VIII° CORSO AVIS REGIONALE

Brescia 23.03.2012

La donazione: uno stile di vita

Prevenzione delle infezioni, formazione all’attivitàmotoria, alimentazione corretta

Malaria e M. di Chagas

Infezioni tropicali

Silvio CaligarisGiorgia Sulis

Clinica di Malattie Infettive e Tropicali

- M, 70 anni- 29/07/1999: intervento chirurgico per

coronaropatia e aneurisma dell’aorta- 25/08/1999: 2° intervento chirurgico

N.B. In occasione dei due interventi ilpaziente ha ricevuto 26 unità diemoderivati

2 sett dopo il 2° intervento…

Peggioram. clinico FEBBRE + SEGNIDI INFEZIONE

ACUTA

TC 40°C 22 gg dopo l’intervento

il giorno seguente: EMOSCOPIA POS. per PLASMODI

MALARICI

DIAGNOSI DI MALARIA DA P. FALCIPARUM

Nonostante il trattamento il paziente è deceduto 3 gg dopo per insufficienza multiorgano

� I dati anamnestici ed epidemiologici disponibili hanno indottoa sospettare l’origine trasfusionale dell’infezione

� È stata avviata un’indagine sui donatori di emazieconcentrate:- 16 donatori richiamati e sottoposti a dosaggio anticorpale(IFTA per P. falciparum);- 1 di essi aveva mostrato un titolo anticorpale > 160 a 3 mesidalla donazione; alla ripetizione del test il titolo era pari a640 in presenza di emoscopia negativa;- 3 sett dopo, una seconda emoscopia ha evidenziato lapresenza di gametociti di P. falciparum- 1 mese più tardi: PCR positiva e riscontro della medesimaspecie di P. falciparum individuata nel ricevente

� M, 30 anni� Nativo del Camerun, in cui ha vissuto fino a 10 anni prima� Ultimo soggiorno in Camerun: 6 anni prima� Prima di trasferirsi in Svizzera ha vissuto in Francia per 8-

9 anni, nei pressi di un aeroporto internazionale

� Non precedenti anamnestici di rilievo, eccetto attaccomalarico all’età di 15 anni

� 2 donazioni di sangue dall’arrivo in Svizzera: il primoricevente ha mostrato sierologia negativa per malaria da P.falciparum

� Non è stato possibile stabilire l’epoca presuntiva delcontagio del donatore:

probabile origine aeroportuale durante il soggiorno inFrancia

modalità di trasmissioneO+ del genere Anopheles

trasfusioni

aghi infetti

via transplacentare

da aeroporto

Plasmodium sspp

zone endemiche

Human malaria parasites

Plasmodium falciparum tertian non relapsing malignant

Plasmodium vivax tertian relapsing benign

Plasmodium ovale tertian relapsing benign

Plasmodium malariae quartan non relapsing benign

Plasmodium knowlesi daily non relapsing ??

Plasmodium falciparum is by far the main cause of malaria-related death

P. falciparum P. malariae P. vivax P. ovale p. knowlesi

9–14gg (12) 18–40gg (28)

o più

12–17 gg(15) fino 6-12 mesi

16-18 gg(17) o

più a lungo

9-12gg

Periodo di incubazione

Schwartz et al., NEJM, 2003; 349: 1510-6

Più spesso il sintomo che si manifesta è la FEBBRE; al secondo posto c’è la CEFALEA,

accompagnata più o meno da MALESSERE e DOLORI OSTEO-MUSCOLARI; più

raramente DISTURBI GATROINTESTINALI E RESPIRATORI.

TropNet Report 2004

La malaria può uccidere:

� invadendo e distruggendo i G.R.� ostruendo i capillari……..

…………che veicolano il sangue finoal cervello (malaria cerebrale)o ad altri organi vitali (polmoni, reni, fegato))

Unica vera urgenza in parassitologia!

DIAGNOSI TEMPESTIVA• LA MALARIA E’ L’UNICA VERA URGENZA IN PARASSITOLOGIA CLINICA

• UN PAZIENTE NON IMMUNE PUO’ PASSARE DA UNA DISCRETA CONDIZIONE

PSICO-FISICA AD UNO STATO DI COMA PER MALARIA CEREBRALE DA

PLASMODIUM FALCIPARUM IN 12-24 ORE

Campione all’ingresso: sono evidenti solo giovani trofozoiti ad anello (parassitemia dell’1%).

