Luigi Orlando MolendiniMassimo Monturano

2011

La GESTIONE DEL RISCHIO  in ItaliaLa GESTIONE DEL RISCHIO  in Italia

• Si inizia a parlare del problema dell’errore da un punto di vista epidemiologico a partire dal 2001

• I dati reali sono frammentari• Vengono però pubblicate più volte delle stime tratte dai

dati statunitensi:•Tra i 14.000 ed i 50.000 morti per errore in ospedale•320.000 pazienti (il 4% degli 8 milioni di ricoveri) riporterebbero danni da errori imputabili alla struttura sanitaria•Costo di 260 milioni di €uro per il prolungamento delle degenze

Risultati:a) La cultura dell’ “imparare dall’errore” sopravanza 

nettamente quella dell’ “autodifesa” (75% contro 5%)

b) Le regioni Lombardia (76,5%), Piemonte (70,6%) e Emilia Romagna (52,9%) sono più consapevoli di Sardegna (46,7%), Lazio (41,2%) e Campania (29,4%) sulla necessità di “imparare dall’errore”

c) Si stanno diffondendo tentativi di utilizzare criteri o procedure di risk management (83%)

d) Si riconosce però che mancano le competenze(il 91% dice che per migliorare le azioni di risk management ci si dovrebbe concentrare sulla formazione del personale)

Genova 24.5.2007

Dall’errore

in ospedaleall’Hospital Risk Management

sicurezza comeresponsabilità individuale

•“Punire/Sanzionare”• “Minimizzare”

• “Coprire”• “Insabbiare”• “Rimuovere”

• “Nascondere”

sicurezza come proprietà del sistema

•Approccio sistemico e scientifico

•Focus sulla Prevenzione•Apprendimento organizzativo

Errore

Pianificazione di una strategia d’azione

Scelta di una norma/regola adeguata

Ruled-based

Knowledge-based

Skill-based

Reazione automatica ad uno stimolo

Sono comportamenti automatici ad una data situazione. All’individuo si propone uno stimolo cui reagisce meccanicamente senza porsi il problema dell’interpretazione della situazione stessa Tale abilità si sviluppa dopo che lo stimolo si è ripetuto più volte, sempre allo stesso modo. E’ un comportamento riscontrabile nelle situazioni di routine.

Sono comportamenti automatici ad una data situazione. All’individuo si propone uno stimolo cui reagisce meccanicamente senza porsi il problema dell’interpretazione della situazione stessa Tale abilità si sviluppa dopo che lo stimolo si è ripetuto più volte, sempre allo stesso modo. E’ un comportamento riscontrabile nelle situazioni di routine.

Si mettono in atto dei comportamenti, prescritti da regole, che sono state definite in quanto ritenute più idonee da applicare in una particolare circostanza. Il problema che si pone all’individuo èidentificare la giusta norma per ogni specifica situazione attenendosi ad un modello mentale causale.

Si mettono in atto dei comportamenti, prescritti da regole, che sono state definite in quanto ritenute più idonee da applicare in una particolare circostanza. Il problema che si pone all’individuo èidentificare la giusta norma per ogni specifica situazione attenendosi ad un modello mentale causale.

Si tratta di comportamenti messi in atto quando ci si trova davanti ad una situazione sconosciuta e si deve attuare un piano per superarla. E’la situazione che richiede il maggior impiego di conoscenza e l’attivazione di una serie di processi mentali che dai simboli porteranno all’elaborazione di un piano per raggiungere gli obiettivi.

Si tratta di comportamenti messi in atto quando ci si trova davanti ad una situazione sconosciuta e si deve attuare un piano per superarla. E’la situazione che richiede il maggior impiego di conoscenza e l’attivazione di una serie di processi mentali che dai simboli porteranno all’elaborazione di un piano per raggiungere gli obiettivi.

Violazioni

deliberate

involontarie necessità

ottimizzare

Errori umani

senza intenzione di danneggiare

routine

con intenzione di danneggiare

errori di esecuzione

errori non commessi durante l’esecuzione pratica dell’azione (mistakes)

si verificano a livellodi abilità:(slips)

provocati da un fallimento della memoria (lapses)

dovuti alla mancanza di conoscenzeKnowledge-based

dovuti alla scelta di una regola sbagliataRuled-based

Errori latenti:Condizioni che favoriscono gli errori attivi e le violazioni

Errori attivi:•Slips•Lapses•Rb/Kb

Violazioni Dife

se

Dife

se

Dife

se

Traiettoria delle opportunità eventoOrganizzazione

Strumenti/Tecnologie

Metodo

ACCIDENTevento indesideratoproduttivo di danno

INCIDENTaccadimento non desiderato, produttivo o meno di danno

NEAR MISS (quasi evento)situazione di pericolo che non si è tradotta in evento per l’intervento di una causa di protezione

