L’ortottico è utilizzato per normalizzare il sistema neuromuscolare.

Viene posizionato a livello mandibolare.

Serve a riposizionare la mandibola in centrica (miocentrica) terapeutica o definitiva.

Il posizionamento inferiore permette un miglior controllo mandibolare.

Con l'ortottico si ripristina un rapporto spaziale tra le arcate dentali il più vicino possibile all'ideale, presupposto per una dinamica mandibolare più efficace possibile

Modifica rapidamente lo schema occlusale

Nella riduzione del menisco dislocato,

nel disingranaggio di superfici articolari

per indirizzare lo sviluppo osseo (sia locale che posturale) in soggetti in accrescimento

nei disfunzionali con dolore può essere controindicato il riposizionamento immediato,

lo si farà per gradi

L'Ortottico è un Dispositivo Mandibolare con Cuspidi e Fosse che simulano l'Anatomia Occlusale

Riposiziona la Mandibola in Centrica (Miocentrica)

Terapeutica o Definitiva

Ortottico in resina acetalica e placche endorali standard

per il miglioramento delle performance sportive

*Scenna Sandro, Dentista Libero Professionista, Alessandria, Italia

**Rossi Signor Gabriele, Odontotecnico, titolare di Laboratorio in Oviglio (Alessandria)

Gli Autori espongono la loro esperienza e i loro protocolli nel trattamento degli atleti finalizzato ad intervenire sul sistema neuromuscolare di tutto l'organismo per ottenere un miglioramento del fitness mentale e fisico o, meglio, il welness, cioè il miglioramento globale della qualità della vita che per l'atleta si traduce nel miglioramento delle prestazioni.

Un apparato stomatognatico disfunzionale può arrivare a condizionare tutto l’organismo compresa la psiche del paziente, creando un circolo vizioso. Lo stress va visto non tanto come causa, bensì come effetto alimentante il circolo vizioso. Quindi riequilibrare queste funzioni significa migliorare la qualità della vita.

L'ambito in cui gli autori operano è quello dei disturbi funzionali e della relazione tra occlusione e attivazione neuromuscolare dell'apparato locomotore sia su soggetti patologici che su soggetti asintomatici.

Il coinvolgimento dell'apparato stomatognatico può essere definito efficacemente come sindrome da "Disfunzione Cranio Cervico Mandibolare" (DCCM). Il 30% della popolazione ha almeno uno dei sintomi caratteristici e, di questi, il 5% ha una situazione scompensata; il 30% è in equilibrio precario.

Nell'esame degli atleti, anche se soggetti giovani e con apparato neuromuscolare molto efficiente, è alta la probabilità di trovarsi con soggetti vicini ai limiti del proprio equilibrio o già scompensati: quindi per prima cosa è necessario valutare il coinvolgimento dell'apparato stomatognatico dell'atleta.

Il corteo sintomatologico è costituito da sintomi come: rumore all'ATM, dolore all'ATM, difficoltà di movimento o di apertura della mandibola, cefalea muscolotensiva, cervicalgia, vertigini, acufeni.

La coesistenza di sintomi dovuti alla disfunzione di apparati diversi si spiega con l'esistenza di connessioni neuronali tra i nuclei del nervo trigemino , dei primi nervi cervicali, dei nuclei vestibolari e dell'orecchio interno: appare ovvia la necessità immediata della Diagnosi Differenziale.

La Diagnosi di disfunzione viene fatta attraverso un esame semeiotico e strumentale.

Le verifiche delle variazioni indotte sull’apparato locomotore vengono effettuate con analisi semeiotica, strumentale e verifiche soggettive da parte dell'atleta e dei preparatori sportivi.

L'esame semeiotico comprende, per la competenza odontoiatrica: anamnesi con particolare riguardo ai traumi (colpo di frusta, traumi diretti della mandibola o del capo), ispezione (del cavo orale, delle asimmetrie del volto), palpazione (temporali, masseteri, pterigoidei, digastrici, sternocleidomastoidei, trapezi; dell'ATM con mobilizzazione passiva e attiva e contro resistenza), ascoltazione dei rumori articolari.

