Rianimazione Cardio Polmonare (circa 2 cicli) prima di allontanarsi per chiamare il 118.

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Dopo la chiamata, si proseguirà con la Rianimazione Cardiopolmonare fino all’arrivo dei soccorritori o alla

ripresa di segni MO.TO.RE.

Lattante

Tecnica a due dita: comprimere lo sterno con la punta delle 2 dita. Questa tecnica è indicata nel caso di un solo soccorritore presente.

Tecnica a due pollici: comprime lo sterno con i 2 pollici delle mani che circondano il torace. Questa tecnica è applicabile in caso di due soccorritori: un soccorritore eseguirà solo le compressioni toraciche, l’altro soccorritore solo le ventilazioni artificiali.

Bambino

Tecnica ad una mano: comprimere con il calcagno di una sola

mano.

Tecnica a due mani: nei bambini più grandi (o più robusti)

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Riepilogo sequenza Pediatric Basic Life Support

Valuta Io stato di coscienza: chiama e scuoti.

SE NON RISPONDE…

Chiama aiuto (attira l’attenzione delle persone eventualmente presenti)

Posiziona il lattante/bambino su un piano rigido

A Valuta le vie aeree

estendi il capo del lattante/ bambino (eventualmente spessore sotto le scapole)

ispeziona ed esegui l’eventuale svuotamento del cavo orale dal materiale

che risulta visibile

B Valuta il respiro

Guardo-Ascolto-Sento, per 10 secondi massimo

Se il RESPIRO è ASSENTE: esegui 5 insufflazioni efficaci

C Valuta la presenta di Movimento Tosse REspiro per 10 secondi massimo

Se non vi sono segni di MO.TO.RE.: esegui 30 compressioni toraciche

Continuare alternando 2 insufflazioni a 30 Compressioni Toraciche.

Se sei solo, esegui 1 minuto di Rianimazione Cardio Polmonare (due cicli) e poi CHIAMA il Servizio

di Emergenza (Numero Telefonico :118)

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Manovre di disostruzione delle vie aeree da corpo estraneo nel lattante e nel bambino

Lattante:

In lattante COSCIENTE ed in presenza di OSTRUZIONE PARZIALE (minimo passaggio d’aria ancora

presente), stimolare e sostenere la tosse spontanea.

In presenza di segni di OSTRUZIONE COMPLETA posizionare la vittima prona sull’avambraccio del

soccorritore con il capo in lieve estensione e più in basso rispetto al tronco, ed appoggiare l’avambraccio sulla

propria coscia.

Effettuare fino a 5 vigorose percussioni sul

dorso tra le scapole con il palmo della mano,

facendola scivolare lateralmente. Se inefficaci,

ruotare il lattante ponendolo sull’altro

avambraccio in posizione supina.

Compiere fino a 5 compressioni sullo sterno

con due dita (medio ed anulare) con la stessa tecnica del massaggio cardiaco. La manovra si continua

alternando 5 colpi dorsali a 5 compressioni toraciche sino alla espulsione del corpo estraneo (rivalutare cavo

orale, eventualmente rimuovere manualmente l’oggetto), sino alla ripresa di un respiro spontaneo oppure alla

perdita di coscienza del lattante. In quest’ultimo caso eseguire immediatamente la RCP.

Bambino:

In bambino COSCIENTE ed in presenza di OSTRUZIONE PARZIALE

stimolare e sostenere la tosse spontanea.

Alla presenza di segni di OSTRUZIONE COMPLETA il soccorritore alterna

nell’ordine fino a 5 colpi dorsali (interscapolari) e, se inefficaci, 5

compressioni addominali (manovra di Heimlich) fino alla espulsione

del corpo estraneo (o ripresa di una respirazione spontanea) o alla perdita

di coscienza. In quest’ultimo caso esegue immediatamente RCP.

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Posizione Laterale di Sicurezza

La Posizione laterale di Sicurezza (P.L.S.) è una posizione d’attesa che garantisce il mantenimento della

respirazione autonoma della persona : l’infortunato è posizionato sul fianco e questo permette la fuoriuscita di

eventuali liquidi presenti in bocca, inoltre prevede l’iperestensione del capo e questo permette il passaggio

dell’aria. NON SI APPLICA in caso di TRAUMI (incidenti stradali, cadute dall’alto, eventi sportivi, ecc.).

Il soccorritore è in ginocchio al fianco dell’infortunato: allunga il braccio dell’infortunato che sta dalla sua parte ad angolo retto rispetto al corpo, flesso al gomito, palmo della mano in giù;

Sul lato opposto ripiega l’altro braccio sul torace, portandone la mano sulla spalla che sta dalla sua parte (palmo verso il basso); flette il ginocchio opposto (piede mantenuto a contatto col suolo)

Ponendo una mano sulla spalla e una sul bacino o sulla gamba, ruota il soggetto verso di sé su un fianco; nella rotazione la testa è andata ad appoggiarsi sul dorso della mano;

Il soccorritore iperestende il capo e spinge in alto il mento con 2 dita, risistemando definitivamente la mano che sostiene il capo. Si può agganciare il piede dell’arto flesso al polpaccio dell’arto sottostante (il ginocchio deve appoggiare al suolo) oppure si lascia libero il piede ma si mantiene la flessione dell’arto.

Questa posizione evita rischi di soffocamento da lingua, vomito, sangue, saliva e permette di mantenere la pervietà delle vie aeree.