Malnutrizioneediabeteinospedale:RaccomandazioniAMDADISID

SergioLeo)aRoma30Marzo2016

La malnutrizione può essere definita come uno stato dialterazione funzionale, stru>urale e di sviluppo conseguentealla discrepanza tra fabbisogni nutrizionali e uAlizzazione dinutrienAessenzialiecalorie.L’aspe)o nutrizionale è considerato parte di una visionestrategica più ampia del percorso di salute all’internodell’aEvità assistenziale sia come componente della qualitàchedell’aEvitàclinicasvolta.

QualeMalnutrizione

•  Lasarcopeniaèunasindromecara>erizzatadaunaprogressivaegeneralizzataperditadimassae forzamuscolare scheletrica con un maggior rischio dimortalità,disvilupparedisabilitàfisicheeavereunascarsaqualitàdivita.

•  CorrelaAallasarcopeniasono iconceEdicachessiae obesità sarcopenica, importanA da definireparlando di malnutrizione nei pazienA anzianiospedalizzaA

QualeMalnutrizione

•  Cachessia: cara>erizzata da una progressiva egeneralizzata perdita di forza e massa muscolarescheletrica con o senza la perdita dimassa grassa eaccompagnata a staA gravi di malaEa (insufficienzad’organo avanzata, malaEe infiammatorie, tumorimaligniemalaEeendocrine).

•  È frequentemente associata a sta> infiammatori,insulino-resistenza, anoressia e aumento delcatabolismoproteicomuscolare

QualeMalnutrizione

•  Obesità sarcopenica: in condizioni di vecchiaia(anche neoplasie e artrite reumatoide) la massamagradelcorpovienepersamentrelamassagrassaèpreservataopuòaumentare.PerquestomoAvolariduzione di massa e forza muscolare scheletrica èspesso indipendente dalla massa corporea.L’infiltrazionedigrassoneimuscolipuò,adesempio,ridurrelaqualitàmuscolareequindilaforza.

ü  Anziani,pazien>oncologici,chirurgici,coninsufficienzad’organo,conmalaHeneurologichesonotralecategoriemaggiormentearischio

ü  Alivelloterritorialeglianzianirappresentanounadellefasceamaggiorrischiodimalnutrizione.InItalialapercentualedegli>65èoltreil15%

ü  SecondounaprevisioneISTAT,nel2030gli>65saranno14,4milioniecioèil27%dellapopolazionetotale.

Ipazien>oncologicirappresentanoun’altracategoriaarischiodimalnutrizione;inquesAsoggeElamalnutrizioneèsecondariasiaall’alimentazione rido>a per anoressia, nausea, xerostomia,disgeusia,chealmalassorbimentoe/oall’aumentodellerichiesteenergeAche indo>odallaneoplasia.LaperditadipesoneimalaAoncologicipuòme>erearischiolasaluteingenerale,laqualitàdivitaelacapacitaditollerareiltra>amentoanAneoplasAco.

Conseguenze

q AumentotempodidegenzaneimalnutriAdel40-70%(PirlichM:ClinNutr2008;27:5-15)

q Aumento tempo di degenza nei malnutriA con aumento cosAannuida50a100milionidieuro(Ministerosalutesvedese,Bruxelles,2005)

q Risparmiodi560euro(pzseadeguatotra>amentonutrizionale(KingFundCentre)

q Costomedio di pz con stato nutrizionale peggiorato durante ilricovero45.762Dollari;costomediopznormonutritoall’ingressoealladimissione28.631dollari(Brauunshweigetal,AmDietAssoc,2000).

Lastrategia:Conoscereecomba)erelecause1.Mancataregistrazionepesoealtezza2.Mancataregistrazioneconsumodicibo3.RipetuAdigiuniprimadiesamidiagnosAci4.Spendingreview:OspedaliapasAridoEe…nonecosostenibili5.UsoincongruodisoluzioniidratanA6.Nutrizioneenteraleeparentaleinadeguata7.Tra>amentoinsulinicoinadeguatoneipzinNAconiperglicemia

•  Lo studio PIMAI (Project Iatrogenic MalnutriAon in Italy),terminato nel se>embre 2005 che ha coinvolto 13 stru>ureospedaliere in 13 regioni per un campione totale di 1830soggeE, ha evidenziato che all’ingresso in ospedale lapercentuale di soggeE malnutriA è pari al 31% e l’indice ditrascuratezzanutrizionaleelevato.