Per la competenza strutturale verrà verificata la postura dietro il filo a piombo, l'appoggio plantare, la mobilità articolare passiva e attiva, la presenza di DIM (noduli molto dolenti alla palpazione o anche spontaneamente, segno di contrattura muscolare), la presenza di cellulalgia ( ipersensibilità cutanea alla manipolazione superficiale segno di irritazione di emergenze nervose diagnosticabili come sede per l'estensione metamerica)

Lo strumento principale usato è il Kinesiografo cranio-mandibolare (Biopak della Bioresearch) che è un analizzatore del movimento mandibolare: un telaio di sensori (bobine) viene posizionato sul capo del paziente e misura le variazioni di campo magnetico indotte da un magnete solidarizzato con la mandibola, nel fornice interincisivo inferiore; il computer elabora questi dati e sullo schermo

compaiono le tracce del movimento nei tre piani dello spazio e la relativa velocità. Con lo stesso programma si analizzano i rumori articolari. Un Elettromiografo ad otto canali è interfacciato con le tracce kinesiografiche.

L'insieme di queste indagini ci porta ad un orientamento diagnostico fondamentale: cioè a distinguere le incoordinazioni prettamente articolari da quelle muscolari e a decidere l’eventualità di un riposizionamento mandibolare.

L'analisi strumentale dell'apparato locomotore viene effettuata con una macchina di isocinetica (REV 9000 Tecnogym). La macchina è in grado di testare ogni gruppo muscolare che interessa una articolazione e di impegnare il movimento attivo del paziente con una resistenza proporzionale alla sua spinta: in pratica l’operatore imposta la velocità angolare e la macchina misura 100 volte al secondo la forza impiegata applicando una resistenza proporzionale impedendo così variazioni di velocità.

Questo porta a far attivare la maggior parte delle fibre muscolari in ogni fase del movimento (al contrario una macchina isotonica come quelle da palestra, ha sempre lo stesso peso e impegna le fibre muscolari soprattutto nella fase iniziale del movimento, poiché dopo si ha movimento in velocità: in realtà gli atleti in palestra ovviano rallentando il movimento in tutto il range per avere una buona azione allenante).

Il REV 9000 consente di misurare quindi l’azione della maggior parte delle fibre muscolari sotto forma di forza, potenza, resistenza divisa per agonisti ed antagonisti, destra e sinistra, e, quindi, fornirà dati molto articolati e precisi in tempi brevi prima ancora che le variazioni occlusali incidano sulla postura.

La ricerca è iniziata nel 1991 ed è tuttora in corso; ha interessato molti atleti sia come gruppi omogenei (intere squadre di calcio e vivai di giovani, squadre di ciclisti) che come singoli dal livello medio al livello massimo nel calcio, pugilato, ciclismo, formula 1, pallavolo, basket.

Tutti sono stati sottoposti alla prima visita odontoiatrica e fisiatrica, ad esame elettromiokinesiografico e a valutazione isocinetica.

Nella stessa seduta è stata utilizzata una variazione standard (Mioset della Artema) e sono state ripetute le stesse variazioni dopo 30 minuti di esercizio moderato.

In base alle considerazioni diagnostiche è stato confezionato un Ortottico in resina acetalica in posizione terapeutica, per i soggetti che ne avevano necessità, e in posizione ottimale per gli asintomatici. La dimensione verticale, l’occlusione e quindi la relativa traiettoria neuromuscolare veniva determinata con il Kinesiografo e registrata operativamente con una resina (mioprint, bioprint) sotto controllo tridimensionale in tempo reale della posizione della mandibola.

Il controllo è stato effettuato a 30 e 90 gg, i follow up arrivano a tutt’oggi.

L’ortottico è un dispositivo endorale mandibolare con la forma delle cuspidi e delle fosse che realizza un nuovo e funzionale tavolato occlusale calcolato dall’operatore; la scelta della resina acetalica rispetto alla acrilica è dettata da precise esigenze: necessità di estetica, elasticità che permette di realizzare ritenzioni in sottosquadro, autolubrificabilità, elevata stabilità dimensionale

nel tempo, resistenza all’usura e resistenza meccanica ( minori spessori con minore ingombro e minore difficoltà nella fonetica).

Nella pratica clinica abbiamo utilizzato vari tipi di placche endorali, superiori ed inferiori, per poi utilizzare solo quelle mandibolari in acetalico (quando ricerchiamo una stabilità duratura), acetalico e copertura occlusale acrilica ( quando vogliamo lasciare un minimo di adattabilità occlusale), oppure in acetalico e flexital ( quando è necessaria una maggiore protezione dei denti)

Il Mioset è un dispositivo endorale standard di produzione industriale, quindi pronto all’uso che va posto tra i diatorici con le sue due isole, mentre il setto di comunicazione non deve andare in occlusione e può anche fuoriuscire dalle labbra. Apparecchi di questo genere agiscono come attrezzi di fisioterapia stimolando in continuazione i recettori della bocca per cui è sufficiente portarli per momenti limitati della giornata, producono effetti di accumulo ed è necessario fare dei richiami. Queste placche incidono velocemente sullo schema motorio ottimizzandolo.

