Fisiopatologia e clinica del mal di schienaFisiopatologia e clinica del mal di schiena

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FREQUENZA della LOMBALGIAFREQUENZA della LOMBALGIA

La lombalgia èla maggiore causa di dolore, disabilità e costo sociale(Atlas SJ e Nardin RA,

2003)

FREQUENZA della LOMBALGIAFREQUENZA della LOMBALGIA

Più di un quarto della popolazione soffrirà di lombalgia nel corso di ogni anno futuro (Anderson GBJ, 1997)

la maggior parte della popolazione ne avràesperienza nel corso della vita (Leboeuf-Yde C e Lauristsen JM, 1995; Cassidy JD et al,1998; Anderson GBJ, 1999)

FREQUENZA della LOMBALGIAFREQUENZA della LOMBALGIA

Oltre il 70 % della popolazione dei paesi sviluppati soffre di mal di schiena in qualche periodo della propria vitaOgni anno il 15 - 45% delle persone adulte soffrono di lombalgia e 1 persona su 20 si presenta in ospedale per un nuovo episodio

(Andersson GBJ, 1997)

FREQUENZA della LOMBALGIAFREQUENZA della LOMBALGIA

La lombalgia è piùcomune tra i 35 e i 55 anniIl mal di schiena ècorrelato al lavoro dato che sono le persone in etàlavorativa e che lavorano che presentano piùfrequentemente tale sintomatologia

(Andersson GBJ, 1997)

COSTI della LOMBALGIACOSTI della LOMBALGIA

il 75-85% delle assenze dal lavoro sono giustificate con il dolore vertebrale ricorrente (Frymoyer JW, 1988)

negli USA i costi della lombalgia sono stimati in 38-50 bilioni di dollari per anno (Frymoyer JW e Durett CL, 1997)

I I ““ricaviricavi”” dalla dalla lombalgialombalgia

La lombalgia è la quinta più comune ragione di tutte le visite mediche e la seconda condizione più comune sintomatica (Hart LG et al, 1995)

Metà delle visite sono eseguite dai medici di medicina generale e rappresentano la più frequente causa di visita da parte di ortopedici, neurochirurghi (Cypress BK,

1983) e fisiatri.

EVOLUZIONE della LOMBALGIAEVOLUZIONE della LOMBALGIA

i soggetti con lombalgia spesso non ricorrono a cure mediche a causa della abituale brevitàdell’episodio algico (il 39% secondo una indagine telefonica - Carey TS et al, 1996)

il 75-90% dei pazienti con lombalgia acuta visti in ambulatorio per le cure primarie migliorano nell’arco di un mese (Coste J et al, 1994; Deyo RA e Phillips WR, 1996;

Kelsey JL, 1992)

EVOLUZIONE della LOMBALGIAEVOLUZIONE della LOMBALGIA

molto comune è il permanere di sintomi minimali o la loro ricorrenza rispetto a quanto precedentemente ritenuto (Cherkin DC et al, 1996; Von Korff M e Saunders K 1996; Croft PR et al, 1998; Van den Hoogen HJ et al, 1998)

Il 25-50% dei pazienti presenta degli episodi di riacutizzazione nell’arco dell’anno seguente (Von Korff M et al, 1993; Croft PR etal, 1998; Van den Hoogen HJ et al, 1998; Carey TS et al, 1999)

il 6-10% dei pazienti lombalgicicronicizzano(Anderson GBJ, 1999; Carey TS et al, 2000;(Cherkin DC et al, 1996; Klenerman L et al, 1995; Van den HoogenHJ et al, 1998)

Nonostante la pressocchéscomparsa di lavori pesanti/usuranti la disabilitàsecondaria a lombalgia sta aumentando

Nonostante lo sviluppo delle nostre conoscenze e delle modalitàdi intervento terapeutico la disabilitàsecondaria a lombalgia sta aumentando

Gran Bretagna, Dipartimento di Sicurezza Sociale (Waddel G., 1999)