Campione dello stesso paziente 24 ore dopo: parassitemia del 20%.

Campione all’ingresso: sono evidenti solo giovani trofozoiti ad anello (parassitemia dell’1%).

Campione dello stesso paziente 24 ore dopo: parassitemia del 20%.

Emoscopia QBC Test rapidi PCR

• rapidità

• sensibilità

• specificità

• facilità di esecuzione e interpretazione

• costo

• rapidità

• sensibilità

• specificità

• facilità di esecuzione e interpretazione

• costo

• rapidità

• sensibilità

• specificità

• facilità di esecuzione e interpretazione

• costo

• rapidità

• sensibilità

• specificità

• facilità di esecuzione e interpretazione

• costo

Percezione del rischio malarico

Non so (BRU 1.8% - MAD 51.5%)

Non rischio

Basso rischio

Alto rischio

22%

19%

26%

22%

11% Non risposta

Van Herck K., Steffen R., Castelli F. et al., J Trav Med, 2004; 11: 3-7

Principi di prevenzione antimalarica

contatto uomo-vettore

prevenzione primaria

Principi di prevenzione antimalarica

chemioprofilassi

prevenzione secondaria

deaths

Romi

Giorn Ital Med Trop

2010, 15,1-4

Transfusion 1

Transplantation 1

Nosocomial 4

Baggage malaria 3

2010 data:

58/72 = migranti7/72 = figli di migranti7/72 = italiani

Tot. Casi: 362

I nostri dati2009-2010

Motivazione del viaggio dei casi di malaria di importazione (n. 117)

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012Totale

P.falciparum 46 39 41 34 30 32 34 34 18 31 53 44 431

P.vivax 6 7 3 0 4 4 0 8 1 7 9 9 58

P.ovale 3 5 1 0 0 0 1 2 3 1 1 4 20

P.malariae 1 1 1 2 1 1 3 0 1 0 1 0 12

Severe malaria, cerebral 1 1 0 0 1 1 0 1 0 2 1 2 10

Severe malaria, non

cerebral 1 1 1 1 2 2 0 0 0 4 4 1 16

Malaria, specie unknown 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 2

Totale 58 54 47 37 38 40 38 45 25 45 69 60 549

0

10

20

30

40

50

60

70

80

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

Malaria, specie unknown

Severe malaria, non cerebral

Severe malaria, cerebral

P.malariae

P.ovale

P.vivax

P.falciparum

Casi di malaria ricoverati a Brescia dal 2000 al 2011

1911 1° caso documentato di malaria trasfusionale

1911-1979 ↑↑ incidenza di malaria trasfusionale (da 6 a 145 casi/anno)

• inizialmente era più comune P. vivax

• negli anni ‘50 e ’60 prevaleva P. malariae

• dagli anni ‘70 si è riaffermato P. vivax comeprincipale specie responsabile

• oggi predominano le forme sostenute da P.falciparum

� USA: 1-3 casi/anno, con 1 caso ogni 4 mln di donazioni

� AREE ENDEMICHE: 50 casi/1.000.000 di donazioni

� Trasmissione più frequente in caso di emoderivati dasingolo donatore:

�EMAZIE CONCENTRATE�PIASTRINE CONCENTRATE�LEUCOCITI CONCENTRATI�CRIOPRECIPITATO PLASMATICO (raro)

� Più comune nelle aree in cui la donazione di sangueed emoderivati si configura come una transazionecommerciale a cui ricorrono soggetti in condizionisocio-economiche precarie spesso provenienti daaree rurali a più alto rischio malarico

�Costante incremento del numero di donatoripotenzialmente a rischio di malaria (turismo, flussimigratori…)

�Assenza di una definizione assoluta di RISCHIOMALARICO per i donatori

�Eterogeneità delle metodiche di screening sui donatori esugli emoderivati

�Attenzione: gli individui semi-immuni possono avereanamnesi negativa per sintomatologia malarica e quindipotrebbero sfuggire allo screening basato su questionario

Malaria

Individui che sono vissuti in zona malarica nei primi 5 anni di vita o per 5 anni consecutivi della loro vita

Esclusione dalla donazione di sangue intero, emazie e piastrine per 3 anni.Successivamente al ritorno dall’ultima visita in zona endemica a condizione che la persona resti asintomatica e’ ammessa la donazione di plasma da inviare al frazionamento industriale

Individui con pregressa malaria

Possono donare plasma da inviare al frazionamento industriale

Visitatori asintomatici di zone endemiche

6 mesi dopo aver lasciato la zona di endemia

CASO CLINICOMalaga (Spagna)

07.03.07A un paziente di 33 anni, che aveva ricevuto numerose trasfusioni(emazie e piastrine) nel mese precedente, viene diagnosticataun’aplasia midollare grave.