HAZARD (Pericolo)situazione che ha la potenzialità di causare un evento indesiderato

Definizioni

Eventi

1 denuncia___________

10 danni gravi___________________

290 danni lievi_____________________________

3.000 incidenti senza danno______________________________________

300.000 quasi-incidenti

La proporzionedi Heinrich

Il Risk Management nel SSN

• 1985Prevenzione delle infezioni

ospedaliere (CIO)

• 2003Istituzione della Commissione

Tecnica sul Rischio Clinico

• 2004Pubblicazione documento della

C.T. sul Rischio Clinico

“quegli eventi avversi di particolare gravità, indicativi di un serio malfunzionamento del sistema, che causano morte o gravi danni al paziente e che determinano una perdita di fiducia dei cittadini nei confronti del Servizio Sanitario”

L’approccio di Joint Commission

DOCUMENTAZIONE CLINICAE ATTIVITA’ DI

GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO

• 1) Strumento HRM: individuazione e valutazione del rischio clinico

• 2) Strumento per la qualità delle cure

• 3) Strumento di prevenzione del rischio assicurativo

• 4) Strumento per la gestione economica

• 5) Strumento di prevenzione: barriere protettive

Segnalazioni eventi indesiderati

Revisione documentazione clinica

Sistemi Informativi

Contenzioso/Reclami

1) Strumento HRM: individuazione e valutazione del rischio clinico

ANALISI

IDENTIFICAZIONE

Analisi intensivaMetodo reattivo

FMEA – HFMEAMetodo proattivo

2) Documentazione clinica e qualità delle cure

CARTELLA CLINICACARENTE

=fonte di rischio per il paziente

Documentazione clinica e attivitàdi Gestione del Rischio Clinico

• 3) Strumento di prevenzione del rischio assicurativo

• 4) Strumento per la gestione economica

Documentazione clinica e rischio economico

CARTELLA CLINICACARENTE

=fonte di rischio economico

• L’accreditamento ed i rimborsi a prestazione

• La responsabilità civile e la copertura assicurativa

Fare le cose “per bene” non basta

E’ necessario documentare l’attività

L’obbligo di documentazioneed il ruolo della Giurisprudenza

Cassazione Civile 577/2008

Evoluzione della responsabilità civilein ambito sanitario

• Ampliamento della responsabilità contrattuale

• L’onere della prova: tendenza a favorire il paziente

• Scenario europeo: normative che fanno ricadere sempre di più l’onere della prova, per ogni tipo di errore o effetto avverso, sul prestatore di servizi

Cassazione Civile 577/2008 (1)

• La Corte ha ribadito che sussiste responsabilitàcontrattuale

- sia per la struttura sanitaria (prestazione medica + obblighi di protezione ed accessori)

- sia per il medico dipendente

Cassazione Civile 577/2008 (2)

• “L’attore, paziente danneggiato, deve limitarsi a provare il contratto (o il contatto sociale) e l’aggravamento della patologia o l’insorgenza di un’affezione ed allegare l’inadempimento del debitore, astrattamente idoneo a provocare il danno lamentato”

Cassazione Civile 577/2008 (3)

• “Competerà al debitore dimostrare o che tale inadempimento non vi è stato ovvero che, pur esistendo, esso non è stato eziologicamente rilevante”

5) La documentazione come strumento di prevenzione

• Fattori cognitivi dell’errore• L’introduzione di barriere protettive• L’educazione all’utilizzo delle barriere protettive

Le barriere protettive

• Il rischio è presente in ogni attività• Il primo passo è la conoscenza del rischio• Il secondo la comprensione dei meccanismi cognitivi che ne

stanno alla base• Il terzo l’attuazione di misure di miglioramento

dell’organizzazione- Procedure- Protocolli- Barriere protettive

Le Raccomandazioni del Ministero della Salute (1)

• Raccomandazione n. 1 - aprile 2005 (rev. marzo 2008)Corretto utilizzo delle soluzioni concentrate di KCl ed altre sostanze concentrate

contenenti potassio• Raccomandazione n. 2 - luglio 2006 (rev. marzo 2008)Raccomandazione per prevenire la ritenzione di garze, strumenti o altro materiale

all’interno del sito chirurgico• Raccomandazione n. 3 - luglio 2006 (rev. marzo 2008)Raccomandazione per la corretta identificazione dei pazienti, del sito chirurgico e

della procedura

"Raccomandazioni" agli operatori sanitari su condizioni particolarmente pericolose, che possono causare gravi e fatali conseguenze ai pazienti