Indennizzi ed invalidità per mal di schiena in GB

LL’’evoluzione dellevoluzione dell’’uomouomo

CAUSE CAUSE (Atlas SJ e Nardin RA, 2003)

meccaniche:si ritiene che i sintomi originino da processi che coinvolgono la colonna vertebrale e le strutture vicine (muscoli, legamenti, faccette articolari, nervi, periosteo, vasi sanguigni e disco intervertebrale). L’individuazione esatta delle strutture che determinano la lombalgia è difficile sia clinicamente, sia con indagini strumentali (DeyoRA, 1986)

non meccaniche: neoplasie, infezioni, artriti infiammatorie croniche

CAUSE INTRINSECHECAUSE INTRINSECHE

Aspetti legati alla psiche (tensione Aspetti legati alla psiche (tensione psichica, stress, problemi psichica, stress, problemi emozionali,..)emozionali,..)Posture mantenute a lungo, Posture mantenute a lungo, soprattutto scorrettesoprattutto scorretteDischi collassatiDischi collassatiArtrosiArtrosiDistorsioni con distrazioni articolariDistorsioni con distrazioni articolariSpasmi muscolariSpasmi muscolari

CAUSE NON VERTEBRALICAUSE NON VERTEBRALIPatologie ginecologiche Patologie ginecologiche ((endometriosiendometriosi,...),...)Patologie intestinali (Patologie intestinali (colonpatiecolonpatie, , pancreatitipancreatiti,,……))Patologie Patologie renoreno--ureteraliureterali (calcolosi, (calcolosi, ……))Patologie vascolari (aneurismi aorta Patologie vascolari (aneurismi aorta addominale, addominale, ……))Patologia vascolare Patologia Patologia vascolare Patologia prostatica (prostatiti,prostatica (prostatiti,……))……………………

CAUSE CERTE CAUSE CERTE …….?.?Sintomi, patologia ed evidenze radiologiche sono scarsamente correlateIl dolore è “non specifico” nell’85% delle personeCirca il 4% delle persone che presentano per la prima volta dolore lombare presentano fratture da compressione del corpo vertebrale e circa l’1% ha un tumoreLa prevalenza di dischi vertebrali collassati è di circa l’1-3%Spondiliti anchilosante ed infezioni vertebrali sono molto poco comuni

( Deyo RA et al, 1992; Andersson GBJ, 1997)

PREVALENZA di POTENZIALI GRAVI CAUSE di PREVALENZA di POTENZIALI GRAVI CAUSE di LOMBALGIA in AMBULATORI di MEDICINA GENERALE LOMBALGIA in AMBULATORI di MEDICINA GENERALE (Atlas SJ e Deyo RA, 2001; Deyo RA e Weinstein JN, 2001)

0,01Infezioni0,04Sindrome della cauda0,3Artrite infiammatoria

0,7Neoplasia primaria o metastatica

2Spondilolistesi3Stenosi vertebrale

2 – 4Ernia del disco4Frattura

STIMA PREVALENZA %

EZIOLOGIA

FATTORI BIOPSICOSOCIALI FATTORI BIOPSICOSOCIALI associati al perdurare della associati al perdurare della lombalgialombalgia

credere che la lombalgia sia pericolosa e potenzialmente gravemente disabilitante paura di comportamenti, movimenti che

scatenino il doloreridotti livelli di attività con significativa

limitazione delle ADLsintomi correlati a depressione o ansiaaspettativa nell’utilità di trattamenti

“passivi” rispetto alla partecipazione attiva(Kendall NAS et al, 1997)

Fattori di rischio di sviluppo della Fattori di rischio di sviluppo della lombalgialombalgia

Fattori lavorativi fisici:• Lavoro manuale pesante• Sollevamento pesi e torsione del tronco• Stress da postura protratta e coatta (posizione seduta, guida

veicoli,..)• Vibrazioni coinvolgenti l’intero corpoFattori lavorativi psicosociali:• Lavoro monotono• Assenza di padronanza del lavoro• Lavoro poco gratificante• Stress psicologico e mentale in ambiente lavorativoFattori fisiologici:• Scarsa forma fisica• Debolezza dei muscoli del troncoFattori psicologici:• Ansia• DepressioneComponenti correlate alla salute:• Fumo

(Bongers PM et al, 1993; Andersson GBJ, 1997)

EntitEntitàà del carico sulla colonna vertebrale nel del carico sulla colonna vertebrale nel corso di diverse attivitcorso di diverse attivitàà (Nachemson e Morris, 1964)

StabilitStabilitààvertebralevertebrale

InstabilitInstabilitààvertebralevertebrale

clinicaclinica

clinicaclinica

? ?