11.05.07Il paziente riceve un allotrapianto da donatore HLA identico.In seguito al condizionamento (ciclofosfamide/timoglobulina) viene rilevata unafebbricola per cui viene in seguito trattato con fluradabina

20.05.07Il paziente presenta febbre con puntate a 39,5°, annebbiamento della vista,edema palpebrale che progredisce a eritema ed edema facciale con colorazioneviolacea intorno agli occhi ed emorragie congiuntivali a destra

21.05.07Emocoltura e coltura della punta del catetere (effettuate il 18.05) risultanopositive per S. epidermidis; il paziente viene trattato con antibiotici a cui ilbattere è sensibile, ma lo stato febbrile persiste

23.05.07TAC torace= condensazione alveolare basale posteriorePCR per CMV, Pneumocistis, HSV6, VRS su sangue e escreato = negativeViene continuato trattamento antibiotico empirico

07.06.07Viene impostato un trattamento empirico con Amfotericina B liposomiale

09.06.07L’edema facciale peggiora e viene impostata terapia corticosteroidea; si effettua inoltre biopsia cutanea

14.06.07

- Biopsia cutanea: forme di amastigoti- Biopsia M.O.: forme di amastigoti

- PCR per T. cruzi: positiva nel sangue, nelle urine e nella biopsia cutanea

- Sierologia per Chagas (IFI e ELISA): negativa

- Striscio di sangue periferico: tripomastigoti mobili

- Si inizia terapia con beznidazolo con dosaggio di 300 mg. /die: dopo 7 giorniscomparsa dell’edema facciale e della febbreIl trattamento viene continuato per 80 gg. fino a raggiungere una dose totale

di 24 gr. di beznidazolo

Dopo 10 gg. la goccia spessa non ha più evidenziato la presenza di parassiti.

Dopo 30 gg. si rileva la prima PCR negativa nel sangue

La sierologia si è positivizzata 3 mesi dopo

Studio epidemiologico del caso

Né il paziente, né il donatore del trapianto avevano visitato paesi endemici

Il paziente aveva però ricevuto una trasfusione di PLT in data 28.02.07 da undonatore boliviano, residente in Spagna da 3 anni e senza antecedenti per M. diChagas.Il donatore boliviano era asintomatico, privo di patologia cardiaca e delle principalimanifestazioni cliniche del tratto gastroenterico

La sierologia (IFI e ELISA) e la PCR risultarono positive per T. cruzi:il donatore iniziò la terapia con beznidazolo

In quel periodo a Malaga erano state trasfuse 7 unità di emazie e 1 di plasma,tutte appartenenti al donatore boliviano.

Degli 8 soggetti che avevano ricevuto trasfusioni dal donatore solo una donnatrasfusa con PLT è risultata positiva a sierologia e PCR per Chagas (la donna eraasintomatica) e sottoposta a ciclo di trattamento completo

Il tasso di infezione è intorno al 25% per gli emoderivati e al 40%nel caso delle piastrine

DISTRIBUZIONE

16-18 mln di persone infette700-800.000 casi/anno45.000 morti/anno

N.B.La MALATTIA DI CHAGAS è ENDEMICAin America Latina e presenta la massimaincidenza in Brasile

Sono le cimici triatomine (ordine degli Emitteri,sottofamiglie Reduviidae e Triatominae) che prendononomi diversi a seconda dei luoghi:

VETTORI

Appartengono sostanzialmente a tre generi:

TRIATOMARHODNIUSPASTRONGYLUS

SERBATOI ANIMALI

FORMA ACUTA CLASSICA

RARAMENTE FATALE (< 5% DEI CASI)