Il protocollo d’uso è stato misto tra ortottico e mioset: in genere ortottico di notte e mioset di giorno; in gara in genere non portavano nulla, eccetto i pugili che portavano il paradenti in posizione occlusale come l’ortottico. In molti sport non è possibile portare placche sia perché pericolose come in formula 1, sia perché ostacolano la fonazione come nel calcio dove devono spesso urlare, sia perché ostacolano l’alimentazione come per i ciclisti in gara.

Grazie al protocollo alternato di ortottico in acetalico e mioset si è arrivati ad un buon accumulo terapeutico in tempi brevi, da uno a tre mesi.

Tutti gli atleti hanno mostrato variazioni nei parametri misurati con la macchina di isocinetica sia dopo trenta minuti che a distanza. L’entità delle variazioni variava in percentuale fino al 50% del dato iniziale (viene considerato come margine di errore una variazione tra il 2% e il 10%): aumentava la forza, la resistenza e il lavoro svolto (in particolare si abbassava il tempo di salita, cioè aumentava la velocità del reclutamento muscolare) Quasi costante la variazione dei rapporti tra agonisti/antagonisti e destra/sinistra, sempre con un rapporto più favorevole.

Costante l’aumento della escursione articolare e del reclutamento neuromuscolare imputabili alla maggiore facilitazione data dai muscoli antagonisti che si rilassano meglio: non si crea forza ma si utilizza meno energia per vincere la resistenza degli antagonisti.

Tutto ciò porta al miglioramento della coordinazione motoria che darà un miglioramento delle prestazioni sportive.

Sebbene il campione in esame era omogeneo soprattutto per gruppi ristretti e, trattandosi per lo più di atleti di primo piano, il protocollo non era seguito con estremo scrupolo, abbiamo verificato variazioni strumentali notevoli con alta probabilità di causa ed effetto. Non meno importanti erano le valutazioni soggettive soprattutto quando erano effettuate dall’atleta stesso o dall’allenatore perché professionisti nella valutazione delle prestazioni.

La conclusione è che rimane difficile affermare di poter controllare la relazione occluso-posturale nel senso di poter ottenere a piacimento un aumento delle prestazioni, mentre si può tranquillamente affermare che una variazione occlusale inciderà sull’apparato neuromuscolare di tutto l’organismo in tempi e modi variabili (dipendenti dall’età e dall’efficienza neuromuscolare) e produrrà

comunque degli effetti che potranno essere positivi e quindi realizzare un beneficio per il paziente, o negativi e richiedere all’organismo un lavoro per riequilibrarsi, ma se si supererà il range di equilibrio si potrà sfociare nella malattia.

Espletati tutti i protocolli diagnostici, pianificati i piani di trattamento e stabiliti i parametri d'esecuzione (posizione o relazione e dimensione), il clinico invia al laboratorio due impronte delle arcate dentarie in alginato ben estese, da cui si devono ricavare i due modelli zoccolati e ritagliati secondo la tecnica di Tweed, tali da essere utilizzati anche come modelli iniziali del caso, da conservare eventualmente nella gypsoteca .

Le impronte dovranno essere colate con un gesso bianco di tipo sintetico di 4° classe, naturalmente impastato sotto vuoto.

I modelli così ottenuti si dovranno duplicare in silicone fluido per ricavarne almeno due copie perfettamente identiche agli originali; queste serviranno alle procedure di realizzazione dell'ortottico in modo da preservare da ogni eventuale usura gli originali .

Una copia dei modelli dovrà essere colata con un gesso particolare, il Marble Stone specifico per la fusione e l'iniezione del Tecnopolimero .

Ora i modelli in Marble Stone si preparano allo split-cast in modo da poterli mettere in relazione sul verti-occlusore oppure su di un articolatore a valore medio, nel caso in cui il clinico avesse rilevato eventualmente anche un trasferimento con arco facciale .

La messa in relazione dovrà essere eseguita con gessi specifici a bassa espansione, onde non alterare la dimensione verticale rilevata dal clinico intra-oralmente al paziente .

Per quanto riguarda la messa in relazione fra il modello superiore e quello inferiore, si dovrà prestare molta attenzione, in quanto questo tipo di relazione, come detto in precedenza, è rilevata da parte del clinico facendo uso precipuamente di resine specifiche per questo tipo di operazione molto rigide e di estrema precisione .