(Gardner-Morse et al, 1995)

Non esiste attualmente una definizione di instabilitàspinale clinica condivisa

Non esiste attualmente una misura standardizzata di instabilità spinale clinica condivisa

(Pope MH, Panjabi MM, 1985; Bergmark A, 1989; Boden SD e Weisel SW, 1990; Ashton-Miller JA e Schultz AB, 1991; Bogduk N, 1997)

StabilitStabilitàà spinale:spinale:i tre sistemi che contribuiscono alla i tre sistemi che contribuiscono alla stabilizzazione attiva della colonna stabilizzazione attiva della colonna vertebralevertebrale

Stabilitàspinale

Subsistema di controllo neurale

Subsistema Passivo (colonna vertebrale)

Subsistema Attivo (muscoli spinali)

(Panjabi, MM, 1992)

“Riduzione significativa della capacità del sistema stabilizzante della colonna vertebrale di mantenere le zone neutre intervertebrali entro i limiti fisiologici con conseguente dolore e disabilità.” (Panjabi MM, 1992)

Panjabi MM (1992) identifica il controllo della motilità intersegmentale intorno alla zona neutrale quale parametro maggiore della instabilità spinale coinvolta nel meccanismo della instabilità clinica

Rappresentazione schematica del Rappresentazione schematica del rapporto caricorapporto carico--deformazione del deformazione del segmento spinalesegmento spinale

CARICO

DISLOCAZIONE

Zona neutrale

Range di mobilitàFlessione

Estensione

(Panjabi MM, 1994)

VALUTAZIONI VALUTAZIONI DIAGNOSTICHE DIAGNOSTICHE STRUMENTALI: IMAGINGSTRUMENTALI: IMAGINGRx standard: reperti inattesi rispetto all’esame clinico sono solo 1 su 2.500 in pazienti adulti con meno di 50 anni d’età (Nachemson A,

1976) e il rapporto costi/benefici presenta alti costi e bassi benefici (

Liang M e Komaroff AL,1982) senza considerare le l’esposizione a radiazioni ionizzanti (Doddy MM et al, 2000)

Limiti di RX, TC e RM:1. Segni di degenerazione dei dischi

lombari sono presenti in un terzo dei pazienti con meno di 30 anni e in quasi tutti i soggetti con più di 60 anni (Powell MC et al, 1986) analogamente alla presenza di osteofiti ed artrosi delle faccette articolari (Andersson GBJ, 1997)

2. Spondilolisi è egualmente presente in soggetti sintomatici e asintomatici, così come una scoliosi moderata, calcificazioni discali, ernie di Schmorl ed altre anomalie congenite (Van Tulder MW et al, 1997)

RxRx e clinica:e clinica:pipiùù grave grave èè ll’’artrosi evidente ai artrosi evidente ai RxRx, , minore può essere la sintomatologia minore può essere la sintomatologia dolorosadolorosa

3. Molti lavori hanno documentato ernie del disco e stenosi spinali in soggetti asintomatici (Jensen MC et al, 1994; Boden SD et al, 1996; Jarvik JJ et al, 2001)

4. “bulging” del disco sono presenti in più del 50% dei soggetti ed un’ernia del disco nel 20-30%, con entrambi i quadri più comuni nei soggetti più anziani (Jensen MC et al, 1994)

5. Più del 20% dei soggetti asintomatici con più di 60 anni presentano immagini di stenosi spinale (Jensen MC et al, 1994; Boden SD et al, 1996)

6. Nei pazienti sintomatici, l’associazione tra menomazione anatomica o imaging e sintomi riportati è limitata (Beattie PF et al, 2000)