MENINGOENCEFALITE O MIOCARDITE

Cardiopatia chagasica

LINFADENITE SATELLITEEDEMA PALPEBRALE (Segno di Romaña)FebbreMialgieLinfadenite generalizzata

CARDIOPATIA CHAGASICA CRONICA

30% DEGLI INDIVIDUIMASCHIDETERIORAMENTO MIOCARDICOARITMIA FATALEINSUFFICIENZA CARDIACA CONGESTIZIA

DISPNEAEDEMAASCITEFEGATO DA STASIDOLORE TORACICOPALPITAZIONI

ANOMALIE ELETTROCARDIOGRAFICHE

BLOCCHI INTRAVENTRICOLARIBRADICARDIA SINUSALEFIBRILLAZIONE ATRIALE

Cardiomegalia:• ingrandimento del cuore• alterazioni della conduzione• aritmie• aneurismi• embolie.

Lesioni dell’apparato gastroenterico: • dilatazione dell’esofago• dilatazione del colon.

MALATTIA CHAGASICA CRONICA

distruzione dei plessi nervosi del sistemaautonomo del tubo digerentediscinesia del segmento denervato e acalasiaipertonia degli sfinteriallungamento e ipertrofia dei visceri a monte

MALATTIA CHAGASICA DIGESTIVA CRONICA

SCREENING PER IL CHAGAS

xenodiagnosi

SIEROLOGIA e BIOLOGIA MOLECOLARERICERCA DELLE IgM

POSITIVE DOPO 2 SETTIMANE (PERSISTONO PER ANNI)

NELLA FASE CRONICA PRESENZA DI IgG ED IgA

FISSAZIONE DEL COMPLEMENTO

IFA

EMAGGLUTINAZIONE

ELISA

TEST DI FLOCCULAZIONE

TEST DELLA RICERCA DEL DNA (PCR)

DIAGNOSTICA PER IMMAGINI

RADIOLOGIA TRADIZIONALE

ESAME CONTRASTROGRAFICO DELL’ESOFAGOCON PASTO BARITATO

CLISMA OPACO

ECOCARDIOGRAFIA

TERAPIA

�16-18 mln di persone infette�700-800.000 casi/anno�45.000 morti/anno

Modalità di trasmissione:- VETTORIALE (triatomine…)- TRASFUSIONALE- MATERNO-FETALE- TRAPIANTO D’ORGANO

N.B. La MALATTIA DI CHAGAS è ENDEMICA in America Latina e presenta la massima incidenza in Brasile

Rischio di trasmissionecon una sola trasfusione disangue (= 500 ml) è pari al12-20%!!!

NEL MONDO

Epidemiologia della Malattia di Chagas

Prima: luogo principale d’infezione zone rurali del Centro e Sud Americae via principale d’infezione: puntura e deiezione notturna della cimice

Ora: molti abitanti delle grandi città del Centro e del Sud America provengono dalle zone rurali e presentano una sierologia positiva per la M. di Chagas: molti di essi sono asintomatici

Aumento della trasmissione per:- via trasfusionale- via transplacentare- trapianto d’organo

Anche nelle metropoli dove non è presente la cimice

Nelle campagne sono state segnalate alcuneepidemie di Chagas causate dalla assunzionedi cibi e bevande infettate dalla cimice (succodi canna da zucchero)(Edisan gennaio 2008)

Rischio di trasmissionecon una sola trasfusione disangue (= 500 ml) è pari al12-20%!!!10% dei casi

5.000-18.000casi neonatali per anno

Paesi in cui sono stati

segnalati

casi di Malattia di

Chagas

Immigrati

Sudamericani

Immigrati

potenzialmente

infetti*

Stati Uniti (2005) 7,2 milioni (solo

regolari)

56.028-357.205 [

Canada (2001) 131.135 1.218

Australia (2006) 65.265 1.067

Giappone dati non

disponibili

Europa nel suo

insieme (2009)

4,2 milioni >80.000

Spagna (2009) 1.445.751 39.985-62.258

Italia (2009) 440.000 5.520-7.081

*Dati calcolati secondo il metodo di Schmunis cioè usando i dati

ufficiali delle banche del sangue dei paesi endemici relativi alla

prevalenza dell’infezione da T. cruzi in 1000 donatori di sangue e

i dati relativi alle migrazioni nei vari paesi[13].