Soloil38,2%deipazienAavevailBMIcalcolatoeriportatoincartella

MolA pazienA ricoveraA negli ospedali europeimangianomeno di quanto lorofornito.Questadiminuzionedell’assunzionealimentarerappresentaunfa>oredirischioperlamortalitàospedaliera.HiesmayrM:DecreasedfoodintakeisariskfactorformortalityinhosptalisedpaAents:thenutriAonDaysurvey2006.ClinNutriAon2009:4

PerchéeseguireloScreening

Screeningnutrizionaleeinvioallavalutazione

IlprocessodiassistenzanutrizionaleNCP

q  L’apportonutrizionalepuòesserevariabilee/otrascurabileq  possono rendersi necessari intervenA di individualizzazione dell’apporto

caloricoodisupplementazioneconl’uAlizzodegliintegratorinutrizionali,q  Puòesserenecessario il ricorsoallanutrizioneentraleoparenterale,per

venireincontroallediverseesigenzedieteAcheindividuali.

Tra gli ostacoli che si possono incontrare nel mantenere un pazientediabeAco inunadeguatostatonutrizionalevipossonoessere l’aumentodelleesigenzecaloricheenutrizionaliconseguenAallostresscatabolico,levariazioni terapeuAche, la necessità di una nutrizione enterale oparenterale e la limitata capacità degli ospedali di individualizzare iprogrammidieteAci.

Unavoltacompletatalavalutazioneglobale,èpossibilestabilireuninterventonutrizionalechedevecomprenderelamodificazionedelladieta,l’adozioneditra>amenAnutrizionalispecialisAciel’aEvitàdiconsulenza.GliintervenAnutrizionalicomuniinambitoospedalierosono:• loschemadiete-coacontenutostabiledicarboidra-,• isuppor-nutrizionali(nutrizioneenteraleoparenterale).

SchemaacontenutostabilediCHO

•  garanAscedigiornoingiorno,uncontenutoparagonabiledicarboidraAacolazione,pranzoecena,cosìcomeneglieventualispunAni.

•  LoschemapuòesserebasatosuuncontenutodefinitodicalorieecalcolatoinmododiprevedereuncontenutodigrassieproteineappropriatopersoggeEdiabeAci,considerandocheancheincasodiiperglicemiaprogrammialimentariabassocontenutodicarboidraA(<130gr.die)nonsonoindicaA

SupporAnutrizionali•  Quandounsogge>ononèingradodiproseguirenétollerare

la dieta per os impostata, può rendersi necessariaun’alimentazioneenteraleoparenterale.

•  Quest’ulAma è spesso necessaria in presenza di alcunecondizioni cliniche, e in genere occorre una coperturainsulinicaconAnuaprogrammatapermantenereunadeguatocompenso glicemico in un sogge>o con una nutrizioneparenterale.

•  Quando è possibile, la nutrizione enterale rappresenta lastrategia di supporto nutrizionale preferibile. Tra i suoivantaggivisonolamodalitàmaggiormentefisiologica,ilpoterevitare le complicanze legate al catetere centrale, l’effe>otroficosullecellulegastrointesAnalieilminorcosto.

L’approcciodiSquadra•  L’assistenza ai soggeE diabeAci ospedalizzaA raggiunge la “massima

efficacia quando viene erogata da un team mul-disciplinare, con unprogramma terapeuAco che prenda in considerazione tuE gli aspeEassistenziali.

•  Occorretu>aviaunapprocciodisquadrapergaranArel’adeguatezzadegli

schemi dieteAci dei pazienA ai programmi clinico-terapeuAci, piu>ostochelaloroincompaAbilità.

•  È necessaria la competenza dei professionisA della nutrizione, degli

infermieri, medici e di altri operatori sanitari per sviluppare eimplementare dei programmi terapeuAci in grado di perme>ere aisoggeEdiabeAcil’o>enimentodelmigliorcompensoglicemicopossibile

•  IlRicoveroospedalieroèunmomentofondamentaleperlaTerapiael’EducazionedellapersonaconDiabete.

•  LadietoterapiapersonalizzataèilGoldStandardanchesenonsemprerealizzabileinregimediricovero

•  IldieteAcoospedalieroèunostrumentouAle•  L’a>entaspiegazioneelaverificadellaqualitàpercepitada

partedipersonalespecializzatofavoriscelacompliancealtra>amento

•  GaranAreilconAnuumassistenzialeadomiciliogaranAscemiglioririsultaAalungotermineelaprevenzionedellecomplicanze

GRAZIEDELL’ATTENZIONE