7. Spondilolistesi èriscontrata in 1-5% di soggetti normali ed ècontroverso che sia maggiormente presente nei soggetti sintomatici (Osterman K et al, 1993) (uno scivolamento di media entità (meno del 25% dello spessore vertebrale) èfrequente e compare equamente in persone asintomatiche e lombalgiche; scivolamenti superiori al 25% sono di solito sintomatici, ma non comuni (Atlas SJ e Nardin RA, 2003)

STUDIO STUDIO ELETTRODIAGNOSTICOELETTRODIAGNOSTICO

Lo studio neurofisiologico (EMG e NCS) fornisce informazioni sulla funzione delle radici nervose ..…

tuttavia:1. la risposta F, che fornisce una valutazione sulle

vie motrici, ha una bassa sensibilità e specificitànella diagnosi di radiculopatia

2. Il riflesso H valuta la via sensitiva e motoria, diventa anormale entro giorni dalla lesione e una volta soppresso, può non ritornare normale dopo la risoluzione della sindrome clinica; risulta inoltre aspecifico potendo essere anormale per patologie che colpiscono in qualsiasi parte i nervi tibiali e lo sciatico(Atlas SJ e Nardin RA, 2003)

““Sindrome dellSindrome dell’’intervento intervento chirurgico alla schiena fallitochirurgico alla schiena fallito”” ((TurkTurkDC, 2004)DC, 2004)

Solo pochi pazienti che non sono migliorati con la chirurgia trovano qualche beneficio da nuovi trattamenti chirurgici o da altri trattamentiNessun trattamento per questa sindrome si è dimostrato efficaceI soggetti in terapia a lungo termine con oppioidi, anticonvulsivanti e antidepressivi hanno una riduzione del dolore in solo il 30-40%

Revisione sullRevisione sull’’efficacia dei efficacia dei vari trattamentivari trattamenti ((BogdukBogduk N, 2004)N, 2004)

Non sono significativamente efficaci sui sintomi:

Analgesici, FANS, miorilassanti, antidepressivi, terapie fisiche e terapia manipolativa

Solo gli esercizi possono risultare benefici, ma non curano tutto. Un intervento multidisciplinare basato su esercizi intensi migliora la funzionalità fisica e ha moderati effetti sul dolore

In conclusione In conclusione ……....“stiamo assistendo ad una rivoluzione con il passaggio dal vecchio concetto ortopedico basato sulla “dinastia del disco” ad un modello bio-psico-sociale, un modello di approccio più integrato al mal di schiena”

Alf L. Nachemson 1998

DOLORE

Attitudini e pregiudizi

Distresspsicologico

Comportamenti associati a malattia

Ambiente sociale

Un modello Un modello biobio--psicopsico--socialesociale della disabilitdella disabilitàà nel nel mal di schienamal di schiena

(Da Waddell G. “The Back Pain Revolution”, 1999)

organico

sopravvivenza

relazionesociale e

lavoroproduttività

psicologico ambientale

Qualità della vita

la persona e il processo riabilitativo

la persona e il processo riabilitativo

Nascita terza età

APPROCCIOAPPROCCIO

SISTEMICOSISTEMICO

ALLAALLA

RIABILITAZIONE:RIABILITAZIONE:approccio logico-deduttivo che parte dall’uomo visto nella sua unitarietàsistemica bio-psico-sociale e nella sua continua mutevolezza in base allo scorrere della vita e/o all’acquisizione di esperienze.

I vari momenti della vita derivano consequenzialmente l’uno dall’altro e si influenzano reciprocamente

(Basaglia N, 2000, 2002)

Se la causa èmultifattoriale, bio-psico-sociale, anche la terapia deve essere multifattoriale, multidimensionale, multidisciplinare, fisica, educativa, psicologica, socio-relazionale

TerapiaTerapiaL’approccio educativo delle “back schools”risulta essere piùappropriato ed efficace quando ècombinato con un programma di “comprehensiverehabilitation”

(DiFabio RP, 1995)

Se l’unico strumento che uno possiede è il martello …..

….. tratterà ogni problema come se fosse un chiodo !