Problema di sanità pubblica

Centri di Medicina Tropicalee Malattie Infettive per:

Pronta diagnosi e cura dei casiin immigrati da area endemica

allertare

elaborareProgrammi di prevenzione per impedirel’infezione materno-fetale e quella datrasfusione di derivati

Problema di sanità pubblica

obiettivo

Effettuare uno screening peril Chagas:

1. Su tutte le donne gravideprovenienti dal Centro e Sud America

2. Su tutte le sacche di sangue da donatori provenienti dalle zone endemiche

Solo il governo spagnolo ha reso obbligatorio dal 2005(Decreto Reale 10088/2005) lo screening sierologicodi candidati donatori che siano nati in America Latinao, comunque, da madre latinoamericana o che abbianoricevuto trasfusioni in America Latina

Problema di sanità pubblica

In Francia e Regno Unito (ad esclusione della Scozia)viene promosso in modo analogo lo screening sierologicodei donatori a rischio

Negli altri paesi europei attualmente la selezione deldonatore si effettua essenzialmente tramite lasomministrazione di questionari anamnestici

� 450.000 immigrati latino-americani alla fine del 2007

� 6-12.000 casi stimati di M. di Chagas tra gli immigrati latino-americani all’inizio del 2008

� 20-25% di prevalenza dell’infezione tra gli immigrati boliviani

ATTUALMENTE NON SONO DISPONIBILI DATI UFFICIALI DI SIEROPREVALENZA DELLA MALATTIA

IN ITALIA

Nelle aree NON endemiche la MALATTIA DI CHAGAS è una patologia

di importazione

Forme ACUTE � rareForme CRONICHE � frequenti

IMMIGRATI PROVENIENTI DALL’AMERICA LATINA

BOLIVIANI nella Bergamasca ECUATORIANI

in Liguria

PERUVIANI a Milano, Firenze,

Roma

Coordinating resources to assess and improvehealth status of migrants from Latin America -COHEMI Project- HEALTH.2010.3.4-5

Bolivian community, Bergamo

About 18-20000 individuals*

*Ghiringhelli B, Marelli S. Accogliere gli immigrati, Testimonianze di inclusione socio-economica. Rome: Carocci;2009. Italian.

Coordinating resources to assess and improvehealth status of migrants from Latin America -COHEMI Project- HEALTH.2010.3.4-5

Place: a primary health care Centre of Bergamo (OIKOS association) after two recruitment

session in a church

Time: from 04/2009 to 07/2011.

Enrollement: after informed consent, all consecutive Bolivian patients, no age restriction.

Materials and methods

Coordinating resources to assess and improvehealth status of migrants from Latin America -COHEMI Project- HEALTH.2010.3.4-5

*Boscolo M et al. Clin Vaccine Immunol 2007

Chagas diseases: positivity of two tests1) a recombinant ELISA (BIOELISA®, Biokit)

+2) a crude antigen ELISA (Test ELISA Chagas III®, BiosChile)

Strongyloidiasis: Serology (in-house IFAT*, sens 97,4%, spec 97,9%) +/- agar colture +/- stool test (formol-ether)

Diagnosis

Coordinating resources to assess and improvehealth status of migrants from Latin America -COHEMI Project- HEALTH.2010.3.4-5

ResultsPatients Screened Positive Chagas Positive

Strongyloides

Male 208 54 (26%) 32 (15,4%)

Female 587 150 (25,6%) 46 (7,8%)

Total 795 204 (25,7%) 78 (9,8%)

Mean age 34,8 (SD 13,3, range 0-76 years)

Total enrolled patients

73,8% women

La notifica di Malattia di Chagas può essere fatta………………. ma non è obbligatoria. Non vi è uno screening sistematicodei familiari dei casi, delle gravide latino-americane,dei donatori di organi solidi o midollo, dei potenzialidonatori di sangue (in questo caso non è previsto untest sierologico, ma ci si limita all’esclusione dalladonazione permanente per i casi certi di malattia diChagas e temporanea – sei mesi – per chi abbiasoggiornato in uno dei paesi a rischio).

Centri che hanno introdotto lo screening sierologicodei donatori di sangue e delle gravide a rischio:

- Azienda Ospedaliera Universitaria di Careggi (Firenze)

- Ospedale Sacro Cuore di Negrar, (Verona)

Grazie per la corteseattenzione!