MACROANGIOPATIA DIABETICA Espressione della localizzazione nei vasi

arteriosi di medio e grosso calibro dei distretti coronarico, cerebrale e degli arti inferiori di un processo aterosclerotico

La struttura della placca aterosclerotica ha le stesse caratteristiche nel diabetico e nel non diabetico, quindi nel soggetto diabetico e’ presente un’aterogenesi accelerata

MACROANGIOPATIA DIABETICA

JACC 2006

Infiammazione, neoangiogenesi sono significativamente più alti nelle placche aterosclerotiche dei pazienti diabetici rispetto ai non diabetici

MACROANGIOPATIA DIABETICA

Malattia coronarica

Malattia cerebrovascolare

Vasculopatia periferica

MALATTIA CORONARICA (CHD)Principale causa di morbilità e mortalità nei

pazienti diabetici

Interessa diabetici di tipo 1 (nella terza-quarta decade di vita) e diabetici di tipo 2 (quinta-sesta decade di vita)

Mortalità più alta rispetto ai non diabetici con malattia coronarica

MALATTIA CORONARICA (CHD)CARATTERISTICHE DELLA CORONAROPATIA

NEI PAZIENTI DIABETICI

Evolve più rapidamente

Interessa più frequentemente 3 vasi

Maggiore estensione delle placche

Maggiore possibilità di ulcerazione

MALATTIA CORONARICA (CHD)

soggetto normale

paziente diabetico

MALATTIA CORONARICA (CHD)

I pazienti affetti da DM hanno più frequentemente malattia multivasale

Donahoe SM. JAMA 2007

MALATTIA CORONARICA (CHD)

Mortalità maggiore dopo 30 giorni e dopo un mese da SCA nei pazienti diabetici rispetto ai non diabetici

Donahoe SM. JAMA 2007

FISIOPATOLOGIAAUMENTATA TROMBOGENESI:

• Aumento dell’aggregazione piastrinica• Aumento del fibrinogeno• Aumento dell’attivatore tissutale del

plasminogeno (PAI-I)• Aterosclerosi

FISIOPATOLOGIAAUMENTO DELL’AGGREGAZIONE PIASTRINICA

•Riduzione della fluidità delle membrane•Alterazioni dell’omeostasi del calcio e del magnesio•Aumentato metabolismo dell’acido arachidonico•Aumentata sistesi di Trombossano A2•Ridotta produzione di prostacicline•Ridotta produzione di NO•Aumentata espressione di molecole di adesione (glicoproteina Iib/IIIa, P-selectina)

DIAGNOSTICA

ECG

ECG da sforzo (o stress farmacologico)

Scintigrafia miocardica perfusionale e sotto sforzo

Ecocardiogramma sotto stress

Coronarografia

INFARTO ACUTO DEL MIOCARDIO (IMA)

CONSEGUENZA DELLA ROTTURA DI UNA PLACCA ATEROSCLEROTICA CON SUCCESSIVA TROMBOSI E RESTRINGIMENTO DEL LUME

Sintomi tipici ed atipici (dispnea, astenia, palpitazioni, nausea, vomito)

Sintomatologia assente (ischemia miocardica silente, neuropatia autonomica)

ISCHEMIA SILENTEEpisodi transitori di ischemia miocardica non

accompagnati a dolore toracico ma spesso a CONFUSIONE MENTALE, NAUSEA, SUDORAZIONE ED ASTENIA

Può essere confusa con ipoglicemia

Può ritardare la diagnosi ed i tempi di intervento

CONTROLLO GLICEMICO E RISCHIO DI COMPLICANZE

UKPDS. Lancet 1998

CONTROLLO GLICEMICO E RISCHIO DI COMPLICANZE

Hanefeld M et al. Diabetologia 1996;39:1577–83

0

150

300 IMA mortalità

0

150

300

Inci

den

ce/1

1 y

ears

Glicemia a digiuno

Glicemia post-prandiale

p=NS

79–110 111-141 >141(mg/dl)

79–150 151-80 >180 (mg/dl)

p<0.05

MACROANGIOPATIA DIABETICA

Malattia coronarica

Malattia cerebrovascolare

Arteriopatia obliterante degli arti inferiori

MALATTIA CEREBROVASCOLARE

Diabete come fattore di rischio indipendente per stroke

IPERTENSIONE è un fattore di rischio importante per lo stroke. Prevalenza di ipertensione nella popolazione diabetica è pari al 60%

DIAGNOSTICAUltrasonografia carotidea (IMT)

AngioTC

MALATTIA CEREBROVASCOLARE

i quadri clinici principali sono l’ictus, il deficit neurologico parzialmente reversibile, l’ischemia cerebrale transitoria

ARTERIOPATIA OBLITERANTE DEGLI ARTI INFERIORI (PAD)

Spesso asintomaticaprevalenza nei pazienti con DM tipo 2 tra 9.5 e

14.6%(4% nella popolazione generale)

Nei diabetici frequenza quasi simile nei due sessiCoinvolge prevalentemente le arterie distali

(nei fumatori prevalentemente interessate le arterie prossimali)

Contemporaneo coinvolgimento dei vasi adiacenti e collaterali con minore funzione dei circoli di compenso

DIAGNOSTICA

Esame obiettivo, valutazione dei polsi, ricerca di soffi vascolari

Indice di Winsor (ABI- indice pressorio caviglia-braccio)

Ultrasonografia

AngioTC – Angio-RM

ABIPosizione supina per 5 minutiMisurazione PA arti superiori ed arti inferiori

(arteria brachiale, tibiale posteriore e pedidia) bilateralmente

Dividere il valore più alto rilevato all’arto inferiore (tibiale posteriore o pedidia) per il valore rilevato a livello dell’arteria brachiale