• Raccomandazione n. 4 - ottobre 2006 (rev. marzo 2008)Prevenzione del suicidio di paziente in ospedale• Raccomandazione n. 5 - marzo 2007 (rev. marzo 2008)Raccomandazione per la prevenzione della reazione trasfusionale da

incompatibilità ABO• Raccomandazione n. 6 - aprile 2007 (rev. marzo 2008)Raccomandazione per la prevenzione della morte materna correlata al

travaglio e/o parto• Raccomandazione n. 7 - settembre 2007 (rev. marzo 2008)Raccomandazione per la prevenzione della morte, coma o grave danno

derivati da errori in terapia farmacologica• Raccomandazione n. 8 - novembre 2007Raccomandazione per prevenire gli atti di violenza a danno degli operatori

sanitari

Le Raccomandazioni del Ministero della Salute (2)

• Raccomandazione n. 9 - aprile 2009Raccomandazione per la prevenzione degli eventi avversi conseguenti al

malfunzionamento dei dispositivi medici/apparecchi elettromedicali• Raccomandazione n. 10 - settembre 2009Raccomandazione per la prevenzione dell’osteonecrosi della

mascella/mandibola da bifosfonati• Raccomandazione n. 11 - gennaio 2010Morte o grave danno conseguenti ad un malfunzionamento del sistema di

trasporto (intraospedaliero, extraospedaliero)• Raccomandazione n. 12 - agosto 2010Prevenzione degli errori in terapia con farmaci “Look-alike/sound-alike”

Le Raccomandazioni del Ministero della Salute (3)

• Raccomandazione n. 1 - aprile 2005 (rev. marzo 2008)Corretto utilizzo delle soluzioni concentrate di KCl ed altre sostanze

concentrate contenenti potassio• Raccomandazione n. 7 - settembre 2007 (rev. marzo 2008)Raccomandazione per la prevenzione della morte, coma o grave danno

derivati da errori in terapia farmacologicaSCHEDA DI TERAPIA UNICA

• Raccomandazione n. 12 - agosto 2010Prevenzione degli errori in terapia con farmaci “Look-alike/sound-alike”

Prescrizione e somministrazione farmaci

• Raccomandazione n. 2 - luglio 2006 (rev. marzo 2008)Raccomandazione per prevenire la ritenzione di garze, strumenti o altro

materiale all’interno del sito chirurgico

Sicurezza in Sala Operatoria

Obiettivi specifici• Obiettivo 1. Operare il paziente corretto ed il sito corretto• Obiettivo 2. Prevenire la ritenzione di materiale estraneo nel

sito chirurgico• Obiettivo 3. Identificare in modo corretto i campioni chirurgici• Obiettivo 4. Preparare e posizionare in modo corretto il paziente• Obiettivo 5. Prevenire i danni da anestesia garantendo le funzioni vitali• Obiettivo 6. Gestire le vie aeree e la funzione respiratoria• Obiettivo 7. Controllare e gestire il rischio emorragico• Obiettivo 8. Prevenire le reazioni allergiche e gli eventi avversi della terapia

farmacologica• Obiettivo 9. Gestire in modo corretto il risveglio ed il controllo postoperatorio• Obiettivo 10. Prevenire il tromboembolismo postoperatorio• Obiettivo 11. Prevenire le infezioni del sito chirurgico• Obiettivo 12. Promuovere un’efficace comunicazione in sala operatoria• Obiettivo 13. Gestire in modo corretto il programma operatorio• Obiettivo 14. Garantire la corretta redazione del registro operatorio• Obiettivo 15. Garantire una corretta documentazione anestesiologica• Obiettivo 16. Attivare sistemi di valutazione dell’attività in sala operatoria

E’ una indagine strutturata che ha lo scopo di identificare la causa “vera” di un problema, e le azioni necessarie ad eliminarla. 

Bjorn Anderson and Tom FagerhaugDoing Less Harm

Il difetto in un processo la cui eliminazione previene l’accadimento di uno specifico evento avverso

La causa più profonda che può essere identificata ed è in potere dell’organizzazione controllare

Capire:

Che cosa è successoPerché è successoChe cosa fare per evitare che si ripeta

Per avvicinarsi alle cause bisogna…:

1) Rappresentare la sequenza di eventi che hanno causato l’ “incidente” (che cosa èsuccesso)2) Identificare i fattori contribuenti (come èsuccesso)3) Identificare le condizioni latenti che hanno consentito il realizzarsi dell’evento (perché èsuccesso)

Raccogliere le informazioni

Assemblare e valutare le informazioni

Determinare le cause

Pianificare soluzioni

Individuazione di tutte le cause di un eventoIndividuazione delle cause “radice” e loro classificazioneIndividuazione delle cause aggredibiliIndividuazione delle azioni di miglioramento 

Comunicare gli avanzamenti ai responsabiliFocalizzarsi sul miglioramento del sistemaRidefinirlo per eliminare o minimizzare il  rischioMisurare i miglioramenti

Doing Less Harm/JCAHO

È uno strumento per identificare strategie preventive.

È uno strumento che serve a promuovere la cultura della sicurezza.