In alternativa, però con minor precisione, si potranno utilizzare dei siliconi specifici per morso .

La difficoltà del passaggio di cui sopra, è focalizzata nell'ortodosso alloggiamento del morso sulle superfici occlusali del modello superiore ed inferiore in quanto lo stesso, se non corretto, indurrà in un'inevitabile alterazione del inter-relazione mandibolo-mascellare .

Per evitare naturalmente qualsiasi errore ci si dovrà comportare secondo la procedura sotto riportata:

Eliminare scrupolosamente dall'area dentale dei due modelli qualsiasi causa di alterazione morfologica ( per es.: bolle, sbavature, ecc. ).

Ridurre la profondità verticale delle due indentizioni presenti sui due dorsi del morso di

riposizionamento .

Tale operazione dovrà essere fatta utilizzando accuratamente una fresa tagliente al tungsteno, in

modo da non surriscaldare il materiale acrilico durante la fresatura .

La procedura di cui sopra è indispensabile per collocare correttamente le cuspidi delle due

arcate dentarie nelle sue

corrispettive indentizioni senza alterare la posizione di relazione .

Qualora il clinico avesse utilizzato un silicone da occlusione, si dovrà eliminare ogni possibile

resilienza causata dalla natura del materiale stesso .

Relazionati i due modelli correttamente fra di loro, saranno bloccati utilizzando vecchie frese

fissate agli zoccoli dei due modelli con cera collante.

Eseguita l'ingessatura e la rifinitura degli zoccoli, si controlla l'asta dell' articolatore o del

verticolatore in modo che sia trattenuta saldamente dalla vite di fissazione.

Sarà opportuno, comunque, rilevare l'interdistanza fra le due branche con un calibro e riportarla

sulla scheda lavoro in modo da poterla verificare in qualsiasi fase della lavorazione .

Ora si potranno liberare i due modelli dal morso di riposizionamento ed iniziare le procedure di

approntamento dell' Ortottico, che di norma dovrà essere costruito sul modello inferiore, salvo

indicazioni contrarie .

La prima fase di costruzione consiste nel posizionare il modello inferiore sul piattello porta

modelli di un

parallelometro e ricercare il piano di inserzione più idoneo al caso e più comodo al paziente .

Fissato il piano di inserzione:

si traccia con il mandrino porta mina l'equatore dentale al fine di delimitare l'inizio del sottosquadro di ciascun dente;

si traccia con una mina rossa una seconda linea parallela e più cervicalmente alla prima ad una distanza di

circa 1 mm., al fine di delimitare il coinvolgimento minimo coronale e l'inizio della zona

ritentiva dell'ortottico .

Delimitata a matita l'estensione globale, si elimineranno, con una poltiglia di gesso alabastro, tutti i sottosquadri che non serviranno alla ritenzione dell'apparecchio stesso, riempiendo parzialmente le fosse e gli spazi interdentali occlusali.

Si procederà quindi alla ceratura e modellazione dell'ortottico , utilizzando una cera non molto plastica, stabile e precisa, con poca contrazione e che non lasci residui una volta sciolta all'interno del gesso .

E' consigliabile, prima di iniziare ad apportare la cera, intiepidire con una fonte di calore la superficie del gesso che verrà coinvolta dalla ceratura, al fine di non indurre la cera ad avere uno stress termico durante tale fase .

L'applicazione della cera può essere fatta in tre modi diversi:

per apporto con spatola, possibilmente termostatata;

per immersione, come se si dovesse eseguire una cappetta in cera per immersione;

per adattamento di fogli in cera fissati tra loro ed al modello .

L'ortottico si può considerare come un onlay totale occlusale; ed è per questo motivo che viene modellato in cera come se si dovesse trattare di un onlay in metallo che ricopre completamente tutte le parti occlusali e in parte le facce vestibolari dell'arcata inferiore .

La funzione del ortottico, quindi è quella di andare a sostituire materialmente lo spazio virtuale ricercato dal clinico durante tutte le fasi diagnostiche strumentali che sono state illustrate precedentemente .

Praticamente è come se avessimo fatto un riassetto occlusale su di una protesi mobile occlusalmente inadeguata .

Tale tipo di apparecchio, non essendo cementato, dovrà essere notevolmente ritentivo ma, nello stesso tempo, rimovibile dal portatore, oltre che essere indistruttibile e poco usurabile.