0.91-1.3 NORMALE 0.7-0.9 OCCLUSIONE LIEVE 0.4-0.69 OCCLUSIONE MODERATA < 0.4 OCCLUSIONE SEVERA > 1.3 VASO SCARSAMENTE COMPRIMIBILE

ABI

ARTERIOPATIA OBLITERANTE DEGLI ARTI INFERIORI (PAD)

IL SINTOMO D’ESORDIO E’ LA CLAUDICATIO INTERMITTENS MA POICHE’ MOLTI SOGGETTI DIABETICI PRESENTANO UN GRADO VARIABILE DI NEUROPATIA SENSORIALE, SPESSO IL SINTOMO “DOLORE” NON E’ PRESENTE E LA DIAGNOSI VIENE EFFETTUATA SOLO AL MOMENTO DELLA COMPARSA DI UN’ULCERAZIONE CUTANEA

MICROANGIOPATIA DIABETICA

NEFROPATIA DIABETICA

RETINOPATIA DIABETICA

RETINOPATIA DIABETICA DEFINIZIONE ED EPIDEMIOLOGIA Microangiopatia ad andamento cronico evolutivo Colpisce prevalentemente i piccoli vasi della retina

(arteriole pre-capillari, capillari e venule) FASE pre-clinica e FASE clinica Nei diabetici di tipo 1 RD non proliferante nel 71% dei pz e

RD proliferante 23% Nei diabetici di tipo 2 RD non proliferante nel 39% dei pz e

RD proliferante 3% Il 3.6% dei pazienti tipo 1 di età<30 anni al momento della

diagnosi e l’1.6% dei pazienti tipo 2 di età >30 anni al momento della diagnosi sono stati riconosciuti INVALIDI per la PERDITA DEL VISUS

RETINA La retina è un’estroflessione del canale neurale

embrionale ed è la più esterna delle tre membrane che formano la parete del globo oculare

Parte più differenziata dell’occhio estendendosi dal nervo ottico fino al margine pupillare dell’iride

Suddivisa in due zone principali: la parte OTTICA e la parte CIECA formata da zona ciliare e zona iridea

La retina è formata da due strati: lo strato PIGMENTARIO (esterno) al cui interno sono situati coni e bastoncelli e lo strato NERVOSO (interno)

RETINA Topograficamente si suddivide in due zone: ZONA

CENTRALE (la macula di colorito più scuro con al centro una piccola depressione, la fovea= area per la visione distinta); ZONA PERIFERICA (più sottile e povera di cellule)

La parte più interna è irrorata dalle diramazioni dell’arteria centrale della retina connesse ai rami della vena centrale mediante una rete capillare di tipo termino-terminale

I capillari sono disposti su due strati ( superficiale e profondo)

Gli strati esterni sono irrorati dal circolo coroideo Scambi di nutrienti tra lume vasale e tessuto circostante

attraverso BARRIERA EMATO-RETINICA

RETINA

RETINOPATIA DIABETICAPATOGENESI

iperglicemia disfunzione endoteliale effetti emodinamici: iperafflusso, vasodilatazione alterazioni piastriniche, iperviscosità ispessimento della membrana basale aumento permeabilità vasale ipossia, danno tissutale

RETINOPATIA DIABETICAFATTORI DI RISCHIO

IPERGLICEMIA (riduzione dell’1% di HbA1C determina riduzione del rischio di RD del 40%)

IPERTENSIONE (riduzione di 10 mmHg di PAS determina riduzione del rischio di RD del

35%

DISLIPIDEMIA

DURATA DIABETE

ETNIA (ispanici, asiatici)

GRAVIDANZA

PUBERTA’

RETINOPATIA DIABETICACLASSIFICAZIONE

NON PROLIFERANTE• microaneurismi• emorragie retiniche• essudati duri• edema macularePRE-PROLIFERANTE• tutte le alterazioni precedenti più• noduli cotonosi (essudati molli)• vene a “collana di perle”• IRMA (intra-retinal microvascular alterations)• ischemia retinica focalePROLIFERANTE• ischemia retinica diffusa• Neo-vascolarizzazione epiretinica o intraretinica, emovitreo, gliofibrosi,

distacco retinico trattivo

RETINOPATIA DIABETICA

RETINOPATIA DIABETICASINTOMATOLOGIA

Lieve riduzione dell’acuità visiva (insorge lentamente ed è dovuta ad edema maculare)

Brusco abbassamento della vista (dovuto a fenomeni emorragici)

Riscontro occasionale durante visita di controllo

RETINOPATIA DIABETICADIAGNOSTICA

Oftalmoscopia diretta(esplora i vasi)

Oftalmoscopia indiretta

Fluorangiografia (FAG)

RETINOPATIA DIABETICATERAPIA

Terapia medica

Terapia fotocoagulativa

RETINOPATIA DIABETICATERAPIA MEDICA

Assenza di molecole che interferiscono con i meccanismi patogenetici della RDFarmaci

FARMACO UTILIZZABILE MECCANISMO PATOGENETICO

Inibitori dell’aldoso reduttasi Aumentata attivazione della via dei polioli

Aminoguanidina Glicosilazione non enzimatica delle proteine

Inibitori della PK-C Iperattività della PK-C

Antiossidanti Aumentata produzione di radicali liberi

Anticorpi anti VEGF Iperpermeabilità e neoformazione vascolare

RETINOPATIA DIABETICATERAPIA FOTOCOAGULATIVA

TRATTAMENTO FOCALENelle forme di RD proliferanti con edema maculare Nelle forme focali

TRATTAMENTO A GRIGLIANei casi di edema maculare cistoide (favorisce il drenaggio del liquido stravasato)

PANFOTOCOAGULAZIONERiduce la neoangiogenesi