Ed è per queste caratteristiche che verrà adottato il tecnopolimero acetalico come materiale elitario per la realizzazione di tale dispositivo.

Ora si riprende l'esecuzione materiale dell' ortottico, dopo aver modellato accuratamente la cera, mantenendo i rapporti inter-occlusali più stabilizzanti possibili, procedendo alla messa in muffola .

Per prima cosa si affoga il modello con l'ortottico modellato, nello stampo con gesso di 3°classe mescolato con un terzo di gesso alabastro; il livello del gesso dello stampo dovrà lambire il margine di chiusura cervicale della cera.

Indurito il gesso, dopo aver costituito l'imperniatura di iniezione adeguata e i relativi perni di sfogo, si isola la superficie con un isolante gesso-gesso, quindi si ricopre accuratamente tutta la cera dopo aver trattato la superficie con un riduttore di tensione, con uno strato uniforme spesso circa 3 mm. di gesso Fusjirock .

Questo serve a far risultare, una volta iniettata, la superficie della acetalica molto compatta e quasi lucida, abbreviando notevolmente in quantità di tempo e materiale la procedura di rifinitura.

La fusione e l'iniezione del Acetal Dental devono essere considerate come se si avesse a che fare con la fusione e l'iniezione di un metallo .

Indurito questo strato, si isola nuovamente e si cola in due strati diversi, sempre isolati fra di loro, il controstampo, al fine di ridurre il più possibile l'espansione del gesso e facilitare l'operazione di smuffolaggio .

Trascorsi circa 30 minuti a presa avvenuta del gesso, si scioglie la cera dalla muffola e si lava accuratamente con un detergente tutta la superficie del gesso .

Raffreddatasi la muffola si deve saturare e quindi isolare, la superficie del gesso con il Giplux (un isolante specifico fotopolimerizzante che polimerizza in 10 minuti nella Complex Lux, apparecchiatura universale operante fra i 320 e i 500 nanometri ).

A questo punto si può assemblare e serrare le parti della muffola, procedendo alla fusione ed all'iniezione del Acetal Dental nella colorazione più appropriata, in quanto questo materiale viene fornito nelle colorazioni del campionario Vita, il che consente ai tecnici di produrre manufatti più

estetici possibile, ( anche se, successivamente, potremo intervenire nuovamente sulla cromaticità del manufatto con pigmenti fotopolimerizzabili specifici ) .

Una volta immesso il materiale acetalico dentro il tubo chiuso dal tappo in teflon e lubrificato con il Red, si immetterà il tutto,compresa la boccola di contenimento, all'interno della camera di fusione della J-100.

La Pressing J-100 è un' apparecchiatura automatica specifica per la fusione e la iniezione per l'Acetal Dental ed il Corflex Orthodontic materiale morbido per byte, riposizionatori e paradenti con tre ''durezze'' diverse ( 60 / 70 - 80 shore ).

La J-100 per fondere ed iniettare l'ortottico deve essere programmata nel seguente modo:

temperatura di fusione 220 gradi centigradi, tempo di fusione 20 minuti, 5 minuti di iniezione e 40 minuti di raffreddamento sotto pressione a 4 atm.: pertanto in circa 90 minuti si conclude il ciclo di fusione e di iniezione .

A raffreddamento totale avvenuto, non si deve far altro che smuffolare l'ortottico, operazione questa per altro facilitata grazie dal modo in cui era stata eseguita la muffola; eventuali tracce ci gesso sulla superficie verranno disciolte in un liquido specifico .

L'adattamento del ortottico sul modello master.dopo la sua sgrossatura e primaria rifinitura, non dovrebbe risultare difficile, a patto che la duplicazione del modello unitamente al protocollo esecutivo, siano stati eseguiti scrupolosamente .

Il controllo occlusale dovrà essere eseguito meticolosamente, in quanto una minima discrepanza o pre-contatto occlusale potrebbero compromettere tutto il lavoro fatto sin d'ora, compreso quello del clinico .

Si passa ora alla rifinitura ed alla lucidatura finale che può essere eseguita in due modi diversi, la prima con il sistema tradizionale con spazzole e paste appropriate, la seconda facendo uso di lacche fotopolimerizzabili colorate applicate con un pennello sulla superficie preventivamente sabbiata e trattata con un bond specifico per l'interfacciamento fra acetalica e lacche fotopolimerizzanti .

Con questa ultima procedura si riesce a migliorare notevolmente l'aspetto estetico-cromatico di questo dispositivo, soddisfacendo nella maggior parte dei casi le esigenze e le aspettative del paziente.